Средства для антисептической обработки корневых каналов

Размещено на http://www.allbest.ru

В многочисленных исследованиях было установлено, что при заболеваниях пульпы и периодонта корневые каналы инфицированы. Удаление остатков пульпы, ее распада и инфицированного дентина из системы корневого канала является важной целью эндодонтического лечения. Чтобы выполнить эту задачу, необходимо использовать химический препарат или комбинацию таких препаратов для обработки корневого канала в момент его механического препарирования. Если химическая обработка не применяется, то значительное количество остатков пульпы и инфицированного дентина остается в системе корневых каналов. Тщательной инструментальной обработке корневых каналов придается большое значение. Химическая обработка канала обязательно применяется во время или после механической обработки канала корня. Основная задача химической обработки - удаление органических и неорганических остатков пульпы и дентина, а также микроорганизмов из системы корневого канала.

Подход к выбору антисептиков, применяемых в эндодонтии, в последнее время изменился в сторону щадящих, адекватно переносимых тканями и толерантных для периодонта лекарственных средств. По своему фармакологическому действию они относятся к различным лекарственным группам. Из неспецифических антисептиков чаще применяются препараты, содержащие хлор и йод, нитрофураны, перекись водорода, четвертичные аммониевые соединения, протеолитические ферменты, кортикостероиды.

Вещества, применяемые для медикаментозной обработки корневых каналов, должны соответствовать следующим требованиям:

обладать бактерицидным действием на ассоциации микроорганизмов, находящихся в корневых каналах;

быть безвредными для периапикальных тканей;

3)не обладать сенсибилизирующим действием на организм;

не вызывать появления резистентных форм микроорганизмов;

оказывать быстрое действие и глубоко проникать в дентинные канальцы;

не терять свою эффективность в присутствии органических веществ;

не обладать неприятным запахом и вкусом;

очищать просвет канала от органических остатков, способствовать эвакуации их из канала;

быть химически стойкими и сохранять активность при продолжительном хранении.

Существует несколько способов медикаментозной обработки каналов:

антисептическая обработка при помощи ватной турунды, намотанной на корневую иглу и пропитанной раствором лекарственного вещества;

антисептическая обработка при помощи бумажных штифтов, пропитанных раствором лекарственного препарата;

3) промывание корневого канала раствором лекарственного вещества из шприца через специальную эндодонтическую иглу;

4)промывание корневого канала растворами лекарственных препаратов с использованием ультразвука.

Иногда применяется медикаментозная обработка канала при помощи ватной турунды, намотанной на корневую иглу и смоченной раствором лекарственного вещества. Нужно отметить, что этот метод недостаточно эффективен, при его проведении трудно обеспечить соблюдение правил асептики. Кроме того, при такой обработке существует достаточно большой риск проталкивания содержимого канала за верхушку корня.

Более технологично проводить антисептическую обработку каналов при помощи бумажных штифтов, смоченных раствором лекарственного препарата. Однако следует отметить, что при обработке обычными антисептиками (гипохлорит натрия, перекись водорода, хлорамин) этот метод недостаточно эффективен. В основном он применяется как вспомогательный. В то же время этот метод очень удобен и эффективен при обработке канала очень сильными антисептиками, например, «R4», «Крезофеном» или «Роклем» (Septodont).

Более технологично проводить антисептическую обработку каналов при помощи бумажных штифтов, смоченных раствором лекарственного препарата. Однако следует отметить, что при обработке обычными антисептиками (гипохлорит натрия, перекись водорода, хлорамин) этот метод недостаточно эффективен. В основном он применяется как вспомогательный. В то же время этот метод очень удобен и эффективен при обработке канала очень сильными антисептиками, например, «R4», «Крезофеном» или «Роклем» (Septodont).

Промывание корневого канала из шприца через эндодонтическую иглу производится следующим образом.

Зуб, подлежащий обработке, изолируется коффердамом или обкладывается валиками, рядом помещается слюноотсос или пылесос, который быстро удалит промывной раствор вместе с продуктами распада.

Промывание канала производится через специальную эндодонтическую иглу. Эндодонтические иглы -- тонкие, длинные, имеют тупой кончик и боковые отверстия для того, чтобы жидкость, подаваемая под давлением, не попадала в периапикальную область, а выходила наружу в более широкие участки канала. Чтобы уменьшить риск выведения раствора за верхушку, кончик иглы должен располагаться на 3--5 мм от апикальном отверстия. Перед введением иглы в канал ее изгибают под желаемым углом и надевают стопорный диск, чтобы контролировать глубину погружении в канал.

3.Раствор антисептика шприцом вводится в канал струйно под небольшим давлением. Для однократного промывания корневого канала необходимо не менее 1 мл антисептического раствора. Всего для промывания одного корневого канала в процессе эндодонтического лечения необходимо 5-20 мл антисептического раствора. При этом антисептик оказывает бактерицидное действие, происходит вымывание из канала некротизированных тканей, продуктов распада, дентинных опилок, в том числе и из участков, недоступных для механической обработки.

4. Перед пломбированием для удаления остатков антисептического раствора канал рекомендуется промыть дистиллированной водой, а затем высушить бумажными штифтами.

Для повышения эффективности антисептической обработки применяют ультразвуковое промывание корневых каналов. Особенно актуальна эта методика при эндодонтическом лечении каналов с просветом почкообразной или щелевидной формы.

Ультразвуковое промывание корневых каналов производится следующим образом:

Канал после инструментальной обработки заполняют раствором антисептика через эндодонтическую иглу. Вводят в канал тонкий ультразвуковой файл (должен свободно вибрировать в канале). Включают аппарат и проводят обработку канала в течение 30-60 секунд. Возможна также подача антисептика непосредственно в полость зуба через ирригационную систему ультразвукового аппарата.

При обработке ультразвуком содержимого корневого канала в нем происходят различные процессы.

Наибольшее значение для эндодонтии имеет гидродинамический эффект ультразвука. Он проявляется микростримингом - устойчивой однонаправленной циркуляцией жидкости вокруг файла. При этом множественные вихревые потоки жидкости разрушают бактерии, механически очищают дентинные канальцы, устраняют «смазанный» слой и способствуют проникновению химических агентов в глубокие слои дентина. Как уже отмечалось выше, ультразвуковая обработка за счет гидродинамического эффекта позволяет произвести очищение тех участков канала, которые недоступны при обработке ручными инструментами.

Тепловой эффект ультразвука проявляется в нагревании инструмента в процессе работы. Это позволяет нагреть и активировать находящийся в корневом канале раствор гипохлорита натрия или ЭДТА, усиливая их действие. Считается, что активация гипохлорита натрия в просвете корневого канала обеспечивает удаление «смазанного» слоя и дезинфекцию не только наружных, но и глубоких слоев пристеночного дентина.

В меньшей степени выражен кавитационный эффект - образование пульсирующих пузырьков (полостей), заполненных паром, газом или их смесью. Кавитационные пузырьки пульсируют, сливаются, порождают сильные гидродинамические возмущения в жидкости, вызывают разрушение поверхности твердых тканей и материалов, контактирующих с кавитирующей жидкостью. Как отмечалось выше, при ультразвуковой обработке корневых каналов эффект кавитации выражен незначительно.

После ультразвуковой обработки канала с раствором антисептика проводится ультразвуковое промывание канала дистиллированной водой, которая подается непосредственно в полость зуба через ирригационную систему ультразвукового аппарата.

Далее мы рассмотрим группы препаратов, которые наиболее часто применяются для медикаментозной обработки корневых каналов.

ХЛОРСОДЕРЖАЩИЕ ПРЕПАРАТЫ

Механизм действия: при контакте с тканями происходит выделение газообразного хлора, который действует и в просвете канала, и в дентинных канальцах обеззараживая их содержимое и разрушая органические остатки.

Хлорсодержащие препараты оказывают бактерицидное, дезодорирующее и слабое отбеливающее действие. Они активны по отношению к большинству бактерий, грибов и вирусов. Не оказывают токсического действия на ткани периодонта.

Наиболее эффективным и распространенным препаратом этой группы является гипохлорит натрия (NaOCl) .

Он является хорошим растворителем живых, некротизированных и химически фиксированных тканей, обладает бактерицидным действием. В то же время, не исключена возможность раздражающего действия, поэтому в клинических условиях его следует применять с осторожностью, избегая выведения в периапикальные ткани.

Применяется гипохлорит натрия в виде водных растворов концентрацией от 1 до 5%. Производится многократное промывание корневого канала при помощи шприца с эндодонтической иглой. Для обработки одного канала требуется 5-20 мл раствора.

Раствор гипохлорита натрия готовится в лечебных учреждениях на специальных установках, а также выпускается различными фирмами в виде готовых стабилизированных препаратов. В качестве примера можно привести «Паркан» («Parcan solution»), выпускаемый фирмой «Septodont». Это - 3% стабилизированный раствор гипохлорита натрия с высокой степенью очистки. Выпускается он во флаконах по 250 мл. «Паркан» отвечает всем требованиям, которые предъявляются к растворам для промывания каналов.

Другими широко распространенными препаратами из этой группы являются 2% растворы хлорамина и хлорамина-Т.

ПЕРЕКИСЬ ВОДОРОДА

В эндодонтии для медикаментозной обработки и промывания корневых каналов применяется 3% водный раствор перекиси водорода (Н202).

Механизм действия. Соприкасаясь с тканями, перекись водорода разлагается на воду и атомарный кислород. Выделение пузырьков газа способствует механической очистке канала от некротизированных тканей и дентинных опилок за счет вспенивания, а атомарный кислород оказывает бактерицидное действие. Кроме того, перекись водорода обладает кровоостанавливающими свойствами и используется для остановки кровотечения после удаления пульпы. Однако, перекись водорода, в отличие от гипохлорита натрия, не обладает свойством растворять некротизированные органические ткани и поэтому в эндодонтии рекомендуется поочередное применение этих препаратов для промывания каналов, тем более что между этими растворами происходит бурная реакция с выделением атомарного кислорода и хлора. В результате эффективность медикаментозной обработки корневого канала значительно повышается.

ПРЕПАРАТЫ ЙОДА

Наиболее популярный препарат этой группы -- йодинол.

Он является продуктом присоединения йода к поливиниловому спирту. Имеет темно-синий цвет.

Препарат обладает выраженным бактерицидным и фунгицидным действием, стимулирует защитные силы тканей периодонта и ускоряет их репаративную регенерацию. За счет соединения с поливиниловым спиртом активный йод выделяется постепенно, обеспечивая пролонгированное лечебное действие. Кроме того, уменьшается раздражающее действие йода на ткани.

В эндодонтии йодинол применяют для медикаментозной обработки корневых каналов, а также в качестве индикатора чистоты корневого канала, так как при соприкосновении со средами, содержащими продукты распада тканей, и гноем он обесцвечивается.

Другой препарат этой группы - йодонат - представляет собой водный раствор комплекса поверхностно-активного вещества с йодом. Содержит около 4,5% йода. Обладает бактерицидным и фунгицидным действием.

ПРЕПАРАТЫ НИТРОФУРАНОВОГО РЯДА

Вещества этой группы обладают широким спектром антисептического действия, в том числе в отношении микроорганизмов, резистентных к другим медикаментам. Они обладают также антиэкссудативным эффектом, оказывают стимулирующее воздействие на фагоцитоз.

Для промывания корневых каналов используют 0,5% раствор фурацилина, 0,1-0,15% растворы фурадонина, фурагина и фуразолидона.

ЧЕТВЕРТИЧНЫЕ АММОНИЕВЫЕ СОЕДИНЕНИЯ

Четвертичные аммониевые соединения - это катионные детергенты, оказывающие бактерицидное и бактериостатическое действие на неспорообразующие бактерии и дрожжеподобные грибы.

для промывания корневых каналов при эндодонтическом лечении применяют водные растворы следующих препаратов этой группы: 0,1% раствор декамина, 0,15% раствор декаметоксина. За рубежом используются 1% раствор бензалкония хлорида и 1% раствор цетилпиридина хлорида (биосепт).

КАРБАМИД

Карбамид (мочевина) является эффективным антисептическим средством. Он способен растворять некротизированные ткани. Препарат нетоксичен и хорошо переносится живыми тканями. В сочетании с сульфаниламидами и антибиотиками карбамид усиливает их местное действие.

Для обработки корневых каналов используют 30% водный раствор карбамида и 10% раствор перекиси карбамида в безводном глицерине.

ПРОТЕОЛИТИЧЕСКИЕ ФЕРМЕНТЫ

Протеолитические ферменты являются эффективным средством для лечения периодонтитов. Они способны избирательно расщеплять некротические массы, разжижать экссудат и кровяные сгустки, улучшать отток из очага воспаления, не нанося при этом вреда живым тканям. Кроме того, протеолитические ферменты стимулируют фагоцитоз, разрушают бактериальные токсины, оказывают противовоспалительное и противоотечное действие.

Для промывания каналов применяют растворы трипсина, химотрипсина, панкреатина, а также иммобилизованных ферментов профезима и имозима.

Следует помнить, что при использовании ферментов для медикаментозной обработки (промывания) каналов применение антисептиков, спирта и эфира противопоказано, так как протеолитические ферменты инактивируются этими препаратами.

ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ АНТИСЕПТИЧЕСКИХ ПОВЯЗОК

В процессе эндодонтического лечения достаточно широко применяют наложение антисептических повязок.

Для этого небольшой ватный шарик смачивают лекарственным препаратом (без избытка!) и помещают в полость зуба на устья корневых каналов. Затем герметично без давления закрывают полость временным материалом. Повязку оставляют в зубе на период между посещениями.

За это время происходит диффузия медикаментов в корневой канал, дентинные канальцы, дельтовидные ответвления и периапикальные ткани с получением лечебного эффекта. В то же время, через 5-6 суток, антисептики диффундируют в окружающие ткани, и лечебное действие антисептической повязки ослабевает, а затем прекращается совсем.

Поэтому следует помнить, что оптимальная длительность наложения антисептической повязки -- 2-3 суток, а максимальная длительность ее наложения -- не более 5 суток.

Наложение антисептической повязки преследует несколько целей:

уменьшить болевые ощущения;

уничтожить находящуюся в канале и дентинных канальцах бактериальную флору;

уменьшить воспалительный процесс в периодонте;

стимулировать репаративные процессы в костной ткани периапикальной области.

Кроме того, наличие дельтовидного разветвления в области верхушки корня и дополнительных канальцев делает полное удаление пульпы или ее распада лишь воображаемым. Поэтому антисептическая обработка корневых каналов и обеззараживание остатков пульпы имеет важнейшее значение для предупреждения развития патологии периодонта.

В нашей стране в течение многих лет рядом стоматологических школ роль антисептических повязок недооценивалась, и наложение повязки на зуб между посещениями рассматривалось лишь как «проверка зуба на герметизм». В настоящее время показания к применению и представления о целях наложения антисептических повязок значительно расширились.

Мы широко применяем наложение антисептических повязок между посещениями в процессе эндодонтического лечения, при консервативном лечении острых и обострившихся хронических форм периодонтита «закрытым» способом, а также для «проверки зуба на герметизм» перед постоянным пломбированием корневых каналов.

При наложении антисептических повязок предпочтение обычно отдают комплексным препаратам, оказывающим многогранное терапевтическое воздействие.

В состав антисептических повязок обычно включают:

-1- 3 антисептика;

-1-2 кортикостероидных гормона для быстрого купирования воспалительных явлений и уменьшения раздражающего действия антисептиков;

- местноанестезирующий препарат для быстрого снятия болевых ощущений.

Далее мы рассмотрим антисептики, наиболее часто применяемые в составе антисептических повязок.

1. Гвоздичное масло и его производное эвгенол

Обладают антимикробным, противовоспалительным и дезодорирующим действием. В то же время, эти препараты (особенно эвгенол) оказывают раздражающее действие на живые ткани.

2. Производные фенола

Антисептические препараты на основе этих веществ нашли широкое применение в эндодонтии.

Их свойства:

- выраженное бактерицидное действие;

- хорошая сочетаемость между собой и с другими препаратами (глюкокортикоидами, анестетиками и т.д.);

- отсутствие побочных реакций со стороны периодонта при правильном использовании. Основные препараты этой группы:

Формокрезол - соединение равных частей формалина и крезола. Это сильное дезинфицирующее средство, способное разрушать и фиксировать ткани. Так же отмечена высокая антимикробная эффективность паров формокрезола, что имеет важное значение при эндодонтическом лечении зубов верхней челюсти. В клинических условиях препараты на основе формокрезола рекомендуется помещать в полость зуба на ватном шарике, пропитанном этим лекарственным веществом и тщательно отжатом.

Камфорный парахлорфенол -- это маслянистая жидкость, состоящая из 70% камфорной смолы и 30% парахлорфенола. Обладает выраженными бактерицидными свойствами и незначительным раздражающим действием. За счет низкого поверхностного натяжения препарат хорошо проникает в корневые каналы. Пары камфорного парахлорфенола антимикробной активностью не обладают, поэтому препарат рекомендуется вводить в корневой канал на бумажном штифте.

Крезатин (метакрезилацетат) обладает незначительной антибактериальной активностью и слабо выраженным раздражающим действием на периапикальные ткани. Наиболее часто применяется смесь крезатина с камфорным парахлорфенолом. Эффект достигается за счет высокой бактерицидной активности парахлорфенола и антисептического действия паров крезатина.

Тимол - сильный антисептик, обладает антибактериальным и антимикотическим действием. Имеет характерный запах и пряно-жгучий вкус. Он мало растворим в воде, легко растворим в спирте, эфире, жирных маслах.

Камфорофенол представляет собой маслянистую жидкость, состоящую из 5 частей камфоры, 3 частей фенола и 2 частей жидкого вазелина. Обладает слабыми дезинфицирующими свойствами. Применяется при наложении антисептических повязок. Перед наложением в полость зуба ватный шарик, пропитанный камфорофенолом, следует хорошо отжать, чтобы излишки препарата не проникли в периапикальную область.

Кроме перечисленных лекарственных средств в состав антисептических повязок включают следующие препараты: йодоформ, карболовую кислоту, резорцин, формалин, нитрат серебра, йодистый глицерин.

Недостатком препаратов данной группы считается их сильное раздражающее и токсическое действие на периапикальные ткани. Кроме того, большинство из перечисленных веществ имеют в своем составе фенольное кольцо, т.е. могут ингибировать полимеризацию композитных материалов при последующем восстановлении зуба.

3. Хлоргексидин

Хлоргексидин является одним из наиболее активных местных антисептических средств. Он оказывает быстрое и сильное бактерицидное влияние на грамположительные и грамотрицательные бактерии. В том числе обладает высокой активностью в отношении микрофлоры корневых каналов зубов. Препарат стабилен и после обработки тканей в течение некоторого времени сохраняется там, продолжая оказывать бактерицидный эффект. Сохраняет активность (хотя несколько сниженную) в присутствии крови, гноя, различных секретов и органических веществ. В стоматологии для наложения антисептических повязок применяется в виде 0,2% спиртового раствора.

По сравнению с производными фенола хлоргексидин обладает более мягким и физиологичным действием на периапикальные ткани (поэтому нет необходимости включать в состав препарата противовоспалительные средства или стероидные гормоны). Аллергические реакции и раздражение тканей вызывает крайне редко. Важным для стоматологов-практиков свойством хлоргексидина является то, что он не нарушает полимеризацию композитных материалов.

В настоящее время существует большое количество официальных препаратов для наложения антисептических повязок различного состава, предлагаемых различными Фирмами.

Программа препаратов фирмы «Septodont» включает различные лекарственные средства, предназначенные для наложения антисептических повязок. Их дифференцированное использование позволяет осуществить оптимальное фармакологическое воздействие практически в любой клинической ситуации.

Наибольший интерес, по нашему мнению, представляет препарат «R4» на основе 0,2% спиртового раствора хлоргексидина.

Этот препарат при применении в эндодонтии для наложения антисептической повязки оказывает быстрое и сильное бактерицидное влияние на грамположительные и грамотрицательные бактерии корневых каналов зубов, не вызывая раздражения периапикальных тканей. Кроме того, хотим еще раз подчеркнуть, что хлоргексидин не нарушает полимеризацию композитных материалов.

Также мы применяем «R4» для антисептической обработки корневых каналов перед пломбированием. Для этого перед началом пломбирования в канал на рабочую длину вводится бумажный штифт, смоченный «R4». Время нахождения штифта в просвете канала - 3-5 минут. После этого каналы пломбируются.

Использование «R4» позволяет проводить лечение острых и обострившихся хронических форм периодонтита «закрытым» способом. При этой методике производится инструментальная и медикаментозная обработка корневых каналов, вскрывается апикальное отверстие. Из канала убирается экссудат. Ватный тампон, пропитанный «R4», накладывается на устья корневых каналов и закрывается герметичной повязкой. Кроме местных мероприятий пациенту следует назначить общее лечение: антибиотики широкого спектра действия, антигистаминные и стероидные противовоспалительные препараты.

После экстирпации пульпы целесообразно использование «мягкого» антисептического средства «Эндотин». Входящие в его состав антисептики метакрезола ацетат и парахлорфенол в силу особенностей физико-химических свойств, способны проникать в микро - и макроканалы, оказывая бактерицидное воздействие.

Тщательно сбалансированные концентрации антисептиков обеспечивают значительное уменьшение локальной тканевой реакции с сохранением антибактериальной активности.

Отсутствие гормональных препаратов позволяет сохранить нормальный уровень местных защитных реакций и регенераторных возможностей периодонта.

Применение «Эндотина» показано при лечении воспаления пульпы, в том числе в зубах с широко открытым апикальным отверстием, а также при консервативном лечении гранулематозного периодонтита - патологии, наиболее трудной с точки зрения обеспечения регенерации.

Препарат вводится в корневые каналы на бумажных штифтах, в полость зуба - на ватных тампонах и закрывается герметичной повязкой.

Более выраженное лечебное действие оказывает препарат «Крезофен», в состав которого входят сильнодействующие бактерицидные вещества - тимол и парахлорфенол, а также кортикостероидный гормон дексаметазон.

«Крезофен» практически не обладает раздражающим действием. Более того, он ослабляет воспалительные и аллергические явления. В отличие от большинства других аналогичных препаратов, его можно комбинировать с антибиотиками.

Применяется «Крезофен» при лечении глубокого кариеса (добавляется в цинк-эвгеноловую прокладку), для обработки каналов перед пломбированием, а также при наложении антисептических повязок. Этому препарату следует отдать предпочтение при плохо проходимых каналах, невозможности полной экстирпации пульпы, выраженной воспалительной реакции тканей периодонта.

Универсальны в применении препараты под общим названием «Рокль», также выпускаемые фирмой «Septodont».

Средства «Рокль 4» и «Рокль 8», поставляемые в Россию, представляют собой смеси антисептиков фенола, формальдегида и гваякола в различных пропорциях с добавлением кортикостероидного препарата дексаметазона.

Препарат «Рокль 8 на дексаметазоне с низким содержанием формалина» обладает умеренным антисептическим действием и рекомендуется для обработки кариозных полостей при среднем и глубоком кариесе, антисептической обработки корневых каналов при лечении пульпита после ампутации и экстирпации пульпы.

Препарат «Рокль 4 на дексаметазоне с высоким содержанием Формалина» является более сильным антисептическим средством и показан при значительной бактериальной загрязненности корневых каналов: при консервативном лечении периодонтитов, кистогранулем, радикулярных кист, абсцессов, свищей и т.д. «Рокль 4» позволяет осуществить мумификацию пульпы в дельтовидных ответвлениях и дентинных канальцах после применения мышьяковистого ангидрида.

Применяются препараты «Рокль» на турундах при обработке корневых каналов, на ватных тампонах в качестве антисептических повязок, а также при приготовлении твердеющей Цинк-эвгенольной пасты с усиленным бактерицидным эффектом для пломбирования корневых каналов.

ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ХИМИЧЕСКОГО РАСШИРЕНИЯ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ

ГЕЛИ-ЭНДОЛУБРИКАНТЫ

Корневые каналы не всегда удается пройти и расширить при помощи одних лишь эндодонтических инструментов.

Особенно это касается узких и облитерированных каналов. В таких случаях прибегают к их химическому расширению.

Метод основан на введении в просвет канала раствора какой-либо кислоты. При этом происходит декальцинация и размягчение пристеночного дентина, что облегчает процесс последующей инструментальной обработки.

Обращаем внимание на то, что химическое расширение корневых каналов не заменяет их механического (инструментального) расширения, а лишь дополняет и облегчает его.

Для химического расширения каналов применяют комплексоны, или хелатные вещества, которые, взаимодействуя с минеральными компонентами дентина, размягчают его, превращая в рыхлую структуру, оказывающую лишь слабое сопротивление при механической обработке. Комплексоны не токсичны, просты в употреблении, не требуют особых условий хранения, сохраняют активность в течение длительного времени.

Для химического расширения каналов применяются два типа препаратов: жидкости и гели.

Жидкости для химического расширения корневых каналов.

Раньше для химического расширения корневых каналов широко использовались растворы сильных кислот: азотной, соляной или «царская водка» (смесь концентрированных азотной и соляной кислот в соотношении 1:3). Однако в настоящее время от их применения отказались в связи с трудностью дозирования и выраженным раздражающим действием на периапикальные ткани. Кроме того, в литературе имеются указания об использовании для химического расширения корневых каналов препарата «Ваготил» (36% раствор метакрезолсульфоновой кислоты), желудочного сока и т.д.

В настоящее время на практике чаще используют 10-20% нейтральные или слабощелочные растворы этилендиаминтетрауксусной кислоты (ЭДТА), либо ее солей: динатриевой соли ЭДТА (трилон Б) и тетацин-кальций-динатриевой соли ЭДТА. Жидкости для химического расширения корневых каналов выпускаются в виде готовых препаратов и, помимо производных ЭДТА, содержат антисептики, стабилизаторы и другие компоненты.

Вследствие малого поверхностного натяжения эти вещества хорошо проникают в просвет даже самых узких каналов. Препараты на основе ЭДТА легко вымываются из корневого канала водой, химической нейтрализации их не требуется. Следует помнить, что все эти препараты действуют более активно в кислой среде, поэтому перед химическим расширением канала рекомендуется нейтрализовать его содержимое: удалить, по возможности, остатки пульпы и щелочные продукты (например, гипохлорит натрия). Необходимо также избегать контакта этих препаратов с гидрофобными веществами типа эвгенола, который существенно ослабляет их действие. Жидкости для химического расширения корневых каналов могут применяться как непосредственно в процессе инструментальной обработки корневых каналов, так и для химического расширения плохопроходимых каналов между посещениями.

Методика химического расширения каналов состоит в следующем. После высушивания полости зуба, с помощью пипетки или щечек пинцета на устья каналов наносят небольшое количество раствора препарата и нагнетают его в каналы с помощью тонкого К-римера или К-файла в течение 2-3 минут. Затем приступают к механическому расширению каналов эндодонтическими инструментами. Химическое и механическое воздействия чередуют до получения необходимого результата. Эффективность химического воздействия ЭДТА на пристеночный дентин можно повысить путем активации препарата, находящегося в просвете канала, ультразвуковыми файлами. После инструментальной обработки канал промывают растворами антисептиков, а затем - дистиллированной водой.

При сильно кальцифицированных и облитерированных корневых каналах, когда их не удается пройти в первое посещение, проводится химическое расширение. Для этого ватный тампон, пропитанный жидкостью для химического расширения каналов, помещают на устья корневых каналов и закрывают герметичной повязкой на 2-7 суток. При повторном посещении повязку удаляют и проводят инструментальную обработку канала, чередуя химическое и механическое расширение. После инструментальной обработки канал промывают растворами антисептиков, а затем -- дистиллированной водой.

Гели-эндолубриканты для химического расширения корневых каналов.

Препараты этой группы содержат смазочные вещества, облегчающие движение инструментов в канале, ЭДТА, антисептики и флотирующие агенты, способствующие удалению частиц дентина. Важнейшим качеством этих гелей является не столько способность к химическому расширению корневого канала, сколько смазывающий эффект, способность улучшать скольжение инструмента в корневом канале, снижая риск его заклинивания. Поэтому препараты этой группы чаше называют эндолубрикантами (эндодонтической смазкой).

Методика работы: небольшое количество геля наносят на эндодонтический инструмент или вводят в канал. Сразу после этого приступают к механической обработке. Процедуру повторяют несколько раз, следя за тем, чтобы стенки канала и рабочая часть файла постоянно были покрыты небольшим количеством геля. После расширения канала его тщательно промывают раствором гипохлорита натрия, затем - дистиллированной водой, высушивают и пломбируют обычным способом. Обращаем внимание также на то, что не следует оставлять гель в канале до следующего посещения.

При прохождении и инструментальной обработке корневых каналов средства для химического расширения - гели и жидкости - должны использоваться в 100% случаев.

Гели-эндолубриканты должны использоваться во всех случаях инструментальной обработки корневых каналов. Жидкости эффективно применять для химического расширения каналов, которые не удалось пройти до верхушки в первое посещение. Кроме того, иногда при инструментальной обработке узких и искривленных каналов происходит блокирование апикальной части канала смесью дентинных опилок и геля-эндолубриканта. В таких случаях для удаления частиц, загрязняющих апикальную треть корневого канала, рекомендуется использовать жидкую форму ЭДТА, активированную ультразвуковыми файлами.

Производить инструментальную обработку канала без использования эндолубрикантов и препаратов для химического расширения не рекомендуется, т.к. такая «сухая» обработка резко повышает риск заклинивания и отлома эндодонтического инструмента.

Благодаря применению препаратов для химического расширения корневых каналов появляется возможность более успешного эндодонтического лечения, так как повышается качество инструментальной обработки каналов, уменьшается частота вынужденного использования импрегнационных методов и, как следствие, снижается риск развития воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области.

СРЕДСТВА ДЛЯ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ

Довольно часто в процессе эндодонтического лечения возникает кровотечение из корневого канала. Оно затрудняет механическую и медикаментозную обработку, не позволяет качественно запломбировать канал, может привести к окрашиванию коронки зуба и создает опасность возникновения в области верхушки корня гематомы, что может стать причиной болей после лечения, развития воспалительных осложнений.

Наиболее частые причины кровотечения:

-травматичный отрыв пульпы при ее удалении пульп-экстрактором (рваная рана);

травма периодонта инструментом при неправильном определении рабочей длины;

перфорация стенки корневого канала.

Для остановки кровотечения из корневого канала предложены различные средства:

1. Препараты, обладающие сосудосуживающим и вяжущим действием.

Вещества этой группы применяются наиболее часто. Они обладают мягким, физиологичным действием, однако, иногда оказываются неэффективными. Это - комплексные препараты. Они содержат в своем составе сосудосуживающие вещества _ адреналин и его аналоги, вяжущие и кровоостанавливающие вещества - алюминиевые квасцы, аминокапроновую и альгиновую кислоту.

2. Сильнодействующие, прижигающие препараты. В эту группу входят 10% раствор перекиси водорода, жидкость фосфат-цемента, фенол-формалин. Эти препараты высокоэффективны, однако, обладают сильным раздражающим действием, поэтому применяют их редко.

3.3% водный раствор перекиси водорода (Н202). Как уже отмечалось выше перекись водорода, соприкасаясь с тканями, разлагается на воду и атомарный кислород. При этом происходит механическая очистка канала, обеспечивается бактерицидный эффект. Кроме того, перекись водорода оказывает кровоостанавливающее действие и используется для остановки кровотечения после удаления пульпы.

4. Диатермокоагуляция пульпы в канале. Диатермокоагуляция -- применение с лечебной целью тепловой энергии, которая выделяется в месте контакта электро-1 да с тканями при прохождении через них переменного электрического тока высокой частоты (1--2 МГц), небольшого напряжения (150-200 В), большой силы (до 2 А) и плотности (6--10 мА/мм2).

При проведении диатермокоагуляции в области контакта электрода с тканями за счет превращения электрической энергии в тепловую происходит повышение температуры до 60-80° С. Это приводит к денатурации белков, разрушению нервных окончаний, коагуляции капилляров, венул и артериол. Стенки сосудов при этом заворачиваются внутрь, кровь свертывается, и просвет сосудов закрывается.

Проведение диатермокоагуляции позволяет не только остановить кровотечение из корневого канала, но и предупредить связанные с этим осложнения. Ведь в большинстве случаев пульпит лечат под анестезией, при этом вазоконстриктор, содержащийся в препарате для анестезии, вызывает регионарный спазм сосудов и ишемию тканей. Поэтому в момент доведения эндодонтических манипуляций и удаления пульпы кровотечения из каналов, как правило, не наблюдается, когда же действие вазоконстриктора заканчивается (а канал к этому моменту бывает, как правило, запломбирован), сосуды расширяются, из них начинается кровотечение, и в периапикальной области образуется гематома. Это может привести к
появлению дискомфорта и болей после пломбирования, а также развитию периодонтита.

Кроме того, диатермокоагуляция позволяет оказать воздействие на микрофлору корневых каналов, произвести полную и качественную девитализацию пульпы, превратив ее в плотный асептический тяж, что облегчает удаление ее из канала.

В стоматологической практике для проведения диатермокоагуляции обычно используют аппараты «ДКС-2М», «ДКС-ЗМ» и др.

Методика проведения диатермокоагуляции витальной пульпы в корневых каналах:

1. Процедура проводится под анестезией и является этапом эндодонтического лечения.

2. Зуб раскрывают, проходят корневые каналы определяют рабочую длину.

3. Диатермокоагулятор подготавливают к работе. При этом мощность устанавливают на 6-8 делений шкалы, что соответствует плотности тока 6-8 mА.

4. Зуб изолируют от слюны, высушивают. Если разрушена придесневая стенка, ее восстанавливают липким воском или пломбировочным материалом на 2 мм выше уровня десневого края. Это делается для того, чтобы избежать утечки тока и ожога слизистой оболочки.

5. В корневой канал на рабочую длину вводят эндодонтический инструмент (К-файл). Толщина его должна соответствовать ширине корневого канала.

6. Электродом диатермокоагулятора прикасаются к металлическому стержню инструмента, а затем замыкают электрическую цепь на 2-3 секунды.

7. После диатермокоагуляции приступают к инструментальной обработке каналов и удалению корневой пульпы.

Следует иметь в виду, что коагуляция пульпы происходит только в месте непосредственного контакта ее с электродом, т.е. если электрод введен в канал на 2/3, то и коагуляция пульпы произойдет на глубину 2/3 длины канала.

Противопоказано проведение диатермокоагуляции у пациентов с недостаточностью сердечно-сосудистой системы и индивидуальной непереносимостью электрического тока. Не рекомендуется использовать диатермокоагуляцию при эндодонтическом лечении зубов с рассасывающимися или несформированными корнями.

ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ВРЕМЕННОГО ПЛОМБИРОВАНИЯ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ

Временное пломбирование корневых каналов предусматривает заполнение их просвета пастой, обладающей лечебным действием. Через некоторое время после достижения желаемого результата или после окончания терапевтического действия, паста из канала удаляется. Поэтому для временного пломбирования корневых каналов применяются только нетвердеющие пасты.

Временное пломбирование корневых каналов лечебными нетвердеющими пастами является относительно новой и малоизвестной для российских стоматологов методикой. В то же время, данные литературы и наш клинический опыт свидетельствуют о том, что метод этот достаточно эффективен, удобен и позволяет проводить более дифференцированное и предсказуемое лечение деструктивных форм периодонтита, кистогранулем, радикулярных кист и «медикаментозных» периодонтитов.

Для временного пломбирования корневых каналов применяют несколько видов нетвердеющих паст.

ПАСТЫ НА ОСНОВЕ АНТИБИОТИКОВ И КОРТИКОСТЕРОИДНЫХ ПРЕПАРАТОВ

Обычно в состав таких паст включают два-три антибиотика с широким диапазоном антибактериального и противогрибкового действия. Другой компонент пасты -- кортикостероид, чаще - дексаметазон - применяется в такой дозировке, что, уменьшая воспалительные и аллергические явления, он не влияет на защитные реакции периодонта и организма в целом. Третий компонент - рентгеноконтрастный наполнитель - позволяет объективно оценить качество заполнения канала. Эти пасты обладают сильным, но непродолжительным действием, вносятся в канал на срок 3-7 суток.

«Септомиксин форте» («Septomixine forte») компании «beptodont» представляет собой нетвердеющую, рассасывающуюся антибактериальную пасту широкого спектра действия.

Включение в ее состав трех антибиотиков широкого спектра действия (полимиксина В сульфат, тиротрицин, неомицина сульфат) дает возможность эффективно подавить микрофлору корневого канала, избежав образования антибиотико-резистентных штаммов. Кортикостероидный препарат дексаметазон в применяемой дозировке уменьшает воспалительные и аллергические явления, не влияя при этом на защитные реакции организма. Рентгеноконтрастный наполнитель позволяет в случае необходимости проконтролировать качество заполнения пастой корневого канала. Важным свойством «Септомиксина форте» является то, что он безвреден для периапикальных тканей, и организм в состоянии достаточно быстро и эффективно реагировать на терапевтическое действие препарата, дополняя его бактериостатический и противовоспалительный эффект и восстанавливая поврежденные ткани.

Применяется «Септомиксин форте» при лечении острых и обострений хронических форм периодонтита, «мышьяковистого» периодонтита. При этом канал, тщательно обработанный механически и медикаментозно, заполняется «Септомиксином форте» при помощи каналонаполнителя. При деструктивных формах периодонтита рекомендуется выведение пасты за верхушку. Зуб закрывается герметичной повязкой.

При повторных посещениях с интервалом от двух до десяти суток паста из каналов удаляется и заменяется новой порцией «Септомиксина форте». При положительной динамике патологического процесса (исчезновение болевых ощущений и воспалительных явлений, прекращение экссудации) канал очищается и пломбируется твердеющим материалом, например, «Эндометазоном».

ПАСТЫ НА ОСНОВЕ МЕТРОНИДАЗОЛА

Метронидазол эффективно подавляет анаэробную микрофлору корневых каналов, останавливает катаболическое разрушение тканей, блокируя воспалительные явления на биохимическом уровне. Наряду с этим до сих пор практически не отмечено аллергических реакций или явлений привыкания к этому препарату.

Пасты на основе метронидазола предназначены для временного заполнения сильно инфицированных каналов корней зубов, особенно, когда можно ожидать преобладания в них анаэробной микрофлоры (при гангренозном пульпите, острых и обострениях хронических форм периодонтита). Они позволяют даже острые периодонтиты лечить при герметично закрытой полости зуба. Благодаря этому предотвращается вторичное инфицирование периодонта микрофлорой полости рта и улучшается прогноз течения заболевания.

Паста на основе метронидазола вводится в канал при помощи каналонаполнителя, на устье канала накладывается стерильный ватный шарик, и зуб герметично закрывается повязкой. Следует иметь в виду, что пасты на основе метронидазола предназначены для активного лечения, поэтому пасту в канале меняют ежедневно, до полного исчезновения всех симптомов острого воспаления.

Препарат «Гриназоль» («Grinazole») компании «Septodont» представляет собой пасту, содержащую 10% метронидазола. Методика применения «Гриназоля» имеет некоторые особенности.

Во-первых, «Гриназоль», оказывая сильное бактерицидное действие на микрофлору каналов, позволяет отложить полноценную инструментальную обработку канала на последующие посещения, когда стихнут острые воспалительные явления, и эта процедура станет менее тягостной для пациента.

Во-вторых, «Гриназоль» позволяет даже острые и обострившиеся хронические периодонтиты лечить при герметично закрытой полости зуба, т.е. не «оставлять зуб открытым». Благодаря этому предотвращается вторичное инфицирование периодонта микрофлорой полости зуба и улучшается прогноз течения заболевания.

В-третьих, «Гриназоль» предназначен для активного лечения, пасту в канале следует менять ежедневно до полного исчезновения всех симптомов заболевания (боли при перкуссии, гноетечения из канала, болезненности при пальпации по переходной складке в области проекции верхушки корня и т.д.).

В-четвертых, «Гриназоль», изменяя среду в канале и тканях периодонта, позволяет избежать болезненных явлений после пломбирования зуба («реакции на пломбирование»).

В-пятых, в некоторых случаях (наличие общих симптомов воспаления, тяжелое общее состояние пациента), наряду с местным применением «Гриназоля», показано общее лечение антибиотиками.

ПАСТЫ НА ОСНОВЕ СМЕСИ АНТИСЕПТИКОВ ДЛИТЕЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ

В состав препаратов этой группы, как правило, включают сильнодействующие антисептики: тимол, крезол, йодоформ, камфору, ментол и т.д.

Эти пасты рентгеноконтрастны, не твердеют, медленно рассасываются в каналах. Применяются они для временного пломбирования каналов у взрослых при лечении пульпитов и периодонтитов, при эндодонтическом лечении молочных зубов, в том числе с рассасывающимися корнями (в данном случае паста выполняет роль постоянного пломбировочного материала).

Паста «Темпофор» («Tempophore») фирмы «Septodont» состоит из смеси антисептиков тимола, креозота, йодоформа и камфоры с добавлением ментола. Она рентгеноконтрастна, не твердеет, медленно рассасывается в каналах. «Темпофор» обладает дезинфицирующим и дезодорирующим действием, не вызывает дисбактериоза, стимулирует защитные свойства тканей периодонта. При применении в детской стоматологической практике не препятствует развитию зачатка постоянного зуба.

«Темпофор» позволяет быстро купировать болезненные проявления при лечении пульпита, уменьшить риск болевой реакции после пломбирования каналов. Применяется этот препарат для временного пломбирования каналов у взрослых при лечении пульпитов и периодонтитов, при эндодонтическом лечении молочных зубов, в том числе с рассасывающимися корнями. В детской стоматологии применение «Темпофора» показано в качестве «постоянного» пломбировочного материала для заполнения каналов молочных зубов.

ПАСТЫ НА ОСНОВЕ ГИДРОКСИДА КАЛЬЦИЯ

Большие надежды в настоящее время возлагаются на временное пломбирование корневых каналов нетвердеющими пастами на основе гидроксида кальция. Благодаря сильнощелочной реакции (рН - около 12), гидроксил кальция при заполнении им корневого канала оказывает бактерицидное действие, разрушает некротизированные ткани, стимулирует остео -, дентино - и цементогенез.

Применение нетвердеющих паст на основе гидроксила кальция показано в качестве временного внутриканального лекарственного средства при лечении деструктивных форм периодонтита, кистогранулем и радикулярных кист.

При применении этих препаратов канал, тщательно обработанный механически и медикаментозно, заполняется пастой при помощи каналонаполнителя. При деструктивных Формах рекомендуется выведение пасты за верхушку. Зуб закрывается герметичной повязкой.

Паста в канале заменяется новой порцией через 6 недель после первого введения, а затем -- один раз в два месяца до достижения желаемого результата. При положительной динамике патологического процесса (исчезновение болевых ощущений и воспалительных явлений, прекращение экссудации) канал очищается и пломбируется постоянным твердеющим материалом.

В настоящее время наметилась еще одна область применения в эндодонтии нетвердеющих препаратов на основе гидроксила кальция - антисептическая обработка корневых каналов. По данным научных исследований, стерилизующий эффект различных подходов к медикаментозной обработке корневых каналов существенно отличается. Механическая обработка с последующей ирригацией каналов физиологическим раствором обеспечивает стерильность каналов в 20% случаев. Механическая обработка с последующей ирригацией 5% раствором гипохлорита натрия - в 50%. А механическая обработка канала и ирригация его 5% раствором гипохлорита натрия с последующим однократным временным пломбированием гидроксилом кальция повысило частоту стерильности каналов до 97%.

В связи с этим, для обеззараживания корневых каналов рекомендуется после инструментальной и медикаментозной обработки заполнить их суспензией гидроксила кальция, закрыть повязкой, а постоянное пломбирование провести через 2-3 суток.

Фирма «Septodont» выпускает препарат «Эндокаль» («Endo cal»), который представляет собой 52% пасту гидроксила кальция с наполнителем на основе метилцеллюлозы, помещенную в герметичный шприц. Следует помнить, что гидроксил кальция инактивируется при контакте с углекислым газом воздуха, поэтому при хранении шприц должен быть герметично закрыт специальной пробкой. Необходимое количество «Эндокаля» извлекают из шприца непосредственно перед употреблением.

Методика клинического применения «Эндокаля» состоит в следующем. После полноценной инструментальной и медикаментозной обработки канал при помощи каналонаполнителя заполняется «Эндокалем». При наличии деструктивных изменений в периапикальной области рекомендуется вывести небольшое количество препарата за верхушку корня. Следует иметь в виду, что гидроксил кальция имеет такую же рентгеноконтрастность, как и дентин, поэтому, когда канал заполнен, на рентгенограмме он больше не виден. Паста в канале должна заменяться через 4-6 недель после первого введения, а далее - каждый раз, когда на контрольной рентгенограмме определяется рассасывание материала (обследование проводится каждые два месяца). После достижения желаемого результата канал пломбируется твердеющей пастой.

Применение «Эндокаля» показано в качестве временного внутриканального препарата при лечении деструктивных Форм периодонтита, кистогранулем и радикулярных кист.

Как уже отмечалось, традиционная методика консервативного лечения хронических периодонтитов предусматривает временное пломбирование каналов нетвердеющими лечебными пастами с выведением этих паст за верхушку корня.

Однако, как показывают научные исследования, выведение за верхушку корня сильнодействующих препаратов, эндогерметиков или гуттаперчи может привести к повреждению периапикальних тканей и развитию в них патологических процессов, которые с морфологической точки зрения являются хроническим гранулематозом по типу «неиммунных гранулем инородных тел». Поэтому в настоящее время пересматриваются подходы к применению в эндодонтии нетвердеющих препаратов на основе гидроксила кальция.

Недавно компания «Pierre Rolland» представила на стоматологический рынок препарат на основе гидроксила кальция нового поколения -- «HY-CAL» («Хай-Кел»). Он представляет собой 65% водную суспензию гидроксила кальция, расфасованную в одноразовые аппликаторы, содержащие 110 мг препарата. Препарат имеет сильнощелочную реакцию (рН 12,5-13).

Методика применения «Хай-Кела» отличается от традиционной. Последние научные данные и накопленный клинический опыт показывают, что для получения терапевтического эффекта достаточно создать в корневом канале сильнощелочную среду, а непосредственного контакта тканей с гидроксилом кальция не требуется.

Поэтому препараты на основе гидроксила кальция нового поколения, к которым относиться и «Хай-Кел», предусматривают следующую технологию применения:

Производится инструментальная обработка корневых каналов.

Каналы промываются раствором гипохлорита натрия, а затем - дистиллированной водой.

Ватным тампоном из полости зуба и с устьев каналов удаляется избыток воды. Каналы при этом не высушиваются, они остаются заполненными водой.

На дно полости и устья каналов слоем толщиной не менее 1 мм наносится «Хай-Кел» и закрывается герметичной повязкой. Нельзя использовать в качестве повязки цементы, т.к. из-за остаточной кислотности они могут вызвать нейтрализацию гидроксила кальция. Для наложения повязки можно использовать безэвгенольные временные цементы, например, «CIMAVIT» (Pierre Rolland) или «Cimpat» (Septodont).

«Хай-Кел» накладывается на срок от 1 суток до 3 недель.

Удаляется препарат из каналов ультразвуковым файлом.

После окончания лечения каналы пломбируются обычным способом с использованием гуттаперчи и твердеющего эндогерметика.