Опухоль мочевого пузыря

Размещено на http://www.allbest.ru/

Опухоль мочевого пузыря

Осложнения: макрогематурия.

Сопутствующий: доброкачественная гиперплазия предстательной железы I с,

ИБС стенокардия напряжения IIФК, гипертоническая болезнь IIст.

Жалобы больного:

Жалобы на момент курации: нет.

Жалобы при поступлении.

Больной предъявляет жалобы на наличие червеобразных сгустков крови в моче, а также на учащенное мочеиспускание.

Мочеиспускание свободное, учащенное днём - каждые 3 часа, ночью - 2 раза за ночь. Струя мочи вялая, недержание мочи - не отмечается, императивные позывы на мочеиспускание отсутствуют.

Моча на глаз с примесью крови, в течение всего мочеиспускания, кровь в виде червеобразных сгустков. Цвет мочи красный. Суточное количество мочи - 1,2 л.

Выделения из уретры - кровянистые.

Слабость, вялость, пульсирующие боли в области затылка тупого характера, не иррадиируют, купируются антигипертензивными лекарственными средствами (эналаприл, каптоприл) Головокружение, шум в ушах, слабость, чувство сердцебиения, связанное с подъёмом АД проявляющиеся при повышенном артериальном давлении.

Анамнез заболевания.

Считает себя больным с августа 2012 года, когда впервые обнаружил примесь крови в моче, в виде червеобразных сгустков, сгустки отделялись на протяжение всего мочеиспускания. Это явление он наблюдал периодически (примерно 1-2 раз в месяц). Больной связывал появление кровянистых сгустков в моче с приёмом большого количества жидкости. На протяжении трёх месяцев в медицинские учреждения не обращался. Настоящее ухудшение отмечается с ноября 2012 года, когда примесь крови в моче в виде сгустков стала отмечаться постоянно. Больной обратился в поликлинику по месту жительства, откуда и был направлен в ГКБ №2 для дальнейшего обследования и лечения.

Анамнез жизни.

Родился 14 апреля 1934 года в г. Перми, в семье было 3 ое детей, больной - 3-й ребёнок. В школу пошел в 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. После окончания школы служил в армии. После армии начал работать водителем в ООО «Пермьстройтранс», где работал на протяжение 25 лет. Профессиональных вредностей не было.

Семейный анамнез: Женат, живет с женой. Имеет одного ребёнка - дочь. На бытовые условия жалоб нет, проживает в отдельном доме со всеми удобствами.

Питается регулярно, 3 раза в день. Соблюдает диету.

Спортом не занимается.

Вредные привычки: не курит, употребление алкогольных напитков и наркотиков отрицает.

Перенесенные ранее заболевания: В детстве часто болел простудными заболеваниями. Гепатиты, ВИЧ-инфекцию, сахарный диабет, туберкулёз, болезнь Боткина отрицает.

Наследственность: не отягощена.

Аллергологический анамнез: Все медикаменты переносит хорошо. Аллергии на пищевые продукты, запахи растений нет. Аллергической сыпи, отеков Квинке, крапивницы, сонной лихорадки, удушья, анафилактического шока при приеме лекарственных препаратов, после вливания вакцин и сывороток не было. Переливаний крови не было.

Мышцы: Мышечная система развита пропорционально, симметрично. Степень развития мышечной системы умеренная, тонус мышц сохранен, болезненность при пальпации не отмечается. Мышечная сила одинакова на обеих руках. Дрожания мышц, судорог нет.

Костная система:

Кости скелета развиты пропорционально. Деформации костей и искривления не наблюдается Болезненности при поколачивании грудины, ребер, трубчатых костей, позвоночника нет. Патологических искривлений в шейном, грудном, поясничном и крестцовом отделах не отмечается.

Суставы:

Конфигурация суставов не изменена, цвет кожных покровов под суставами не изменён, температура тела не повышена. Узелков вокруг суставов, болезненности при пальпации не наблюдается. Объём активных и пассивных двигателей сохранён в полной мере. Болей и хруста при движении нет. Форма позвоночника - только физиологические изгибы какие изгибы (шейный, поясничный лордозы, грудной, крестцовый кифозы).

Система дыхания.

1. Верхние дыхательные пути.

Дыхание через нос: свободное, выделения из носа отсутствуют, изменения голоса (охриплость, афония) отсутствуют. Дыхание не нарушено. Форма гортани не изменена. При пальпации области гортани болезненности не наблюдается.

2. Осмотр грудной клетки.

Форма грудной клетки-гиперстеническая. Грудная клетка симметрична, выбуханий или западений правой или левой половин не наблюдается. Одинаковая выраженности над- и подключичных ямок справа и слева. Межрёберные промежутки без особенностей. Надчревный угол - тупой. Лопатки хорошо контурируются., плотно прижаты к грудной клетке. Положение ключиц и лопаток на одном уровне. Позвоночник имеет только физиологические изгибы.

Тип дыхания - брюшной. Ритм дыхания правильный.

Частота дыхания 18. Дыхание умеренной глубины. Обе половины участвуют в акте дыхания симметрично. Одышки нет.

Окружность грудной клетки при спокойном дыхании 86 см, при глубоком вдохе - 93 см, при глубоком выдохе - 82 см.

3. Пальпация грудной клетки.

Мышцы, рёбра, межрёберные промежутки безболезненны. Резистентность грудной клетки умеренная, одинаковая с обеих сторон. Шум трения плевры не ощущается. Голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки не изменено, одинаковой интенсивности.

4. Перкуссия лёгких.

А) Сравнительная перкуссия.

Над всей поверхностью лёгких - ясный лёгочный звук, одинаковый с обеих сторон над симметричными участками.

Б) Топографическая перкуссия.

Высота стояния верхушек лёгких спереди - 4 см, сзади - на уровне остистого отростка шестого шейного позвонка. Ширина полей Кренинга - 7 см.

Нижние границы лёгких

Линия	Правое лёгкое	Левое лёгкое
l.parasternalis	5 ребро	-
l.medioclavicularis	6 ребро	-
l.axillaris anterior	7 ребро	7 ребро
l.axillaris media	8 ребро	9 ребро
l.axillaris posterior	9 ребро	9 ребро
l. scapulars	10 межреберье	10 межреберье
l.paravertebralis	На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка	На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

Подвижность нижнего легочного края. Высота стояния верхушек легких

Линии	Справа - на вдохе, выдохе, суммарная.	Слева на вдохе, выдохе, суммарная.
Срединноключичная	3+3=6	-
Средняя подмышечная линия Лопаточная	4+4=8 3+3=6	4+4=8 3+3=6

5. Аускультация лёгких.

Над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание, одинаковое над симметричными участками лёгких. Хрипы, крепитация шума трения плевры не определяютсяю

Сердечнососудистая система.

Осмотр: Патологических пульсаций (в эпигастральной области, в яремной ямке и в области сосудов шеи) не наблюдается. В области сердца патологической пульсации, сердечного горба не выявлено. Верхушечный толчок визуально не определяется. Набухание и пульсация шейных вен и сонных артерий не отмечается.

При пальпации Верхушечный толчок находится в пятом межреберии от среднеключичной линии на 1,5 см кнаружи. Ширина верхушечного толчка 1,5 см. Верхушечный толчок высокий, усиленный, резистентный. Систолического и диастолического дрожания в области сердца и крупных сосудов не определяется. Гиперестезия кожи в области сердца отсутствует.

Перкуссия: относительной тупости сердца:

правая граница в четвёртом межреберье на 0,5 см кнаружи от правого края грудины;

левая граница на 1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии в пятом межреберье.

верхняя в третьем межреберье по парастернальной линии.

абсолютной тупости сердца:

правая граница в четвёртом межреберье. на 1 см кнаружи от правого края грудины

Левая - пятое межреберье. на 1,5 кнаружи от серединноключичной линий.

Верхняя - по парастернальной линии третье межреберье.

Где находится талия сердца?? Талия сглажена. Ширина сосудистого пучка 6 см. Поперечник сердца 17 см. Длинник 15 см.

Конфигурация аортальная. Талия сердца выражена.

Аускультация: Ритм сердца тоноритмичный, правильный, 2-х членный, приглушенный. Звучность I тона на верхушке ослаблена. На основании II тон громче I. IIтон звучный. Патологических тонов не выявлено. Расщепления и раздвоения тонов нет. Систолический шум хорошо выслушивается на верхушке. Шум мягкий, нарастающий, короткий, не распространяется. Экстракардиальных шумов не выявлено.

Исследование сосудов: Артериальный пульс на лучевых артериях: симметричный, правильный, ЧСС= 80 ударов в минуту, полный, форма не изменена, большой по величине. Сосудистая стенка вне пульсовой волны плотная. При аускультаций крупных сосудов патологических шумов не выявлено.

Артериальное давление на правой и левой руке 150/85 мм. рт. ст.

Пищеварительная система.

Система пищеварения.

1. Осмотр полости рта.

Губы бледнорозовые. Трещин, изъязвлений углов рта нет. Язык бледный, обложенный, влажный, сосочки хорошо выражены. Трещины, язвы на языке не определяются. Слизистая оболочка полости рта розовая, влажная, высыпаний и эрозий нет.

Зубная формула-7654321 123456-8/87654321 12345678

Дёсны розового цвета, влажные не разрыхлены, не кровоточат. Зев, задняя стенка глотки розовые, чистые. Миндалины не увеличены, розового цвета, налёта и пробок нет.

2. Осмотр живота:

Живот правильной округлой формы уровень передней брюшной стенки чуть выше уровня грудины, симметричный, выпячиваний и западений не отмечается. Кожные покровы живота матового цвета, чистые. Рубцов, расширений подкожных вен не наблюдается. Видимая перистальтика желудка и кишечника не отмечается. Пупок несколько втянут. Брюшная стенка учавствует в акте дыхания.

При перкуссии над животом определяется тимпанический звук.

3. Пальпация живота.

Живот мягкий, безболезненный. Напряжения мышц не наблюдается. Пеританеальный симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный.

Глубокая пальпация (по Образцову-Стражеско).

Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде умеренного плотного, безболезненного, подвижного цилиндра, диаметром 3 см. Поверхность кишки ровная, звуковых феноменов нет.

Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде эластичного, безболезненного, малоподвижного цилиндра, диаметром см, поверхность её ровная, отмечается лёгкое урчание.

Подвздошная кишка-не пальпируется.

Большая кривизна желудка пальпируется на 3 см выше пупка в виде мягкой, тонкой, безболезненной складки подвижной при дыхании.

Поперечно-ободочная кишка пальпируется в виде подвижного эластичного, безболезненного цилиндра диаметром 3 см.

При аускультации живота хорошо определяется перистальтика кишечника. В прямой кишке новообразований не выявлено.

Исследование печени и желчного пузыря.

При осмотре правого подреберья и эпигастральной области видимого увеличения печени не наблюдается.

Границы печёночной тупости.

1. Верхняя:

Правая окологрудиная линия - верхний край шестого ребра;

Правая срединноключичная линия - шестое ребро;

Правая передняя подмышечная линия - седьмое ребро.

2. Нижняя:

Передняя срединная линия - на 3,5 см ниже мечевидного отростка.

Правая окологрудинная линия на 2 см ниже края рёберной дуги.

Правая срединноключичная линия - край рёберной дуги.

Правая передняя подмышечная линия - десятое ребро.

Ординаты Курлова.

1-по правой срединноключичной линии от верхней границы печёночной тупости до её нижней границы - 9 см.

2 - по передней срединной линии от основания мечевидного отростка до нижней границы печени - 8 см.

3 - по левой рёберной дуге от основания мечевидного отростка до точки пересечения рёберной дуги с нижним краем печени - 7 см.

Пальпация печени:

Нижний край печени пальпируется по правой срединноключичной линии на уровне края рёберной дуги, по нижний край печени мягкий, слегка закруглён, ровный, безболезненный, гладкий, подвижный.

Желчный пузырь не пальпируется. Болезненности в точке желочного пузыря нет.

При аускультации над печенью шума трения брюшины не определяется.

Исследование селезёнки.

При осмотре левого подреберья видимого увеличения селезёнки не наблюдается. В положении на спине, на правом боку селезёнка не пальпируется. Её границы перкуторно определяются по левой средней подмышечной линии от девятого до одиннадцатого ребра, ширина тупости - 5 см.

При аускультации над областью селезёнки шума трения брюшины не определяется.

Вторичные половые признаки по мужскому типу. Щитовидная железа расположена от 2 до 6 хрящевых колец трахеи, ниже щитовидного хряща, безболезненна, с окружающими тканями не спаяна, узлов и уплотнений при пальпации не выявлено, признаков гипо- и гипертиреоза нет.

Наличие экзофтальма, глазных симптомов (Мебеуса, Грифе, Штельвага, Дильримпля), мелкого тремора пальцев, повышенного блеска или тусклости глазных яблок не выявлено.

Поджелудочная железа не пальпируется.

Поясничной область симметричная; сглаженности контуров, припухлости, гиперэмии, ран, ссадин, свищей, рубцов, наличия псоас-симптома не отмечается.

Пальпация:

Болезненности в поясничной области, костовертебральном угле и мочеточниковых точках - не отмечается. Напряжение мышц поясничной области и подреберий - не наблюдается, урогематома - не пальпируется. Почки в положении больного стоя, лёжа на спине, правом и левом боку не пальпируются. Мочеточники - не пальпируются.

Перкуссия:

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Аускультация почечных артерий:

При аускультации почечных артерий - патологических шумов не выявлено.

Физикальное исследование мочевого пузыря:

Рубцы, раны, мочепузырные свищи, дефекты брюшной и передней пузырной стенки - отсутствуют.

Наполненный мочевой пузырь не пальпируется.

Перкуторный звук над поверхностью наполненного мочевого пузыря - тупой.

Бимануальная пальпация мочевого пузыря после опорожнения: мочевой пузырь не пальпируется.

Ректальное пальцевое исследование:

Предстательная железа не увеличена длинной 4 см, симметрична, обычной формы эластической консистенции, в просвет прямой кишки не выбухает, безболезненна; со слизистой прямой кишки не спаяна, междолевая бороздка сохранена. Флюктуация, крепитация в простате - отсутствует. Семеные пузырьки - не пальпируются. Исследование полового члена и уретры:

Аномалий (гипоспадии, эписпадии, микропениса, фимоза), опухолей, олеогранулём, ран, парафимоза, уретральных свищей - не выявлено. При обнажении головки полового члена и её осмотре: опухолей, язв, эрозий, гиперэмий, остроконечных кандилом и других изменений не выявлено. При пальпации полового члена - патологических образований не выявлено. Осмотр струи мочи затруднён так как установлен уроренальный катетер.

Исследование органов мошонки:

Мошонка светло-коричневого цвета, гиперэмия отсутствует, сгланженность складок отсутствует; кровоподтёки, отёчность, свищи, раны - не отмечаются; Мошонка не увеличена, отвисания одной из её половин - не выявлено. Мочевые затёки в мошонку и на промежность отсутствуют. Гематомы не пальпируются.

Пальпация яичек:

Число яичек - 2: размер правого яичка-3 см, левого - 3 см, овоидной формы, имеют плотноэластическую консистенцию, гладкую поверхность, безболезненны, уплотнений и узлов при пальпации - не выявлено. При пальпации семенных канатиков, расширенных вен по ходу их в вертикальном и горизонтальном положениях - не выявлено. Диаметр семявыносящих протоков 2,5 мм, патологических изменений не выявлено. Гидроцеле не выявлено.

Предварительный диагноз:

Опухоль мочевого пузыря.

На основании жалоб больного:

Больной предъявляет жалобы на наличие червеобразных сгустков крови в моче, а также на учащенное мочеиспускание. Симптоматика опухолей мочевого пузыря складывается в основном из гематурии и дизурии. Гематурия - более ранний признак, так как кровотечение может возникнуть вследствие травматизации ворсин неинфильтрирующей опухоли при сокращении мочевого пузыря.

На основании анамнеза настоящего заболевания:

У больного была обнаружена доброкачественная гиперплазия простаты, которая могла привести к застою мочи в мочевом пузыре. Некоторые вещества, являющиеся продуктами обмена веществ в человеческом организме, главным образом, метаболиты типа ортоаминофенолов (скатол, индол) обладают канцерогенными свойствами. Указанные вещества постоянно находятся в моче здоровых людей. В связи с этим важное патогенетическое значение приобретает застой мочи в пузыре.

На основании анамнеза жизни:

Больной работал водителем на протяжение 25 лет. Согласно современным данным, в генезе опухолей мочевого пузыря важное значение имеют и канцерогенные факторы окружающей среды, главным образом дым, выхлопные газы автотранспорта и т.д.

Специальные методы исследования.

Общий анализ крови:

Общий анализ крови (20.11.12.):

Эритроциты 4.6*10¹² тыс (3.8-5.7)

Гемоглобин - 140 г./л (120-173).

Цветовой показатель 32.7 пг (27-31)

Лейкоциты - 9,5 *10⁹ /л (40-80);

Эозинофилы -;

Палочки 2 кл (1-6);

Сегменты 75 кл (45-70);

Лимфоциты 21 кл (18-40);

Моноциты 2 кл (2-9);

СОЭ -.

2. Анализ мочи (20.11.12):

Количество 100 мл;

Цвет красный;

Прозрачность: мутная;

Осадок: кисл.;

Удельный вес 1024 (1010-1025);

Белок 0,95%;

Лейкоциты1- 2 в поле зрения;

Эритроциты-св. сплошь в поле зрения.

Цилиндры - нет.

Эпителий плоский 1-2 в поле зрения;

Слизь «+»;

Бактерии «+»

3. Бактериологический анализ мочи (22.11.2012):

Выделенные микроорганизмы -;

Роста нет.

4. Анализ кала (22.11.12):

Яица глист и простейшие не обнаружены.

5.ЭКГ (22.11.12):

Ритм синусовый; с ЧСС = 65 в мин. Неполная атриовентрикулярная блокада I степени. Признаки увеличения левого желудочка. Замедление электрической систолы желудочков.

6. Ультразвуковое исследование (20.11.12):

Почки:

Правая:

Размер: 107*53

Контур: ровный

Паренхима: истончена 14-мм

Эхогенность: обычная

Чашечно-лоханочная система: не расширена

Конкременты: нет

Очаговые образования: есть (в синусе единичные опухолевые структуры, диаметром до 1,0 см)

Левая:

Размер: 109*49

Контур: ровный

Паренхима: истончена 14-мм

Эхогенность: обычная

Синус: расширен, уплотнён

Чашечно-лоханочнач система: не расширена

Конкременты: нет

Очаговые образования: есть (в синусе единичные опухолевые структуры диаметром до 8 мм)

Заключение: в мочевом пузыре - недостаточно мочи; по задней стенке образование на ножке диаметром 10 мм.В синусах единичные опухолевые структуры диаметром правая-1,0 см, левая - 8 мм.

7. Биохимия крови:

Белок - 71;

Сахар - 5,1;

Билирубин - 15,0;

Креатинин - 99;

Мочевина - 4,75.

Окончательный диагноз:

Основной: опухоль мочевого пузыря T _2-3 M ₀ N _X.

Осложнения: макрогематурия.

Сопутствующий: доброкачественная гиперплазия предстательной железы I с,

ИБС стенокардия напряжения IIФК, гипертоническая болезнь IIст.

Обоснование диагноза.

На основании жалоб больного:

Больной предъявляет жалобы на наличие червеобразных сгустков крови в моче, а также на учащенное мочеиспускание. Симптоматика опухолей мочевого пузыря складывается в основном из гематурии и дизурии. Гематурия - более ранний признак, так как кровотечение может возникнуть вследствие травматизации ворсин неинфильтрирующей опухоли при сокращении мочевого пузыря.

Для цитологического исследования забор материала из мочевого пузыря выполняют методом аспирации через резиновый катетер с несколькими дополнительными отверстиями у клюва. Забор материала для гистологического исследования осуществляют через операционный цистоскоп или с помощью резектоскопа.

гиперплазия заболевание опухоль пищеварение

Размещено на Allbest.ru