Внезапная сердечная смерть

Размещено на http://www.allbest.ru/

Свердловский областной медицинский колледж

Внезапная сердечная смерть



1. Внезапная сердечная смерть

сердечный патология миокард ишемия

Внезапная сердечная смерть (ВСС) - внезапное прекращение сердечной деятельности, которое наступает вследствие кардиальной патологии в течение 1 часа от манифестации симптомов.

В 85-90% случаев внезапная сердечная смерть - тяжелый, молниеносно протекающий клинический вариант ИБС.

Высокий риск возникновения внезапной сердечной смерти отмечается у пациентов с острым инфарктом миокарда, сердечной недостаточностью, аритмиями.

Эпидемиология внезапной сердечной смерти

Ежегодно в США регистрируется 325 тыс. ВСС (0,1-0,2% взрослого населения). Из них в половине случаев ВСС наступает у пациентов с ранее диагностированной ИБС.

Чаще всего, ВСС регистрируется у людей в возрасте 45-75 лет.

У мужчин ВСС возникает чаще, чем у женщин: 3:1. У мужчин в возрасте 45-54 лет ВСС вследствие ИБС наступает в 62% случаев; 55-64 лет в 58% случаев, в возрасте 65-74 лет - 42%.

Коды по МКБ-10

I46.1 - Внезaпнaя сердечнaя смерть.

I44- I45 - Внезaпнaя сердечнaя смерть при нaрушении проводимости.

I21- I22 - Внезaпнaя сердечнaя смерть при инфaркте миокaрдa.

2. Этиология и патогенез

Факторы риска внезапной сердечной смерти

· Коронарная (ишемическая) болезнь сердца (ИБС)

· Неатеросклеротические изменения коронарных артерий

· Неишемические кардиомиопатии

· Сердечная недостаточность

· Заболевания клапанного аппарата сердца

· Расслоение или разрыв аневризмы аорты

· Врожденные структурные аномалии сердца и сосудов

· Синдром удлиненного интервала QT

· Синдром укороченного интервала QT

· Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW синдром)

· Синдром Бругада

· Некоронарогенные желудочковые тахикардии

· Синдром слабости синусового узла

· Тромбоэмболия легочной артерии

· Легочная артериальная гипертензия

Патогенез внезапной сердечной смерти

Внезапная сердечная смерть возникает при целом ряде заболеваний сердца, а также при различных нарушениях ритма. Нарушения сердечного ритма могут происходить на фоне структурных аномалий сердца и коронарных сосудов либо без данных органических изменений.

Примерно у 20-30% пациентов до возникновения внезапной сердечной смерти имеются брадиаритмия и эпизоды асистолии. Брадиаритмия может появиться вследствие ишемии миокарда и тогда она может стать провоцирующим фактором для возникновения желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков. С другой стороны, развитие брадиаритмии может быть опосредовано уже существующими желудочковыми тахиаритмиями.

Несмотря на то, что у многих больных имеются анатомические и функциональные нарушения, которые могут привести к внезапной сердечной смерти, это состояние регистрируется далеко не у всех пациентов. Для развития внезапной сердечной смерти необходимо сочетание различных факторов, наиболее часто - следующих:

Развитие выраженной региональной ишемии.

Наличие дисфункции левого желудочка, которая всегда является неблагоприятным фактором в отношении возникновения внезапной сердечной смерти.

Наличие других транзиторных патогенетических событий: ацидоза, гипоксемии, напряжения сосудистой стенки, метаболических нарушений.

3. Патогенетические механизмы развития внезапной сердечной смерти при ИБС

Снижение фракции выброса левого желудочка менее 30-35%.

Дисфункция левого желудочка всегда является неблагоприятным предиктором внезапной сердечной смерти.

Оценка риска возникновения аритмии после инфаркта миокарда и ВСС основана на определении функции левого желудочка (ФВЛЖ).

ФВЛЖ менее 40%. Риск ВСС - 3-11%.

ФВЛЖ более 40%. Риск ВСС - 1-2%.

Эктопический очаг автоматизма в желудочке (более 10 желудочковых экстрасистол в час или неустойчивая желудочковая тахикардия).

Остановка сердца в результате желудочковой аритмии может быть вызвана хронической или острой транзиторной ишемией миокарда.

Спазм коронарных артерий.

Спазм коронарных артерий способен приводить к ишемии миокарда и способствовать ухудшению результатов реперфузии. Механизм такого действия может быть опосредован влиянием симпатической нервной системы, активностью блуждающего нерва, состоянием сосудистой стенки, процессами активации и агрегации тромбоцитов.

Нарушения ритма у пациентов со структурными аномалиями сердца и сосудов

В большинстве случаев внезапная сердечная смерть регистрируется у пациентов со структурными аномалиями сердца, которые являются результатом врожденной патологии или могут возникать вследствие перенесенного инфаркта миокарда.

Острый тромбоз коронарных артерий может приводить как к эпизоду нестабильной стенокардии и инфаркту миокарда, так и к внезапной сердечной смерти.

Более чем в 80% случаев внезапная сердечная смерть возникает у больных ИБС. Гипертрофическая и дилатационная кардиомиопатии, сердечная недостаточность, заболевания клапанов сердца (например, аортальный стеноз) повышают риск возникновения внезапной сердечной смерти. При этом наиболее значимыми электрофизиологическими механизмами возникновения внезапной сердечной смерти являются тахиаритмии (желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков).

Лечение тахиаритмий с применением автоматического дефибриллятора или путем имплантации кардиовертера-дефибриллятора снижает частоту возникновения внезапной сердечной смерти и показатели смертности у пациентов, перенесших внезапную сердечную смерть. Наилучший прогноз после дефибрилляции у больных с желудочковыми тахикардиями.

Нарушения ритма у пациентов без структурных аномалий сердца и сосудов

Причинами желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков на молекулярном уровне могут быть следующие нарушения:

Нейрогормональные нарушения.

Нарушения транспорта ионов калия, кальция, натрия.

Дисфункция натриевых каналов.

4. Клиника и осложнения

Примерно в 25% случаев внезапная сердечная смерть наступает молниеносно и без видимых предвестников.

У многих больных за 1-2 недели до внезапной смерти отмечаются разнообразные продромальные симптомы, свидетельствующие об обострении заболевания: учащение болей в сердце, иногда атипичной локализации, одышка, общая слабость и значительное снижение работоспособности и переносимости физической нагрузки, сердцебиения и перебои в работе сердца.

Непосредственно перед наступлением внезапной сердечной смерти примерно у половины больных отмечается болевой ангинозный приступ, нередко сопровождающийся страхом близкой смерти.

Могут отмечаться и другие клинические симптомы, в зависимости от того заболевания, которое является причиной внезапной сердечной смерти.

Внезапная сердечная смерть может быть спровоцирована чрезмерным физическим или нервно-психическим напряжением, но может возникнуть в покое, например, во сне.

В 90% случаев внезапная сердечная смерть происходит во внебольничных условиях.

Во время внезапно развившейся фибрилляции желудочков или асистолии сердца у больного появляются резкая слабость, головокружение. Через несколько секунд, в результате полного прекращения мозгового кровотока, больной теряет сознание, появляется тоническое сокращение скелетных мышц, шумное дыхание. При осмотре кожные покровы бледные, с сероватым оттенком, холодные на ощупь. Начинают быстро расширяться зрачки. Пульс на сонных артериях не определяется, тоны сердца не выслушиваются. Примерно через 1,5 мин. зрачки максимально расширены. Отмечается отсутствие зрачковых и роговичных рефлексов.

Дыхание быстро урежается, становится агональным, появляются очень редкие дыхательные движения. Через 2,5-3 мин дыхание прекращается совсем.

Примерно через 3 мин. от момента наступления фибрилляции желудочков или асистолии в клетках коры головного мозга происходят необратимые изменения.

5. Диагностика

Принципы диагностики внезапной сердечной смерти

Диагностика внезапной сердечной смерти основывается на наличии симптомов естественной смерти, выявляемых в ходе физикального осмотра.

Своевременная диагностика внезапной сердечной смерти коррелирует с эффективностью мероприятий по сердечно-легочной реанимации (СЛР).

После успешном проведении сердечно-легочной реанимации пациентам проводится диагностика заболеваний, явившихся причиной внезапной сердечной смерти. При этом используются инвазивные и неинвазивные методы.

Диагностика внезапной сердечной смерти до начала проведения сердечно-легочной реанимации

Физикальное исследование.

Диагноз внезапной сердечной смерти устанавливается до начала проведения мероприятий по сердечно-легочной реанимации на основании физикального исследования:

Отсутствие сознания.

Отсутствие сознания диагностируется в случае, если никакие раздражители не вызывают реакций.

Отсутствие дыхания (или очень редкое дыхание агонального типа).

Отсутствие дыхания диагностируется, если в течение первых 10-15 с. наблюдения не удается определить видимых и координированных дыхательных движений грудной клетки, шума выдыхаемого воздуха или его движения.

Судорожные (агональные) вдохи не обеспечивают эффективную вентиляцию легких и не могут быть расценены как самостоятельное дыхание.

Отсутствие пульса на сонных артериях.

При отсутствии пульса на сонных артериях не будет ощущаться пульсовая волна в ямке между боковой поверхностью гортани и мышечным валиком на боковой поверхности шеи.

Отсутствие тонов сердца при аускультации.

Максимальное расширение зрачков и отсутствие роговичного и зрачкового рефлексов.

Реакция зрачков на свет (при кратковременном закрытии глаз ладонью): расширение зрачков.

Отсутствие АД.

Холодные кожные покровы бледно-серого цвета.

ЭКГ-мониторирование.

Патологические изменения на ЭКГ при развитии внезапной сердечной смерти:

Фибрилляция желудочков.

Фибрилляция желудочков - частые (до 200-500 в мин) и нерегулярные беспорядочные волны, отличающиеся друг от друга различной формой и амплитудой. Постепенно волны фибрилляции становятся низкоамплитудными и переходят в прямую изолинию (асистолия).

Трепетание желудочков.

Трепетание желудочков (иногда предшествует фибрилляции желудочков) - частые, относительно регулярные и почти одинаковые по форме и амплитуде волны трепетания, напоминающие синусоидальную кривую. Впоследствии амплитуда волн уменьшается, они становятся нерегулярными и разной амплитуды - трепетание переходит в фибрилляцию желудочков.

Асистолия сердца.

Асистолия сердца - полное отсутствие электрической активности сердца. На ЭКГ при этом определяется изолиния.

Электромеханическая диссоциация.

Электромеханическая диссоциация - на ЭКГ регистрируется редкий синусовый или узловой ритм, переходящий в oчень редкий идиовентрикулярный ритм, а затем в асистолию.

Внезапная сердечная смерть у 65-летнего мужчины с ишемической кардиомиопатией и фракцией выброса левого желудочка 20%.

А - ЭКГ в 12 отведениях: синусовый ритм и неполная блокада левой ножки пучка Гиса.

В - в ходе электрофизиологического тестирования была выявлена желудочковая тахикардия, возникшая по механизму повторного входа волны возбуждения (reentry).

Обследование пациентов, перенесших внезапную сердечную смерть, или имеющих факторы риска возникновения внезапной сердечной смерти

В ходе обследования применяются инвазивные и неинвазивные методы диагностики.

Неинвазивные методы диагностики

Ш Сбор анамнеза

Ш Физикальное исследование

Ш Лабораторные методы диагностики

Ш Генетическое тестирование

Ш Инструментальные неинвазивные методы диагностики

Инвазивные методы диагностики

Ш Коронарная ангиография и катетеризация сердца.

Коронарная ангиография и катетеризация сердца проводится большинству пациентов, перенесшим внезапную сердечную смерть. В ходе катетеризации сердца производится оценка функции желудочков, тяжесть течения ИБС, определяют число пораженных сосудов, выявляют аномалии коронарных артерий и сердца.

Коронарная ангиография и катетеризация сердца информативна для решения вопроса о проведении реваскуляризации миокарда.

Ш Внутрисердечное электрофизиологическое исследование (ЭФИ).

Внутрисердечное электрофизиологическое исследование проводится для выявления пациентов с устойчивыми желудочковыми аритмиями. исследование позволяет выявить фокус желудочковой тахиаритмии. Подробнее: Экстрасистолии, Желудочковые пароксизмальные тахикардии.

В ходе проведения внутрисердечного электрофизиологического исследования возможно проведение высокочастотной абляции фокуса желудочковой тахиаритмии и имплантации кардиовертера-дефибриллятора.

6. Тактика обследования пациентов с факторами риска внезапной сердечной смерти

В план обследования пациентов с факторами риска внезапной сердечной смерти должны включаться как инвазивные, так и неинвазивные методы исследования.

Обследование проводится с учетом особенностей того, какое основное заболевание диагностировано у пациента.

1. План обследования при коронарной (ишемической) болезни сердца (ИБС)

2. План обследования при неатеросклеротических изменениях коронарных артерий

3. План обследования при неишемических кардиомиопатиях

4. План обследования при сердечной недостаточности

5. План обследования при заболеваниях клапанного аппарата сердца

6. План обследования при атеросклерозе аорты и его ветвей

7. План обследования при Наследственных заболеваниях соединительной ткани (синдромы Марфана и Элерса-Данлоса)

8. План обследования при врожденных структурных аномалиях сердца и сосудов

9. План обследования при синдроме удлиненного интервала QT

10. План обследования при синдроме укороченного интервала QT

11. План обследования при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW синдроме)

12. План обследования при синдроме Бругада

13. План обследования при некоронарогенной желудочковой тахикардии

14. План обследования при синдроме слабости синусового узла

15. План обследования при тромбоэмболии легочной артерии

16. План обследования при легочной артериальной гипертензии

План обследования при коронарной (ишемической) болезни сердца (ИБС)

Общий анализ крови.

Определение показателей липидного профиля.

Определение содержания кардиоспецифических биохимических маркеров маркеров (при подозрении на нестабильную стенокардию/острый коронарный синдром).

Определение содержания калия и магния.

Определение содержания СРБ.

Определение содержания глюкозы крови и гликозилированного гемоглобина А1С.

Определение содержания тиреотропного гормона (по показаниям).

Определение содержания натрийдиуретического пептида (по показаниям).

ЭКГ в покое.

Холтеровское ЭКГ-мониторирование.

ЭКГ с физической нагрузкой (тредмил, велоэргометрия).

ЭКГ с фармакологическими препаратами (изопреналином, дипиридамолом).

Эхокардиография.

Трансторакальная ЭхоКГ.

Стрелкой указан дилатированный участок правой коронарной артерии.

АО-восходящая аорта; LMCA - дилатированная левая основная коронарная артерия (место дилатации указано стрелками).

Стресс-ЭхоКГ.

Рентгенография сердца.

Рентгеновская компьютерная томография и магнитно-резонансная томография сердца и коронарных артерий.



Перфузионная сцинтиграфия миокарда с таллием-201 или технецием-99 m.

Позитронно-эмиссионная КТ-сердца и сосудов.

Коронарная ангиография.

Вентрикулография.

План обследования при неатеросклеротических изменениях коронарных артерий

Общий анализ крови.

Определение содержания кардиоспецифических биохимических маркеров.

Определение уровней калия и магния.

Определение уровня СРБ.

Определение уровней глюкозы крови и гликозилированного гемоглобина А1С.

Определение уровня тиреотропного гормона.

Определение показателей липидного профиля.

Определение уровня натрийдиуретического пептида.

ЭКГ в покое.

Холтеровское ЭКГ-мониторирование.

ЭКГ с физической нагрузкой (тредмил, велоэргометрия).

ЭКГ с фармакологическими препаратами (изопреналином, дипиридамолом).

Эхокардиография.

Врожденные аномалии коронарных артерии.

Снимок сделан в ходе проведения чрезпищеводной ЭхоКГ.

Визуализируется аномальное отхождение коронарной артерии (указано стрелками) между аортой (Ао) и выходным трактом правого желудочка (RVOT)

Стресс-ЭхоКГ. Рентгенография сердца.

Рентгеновская компьютерная томография и магнитно-резонансная томография сердца и коронарных артерий



На КТ-ангиограмме визуализируется аномально длинный ствол левой основной коронарной артерии (LM ), которая так же как и правая коронарная артерия (RCA) берет начало из правого синуса Вальсальвы (RSV) и проходитинтерартериально, между аортой (Ао) и легочной артерией. Такая аномалия встречается у 0,10% пациентов, а интерартериальное расположение левой коронарной артерии - в 75% случаев в этой группе больных. LAD -левая передняя нисходящая коронарная артерия. LCx - левая огибающая коронарная артерия.

Перфузионная сцинтиграфия миокарда с таллием-201 или технецием-99 m.

Позитронно-эмиссионная КТ-сердца и сосудов.

Коронарная ангиография.

На ангиограмме (передне-задняя проекция) визуализируется аномальное отхождение правой коронарной артерии (RCA) из левого синуса Вальсальвы

Артериит коронарных артерий



Коронарные ангиограммы пациента с синдромом Кавасаки.

А - правая коронарная артерия: визуализируются аневризмы проксимального и дистального отделов.

В - левая основная и левая передняя нисходящая коронарные артерии: визуализируются кальцификаты и аневризмы в этих сосудах: имеется стеноз 90% проксимального отдела левой передней нисходящей коронарной артерии и атрезия участка этой артерии между средним и дистальным отделами.

План обследования при неишемических кардиомиопатиях

Общий анализ крови.

Общий анализ мочи.

Биохимический анализ крови: определение содержания в крови холестерина, триглицеридов, общего белка, белковых фракций, аминотрансфераз, креатинфосфокиназы.

Исследование газов крови.

Иммунологическое исследование крови: определение количества B- и Т-лимфоцитов, субпопуляций Т-лимфоцитов, иммуноглобулинов, циркулирующих иммунных комплексов, ревматоидного фактора, антинуклеарного фактора, волчаночных клеток, противовирусных антител.

Генетическое тестирование.

Рентгенография сердца.

ЭКГ в покое



ЭКГ (в 12 отведениях)26-летнего баскетболиста: симметричная инверсия зубцов Т (до 15 мм) и признаки гипертрофии левого желудочка.

Эхокардиография.

Гипертрофическая кардиомиопатия

В ходе проведения трансторакальной ЭхоКГ визуализируется гипертрофия левого желудочка (LV).

Дилатационная кардиомиопатия

В ходе проведения трансторакальной ЭхоКГ визуализируется расширение и истончение стенок левого желудочка (LV). Его сократимость снижена. В левом желудочке имеетсятромб (указан стрелками).

LA- левое предсердие;RA - правое предсердие;

RV -правый желудочек.

Допплерография сердца.

Рентгеновская компьютерная томография и магнитно-резонансная томография сердца и коронарных артерий.

Вентрикулография.

Эндомиокардиальная биопсия.

Критерии диагностики аритмогенной правожелудочковой кардиомиопатии.

Неблагоприятный семейный анамнез. Наличие в семье родственников с внезапной семейной смертью в возрасте менее 35 лет.

ЭКГ и холтеровское ЭКГ-мониторирование.

Эпсилон волны

На ЭКГ имеется эпсилон-волна (указана стрелкой) у пациента с аритмогенной правожелудочковой кардиомиопатией).

Удлинение комплекса QRS более 110 мс в V1-V3.

Инверсия Т-волнвV2-V3 у пациентов в возрасте старше 12 лет.

Желудочковая тахикардия (при физической нагрузке).

Желудочковая экстрасистолия (более 1000 в течение суток).

Дилатация правого желудочка.

Уменьшение фракции выброса правого желудочка.

Замещение миокарда жировой или фиброзной тканью.



7. Критерии диагностики болезни Наксоса

Болезнь Наксоса является вариантом заболевания, наследуемого по аутосомно-рецессивному типу и для этой патологии характерны следующие проявления:

Аритмогенная правожелудочковая кардиомиопатия (аритмогенная дисплазия правого желудочка).

Пальмоплантарная кератодермия.

Курчавые волосы.

Клинические проявления болезни Наксоса.

А - курчавые волосы.

В и С - пальмоплантарный кератоз.

D- замещение миокарда правого желудочка фиброзно-жировой тканью.

Е - эпсилон-волна на ЭКГ.

F - желудочковая аритмия.



План обследования при сердечной недостаточности

Общий анализ крови.

Определение уровней натрия и калия.

Биохимический анализ крови: определение показателейостаточного азота и креатинина, а также печеночных ферментов.

Определение уровня натрийдиуретического пептида.

ЭКГ в покое.

Эхокардиография.

Стресс-ЭхоКГ.

Рентгенография сердца.

Рентгеновская компьютерная томография и магнитно-резонансная томография сердца и коронарных артерий.

Перфузионная сцинтиграфия миокарда.

Коронарная ангиография.

Катетеризация сердца.

Вентрикулография.

План обследования при заболеваниях клапанного аппарата сердца

ЭКГ в покое.

Эхокардиография.

Рентгенография сердца.

Рентгеновская компьютерная томография и магнитно-резонансная томография сердца и коронарных артерий.

Перфузионная сцинтиграфия миокарда.

Коронарная ангиография.

Катетеризация сердца.

Вентрикулография.

План обследования при атеросклерозе аорты и его ветвей

ЭКГ в покое.

Эхокардиография.

Рентгенография аорты.

Обзорная рентгенография брюшной полости.

Рентгеновская компьютерная томография и магнитно-резонансная томография аорты.

Двухмерная эхокардиография (В-режим).

Ультразвуковое исследование аорты.

УЗИ брюшной полости.

Ультразвуковая допплерография артерий нижних конечностей.

Радионуклидная флебография.

Коронарная ангиография.

Ангиоскопия.

Оптическая когерентная томография.

8. План обследования при Наследственных заболеваниях соединительной ткани (синдромы Марфана и Элерса-Данлоса)

Генетическое тестирование.

Коагулограмма.

Рентгенография грудной клетки.

ЭКГ в покое.

Эхокардиография.

Для синдрома Марфана характерны:

Пролапс митрального клапана.

Дилатация легочной артерии.

Кальцификация митрального кольца.

Дилатация проксимальной части аорты.

Пролапс митрального и других клапанов.

Допплерография сердца.



Рентгеновская компьютерная томография и магнитно-резонансная томография сердца и коронарных артерий

КТ-снимки расслоения аорты у больной 56 лет с синдромом Марфана.

А - стрелкой указано место начало расслоения дуги аорты на уровне отхождения левой подключичной артерии.

В - КТ-снимки на уровне почек: стрелкой указано расслоение аорты, продолжающееся до места отхождения верхней мезентериальной артерии.

С - расслоение торакального и абдоминального отделов аорты до места отхождения правой подвздошной артерии (указано стрелкой).

КТ-ангиограмма 12-летнего мальчика с синдромом Элерса-Данлоса, у которого появились жалобы на боли в грудной клетке

Визуализируется аневризма правой подключичной артерии (указана стрелками).

Ультразвуковое исследование внутренних органов. При синдроме Элерса-Данлоса часто наблюдаются грыжи и опущения внутренних органов.

Ангиография.



Ангиограмма нижних конечностей 16-летнего подростка с синдромом Элерса-Данлоса IV типа

Визуализируются аневризмы подколенных артерий.

Консультация окулиста.

Для синдрома Марфана характерны:

Вывих хрусталиков (эктопияхрусталиков).

Увеличение аксиального размера глазного яблока (причина миопии).

Гипоплазия радужки или цилиарной мышцы (причина сужения зрачка).

Для синдрома Элерса-Данлоса характерны:

Миопия.

Кератоконус.

Отслойка сетчатки.

План обследования при врожденных структурных аномалиях сердца и сосудов

Общий анализ крови.

Генетическое тестирование.

Анализ газового состава крови.

ЭКГ в покое - удлинение интервала QT.



Эхокардиография. Чрезпищеводная ЭхоКГ во время систолы у пациента с аномалией Эбштейна

Смещение створок трикуспидального клапана (TV) в полость правого желудочка (RV); расширение правого предсердия (RA); уменьшенный правый желудочек и пролапс митрального клапана (MV) в полость левого предсердия (LA).LV - левый желудочек.

Рентгенография грудной клетки

На снимке визуализируется врожденный порок сердца: транспозиция крупных артерий.

LAA - левая аортальная дуга. RAA - правая аортальная дуга.



Рентгеновская компьютерная томография и магнитно-резонансная томография сердца и сосудов.

Коронарная ангиография

Ангиограммы пациента с тетрадой Фалло.

А (задне-передняя проекция) В - (боковая проекция).

Визуализируется двойная дуга аорты и нисходящий отдел аорты, расположенный справа.

Правая общая каротидная (RCA) и правая подключичная артерии (RSA) отходят от правой части двойной дуги аорты. Аналогично из левой порции двойной дуги аорты отходят левая общая каротидная (LСA) илевая подключичная (LSA) артерии.

Вентрикулография. Катетеризация сердца. Внутрисердечное электрофизиологическое исследование.

План обследования при синдроме удлиненного интервала QT

Генетическое тестирование.

Определение уровней электролитов в крови.

ЭКГ в покое.

QT более 480 мс.

Зарегистрированная желудочковая тахикардия по типу "torsades de pointes" (по типу "пируэт").

Альтернация зубца "Т".

Зазубренный "Т" в трех отведениях.

Низкая ЧСС на ЭКГ покоя

Идиопатический синдром удлиненного интервала QT.

ЭКГ в 12 отведениях 11-летней девочки, перенесшей эпизод ВCC удлинение интервала QT



Синдром удлиненного интервала QT после приема лекарственных препаратов.

А - ЭКГ женщины средних лет, у которой развилась фибрилляция желудочков и возникла DCC после приема тиоридазина в дозе 20 мг/сут. ЭКГ была зарегистрирована сразу после остановки сердца. Имеется расширениеТ-зубца и удлинение интервала QT до 619 мс.

В - ЭКГ той же женщины после отмены препарата (интервал QT - 399 мс).

Кардиоинтервалография и клино-ортостатическая проба.

Эхокардиография.

Допплерография сердца.

Рентгеновская компьютерная томография и магнитно-резонансная томография сердца и коронарных артерий.

План обследования при синдроме укороченного интервала QT

Генетическое тестирование.

Определение уровней электролитов в крови.

ЭКГ в покое:

QT менее 330 мс.

Высокий зубец Т.

Эхокардиография.

Электрофизиологическое исследование сердца.

План обследования при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW синдроме)

Генетическое тестирование.

Определение уровней электролитов в крови.

ЭКГ в покое:

Укорочение интервала P-Q менее 0,12 с.

Деформация восходящей части комплекса QRS -волна А.

Расширение комплекса QRS более 0,1 с.



Дельта-волны

ЭКГ 2-летнего ребенка с WPW - синдромом: на фоне синусового ритма регистрируются дельта-волны (указаны стрелками); во время тахикардии эти волны не регистрируются.

ЭКГ с физической нагрузкой - идиопатическое удлинение интервала QT.

Холтеровское ЭКГ-мониторирование.

Электрофизиологическое исследование сердца.

Эхокардиография.

План обследования при синдроме Бругада

Генетическое тестирование.Определение уровней электролитов в крови.

ЭКГ в покое:

Элевация сегмента ST в отведенияхV1-V3.

Инверсия зубца Т.

Нормальный интервал QT.



Блокада правой ножки пучка Гиса

ЭКГ (в 12 отведениях) 26-летнего пациента с бессимптомным течением синдрома Бругада.

Слева: ЭКГ 2 типа (не диагностическая); выпуклая элевация сегмента SТ в отведении V2.

В центре: ЭКГ 1 типа (диагностическая), после в/в введения 750 мг прокаинамида; аркоподобная элевация сегмента SТ в отведении V2.

Справа: ЭКГ через несколько дней после назначения хинидина бисульфата (1.5 мг/сут.; концентрацияхинидина в сыворотке крови - 2,6 мг/л); элевация сегмента SТ отсутствует.

Холтеровское ЭКГ-мониторирование.

Эхокардиография.

Электрофизиологическое исследование сердца.

9. План обследования при некоронарогенной желудочковой тахикардии

Генетическое тестирование.

Определение уровней электролитов в крови.

ЭКГ в покое (наиболее частый симптом - блокада левой ножки пучка Гиса).

На ЭКГ - мономорфная желудочковая тахикардия с очагом возбуждения в выходном тракте правого желудочка; блокада левой ножки пучка Гиса.

На ЭКГ - устойчивая желудочковая тахикардия с очагом возбуждения в выходном тракте левого желудочка; блокада левой ножки пучка Гиса; соотношение амплитуды зубцов R:S - 30%.



Полиморфная желудочковая тахикардия, перешедшая в фибрилляцию желудочков

Холтеровское ЭКГ-мониторирование.

Электрофизиологическое исследование сердца.

Допплерография сердца.

Рентгеновская компьютерная томография и магнитно-резонансная томография сердца и коронарных артерий.

Эхокардиография.

План обследования при синдроме слабости синусового узла

Генетическое тестирование.

Определение уровней электролитов в крови.

ЭКГ в покое:

Асистолия предсердий.

Асистолия желудочков.

Синусовая брадикардия.

Продолжительность зубцов и интервалов ЭКГ превышает нормальные величины.

Несоответствие между ритмом предсердий и ритмом желудочков.



На ЭКГ - манифестация синдрома слабости синусового узла.

А - персистирующая синусовая брадикардия.

В - остановка синусового ритма.

С - синатриальная блокада.

D - тахибрадиаритмия.

Холтеровское ЭКГ-мониторирование. Электрофизиологическое исследование сердца. Эхокардиография.

План обследования при тромбоэмболии легочной артерии

Общий анализ крови.

Биохимическое исследование крови.

Исследование газов крови.

Рентгенография грудной клетки.

ЭКГ в покое.

Холтеровское ЭКГ-мониторирование.

Эхокардиография.

Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких.

Селективная ангиопульмонография.

План обследования при легочной артериальной гипертензии

Общий анализ крови.

Определение уровня сывороточного антитрипсина.

Определениеуровней антиядерных антител.

Определение уровней протеинов C и S, антитромбина III, фактора V Лейдена, антикардиолипиновых антител, гомоцистеина.

Определение газов крови.

Определение уровня мозгового натрийдиуретического пептида.

Рентгенография грудной клетки.

ЭКГ в покое.

Эхокардиография.

Рентгеновская компьютерная томография и магнитно-резонансная томография грудной клетки.

Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких.

Селективная ангиопульмонография.

Лечение

При возникновении внезапной сердечной смерти проводится сердечно-легочная реанимация - комплекс мероприятий, целью которых является восстановление жизнедеятельности организма и выведение его из пограничного с биологической смертью состояния.

Сердечно-легочная реанимация должна начинаться еще до поступления больного в стационар. Сердечно-легочная реанимация включает в себя догоспитальный и госпитальный этапы.

Догоспитальный этап сердечно-легочной реанимации

До госпитализации больного меры сердечно-легочной реанимации осуществляются в две стадии: элементарное поддержание жизни (срочная оксигенация) и дальнейшие действия, направленные на поддержание жизни (восстановление спонтанного кровообращения).

Элементарное поддержание жизни (срочная оксигенация)

Восстановление проходимости дыхательных путей.

Поддержание дыхания (искусственная вентиляция легких).

Поддержание кровообращения (непрямой массаж сердца).

Дальнейшие действия, направленные на поддержание жизни (восстановление спонтанного кровообращения)

Введение медикаментозных средств и жидкостей.

Внутривенный способ введения лекарственных препаратов.

Возможно введение лекарственных препаратов в периферическую вену.

После каждого болюсного введения необходимо поднимать руку больного для ускорения доставки препарата к сердцу, сопровождая болюс введением некоторого количества жидкости (для его проталкивания).

Для доступа в центральную вену предпочтительно катетеризировать подключичную или внутреннюю яремную вену.

Введение лекарственных препаратов в бедренную вену сопряжено с их замедленной доставкой к сердцу и уменьшением концентрации.

Эндотрахеальный способ введения лекарственных препаратов.

Если интубация трахеи произведена раньше, чем обеспечен венозный доступ, то атропин , адреналин, лидокаин можно через зонд в трахею.

Препараты разводят 10 мл изотонического раствора хлорида натрия и их дозы должны быть в 2-2,5 раза больше, чем при внутривенном введении.

Конец зонда должен находиться ниже конца интубационной трубки.

После введения препарата необходимо выполнить последовательно 2-3 вдоха (прекратив при этом непрямой массаж сердца) для распределения лекарства по бронхиальному дереву.

Внутрисердечный способ введения лекарственных препаратов.

Применяется при невозможности введения препаратов другим способом.

При внутрисердечных инъекциях в 40% случаев повреждаются крупные коронарные артерии.

ЭКГ.

Запись ЭКГ, проводится с целью дифференциального диагноза между основными причинами остановки кровообращения (фибрилляция желудочков-70-80%, асистолия желудочков-10-29%, электромеханическая диссоциация-3%).

Оптимальным для записи ЭКГ является трехканальный электрокардиограф в автоматическом или ручном режиме.

Тактика при фибрилляции желудочков и гемодинамически неэффективной желудочковой тахикардии.

При выявлении фибрилляции желудочков или гемодинамически неэффективной желудочковой тахикардии при отсутствии дефибриллятора необходимо нанести энергичный удар кулаком в область сердца (прекардиальный удар) и в случае отсутствия пульса на сонных артериях приступить к сердечно-легочной реанимации.

Самый быстрый, эффективный и общепринятый метод прекращения желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков - электрическая дефибрилляция. Методика электрической дефибрилляции.

Тактика при электромеханической диссоциации.

Электромеханическая диссоциация - это отсутствие пульса и дыхания у больного с сохраненной электрической активностью сердца (на мониторе ритм виден, а пульса нет).

Проводят общие реанимационные мероприятия.

Внутривенно ввести адреналин в дозе 1 мг каждые 3-5 мин.

Внутривенно ввести атропин в дозе 1 мг каждые 3-5 мин.

Провести электрокардиостимуляцию.

Мероприятия по устранению причин электромеханической диссоциации.

Тактика при асистолии.

Проводят общие реанимационные мероприятия.

Внутривенно ввести адреналин в дозе 1 мг каждые 3-5 мин.

Внутривенно ввести атропин в дозе 1 мг каждые 3-5 мин.

Провести электрокардиостимуляцию.

На 15-й минуте реанимации ввести бикарбонат натрия.

В случае эффективности реанимационных мероприятий необходимо:

Убедиться в адекватной вентиляции легких.

Продолжать введение антиаритмических препаратов с профилактической целью.

Проводить диагностику и лечение заболевания, которое явилось причиной внезапной сердечной смерти.

10. Госпитальный этап сердечно-легочной реанимации

После госпитализации пациента тактика его ведения складывается из мероприятий по медикаментозной терапии, направленных на стабилизацию состояния после проведения сердечно-легочной реанимации и на лечение того заболевания, которое стало причиной внезапной сердечной смерти.

Кроме того, в стационаре решается вопрос о необходимости хирургической коррекции имеющейся патологии.

Консервативная терапия. Задачи консервативной терапии:

Поддержание сердечной деятельности на госпитальном этапе. Терапия в стационаре направлена на предотвращение повторной внезапной сердечной смерти, которая возникает в 50% случаев.

Устранение ишемии миокарда, сердечной недостаточности, коррекцию электролитных нарушений.

Медикаментозная терапия заболевания, которое стало причиной внезапной сердечной смерти.

Хирургическое лечение.

Радиочастотная аблация фокуса тахиаритмий.

Проводится пациентам, перенесшим внезапную сердечную смерть и имеющим частые эпизоды вентрикулярных тахиаритмий после имплантации кардиовертера-дефибриллятора в ходе внутрисердечного электрофизиологического исследования.

Эффективность процедуры составляет более 90% при лечении реципрокных тахикардий (атривентрикулярной узловой тахикардии), очаговой предсердной тахикардии, трепетания предсердий, очаговой идиопатической желудочковой тахикардии (с эктопическим очагом возникновения возбуждения в выходном тракте правого желудочка, в области левых отделов перегородки сердца или ножке пучка Гиса).

Имплантации кардиовертера-дефибриллятора.

Этот метод эффективен для профилактики внезапной сердечной смерти у пациентов с фракцией выброса левого желудочка < 35% и высоким риском желудочковой тахикардии или фибрилляции предсердий.

Хирургическое лечение заболевания, которое стало причиной внезапной сердечной смерти.

Аортокоронарное шунтирование (АКШ).

Снижает риск внезапной сердечной смерти у пациентов с тяжелой ИБС, многососудистым заболеванием и сердечной недостаточностью. Наиболее эффективно АКШ у пациентов с локальным поражением коронарных артерий. У 85% пациентов происходит полное устранение симптомов заболевания или значительное уменьшение их выраженности.

Пластика клапанов сердца.

Проводится пациентам с аортальным, митаральным стенозом. Общая выживаемость у больных с аортальным стенозом без хирургического лечения составляет 2 года.

Устранение аневризм аорты.

Проводится пациентам с атеросклеротическим поражением аорты; больным с наследственными синдромами Марфана, Элерса-Данлоса.

Ведение пациентов, перенесших внезапную сердечную смерть, после выписки из стационара

После выписки из стационара пациент должен находиться под наблюдением кардиолога, ангиолога, терапевта.

Тактика ведения складывается из мероприятий по лечению заболевания, которое явилось причиной внезапной сердечной смерти, а также на устранение или ослабление симптомов сопутствующей патологии.

Прогноз

Для прогностической оценки состояния пациентов с ВСС используется шкала Thompson и McCullough.

Клинические характеристики	Баллы
Систолическое АД> 90 мм рт. ст.	1
Систолическое АД < 90 мм рт. ст.
Время от потери сознания до появления спонтанных движений < 25 мин.	1
Время от потери сознания до появления спонтанных движений > 25 мин
Наличие сухожильных рефлексов	1
Коматозное состояние

Упациентов с 3 баллами по указанной шкале в 89% случаев происходит восстановление функции ЦНС; в 82% случаев внезапная сердечная смерть в этой группе больных повторно не возникает.

У пациентов с меньшим числом баллов шансы на выживание низкие, даже несмотря на проводимое хирургическое лечение (первичную ангиопластику).

У пациентов с числом баллов 0, 1 или 2 и выраженной аноксической энцефалопатией прогноз неблагоприятный, инвазивные методы терапии не применяются.

11. Профилактика

Меры профилактики внезапной сердечной смерти должны быть направлены на предупреждение, своевременную диагностику и адекватную терапию заболеваний, которые являются причиной ее развития.

Первичная профилактика внезапной сердечной смерти

Так как около 80% случаев внезапной сердечной смерти обусловлены ИБС, то первичная профилактика ВСС должна быть направлена на предупреждение атеросклероза и модификацию других факторов риска развития коронарной болезни сердца.

Вторичная профилактика внезапной сердечной смерти

Меры вторичной профилактики заключаются вранней диагностике и лечении патологических состояний, являющихся причиной внезапной сердечной смерти.

Профилактика внезапной сердечной смерти у пациентов с ИБС

У больных, перенесших инфаркт миокарда, ведущей причиной внезапной смерти являются желудочковые нарушения ритма.

Внезапную сердечную смерть больных со злокачественными желудочковыми аритмиями профилактирует поддерживающая антиаритмическая терапия (преимущественно амиодароном).

В настоящее время считается, что имплантация кардиовертера/дефибриллятора является методом выбора для вторичной профилактики внезапной сердечной смерти у пациентов с органическим поражением миокарда.

У большинства больных, не имеющих структурного поражения миокарда, у которых остановка кровообращения развилась на фоне острой ишемии, для предупреждения рецидивирующих желудочковых тахикардий/фибрилляции желудочков может быть достаточным проведения реваскуляризации миокарда без последующей антиаритмической терапии; однако профилактика внезапной смерти должна проводиться не только антиаритмиками, но и другими препаратами с доказанным эффектом. У больных после инфаркта миокарда к таким препаратам относятся аспирин, ингибиторы АПФ, статины и блокаторы рецепторов альдостерона, а также бета-блокаторы.

Профилактика ВСС после инфаркта миокарда с симптомами сердечной недостаточности.

Сердечная недостаточность (СН) I класса.

Бета-адреноблокаторы.

Аспирин.

Ингибиторы АПФ.

Гиполипидемическая терапия.

Сердечная недостаточность СН IIа класса.

Полиненасыщенные жирные кислоты.

Амиодарон.

Профилактика ВСС после инфаркта миокарда с дисфункцией левого желудочка.

Сердечная недостаточность СН I класса.

Бета-адреноблокаторы.

Ингибиторы АПФ.

Блокаторы рецепторов альдостерона.

Сердечная недостаточность СН IIа класса.

Амиодарон.

Имплантация кардиовертера-дефибриллятора (если ФВЛЖ менее или равен 30%).

Профилактика ВСС при гемодинамически устойчивой длительной желудочковой тахикардии.

Сердечная недостаточность СН IIa класса.

Амиодарон.

Бета-адреноблокаторы.

Сердечная недостаточность СН IIb класса

Имплантация кардиовертера-дефибриллятора.

Радиочастотная абляция фокуса тахиаритмии.

Профилактика ВСС при спонтанной неустойчивой длительной желудочковой тахикардии. ФВЛЖ менее или равен 40%.

Сердечная недостаточность СН I класса. Имплантация кардиовертера-дефибриллятора.

Профилактика внезапной сердечной смерти при неатеросклеротических изменениях коронарных артерий

Предупреждение ВСС сводится к проведению мероприятий, направленных на хирургическое устранение аномалий коронарных артерий (аневризм, фистул); лечение заболеваний, которые приводят эмболии коронарных артерий: аортального стеноза, митрального стеноза, эндокардита; своевременную диагностику и лечение синдрома Кавасаки; предупреждение травм грудной клетки, которые могут привести к механическому повреждению сосудов.

Профилактика внезапной сердечной смерти при аритмогенной кардиомиопатии правого желудочка

Первичная профилактика:

Прием антиаритмических препаратов (соталекс, IС класса, бетаблокаторы и амиодарон).

Имплантация кардиовертер-дефибриллятора.

Вторичная профилактика:

Имплантация кардиовертера-дефибриллятора.

Профилактика внезапной сердечной смерти при сердечной недостаточности

Предупреждение ВСС при сердечной недостаточности сводится к проведению мероприятий, направленных на ослабление влияния факторов риска развития этого заболевания.

Профилактика внезапной сердечной смерти при неишемических кардиомиопатиях

Основа профилактики - адекватная терапия хронической сердечной недостаточности.

Важно своевременное лечение злокачественных и потенциально злокачественных нарушений ритма. Методом выбора является имплантация кардиовертера-дефибриллятора; лекарственная антиаритмическая терапия.

Профилактика ВСС при дилатационной кардиомиопатии.

Первичная профилактика дилатационной кардиомиопатии.

Сердечная недостаточность СН Iкласса.

Бета-адреноблокаторы.

Ингибиторы АПФ.

Сердечная недостаточность СН IIа класса. Блокаторы рецепторов альдостерона.

Сердечная недостаточность СН IIb класса.

Амиодарон.

Имплантация кардиовертера-дефибриллятора.

Вторичная профилактика дилатационной кардиомиопатии.

Сердечная недостаточность СН Iкласса.

Имплантация кардиовертера-дефибриллятора.

Бета-адреноблокаторы.

Ингибиторы АПФ.

Сердечная недостаточность СН IIа класса. Блокаторы рецепторов альдостерона.

Сердечная недостаточность СН IIb класса. Амиодарон.

Профилактика ВСС при гипертрофической кардиомиопатии.

Амиодарон.

Имаплантация кардиовертера-дефибриллятора.

Профилактика ВСС при аритмогенной кардиомиопатии правого желудочка.

Первичная профилактика.

Прием антиаритмических препаратов.

Имплантация кардиовертер-дефибриллятора.

Вторичная профилактика. Имплантация кардиовертер-дефибриллятора.

Профилактика внезапной сердечной смерти при заболеваниях клапанного аппарата сердца

Аортальный стеноз.

Необходимо постоянное наблюдение врача.

При наличии показаний - оперативное лечение.

Митральный стеноз.

Профилактика возникновения митрального стеноза сводится к предупреждению возникновения ревматической лихорадки.

Пролапс митрального клапана.

Обычно имеет благоприятный прогноз.

Имплантация кардиовертер-дефибриллятора. (при наличии синкопальных состояний или у больных, перенесших остановку сердца).

Профилактика внезапной сердечной смерти, возникающей вследствие расслоения или разрыва аневризмы аорты

Профилактика атеросклероза аорты и его ветвей.

Выжидательная тактика (при небольших размерах аневризмы - менее 5 см).

Отказ от курения.

Каждые 6 мес. проводится комплексное обследование пациента (ультразвуковое исследование, компьютерная томография или магнитно-резонансная томография) с целью выявления каких-либо изменений в размерах аневризмы.

Хирургическое лечение аневризмы.

Метод открытого хирургического вмешательства: замена участка аорты, пораженного аневризмой, синтетическим протезом.

Эндоваскулярное вмешательство (стентирование аорты).

Профилактика внезапной сердечной смерти при врожденных структурных аномалиях сердца и сосудов

Врожденные пороки сердца. Хирургическая коррекция пороков.

Аномалии коронарных артерий.

При аномальном отхождении коронарных артерий рекомендовано хирургическое лечение.

Прием бета-адреноблокаторов.

Профилактика внезапной сердечной смерти при синдроме удлиненного интервала QT

Своевременное выявление идиопатических вариантов этого синдрома.

С осторожностью назначать препараты, вызывающие удлинение интеравала QT.

При возникновении синдрома необходим прием антиаритмических препаратов. Преимущественно применяются бетаблокаторы. При неэффективности медикаментозного лечения - имплантация кардиовертера-дефибриллятора.

Профилактика внезапной сердечной смерти при синдроме укороченного интервала QT

Своевременное выявление идиопатических вариантов этого синдрома.

При возникновении синдрома - антиаритмические препараты (антиаритмики I класса, удлиняющие QT, преимущественно хинидин. При неэффективности медикаментозного лечения - имплантация кардиовертера-дефибриллятора.

Профилактика внезапной сердечной смерти при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW синдроме)

Противоаритмическая терапия для предотвращения возникновения повторных эпизодов. Подробнее: Пароксизмальные желудочковые тахикардии. При неэффективности медикаментозного лечения - имплантация кардиовертера-дефибриллятора.

Проведение высокочастотной аблации может быть высокоэффективным и позволяет избежать дальнейших тахиаритмий.

Профилактика внезапной сердечной смерти при синдроме Бругада

Антиаритмическая терапия:

Рекомендованы антиаритмики IА класса (хинидин, дизопирамид).

Рекомендован амиодарон.

Препараты I класса, изолированно блокирующие натриевый ток (новокаинамид, флекаинид, аймалин) противопоказаны!!!

Метод выбора - имплантация кардиовертера-дефибриллятора.

Профилактика внезапной сердечной смерти при некоронарогенных желудочковых тахикардиях

При желудочковых тахикардиях предупреждение ВСС заключается в применении бета-адреноблокаторов.

Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы позволяют производить кардиоверсию или дефибрилляцию сердца при возникновении желудочковой тахикардии или желудочковой фибрилляции, что может снизить возникновения ВСС.

Профилактика внезапной сердечной смерти при синдроме слабости синусового узла

С осторожностью назначать препараты, которые снижают функцию синусового узла (бета-блокаторы, недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов, сердечные гликозиды (дигоксин), симпатолитические антигипертензивные препараты (клонидин, метилдопа, резерпин), мембраноактивные антиаритмические препараты (амиодарон, соталол, бритилиум); фенитоин, амитриптилин, литий и фенотиазин.

Имплантация постоянного электрокардиостимулятора является средством выбора у пациентов группы высокого риска с брадиаритмией (ЧСС менее 40 ударов/мин. или асистолия продолжительностью 3 с и более).

Лечение гемодинамически значимой брадикардии.

Антиаритмическая терапия при синдроме тахикардии - брадикардии с развитием синкопальных состояний.

Профилактика внезапной сердечной смерти при тромбоэмболии легочной артерии

Предупреждение ВСС при тромбоэмболии легочной артерии сводится к хирургическому лечению этого заболевания и профилактике антикоагулянтами.

Профилактика внезапной сердечной смерти при легочной артериальной гипертензии

Предупреждение легочной артериальной гипертензии заключается в ранней диагностике и своевременном и эффективном лечении заболеваний, приводящих к развитию легочного сердца.

Размещено на Allbest.ru