Роль и место медицинской реабилитации в системе медико-санитарной помощи

Размещено на http://www.allbest.ru/

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ

РОЛЬ И МЕСТО МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ В СИСТЕМЕ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ

профессор Э.А. Вальчук

РЕАБИЛИТАЦИЯ В МЕДИЦИНЕ

Все расширяющиеся возможности повышение медицинской, социальной и экономической эффективности сохранения и укрепления здоровья населения поставили проблемы реабилитации на одно из ведущих мест в системе здравоохранения /135/.

Термин "реабилитация" имеет разные толкования. В "Словаре русского языка" (1987 г.) приводятся три определения: "восстановление чести, репутации неправильно обвиненного или опороченного лица"; "восстановление (по суду или в административном порядке) в прежних правах" и "восстановление здоровья и трудоспособности лиц, физические и психические способности которых ограничены после перенесенных заболеваний, травм" /171/.

Английский термин "rehabilitation", - пишет Т.Я. Буракова (1987), - переводится в словаре как реабилитация, восстановление здоровья и трудоустройство, восстановление трудоспособности /22/.По данным K. Szawlowski, понятие "реабилитация" происходит от слова habere - иметь, habilis - ловкий, habilitas - пригодность, habitus - совокупность характерных особенностей, влияющих на поведение, облик и деятельность. По его мнению, под термином "реабилитация" следует понимать медико-социальный процесс, конечной целью которого является восстановление оптимальной биологической или общественной самостоятельности неполнофункционалъному человеку, потерянной в результате врожденных причин и пороков развития /242/. Этот подход согласуется с мнением Комитета экспертов ВОЗ (1981), которые считают, что реабилитация включает в себя все меры, направленные на уменьшение инвалидизирующих факторов и условий, приводящих к физическим и другим дефектам, а также на обеспечение возможности для инвалидов достичь социальной интеграции /150/.

Во франкоязычных странах предпочитают говорить о "реадаптации" - приспособлении больного к трудовой деятельности. Реадаптация в данном случае - частный случай реабилитации в широком ее понимании. В некоторых странах говорят о "принципе нормализации", третичной профилактике" и т.д. /110/.

Г.И. Кассирский и соавт. (1988) рассматривают термин "реабилитация" как конечный результат принятых в отношении больного или инвалида мер (больной реабилитирован) и как процесс, направленный не только на восстановление или компенсацию нарушенных функций, но и на поддержание их на определенном уровне (осуществление реабилитации больного). По их определению, реабилитация - это наиболее полное возвращение больному или инвалиду здоровья и трудоспособности в результате применения комплекса медицинских, психологических, педагогических и социальных мер /64/.

В публикациях многих авторов, в обиходе медицинских работников термин "реабилитация" употребляется неправильно. Он слишком часто применяется в связи с мероприятиями, которые должны составить основную лечебную помощь больному. Не всякое лечение в остром периоде, приводящее к восстановлению нарушенных функций, может быть отнесено к реабилитации, так как в противном случае придется вообще отказаться от термина "лечение"/110/.

С целью определения места реабилитации в медицине и традиционного лечения в реабилитации надо четко установить подходы к лечению. Б. Матвин (1987) считает, что реабилитация - это особенно важный, третий этап терапии, где первый этап - диагноз, второй - классические методы лечения /87/. медицинская реабилитация санаторий квалификация

Задачи, которые ставит реабилитационное направление, значительно расширяют рамки традиционного лечебного подхода, объединяют усилия профилактической, лечебно-восстановительной медицины с деятельностью органов социального обеспечения /99, 152, 209/. Вполне обоснованно Овчаров В.К. и соавторы пишут, что профилактика призвана поставить надежный заслон комплексу факторов, доминирующих в формировании современной патологии; центр ее тяжести перемещается в сторону активной профилактики, имеющей целью проведение лечебно-оздоровительных мероприятий в возможно полном объеме. Технология динамического наблюдения за больными с хроническими и острыми заболеваниями в зависимости от состояния индивидуального здоровья каждого предусматривает активные реабилитационные мероприятия с последующей диспансеризацией реабилитантов. Мы придерживаемся мнения Б.Д. Петракова, В.В. Ермакова, В.З. Кучеренко, И.В. Полякова и других, что медицинская реабилитация (МР) является важной частью общей системы диспансеризации /80, 140, 147/. Все это направлено на восстановление социального и трудового статуса больного. Общепризнанно, что в цивилизованной стране прогресс немыслим без одновременного развития медицинской помощи, неотъемлемой частью которой является реабилитация /43, 244/.

Согласно определению экспертов ВОЗ и Международной организации труда (МОТ), реабилитация - это комбинированное использование медицинских, социальных и профессиональных мер с целью обучения или переобучения инвалидов для достижения ими более высокого уровня функциональных возможностей. Реабилитация представляет собой процесс, задачей которого является предотвращение инвалидности в период лечения болезни и в значительной мере предупреждение осложнений и ухудшения состояния здоровья /87, 161/.

При характеристике восстановительных процессов ряд ученых используют термин "медико-социальная реабилитация" (МСР) /90, 146/. Они рассматривают ее как систему целенаправленных, четко взаимосвязанных общегосударственных, медицинских, социальных, педагогических, профессиональных, экономических и законодательных мероприятий, которые должны обеспечить восстановление и развитие способностей и трудоспособности человека, сниженных или утраченных вследствие перенесенной травмы, болезни или в связи с возрастными изменениями, что позволит возвратить его к активной социальной жизни.

Как справедливо отмечает ряд авторов, реабилитация - это сложный динамический процесс медицинского, профессионального и социально-трудового восстановления здоровья и личности больных и инвалидов /70/. В этом процессе Д.Е. Мелехов (1975) выделяет три основных этапа /92/:

- этап МР или восстановительной терапии, (лечение, направленное на предупреждение хронического течения, тяжелых исходов и рецидивов заболевания); этап профессиональной реабилитации (лечебно-восстановительная работа и профессиональное обучение);

- этап социальной реабилитации (социально-бытовое и трудовое устройство).

Аналогичных взглядов придерживаются и другие авторы /54/.

Приведенная этапность не отражает сущности организационных форм реабилитации. По сложившимся в настоящее время представлениям и мнению большинства ученых, указанные этапы являются ее видами или аспектами /88, 112, 198/.

Общепризнанно разделение реабилитации на три основных вида: МР (медико-восстановительная), включающая весь комплекс лечебных мероприятий медицинского характера по восстановлению здоровья; профессиональная (трудовая, производственная), основной целью которой является подготовка больного (инвалида) к трудовой деятельности; социальная I социально-психологическая, бытовая). предусматривающая восстановление основных навыков самообслуживания, возвращения в обществе 51. Некоторые авторы выделяют еще два вида: педагогическую и психологическую реабилитацию /57. 129/.

По нашему мнению, разделение реабилитации на виды в какой-то степени носит условный характер, так как каждый из них взаимосвязан, взаимодополняет друг друга и изолированно существовать не может. Например, МР направлена на развитие функциональных способностей и психологических возможностей больного, социальная - на возвращение к нормальной жизни в обществе путем снижения экономических и социальных нагрузок; профессиональная - на обучение, переквалификацию, подбор подходящей работы, сохранение прежней профессии; педагогическая - на образование в процессе реабилитации и оптимальное вовлечение детей и подростков в трудовой процесс, психологическая - на профилактику и лечение развивающихся патологических психических нарушений.

Виды реабилитации отражают сущность мероприятий, проводимых в здравоохранении, других системах народного хозяйства, и необходимые внесистемные связи. Так, меры по медицинской, психологической, социальной реабилитации широко осуществляются в учреждениях здравоохранения, здесь же проводится в несколько ограниченном объеме педагогическая и профессиональная реабилитация. В то же время решение специальных вопросов, касающихся социальных, профессиональных и педагогических аспектов реабилитации в полном объеме возможно только в соответствующих структурах, создаваемых в других системах - образования, социального обеспечения, службы занятости населения, на промышленных предприятиях и др. К ним можно отнести создание разного рода предприятий для инвалидов, центров переквалификации, производственных комбинатов, училищ, школ и др.

Рассматривая реабилитацию как систему мероприятий, осуществляемых в разных отраслях народного хозяйства, мы должны четко представлять возможности и задачи учреждений здравоохранения в этом процессе. В учреждениях здравоохранения возможно проведение в наиболее полном объеме мероприятий по МР.

В бывшем СССР термины МР и восстановительное лечение (ВЛ) употреблялись как синонимы и подразумевали мероприятия, направленные на преодоление дефекта, инвалидизирующего больного, на подготовку его к трудовой деятельности в рамках существующего заболевания /181/ или на ликвидацию последствий заболевания, устранение или компенсацию вызванных им функциональных расстройств с целью максимально возможного восстановления трудо- и работоспособности /58, 31/.

Мы полагаем, что МР следует рассматривать как систему мероприятий, проводимых учреждениями здравоохранения на стационарном, поликлиническом и санаторном этапах ее организации, направленных на выздоровление, компенсацию и восстановление нарушенных в результате болезни или травмы функций, на предупреждение осложнений, хронического течения и рецидивов заболевания, на приспособление больного и инвалида к самообслуживанию и трудовой деятельности в новых условиях, возникших вследствие болезни.

В понятие МР включается не только предупреждение инвалидности, но и активная помощь многим больным в начальных стадиях болезни, когда можно восстановить имеющие место нарушения функций, предупредить рецидивы и обострения заболевания. Таким образом, МР является обязательной составной частью лечебно-диагностического процесса, ее объектом становятся многие больные с различной патологией.

И.К. Шхвацабая и соавт. /174, 197/, трактуя реабилитацию как комплекс мероприятий, единое целое, выделяют шесть ее основных аспектов: медицинский, физический, психологический, профессиональный, социальный и экономический. Мы считаем, что выделение аспектов реабилитации более подходит для мероприятий, проводимых системой здравоохранения, т.е. для МР. В данном случае система мероприятий по МР в зависимости от того, в каких учреждениях здравоохранения она реализуется, опираясь на традиционные медицинские, физические и психологические мероприятия, обеспечивает элементы профессиональной, социальной, педагогической реабилитации, не претендуя на выполнение их в полном объеме. Поэтому правомочно и целесообразно рассматривать и выделять отдельные виды реабилитации, проводимые в полном объеме специальными службами, и аспекты МР, осуществляемые учреждениями здравоохранения для подготовки больного и инвалида к восстановлению профессии, переквалификации, возвращению в общество.

Если говорить об этапах реабилитации, то они соответствуют этапам организации медицинской помощи, а точнее ее видам: амбулаторно-поликлинической, стационарной и санаторной /35, 62, 68, 97/. Мы поддерживаем мнение этих ученых и считаем, что этапом МР является место ее реализации, организации, обеспечения соответствующими реабилитационными услугами населения в соответствии с возможностями учреждения здравоохранения.

В понятие МР входят организация и осуществление этих мероприятий, индивидуальных для каждого больного, начиная с больничной койки до рабочего места. В системе здравоохранения каждый этап имеет свои конкретные задачи и решает их в соответствии со сложившейся потребностью населения в МР и контингентом больных, поступающих на лечение в конкретные учреждения. Также следует четко представлять, что МР - один из этапов совершенствования специализированной медицинской помощи населению.

Таким образом, мероприятия МР апеллируют к личности больного, а не направлены на лечение только болезни. Кроме этого, они предусматривают профилактику осложнений, обострений рецидивов и хронизации патологических процессов, обеспечение самообслуживания и нормального самостоятельного существования в обществе больных, инвалидов и лиц пожилого возраста.

Конечной целью МР служит предупреждение инвалидности, создание предпосылок для приобщения больных и инвалидов к общественно полезному труду и, наконец, восстановление способности к самообслуживанию.

ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ЗА РУБЕЖОМ

Проблема реабилитации является одной из 43 научных программ, разрабатываемых в рамках ВОЗ. По данной программе ВОЗ осуществляет сотрудничество с 30 международными неправительственными организациями. В большинстве государств реабилитация признана интегральной частью лечебного дела /160, 216/. С точки зрения ученых, реабилитация - это важнейшая обязательная функция каждого практического врача, среднего медицинского персонала и большинства учреждений здравоохранения /26, 60, 214, 216, 220, 236/. Число лиц с физическими и психическими недостатками в мире достигает 400 млн. человек, что составляет около 10 % населения. ВОЗ считает, что основные службы реабилитации могут улучшить состояние здоровья 1,5 % населения развивающихся стран. В основном это лица с ограниченными функциями двигательного аппарата, зрения, слуха и с затруднениями в обучении. По данным ВОЗ, главное внимание следует направить на профилактику, а реабилитационная помощь должна оказываться в рамках первичной медико-санитарной помощи (ПМСП). Международный опыт организации реабилитации подтверждает этот тезис. Так, на опытном проекте в Панангаре (Индия) разработано специальное руководство для инвалидов и их родственников. Через 3 месяца было отмечено заметное улучшение здоровья у 55 % лиц с различными видами инвалидности, которые никогда не пользовались никакой помощью. Затруднением было нежелание работников ПМСП брать на себя дополнительную нагрузку /232/.

Можно утверждать, что в таких странах, как США, Германия, Польша, Югославия, Дания и других, с начала 60-х годов сложилось представление, что потребность в реабилитации возникает у людей в большинстве случаев по поводу заболеваний /74, 216-218, 222/. Такой подход согласуется с нашими представлениями о необходимости проведения МР многим больным в начальных стадиях заболеваний, когда возникшие нарушения функций можно предотвратить и сохранить больному здоровье.

Активно разрабатываются проблемы реабилитации больных и инвалидов в Чехии и Словении, Польше, Болгарии, США, Германии, Англии, Финляндии, Швеции, Бельгии, Японии и других странах, где в настоящее время созданы оптимальные функционирующие структуры реабилитации инвалидов и лиц пожилого возраста /74, 215, 221, 238/. Реабилитация за рубежом осуществляется в стационарных и амбулаторных медицинских учреждениях и так называемых дневных клиниках /214, 220, 224, 236/. К стационарным учреждениям относятся реабилитационные центры, реабилитационные отделения, отделения крупных больниц /212, 237/. Так, в США функционируют около 30 центров, в Великобритании - 27, Италии - 60, Дании - 12 /18, 214, 231/. В США, Германии и других странах медицинские центры реабилитации организуются по месту жительства.

В Польше первая программа реабилитации появилась в 1969 г. Согласно этой программе во всех воеводствах созданы реабилитационные консультации, в рамках районного и городских объединений здравоохранения (ZOZ) -стационарные и амбулаторные реабилитационные отделения. В крупных воеводских городах работают воеводские центры реабилитации (ЦР) на базе поликлинических и стационарных реабилитационных учреждений. Каждый врач получил возможность использовать методы реабилитации нуждающимся больным. В помощь им объединения здравоохранения создали реабилитационные группы, способные технически решать вопросы реабилитации. Эта модель была признана в 1970 г. ВОЗ достойной подражания. Центрами, которые развивают и пропагандируют идеи реабилитации, стали кафедры и клиники реабилитации в Познани и Варшаве/87, 216, 234/.

С 1975 г. в масштабе Польши обеспечивается специализированный надзор по реабилитации, функционирует национальная группа экспертов по реабилитации, полномочный срок их деятельности 4 года /87/. В 1982 г. организована реабилитация на дому специальными бригадами. Технически решение этой проблемы осложняется необходимостью специальной подготовки врачебного персонала и коллективов, разработки новых технологий, наличия транспорта и др. Наряду с развитием ЦР, обеспечивающих реабилитацию отдельным группам населения, была предложена идея ее организации на периферии. Эту модель назвали "community-based-rehabilitation", т.е. реабилитация, основывающаяся на общественности. Модель существенно дополняет функционирующую систему комплексной реабилитации. Организация реабилитации на коммунальном уровне выходит за пределы деятельности здравоохранения. К осуществлению ее привлекается все местное население, администраторы, архитекторы, семьи, народное образование, транспортные службы, торговля. Реабилитация должна быть общедоступной и бесплатной. Наблюдения (в течение нескольких лет) подтвердили обоснованность этой модели /216/. Для больных инфарктом миокарда разработана трехэтапная программа реабилитации (больница - санаторий - амбулатория), ведется подготовка врачей по кардиологической реабилитации /163/. В малых учреждениях в реабилитационный коллектив входят специалист по реабилитации и физиотерапевт. Более крупные отделения и службы ведут все аспекты комплексной реабилитации /234/.

Изучение специальной литературы позволило сделать вывод, что формы" организации реабилитации в разных государствах различны, но цели и задачи, стоящие перед ними, одни и те же. Так, в Чехии и Словении, кроме традиционных форм лечения и обслуживания инвалидов в ЦР и отделениях при больницах, функционирует центр комплексной реабилитации в Северной Моравии. В этот центр входят институт социального обеспечения лиц с физическими недостатками и клиника реабилитации /174/. В республике существуют "Станции восстановительного лечения" при поликлиниках или больницах, куда включен ряд служб для лечения физиотерапевтическими методами, лечебной физкультурой и трудотерапией.

С 1980 г. Институт народного здоровья в Братиславе осуществляет программу реабилитации на дому. Создана специальная группа в составе врача и инструктора. Группа имеет транспорт. Подобные мероприятия проводятся в центрах с населением около 60 тыс. жителей. В 1980-1985 гг. на дому прошли первую фазу реабилитации 30094 больных /235/. В мировой практике имеется опыт создания центров медицинской реабилитации (ЦМР) смешанного типа, рассчитанных на лечение стационарных и амбулаторных больных /229, 240/. Специалисты Германии, Польши, Болгарии предлагают размещать реабилитационные клиники в курортных зонах и превращать их в центры здоровья/18/.

В США, Германии, Финляндии и других странах получила развитие реабилитация гериатрических больных. В Германии существует около 200 специализированных центров, занимающихся реабилитацией таких заболеваний, как ревматизм, болезни сердца и сосудов, диабет и др. В настоящее время все большее значение приобретает общая геронтологическая реабилитация, которую авторы определяют как комплекс физиотерапевтических, санитарно-просветительных мер, групповой психотерапии, собственно мер реабилитации, социального консультирования /143, 213, 219/.

В Финляндии в составе центров здравоохранения функционируют подразделения реабилитации. Так, в общине Sippo, кроме амбулатории, стационара общего профиля, имеется отделение на 40 коек для проведения реабилитации престарелым после перенесенных инсультов. Инвалидам компенсируются расходы на приобретение приспособлений, необходимых для реабилитации (кресла-каталки, костыли и др.), и лечение из фондов страховой медицины /45/.

Изменения в здравоохранении США в 80-е годы способствовали более тесной координации всех служб и рациональному разделению функций между ними. Формируется многозвеньевая цепь специализированных медицинских учреждений по схеме: первичная диагностика - специализированное обследование - интенсивная терапия-долечивание и МР - реадаптация и социально-медицинский патронаж. Получают развитие разного рода амбулатории, консультативно-диагностические центры, комплексные ЦР и др./192/.

Согласно данным Американской больничной ассоциации, потребность в стационарном обслуживании лиц пожилого возраста возросла на 15 % (1980-1989 гг.). Основной целью пребывания хронических больных и пожилых в больницах являются реабилитация, отсрочка ухудшения состояния здоровья или его поддержание, улучшение способности к повседневной деятельности /218/. Примером может служить объединение двух больниц в Милуоки в гериатрический центр, который оказывает помощь при острых и хронических заболеваниях, амбулаторную первичную помощь на дому, дневную реабилитацию. В дневную реабилитационную больницу больные доставляются специальным транспортом 3 раза в неделю. Отмечено, что такая модель может быть применена и в городах. Опыт работы дневных профилакториев и больниц для больных с хроническими заболеваниями и инвалидов, не нуждающихся в непрерывном суточном наблюдении, в других городах США, Англии, Германии может быть рекомендован здравоохранению республики /225/.

Представляет интерес опыт работы как государственных, так и частных реабилитационных учреждений. Например, в США ЦР функционируют при больницах или как самостоятельные учреждения. Чаще всего ЦР организуются по месту жительства. При организации реабилитационных подразделений в США обращается внимание на их окупаемость. Управление реабилитационного обслуживания США подчеркивает, что на каждую тыс. долларов, затраченную на реабилитацию инвалида, может быть возвращено обществу 35 тыс. долларов в процессе труда реабилитированного инвалида. Но даже при таких условиях только 50 % инвалидов трудоспособного возраста предоставляется право трудиться /239/.

В анализируемых работах большое внимание уделяется разработке реабилитационных технологий. В них выделяют следующие направления: регулируемые системы для посадки и расположения больного, система коммуникации, сенсорные устройства, индивидуальные средства передвижения, функциональная электростимуляция. Наряду с перечисленными мерами обращают внимание на роль трудотерапии и психологической адаптации больных после сложных операционных вмешательств, например ларингоэктомии /227, 241/. В Канаде в программы реабилитации инвалидов входит переучивание и восстановление навыков самостоятельного передвижения. Считают, что неприемлемо создание изолированных от внешнего мира домов инвалидов, исключающих максимально полное участие инвалидов в жизни общества и производственном процессе /221/.

Подводя итог вышеизложенному, следует отметить, что основными учреждениями комплексной реабилитации за рубежом являются специализированные многопрофильные и смешанные (для амбулаторных и стационарных больных), ЦР, организуемые в больницах и амбулаторных учреждениях по месту жительства, в дневных клиниках, центрах здравоохранения, дневных профилакториях и др. Созданы реабилитационные консультации, станции восстановительного лечения, реабилитационные группы, проводится реабилитация на дому, на коммунальном уровне. К участию в реабилитации, особенно на коммунальном уровне, привлекается местное население. На этом уровне реабилитационные мероприятия часто выходят за пределы деятельности учреждений здравоохранения. К реабилитации наряду с инвалидами в большинстве государств привлекаются больные. Отмечается высокая окупаемость реабилитационных мероприятий.

Перечисленные выше формы и методы организации реабилитации имеют практическую ценность и могут быть использованы при разработке системы МР больным и инвалидам в Республике Беларусь.

ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СНГ

В последние годы в литературе все чаще поднимается вопрос об организации реабилитации на разных этапах, поскольку организационные мероприятия во многом определяют положительный конечный результат. Обсуждаются разные варианты учреждений, в которых можно создать оптимальные условия для реализации реабилитационных мероприятий /176/.

Успехи МР во многом зависят от структуры и организационных форм работы этой службы, методов работы, преемственности в деятельности стационарного, поликлинического и санаторного этапов реабилитации /50, 53, 203/. Наилучший эффект МР может быть получен при условии преемственности и последовательности раннего стационарного и заключительного поликлинического этапов /114, 174, 206/.

В литературе наиболее широко рассматриваются вопросы организации МР городскому населению /9, 83, 115/. Одной из моделей организации МР в крупном городе является трех- и четырехэтапная система, составными частями которой являются специализированная скорая помощь, специализированные отделения стационара, стационарные и поликлинические отделения МР /23, 34, 36, 103/. Так, при организации МР больным с травмами опорно-двигательного аппарата наиболее эффективна четырехэтапная система реабилитации (специализированная бригада скорой помощи - специализированный травматологический стационар - специализированный стационарный травматологический центр реабилитации - отделение реабилитации поликлиники /77, 208/). При невозможности организации специализированных МР некоторые авторы предлагают обеспечивать ее в ортопедо-травматологических пунктах с последующим санаторно-курортным лечением /117/.

При организации реабилитационных мероприятий на практике сложились разнообразные формы и методы /59, 69, 86, 184, 175/. В научном плане они еще до конца не решены. Большинство ученых придерживаются мнения, что наиболее распространенными формами организации МР являются ЦМР и реабилитационное отделение много- и однопрофильной больницы санатория или поликлиники /17, 129, 172/.

К разновидностям ЦМР относятся: межрайонные ЦР /126, 133/; моно- и многопрофильные /129, 135/; общие (амбулаторные или стационарные) ЦМР /21, 151, 198/; профильные специализированные ЦМР на базе головных НИИ /121/; центры профессиональной реабилитации; комбинированные центры медицинской и профессиональной реабилитации /39, 201, 202/.

Изучение литературы показало, что в настоящее время наиболее разработан стационарный этап реабилитации /79/: многопрофильные стационарные ЦР в составе крупных многопрофильных больниц /44, 4, 85, 104/; стационарные и поликлинические центры промышленной реабилитации при крупных медико-санитарных частях /137, 180, 187/; самостоятельные больницы МР /29, 107/; отделения (от 25 до 60 коек) в составе многопрофильных или специализированных больниц /130, 154, 158, 185/; специализированные отделения для МР больных на базе местных санаториев /110, 149/; палаты реабилитации в специализированных отделениях /200/; дневные стационары поликлиник /58, 96, 119/; стационары дневного пребывания в больницах /195/; стационары на дому/189/.

Некоторые авторы предлагают создание больниц МР, объединяющих профили заболеваний, последствия которых требуют сходного комплекса реабилитационных мероприятий /109/. Наряду с больницами могут создаваться специализированные отделения, например кардиологические, в составе крупных больниц, имеющих возможность обеспечить необходимый комплекс МР /104/.

Одной из форм организации МР является размещение отделений медицинской реабилитации (ОМР) в больницах курортных городов для использования имеющихся природных лечебных факторов. Отделения и больницы МР открываются также на базе бывших туберкулезных санаториев /102/. Не вызывает сомнения необходимость организации многопрофильных больниц МР, специализированных отделений различного профиля при крупных многопрофильных больницах, отделений при крупных поликлиниках.

Отмечается многообразие форм организации МР в амбулаторно-поликлинических учреждениях /4, 11, 14, 118/. В методических рекомендациях МЗ СССР и ВНИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А. Семашко /94/ рекомендована организация кабинетов МР в поликлиниках, обслуживающих до 30 тыс. человек; ОМР территориальных поликлиник; ОМР, выполняющих функции базовых отделений, которые обслуживают жителей своей и прикрепленных поликлиник, МСЧ, здравпунктов (до 150 тыс. населения); ОМР с численностью населения от 150 до 500 тыс., т.н. региональных ОМР или ЦМР.

В амбулаторно-поликлинических учреждениях служба МР представлена: отделениями (кабинетами) МР в составе территориальных и ведомственных поликлиник /20, 32, 71, 116, 124, 125/; моно- и многопрофильными ЦР поликлиник и медико-санитарных частей /39, 46, 78, 201/; ОМР травмопунктов /10, 117/; поликлиническими отделениями стационаров /37, 106, 122/; ОМР врачебно-физкультурных диспансеров /61, 82, 194/; ОМР профильных научно-исследовательских институтов /5, 111, 204, 205/.

В ряде территорий созданы самостоятельные физиотерапевтические поликлиники /98, 136, 154/. В некоторых поликлиниках используются выездные формы МР на дому для больных с тяжелыми формами заболеваний, которые не могут самостоятельно передвигаться /95, 173/.

Высокая эффективность МР достигается в поликлиниках, в структуре которых выделены специальные отделения, имеющие все подразделения для проведения полного комплекса лечения. Наибольший опыт накоплен в отношении больных с сердечнососудистыми заболеваниями /25/, последствиями травм, ортопедическими и неврологическими заболеваниями /10, 28, 38, 93, 132/. Эти больные составляют 95 % от общего числа лиц, получающих ВЛ.

По мнению Л.В. Михеевой, В.А. Миняева и соавт., при организации отделений следует исходить из принципа централизации МР в крупных поликлиниках и возможностей их расширения и, с другой стороны, из принципа территориальной и транспортной доступности /100, 104/. Соглашаясь в принципе с изложенной позицией, мы считаем, что в случае, когда не представляется возможным открыть ЦМР, более целесообразна в поликлинике организация многопрофильных ОМР, кабинетов МР.

Одним из путей организации МР в каждой территориальной поликлинике может быть создание базовых МР на 2-3 района города /101, 163/.

Н.К. Гусева, В.Р. Прокофьева считают, что задача приближения специализированной реабилитационной помощи к населению может быть решена путем организации на крупных промышленных предприятиях амбулаторно-поликлинических центров промышленной реабилитации (г. Горький), созданием межрайонных много- или однопрофильных отделений реабилитации крупных поликлиник /41, 135/.

Для средних городов предложено несколько вариантов: организация единого отделения (центра) МР в одной из крупных поликлиник /1, 12, 168/; многопрофильных отделений (кабинетов) МР в территориальных поликлиниках; специализированных ОМР в территориальных поликлиниках для больных с поражениями опорно-двигательного аппарата, заболеваниями сердечнососудистой системы, органов дыхания, неврологических больных и т.д. /13, 40, 81, 108/. Возможно создание городских ЦМР с филиалами в территориальных поликлиниках. Этот вариант представляет собой соединение всех трех предыдущих /105/.

Таким образом, основными формами организации МР в учреждениях здравоохранения городов являются ЦР, ОВЛ поликлиник и стационаров. Многие авторы предлагают создание монопрофильных ЦМР в крупных городах. Обосновывается также идея функционирования многопрофильных отделений МР в поликлиниках и больницах /128, 162, 188/. Этот опыт может быть использован при формировании системы МР населению сельских районов в центрах территориальных систем расселения.

Для решения поставленной в настоящем исследовании цели и задач необходимо было изучить данные по вопросу организации МР жителям сельских районов, так как принципы организации МР в городах не могут быть полностью использованы в этих регионах. Возникают трудности, связанные со специфическими условиями труда и быта, отдаленностью сел от медицинских учреждений, недостатком средств сообщения и др.

В немногочисленных публикациях приводится опыт функционирования службы МР на селе. Так, в Тернопольской области (Украина) для лечения кардиологических и ревматологических больных используются ОМР областной больницы и две больницы на 150 коек в загородной зоне. Лечение осуществляется по этапному принципу: специализированный стационар, реабилитационные отделения областной и в больницах загородной зоны, поликлинический этап с кабинетами МР. Часть больных с инфарктом миокарда продолжает лечение в межобластном санатории /134/.

В этой же области в процессе совершенствования системы МР организована централизованная поэтапная реабилитация больных инфарктом миокарда из сельской местности. Госпитализация их проводится в течение первых суток в четыре специализированных районных, межрайонное и областное отделения. Подавляющее большинство больных (из 10 районов) поступают в блок интенсивной терапии областной больницы, затем переводятся в реабилитационное отделение. Новая организационная форма оказания специализированной кардиологической помощи с последующим трехэтапным принципом МР дала положительные результаты не только в снижении смертности, но и в увеличении числа возобновивших работ} лиц трудоспособного возраста /155/.

В Омской клинической больнице с 1976 г. открыты ОМР для больных с заболеваниями сердечнососудистой системы, органов дыхания и пищеварения, отделение нейрореабилитации. Широко используются механотерапия, лечебная физкультура, массаж, протезирование, психотерапия и лечебный труд. При содействии местных промпредприятий, профтехобразования, областного отдела социального обеспечения находящиеся на излечении одновременно приобретают новые профессии. Изучение отдаленных результатов позволило выявить значительный экономический эффект. Число обострений и потерь трудоспособности среди больных, лечившихся в областной больнице по поводу хронических заболеваний, снизилось более чем в 2 раза /169/. В Львовской областной больнице пребывание больных на койке в ОМР по поводу удаления менисков сократилось на 11 дней, после операции синовэктомии - на 16 дней /184/; в ряде крупных поселковых больниц функционируют 5 областных реабилитационных больниц: в Сходнице - урологическое, в Моршине - гастроэнтерологическое, в Немирове - для больных с сосудистой патологией и др. В Вологодской областной больнице при неврологическом отделении создан кабинет речевой реабилитации /84/.

Ряд авторов указывают на целесообразность использования для МР загородных филиалов крупных стационаров. А.П. Скоблин делится опытом МР больных остеоартрозом, периартритом, контрактурами различной этиологии, посттравматическими осложнениями, после восстановительных операций на суставах и других в областном отделении МР на 40 коек, открытом в участковой больнице (УБ). За 5 лет работы ОМР лечение получили более 3000 человек. У 96 % больных отмечено выздоровление и улучшение, у 76 % из них - полное восстановление трудоспособности /127/.

В Черниговской области для проведения МР больных с последствиями травм направляют в водолечебницу с. Макошино, а также санаторий работников сельского хозяйства на 300 коек /156/. Сокращение сроков пребывания больных в стационаре, организация полноценных реабилитационных кабинетов поликлиник, создание специализированных реабилитационных больниц, раннее стационарно-курортное лечение, обратная связь с производством дают возможность раннего возвращения больных к общественно полезному труду. Указанные мероприятия сокращают длительную нетрудоспособность на 10-12 % /89/.

Формы привлечения сельского населения к МР разнообразны. В Армавире на базе городской поликлиники открыто городское межрайонное ОМР, принимающее на реабилитацию сельских жителей двух районов. В отделении проводится комплексная МР для больных, перенесших инфаркт миокарда, операции на сердце, страдающих хронической ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью, с последствиями ушибов головного мозга, сосудистыми заболеваниями мозга, после операций на периферических нервах, вертеброгенными заболеваниями, различными видами травм и их последствиями и др. Вопрос приема в отделение решает реабилитационная комиссия. Ведущим на весь период лечения в ОМР становится врач соответственно профилю заболевания /189/.

В сельских районах утвердились две организационные формы отделений МР: монопрофильные (неврологические, ортопедо-травматологические, гастроэнтерологические и др.) на базе УБ и многопрофильные в составе центральных районных больниц (ЦРБ). Последние пока немногочисленны, однако опыт функционирования некоторых из них свидетельствует о несомненных преимуществах /193/. Так, многопрофильное отделение МР Немировской ЦРБ состоит из поликлинического и стационарного отделений. Стационар имеет 40 коек. В нем представлен весь арсенал современных реабилитационных средств. В отделение поступают больные с болезнями периферической нервной системы (38,8 %), костно-мышечной (26,8 %), кровообращения (14,4 %), мочеполовой (7,5 %), прочие (17,5 %). Многопрофильное ОМР в составе ЦРБ является перспективной формой организации реабилитационного процесса в сельском районе /65, 66/.

В Литинской ЦРБ (Тернопольская область) начали заниматься МР с 1978 г. Реабилитация проводится при заболеваниях периферической нервной системы, переломах трубчатых костей, растяжениях, разрывах связочного аппарата, острой пневмонии и инфаркте миокарда. У этих больных отмечено сокращение сроков временной нетрудоспособности /47/.

В ряде регионов СНГ для обеспечения населения МР с успехом используются УБ. В Львовской области на базе УБ организовано 10 специализированных ОМР ЦРБ и 8 больниц МР на 25-40 коек каждая /102/. Чаще всего это монопрофильные отделения и больницы. Эти учреждения принимают для МР больных с поражениями периферической нервной системы и двигательными нарушениями при органических поражениях нервной системы /91/.

Успешно используются УБ для реабилитации больных с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательного аппарата и др.. В Ясненской УБ (Хмельницкая область) у 38 % пациентов отмечено восстановление трудоспособности, у 57 % отмечен удовлетворительный результат и только у 5 % установлена инвалидность /102/. ОМР Ямашевской УБ имеет процедурный кабинет, физиотерапевтическое отделение, залы ЛФК и механотерапии, помещения для трудотерапии по столярному, слесарному и швейному делу. В мастерских больницы изготавливаются вещи, необходимые для нужд самой больницы, производится продукция по договору с леспромхозом и базами снабжения. В больнице внедрена дифференциальная профессиональная сельскохозяйственная терапия, обеспечена преемственность между травматологическим стационаром, поликлиникой и реабилитационной больницей /121/.

Ряд авторов считают целесообразным организацию элементов МР в условиях амбулаторий, ФАПов /33/. Цель реабилитации в этих учреждениях заключается в том, чтобы обеспечить поддержание состояния здоровья на таком уровне, при котором больной, инвалид или пожилой человек мог бы самостоятельно передвигаться, обслуживать себя, выполнять посильную работу /52, 145/.

Полностью себя оправдывает система поэтапной реабилитации в сельской местности (ФАП, УБ, ОВЛ, ЦРБ, санаторий-профилакторий). Развитие МР в сельской местности требует усиления комплексности и преемственности на всех этапах медико-социальной помощи с учетом тесной взаимосвязи в работе учреждений здравоохранения, социального обеспечения, общественных и благотворительных организаций.

РОЛЬ МЕСТНЫХ САНАТОРИЕВ В МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

МР является многоэтапным процессом. Значительное место в этой системе отводится санаторно-курортной помощи как важнейшему этапу, закрепляющему результаты предшествующего лечения в поликлиниках и стационарах /19, 177/.

Термин "санаторная реабилитация" появился недавно, но теоретические и материальные предпосылки ее начали создаваться в довоенные годы. В тридцатые годы Г.Ф. Ланг разработал научные основы восстановления трудоспособности больных сердечнососудистыми заболеваниями. Выдвинутое в свое время положение о санаториях как о своеобразных центрах реабилитации больных получило за последние годы соответствующее обоснование и признание /3, 27, 90, 170, 178/. Ученые Германии, Польши, Болгарии предлагают как оптимальный вариант размещение реабилитационных клиник в курортных зонах и превращение их в "центры здоровья". Некоторые курортные ЦР рекомендуется использовать для реабилитации стационарных и амбулаторных больных. Специалисты из ФРГ пишут о целесообразности профилактики ряда заболеваний и инвалидности в условиях клинических санаториев /243/. В отличие от больниц, в этих учреждениях будут превалировать хронические больные, предусматривается также значительное увеличение объема двигательной терапии, более широкое применение бальнео- и физиотерапии /223, 228, 234/.

В странах СНГ накоплен достаточный опыт этапной, преемственной МР больных /49, 142, 191, 210/. МР начинается со стационара и отдельными элементами включается в лечебный комплекс, затем продолжается в специальных реабилитационных отделениях, расположенных в пригородных больницах и местных санаториях. Ряд авторов указывают на возможность применения в санаториях различных оптимальных режимов, что в сочетании с лечебными и реабилитационными мероприятиями делает этот этап особенно ценным /141, 153, 164/. Адекватно заменить его в других условиях невозможно /17/. По мнению В.Д. Боголюбова (1987 г.), ожидается еще большее использование на санаторном этапе физических факторов, включая лечебную физкультуру, в профилактике, лечении и МР больных /15/.

Принципиальные подходы по организации поэтапной МР нашли свое воплощение в созданной системе реабилитации для больных, перенесших инфаркт миокарда. Эта система предусматривает перевод больных из кардиологических и реабилитационных отделений стационаров в ОМР местных санаториев /113/. Каждому пациенту предоставлена возможность пройти санаторный этап реабилитации по путевкам профсоюзов с выдачей больничного листа на период долечивания /9, 73, 123, 182/. Многие авторы указывают на высокую медицинскую, социальную и экономическую эффективность функционирующей системы реабилитации больных инфарктом миокарда /24, 55, 159, 207/.

Убедительно доказано, что местные санатории можно с успехом использовать для МР больных с отдельными заболеваниями сердечнососудистой системы /40/, органов дыхания /6, 67, 70/, пищеварения /167/, опорно-двигательного аппарата, последствиями заболеваний и травм периферической и центральной нервной системы, послеоперационным больным и другим контингентам /16, 170/.

И.В. Шумада (1982 г.) предлагает открывать реабилитационные отделения на базе физиотерапевтических и бальнеологических стационаров, физкультурных диспансеров, санаториев системы облздравотдела и других /195/.

Создание поэтапной системы МР, по мнению некоторых исследователей, обеспечивает существенно более высокие медико-социальные результаты /2, 190/.

В последнее время возрос интерес к лечению пульмонологических больных в местных климатических санаториях /11, 179/. При этом, как пишет Б.М. Насимова, реабилитация должна быть ранней и непрерывной, комплексной и индивидуальной /108/. Большинство авторов указывают на необходимость направления в санатории этих лиц сразу после выписки из стационара /157, 178/.

В.Г. Евдокимов, Л.Л. Кузнецова, А.С. Ахмедов, Г.В. Трубников приводят опыт раннего использования заводских санаториев-профилакториев при лечении больных с хроническими неспецифическими заболеваниями легких /8, 48,75, 186/.

Л.Г. Столярова, Н.И. Стрелкова и соавт., В.В. Серга считают, что санаторный этап является важнейшим для реабилитации неврологических больных с сочетанными поражениями мозга и сердца, с последствиями инсульта, черепно-мозговой травмы, заболеваний периферической нервной системы и другими. Авторы рекомендуют создавать в санаториях специализированные ОМР /165, 180, 181, 183/.

А.А. Корж, А.Ф. Каптелин, Я.Б. Куценок и соавт., Г.В. Сергеев убеждены, что санаторные учреждения для лечения контингентов с последствиями травм и ортопедических заболеваний должны стать составной частью единой, хорошо продуманной системы реабилитации /61, 72, 156, 166/. Рядом авторов обобщен опыт МР работников сельского хозяйства в межколхозных местных санаториях. Они предлагают для лечения больных с хроническими заболеваниями организовать полноценное раннее санаторно-курортное лечение /196/. Указанные мероприятия сокращают нетрудоспособность на 10-12 % /89/. По данным П. Дагалиса, 90 % больных работников сельского хозяйства (10000 случаев), находившихся на реабилитационном лечении в межколхозном санатории "Эгле", выбыли с улучшением /42/.

Для проведения МР больным с последствиями сельскохозяйственных травм в Черниговской области практикуется направление их в водолечебницу с. Макошино, а также в санаторий обкома профсоюза работников сельского хозяйства /156/. А.Г. Матюк обобщил результаты МР работников сельского хозяйства, страдающих заболеваниями периферической нервной системы. Лечение было организовано по принципу амбулатория-стационар-межколхозный санаторий /90/.

Опыт организации преемственности в работе межколхозного санатория с УБ и ЦРБ, по данным Т.В. Кабака и соавт., положительно сказался на здоровье работников сельского хозяйства /56/.

М.М. Раевский и соавт. указывают на высокую медицинскую и экономическую эффективность МР в совхозных и межколхозных санаториях-профилакториях. Они обосновали создание в сельской местности единой системы оздоровления жителей, объединяющей амбулатории, медпункты, колхозные, совхозные и межхозяйственные санатории-профилактории /148/.

Обобщая вышеизложенное, следует отметить, что санаторно-курортные учреждения робко и неохотно идут на открытие отделений и санаториев МР, профсоюзные комитеты не желают менять сложившиеся подходы по отбору больных на санаторное лечение, а в ряде случаев тормозят открытие профильных ОМР в санаториях, органы здравоохранения упустили инициативу, отстранились от этой работы. Нет должной отдачи в практику и от отраслевой науки. Врачи здравниц не располагают обоснованными критериями эффективности курортного лечения, не разработаны достоверные показатели потребности населения в санаторно-курортной помощи и, в частности, в МР и долечивании на санаторном этапе.

В новых условиях хозяйствования и при переходе к медицинскому страхованию актуальной становится разработка новых подходов в лечении больных по схеме стационар-стационарное ОМР - санаторное ОМР - поликлиника. Санаторный этап реабилитации в перспективе рассматривается как одно из основных звеньев по вторичной профилактике и особенно актуален для оздоровления работников сельского хозяйства.

Таким образом, для обеспечения полноценной поэтапной МР жителям сельских районов местные санатории должны стать одним из наиболее доступных и массовых этапов раннего и преемственного проведения мероприятий по вторичной профилактике. Опыт работы местных санаториев СНГ показал, что назрела настоятельная необходимость организации в них профильных ОМР. Для этого необходимо изменить принципиальные положения по отбору больных на санаторную МР, пересмотреть подходы к лечению и методы лечения с позиций преемственности и интенсификации. При переходе лечебно-профилактических учреждений на новые формы хозяйствования требуется также разработать механизм передачи путевок территориальным медицинским объединениям для бесплатного выделения их сельским жителям.

ПРОБЛЕМЫ ПОДГОТОВКИ КАДРОВ ПО РЕАБИЛИТАЦИИ

Вопросы организации службы реабилитации тесно связаны с подготовкой кадров. Обучение и подготовка их в ряде стран осуществлялась дифференцированно по узким специальностям, реже по общему профилю. Это, прежде всего, связано с созданием специализированных отделений и ЦМР для отдельных контингентов больных (специализированный подход). В других странах основной упор делался на улучшение подготовки студентов-медиков за счет интегрированного обучения методам реабилитации в сочетании с профилактическими и лечебными аспектами инвалидности. Подобный подход имеет целью побудить всех врачей осуществлять реабилитацию в качестве неотъемлемой части их повседневной работы (неспециализированный подход). Комитет экспертов ВОЗ предлагает подготовку кадров по реабилитации осуществлять по упрощенным учебным программам, с сокращением специализации. Они считают, что потребность в реабилитации настолько велика, что ее нельзя удовлетворять только за счет использования специалистов, основные методы реабилитации следует вводить в программы подготовки врачей, медицинских сестер, работников служб социальной помощи, преподавателей и другого персонала /150/.

Врач общей практики - это основное ответственное лицо за организацию и проведение МР, независимо от того, осуществляется ли она в домашних или поликлинических условиях. ВОЗ рекомендует врачу широкого профиля овладевать знаниями, касающимися психологического, профессионального и физического ведения таких больных. Эти рекомендации особенно актуальны для врачей, работающих в районах, не охваченных сегодня системой поэтапной МР /31/.

По мнению экспертов ВОЗ, решение вопросов медицинской ответственности за реабилитацию больных с локомоторными поражениями возможно двумя способами:

- дать возможность ортопедам, невропатологам, ревматологам, педиатрам, кардиологам и т.д. оставаться ответственными за реабилитацию своих больных;

- возложить эту ответственность на врача, который, помимо необходимой специальной подготовки по реабилитации, мог бы иметь особую компетенцию в области ортопедии, неврологии, педиатрии и т.п., т.е. готовить специалиста-реабилитолога широкого профиля /120/.

Заслуживает внимания квалификационная система для специалиста-реабилитолога, действующая в Японии. Специалист по реабилиталогии - врач, прошедший клиническое обучение (3 года и более) по общей реабилитационной медицине; эксперт по реабилитации - врач, специализирующийся в других областях медицины и обладающий глубокими знаниями и опытом реабилитации по данной специальности /144/.