История родов

Размещено на http://www.allbest.ru/

Паспортная часть

1. ФИО:

2. Возраст (год рождения, полных лет):

3. Профессия: безработная

4. Домашний адрес, телефон:

5. Дата и час поступления в стационар

Жалобы при поступлении

На регулярные схваткообразные боли внизу живота, которые начались в 15.00 11.11.03. Поступила в 17⁰⁰ в роддом №4.

Анамнез

Общий:

Родилась 1-м по счету ребенком. Родители на момент рождения были здоровы. Наследственность без особенностей. Условия труда и быта удовлетворительные.

Перенесенные заболевания: ОРЗ, коревая краснуха, ветряная оспа.

На прием лекарственных препаратов, на пищевые продукты, напитки, косметику, одежду, контакт с животными аллергические реакции типа анафилактического шока, крапивницы, отека Квинке и др. не отмечает.

Специальный:

1. Менструации: начались с 13 лет, через 28 дней по 5 дней, установились, сразу, безболезненные, умеренные.

2. Половая жизнь с 18 лет. Брак 1-й, зарегистрирован. Возраст мужа - 23 года, здоров.

3. Гинекологические заболевания: кольпит, лечилась свечами с нистатином.

4. Роды 1-е. Беременность 1-я.

5. Течение настоящей беременности:

a) Последняя менструация 13-17.03.03

b) Течение первой половины беременности без особенностей. Факторы риска: кольпит - 2 балла; миопия 1 ст. - 1 балл; рост- 1 балл

c) Первое шевеление плода 25.08.03

d) Течение второй половины беременности без особенностей.

Данные обследования

УЗИ (19.09.03): Один ребенок в головном предлежании. Сердцебиение определяется. БПР=70мм. Живот 82 мм; бедренная кость - 62 мм.

ПСР (21.11.03): Плацента по задней стенке, 2 степени зрелости, толщина 32 мм; шейный треугольник свободный. Количество вод в норме. ВПР не выявлено.

Заключение: Беременность 31 неделя.

Анализы: Группа крови: А(II) Rh-.

Кровь на RW (10.09.03) - отриц.

ИФА (10.09.03) - отриц.

Hbs Ag(11.09.03) - отриц.

Общий анализ крови (10.09.03):

Глюкоза - 4,6 г/л

Эритроциты - 3,9*10¹²

Гемоглобин - 122

Лейкоциты - 8,4*10⁹

СОЭ - 11

АсТ - 0,16 АвТ - 0,34

Билирубин - 11,7

Общий белок - 76 г/л

Общий анализ крови (17.10.03):

Гемоглобин - 89 г/л

Посев на сальмонеллез (12.09.03) отриц.

Факторы риска: Анемия - 2 балла; кольпит - 2 балла; миопия 1 ст. - 1 балл; рост - 1 балл

e) Первая явка в женскую консультацию при данной беременности: 7.04.03. Посещала 10 раз. Дородовый отпуск с 10.09.03 по 7.02.04.

f) Прибавка массы тела за период беременности: 6 кг.

Объективное исследование

Общее

1. Общий осмотр: Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Нормостенического типа телосложения, умеренного питания. Кожные покровы телесного цвета, обычной влажности. Кожа эластичная, тургор тканей сохранен. Волосяной покров равномерный, соответствует полу. Рост 163 см. Вес 80,9 кг. Температура тела 36,7⁰.

2. Психоневрологический статус: Сознание ясное, речь внятная. Роженица ориентирована в пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы без патологии. Менинингиальные симптомы отрицательные. Зрачки D=S расширены, живо реагируют на свет.

3. Сердечно-сосудистая система: Пульс симметричный, частотой 84 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные; соотношение тонов не изменено. Артериальное давление 110/70 мм.рт.ст. на обеих руках.

4. Дыхательная система: Тип дыхания - грудной. Форма грудной клетки правильная, нормостеничная. Грудная клетка эластичная, безболезненная. Дыхание везикулярное.

5. Пищеварительная система: Со стороны органов пищеварения никаких изменений не выявлено.

Специальное:

1. Наружное акушерское обследование:

a) Живот правильной формы, симметричный, окружностью 98 см. Высота стояния дна матки над уровнем лона 38 см.

b) Положение плода продольное. Первая позиция. Передний вид. Предлежащая часть - головка, расположена над входом в малый таз. Головка согнута.

c) Сердцебиение плода прослушивается левее и ниже пупка, ясное, ритмичное, 130 уд/мин.

d) Размеры таза: 24-28-32-21. Вертикальный размер ромба Михаэлиса - 11,5 см. Горизонтальный - 10 см.

e) Характер родовой деятельности - схватки через 20-25 минут по 20-25 сек.

f) Открытие шейки матки по Шатц-Унтербергеру - 6 см.

g) Предполагаемая масса плода (по формуле Стройновой и Якубовой):

m=окружность живота * высота стояния дна матки

m=98*38=3725 г

f) Предполагаемый срок родов:

По последней менструации: 13.03.03+280 дней = 10.12.03

По первому шевелению плода: 25.06.03+200 дней = 25.11.03

2. 17.40 11.11.03 Влагалищное исследование: Наружные половые органы развиты правильно. Влагалище свободное. Шейка сглажена полностью, мягкая, открытие 5-6 см. Плодный пузырь цел, передних вод много. При вскрытии излились светлые воды. Головка прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов в правом косом размере большим родничком слева. Малый родничок плохо доступен. Емкость таза удовлетворительная.

Диагональная конъюгата - 14 см.

Истинная конъюгата:

1. По диагональной конъюгате: диагональная конъюгата-2,5 = 11,5 см

2. По ромбу Михаэлиса: Истинная конъюгата = вертикальному размеру ромба = 11,5 см.

3. По наружной конъюгате: наружная конъюгата- 9 = 12 см.

Диагноз

Беременность 38-39 недель, первая. Роды I. 1-й период родов. Многоводие. Амниотомия.

План ведения родов

Роды вести через естественный родовой путь, профилактика аномалий родовой деятельности, внутриутробной гипоксии плода, кровотечения в III периоде родов.

План ведения родов

Роды велись per vias naturalis.

18⁰⁰ При амниотомии излились светлые воды, в количестве около 2 литров.

18³⁰ Sol. Novocaini 0.5% -5.0 в/в. Но-шпа 2,0 в/в

20⁰⁰ Начались потуги через 2-3 минуты по 40 секунд. Головка плода в полости малого таза, сердцебиение ясное, ритмичное 130 уд/мин. Открытие шейки матки по Шатц-Унтербергеру полное.

Влагалищное исследование: Влагалище без особенностей. Вскрыт плодный пузырь полностью. Головка полностью выполнила широкую часть малого таза. Стреловидный шов в правом косом размере малым родничком слева спереди, большой родничок справа сзади.

Капельное в/в введение окситоцина с целью профилактической вторичной слабости родовой деятельности.

20²⁰ Родилась живая девочка с однократным тугими обвитием пуповины вокруг шеи. Закричала сразу. Состояние ребенка по шкале Апгар 8/9. Вес 3360 г. Рост 52 см. Окружность головки - 36 см, груди - 35 см.

20³⁰ Самостоятельно отделился и выделился послед со всеми дольками и оболочками, который отправлен на гистологическое исследование.

Sol. Methylergometrini 0.02% - 1.0 в/в в 10 мл 40% р-ре глюкозы

Кровопотеря 250 мл и продолжается кровотечение.

Показано и проведено ручное обследование полости матки. В асептических условиях рука введена в полость матки. Плацентарная площадка на задней стенке и в дне. Удалены сгустки крови; проведен наружновнутренний массаж матки. Матка сократилась. Кровотечение остановилось.

Sol. Etamsylati 12.5% - 4.0 в/в.

Sol. Calcii Chloridi 10% - 10.0 в/в

Холод на низ живота.

Родовой путь, осмотренный на зеркалах. Шейка цела. АД 140/90 мм. рт. ст. Ps = 74 уд/мин T⁰ = 37,1⁰С

Назначения:

1. Стол №15

2. Обработка влагалища 2% водным ХГС

3. Сорбифер по 1 таб 2р/д

4. Окситоцин 1,0 2 р/д в/м

Первичная обработка новорожденных и результаты их измерений

Родившегося ребенка обтерли марлей, отсосали слизь из носа и рта. Веки протерли сухой стерильной ватой. Профилактика генобленнореи: 20% р-р альбуцида по одной капле в оба глаза. Обработка пуповины: На остаток пуповины длиной 5 см. наложена стерильная шелковая лигатура. Стерильными ватными шариками, смоченными стерильным вазелиновым маслом, удалили остатки сыровидную смазку, а также остатки крови, слизи и околоплодных вод с лица, волосистой части головы, груди, живота, спины, конечностей.

Состояние ребенка по шкале Апгар 8/9. Вес 3360 г. Рост 52 см.

Продолжительность родов:

1-й период (период раскрытия шейки матки) - 7 ч

2-й период (период изгнания) - 25 мин

3-й период (последовый) - 10 мин

Общая продолжительность родов - 7,5 ч

Окончательный диагноз:

Физиологические роды, первые, срочные. Ручное обследование полости матки. Кровопотеря - 250 мл.

Биомеханизм данных родов

Механизм родов при переднем виде затылочного предлежания

Характерно состояние сгибания головки над входом в малый таз, в результате чего к входу в малый таз обращен затылок плода. Стреловидный шов головки плода располагается обычно в поперечном или слегка косом размере плоскости входа в малый таз. Различают 5 момента механизма родов.

Первый момент - сгибание головки плода. Во входе в малый таз головка совершает движение вокруг воображаемой поперечной оси, в результате которого подбородок приближается к грудной клетке, затылок опускается во вход в малый таз, малый родничок располагается ниже большого. При дальнейшем продвижении по родовому каналу малый родничок следует по проводной оси таза, являясь ведущей точкой.

Ведущей (проводной) точкой называется та точка плода, которая первой опускается во вход малого таза, следует проводной оси таза и первой показывается при рождении. Сгибание головки приводит к относительному уменьшению предлежащей части плода. В результате сгибания головка проходит все плоскости малого таза более свободно, своим наименьшим, малым косым размером, диаметр которого составляет 9,5 см, с окружностью в 32 см.

Второй момент - вставление головки в малый таз.

Третий момент - внутренний поворот головки. Головка плода одновременно с поступательным движением поворачивается вокруг продольной оси. При этом затылок плода поворачивается кпереди, к лонному сочленению, а личико - кзади, к крестцу.

Четвертый момент - разгибание головки. Разгибание головки происходит в выходе малого таза. Согнутая головка достигает тазового дна, мышцы и фасции тазового дна оказывают сопротивление ее дальнейшему продвижению. Подзатылочная ямка плода подходит под нижний край лона - образуется первая точка фиксации. Головка отклоняется к месту наименьшего сопротивления - вульварному кольцу, вращается вокруг воображаемой поперечной оси, отклоняется кпереди - разгибается.

Пятый момент - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. Плечики в выходе малого таза поворачиваются из поперечного размера в прямой. В начале под лонную дугу подходит переднее плечико, образуется вторая точка фиксации - верхняя 1/3 верхнего плечика, туловище сгибается в шейно-грудном отделе, при этом рождается заднее плечико. После этого легко рождаются туловище и ножки плода. В момент внутреннего поворота плечиков совершается наружный поворот головки. Личико плода поворачивается к бедру матери в зависимости от позиции плода: при первой позиции - к правому бедру, при второй позиции - к левому.

беременный роды новорожденный предлежание

Течение и ведение послеродового периода

11.11.03 22³⁰ Переведена в физиологическое отделение. Матка плотная, выделения кровянистые, умеренные. Молочные железы нагрубевшие, при надавливании выделяется небольшое количество молозива. Стул был самостоятельно. Мочеиспускание - 1раз.

Назначения:

5. Стол №15

6. Обработка влагалища 2% водным ХГС

7. Сорбифер по 1 таб 2р/д

8. Окситоцин 1,0 2 р/д в/м

12.11.03 Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Пульс 80 уд/мин. Матка плотная, на 1 поперечный палец ниже пупка, безболезненная. Выделения кровянистые, умеренные.

Общий анализ крови (12.11.03):

Гемоглобин - 100

Эритроциты - 3,3*10¹²

Гематокрит - 32%

13.11.03 Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Пульс 80 уд/мин. Матка плотная, безболезненная. Выделения кровянистые, умеренные. Стул и мочеиспускание в норме.

Послеродовый отпуск - 70 дней

Эпикриз родов

Ю.Ю. поступила в 4-й роддом 11.11.03 в 17⁰⁰ с регулярной родовой деятельностью, начавшейся 11.11.03 в 15⁰⁰. Роды велись per vias naturalis.

В 18⁰⁰ Проведена амниотомия. Воды светлые, в количестве около 2 литров.

В 20⁰⁰ Начались потуги через 2-3 минуты по 40 секунд. Головка плода в полости малого таза, сердцебиение ясное, ритмичное 130 уд/мин. Открытие шейки матки по Шатц-Унтербергеру полное. 20²⁰ Произведена эпизиотомия в связи с угрозой центрального разрыва промежности.

В 20²⁰Родилась живая девочка с однократным тугими обвитием пуповины вокруг шеи. Закричала сразу. Состояние ребенка по шкале Апгар 8/9. Вес 3360 г. Рост 52 см.

В 20³⁰ Самостоятельно отделился и выделился послед - один со всеми дольками и оболочками, который отправлен на гистологическое исследование.

Показано и проведено ручное обследование полости матки. Плацентарная площадка на задней стенке и в дне. Удалены сгустки крови; проведен наружновнутренний массаж матки. Матка сократилась. Кровотечение остановилось.

Общая кровопотеря 250 мл. Родовой путь, осмотренный на зеркалах Шейна, цел. Произведена первичная обработка новорожденного. Профилактика генобленнореи: 20% р-р альбуцида по одной капле в оба глаза.

Продолжительность родов:

1-й период (период раскрытия шейки матки) - 7 ч

2-й период (период изгнания) - 25 мин

3-й период (последовый) - 10 мин

Общая продолжительность родов - 7,5 ч

Послеродовый период протекает без особенностей.

Рекомендации по гигиене послеродового периода

Для предотвращения заболевания маститом необходимо соблюдать строжайшую личную гигиену: мыть руки щеткой и мылом перед каждым кормлением, коротко стричь ногти, ежедневно обмывать молочные железы и менять нательное белье.

Кроме того, предотвращению мастита способствуют профилактика трещин сосков, правильная техника кормления ребенка и сцеживания молока после каждого кормления. В домашних условиях кормить ребенка надо сидя на стуле в удобном положении. Одну ногу, соответствующую той молочной железе, которой мать готовится кормить ребенка, ставят на скамеечку. На бедро этой ноги опирается рука, поддерживающая ребенка. Продолжительность кормления не должна быть больше 20 мин, так как здоровый ребенок высасывает полагающуюся ему норму молока за первые 10-15 мин. После кормления необходимо сцедить оставшееся молоко. Сцеживание производят в течение 15-20 мин, пока молоко течет струйкой. Хорошее опорожнение молочной железы способствует увеличению количества молока к следующему кормлению. Технике сцеживания молока каждая женщина обучается в послеродовом отделении родильного дома. Производя эту процедуру, нельзя касаться соска, чтобы не внести инфекцию, нельзя нарушать целость кожных покровов молочных желез и травмировать ткань железы. Сцеживание производится чистыми руками с коротко подрезанными ногтями путем ритмичного надавливания двумя пальцами на область, ближайшую к околососковому кружку.

Начинать половую жизнь можно только после окончания послеродового периода, т.е. через 8 нед. после родов. Через 1,5-2 мес. после родов для предохранения от беременности всем женщинам рекомендуется пользоваться внутриматочным контрацептивом. Для этого перед началом половой жизни женщине нужно обратиться к врачу женской консультации, который введет в матку спираль. Спираль может оставаться в полости матки до 2-3 лет и в течение этого времени беременность не наступает. Извлекает внутриматочный контрацептив также врач. Наступление очередной беременности желательно через 1-2 мес. после удаления спирали.

Гормональные контрацептивы применять не следует.

Рецептура:

Rp.: Sol. Oxytocini 1,0-10 ED

D.t.d. N 6 in amp.

S. Вводить по 1 мл внутримышечно 2 раза в день.

Rp: Tab. Trioxazini 0.3 N30

D.S. Принимать внутрь по 1 таб 3 р/д

Rp: Sol. Etamsylati 12.5% - 1.0 в/в.

D.t.d. N 5

S. Вводить в/в медленно по 1 мл каждые 4 часа

Rp: Sol.Magnii sulfatis 25% - 20.0

D.t.d. N 10

S. Вводить в/м по 20 мл 2 р/д

Rp: Sol. Methylergometrini 0.02% - 1.0

D.t.d. N 1

S. Вводить в/в капельно, предварительно растворив в 20 мл 40% р-ра глюкозы

Rp: Sol. Dinoprosti 0.5% - 1.0

D.t.d. N 2

S. Вводить в/в капельно 1 мл, предварительно разведя в 500 мл 5% глюкозы

Rp.: Тab. Ciprofloxacini 0,25 obd. N 30

D.S. Принимать внутрь по 1 таблетке 2 раза в день.

Rp: Dr. “Hendevitum” N 50

D.S. Принимать внутрь по 1 драже 1 р/д

Размещено на Allbest.ru