Принципы биоэтики
Понятие и обязательство милосердия, его границы. Принцип уважения автономии личности. Исключения при оказании неотложной помощи. Согласие детей и подростков. Суррогатное решение и его границы. Проблема пределов конфиденциальности, типы справедливости.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | курсовая работа |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 04.10.2013 |
| Размер файла | 46,6 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
ПРИНЦИПЫ БИОЭТИКИ
ВВЕДЕНИЕ
В этом разделе мы представим и разъясним ряд этических принципов и правил, а также вытекающие из них основные моральные обязательства врачей и других профессионалов здравоохранения, и права пациентов. Все эти этические принципы и правила имеют непосредственное отношение к проблемам, связанным с решениями относительно медицинского обслуживания и проведения биомедицинского исследования.
1. ПРИНЦИП УВАЖЕНИЯ АВТОНОМИИ ЛИЧНОСТИ
1.1 Понятие автономии
Автономия - термин, производный от греческих слов autos ("сам") и nomos ("обычай", "правление" или "закон"). Его впервые стали использовать, подразумевая самоуправление, в греческих полисах, где граждане сами принимали свои законы.
В дискуссиях по этике, автономию обычно определяют как самоуправление или самоопределение (свободное волеизъявление). Люди поступают автономно, когда они, а не другие, принимают решения, влияющие на их жизнь, и действуют на основе этих решений.
Мы действуем автономно, когда наши действия - результат нашего обдумывания и выбора. Быть автономным, значит быть самоопределяемым. Следовательно, автономия нарушается, когда нас принуждают действовать физической силой или явными и неявными угрозами или когда мы действуем, находясь в заблуждении, или под влиянием факторов, которые вредят нашему суждению.
1.2 Принцип уважения автономии личности
Этот принцип в его негативной форме можно сформулировать следующим образом: автономные действия не должны подвергаться контролирующим ограничениям со стороны других людей.
Принцип уважения автономии следует трактовать как широкий, абстрактный принцип независимо от ограничивающих или исключающих его условий; таких как "Мы должны уважать взгляды и права индивидуальных лиц, пока их намерения и действия не причиняют серьёзный вред другим людям". Как и все моральные принципы, этот принцип имеет только prima facie значение. Он заявляет право на невмешательство и, соответственно, обязательство не ограничивать автономные действия. Поэтому всегда остаётся открытым вопрос, какие ограничения могут быть законно установлены на выборы, совершаемые пациентами, или на объекты выборов, когда эти выборы вступают в противоречие с другими ценностями. Если выборы ставят под угрозу общественное здоровье, потенциально наносят ущерб плоду или предполагают редкое средство, за которое пациент не может заплатить, тогда, может быть, оправданно строго ограничить проявление автономии; возможно, даже посредством государственного вмешательства. Если ограничение оправдано, обоснование должно опираться на какой-нибудь конкурирующий моральный принцип, как, например, благодеяния или справедливости.
До сих пор, наше рассмотрение принципа уважения автономии концентрировалось, в первую очередь, на негативной характерной черте: избегать контролирующих ограничений, включая ложь и принуждение.
Однако принцип имеет так же и ясные позитивные значения, когда применяется к определённым типам отношений.
В области биомедицинского исследования и в здравоохранении он порождает позитивную и утвердительную обязанность уважительного обращения, раскрывая информацию и благоприятствуя автономному принятию решения. Нет общей обязанности, требующей раскрывать информацию другим, даже если имеется общее обязательство не лгать им. Но врачи, другие профессионалы здравоохранения и исследователи не имеют права делать что-либо пациентам и объектам исследования без их согласия, а право соглашаться или отказываться основывается на принципе уважения автономии личности. Чтобы служить для профессионалов действительным разрешением к действию, согласие пациента и объекта исследования должно основываться на понимании и быть добровольным.
Из этого факта проистекает медицинский вариант принципа уважения автономии личности, который принимает вид принципа информированного согласия.
1.3 Принцип информированного согласия
Формулировка принципа автономии применительно к здравоохранению может быть выражена следующим образом:
Вы не должны лечить пациента без информированного согласия пациента или его законного заместителя, кроме как в точно определённых чрезвычайных обстоятельствах.
Этот принцип поясняет смысл уважения личности и её свободы в контексте здравоохранения. Он не только требует предотвращать медицинскую тиранию и оберегать свободу, но также поощряет рациональное решение, принимаемое пациентом, который, в конечном счете, должен жить с последствиями медицинского лечения или отсутствия такового. В праве этот принцип связывают с правом на невмешательство и с законом об оскорблении действием. В праве, как в этике, информированное согласие является решающей концепцией в медицинской практике.
1.3.1 Информированное согласие
Концепция информированного согласия - относительно новая в медицинской этике. Гиппократ нашёл бы концепцию информированного согласия очень странной, так как он полагал, что большинство обстоятельств, связанных с болезнью, следует скрывать от пациентов, и что в особенности пациентам нельзя ничего сообщать по поводу их настоящего или будущего состояния.
Независимо от позиции профессионала здравоохранения, закон в Российской Федерации1 настоятельно требует информированного согласия, в особенности для инвазивных процедур, таких как процедуры, предусматриваемые в хирургии, или терапии с предполагаемыми значительными рисками.
1.3.2 Ключевые понятия
Для информированного согласия пациента или его законного заместителя должны присутствовать следующие условия: (1) Пациент, или соответствующий заместитель, должен быть компетентным, или быть способным принимать решение, - то есть, иметь способность понимать последствия согласия и быть свободным от принуждения и чрезмерного влияния, которое существенно уменьшило бы свободу; (2) профессионал здравоохранения, в пределах требований его особой роли, обязан предоставить необходимую информацию и удостовериться в том, что она была понята.
а. Компетентность и понимание. Классификация некомпетентности.
Под компетентностью обычно понимают способность выполнять определённую задачу. В контексте биоэтики, под компетентностью мы подразумеваем способность делать выборы, основанные на понимании релевантных последствий этого выбора для себя или других.
Говоря о компетентности больного, или способности принимать решения, оба термина часто используют как взаимозаменяемые. Однако компетентность может также относиться к правовому стандарту относительно психического здоровья личности. Способность принимать решение означает умение прийти к конкретному решению и не рассматривается как правовой стандарт. Мы будем использовать термин "компетентность" в значении способности принимать решение.
Оценка компетентности является оценкой способности личности к пониманию, общению и логическому рассуждению. Больным не следует выносить приговор об отсутствии способности принимать решение в связи с тем, что их решения необоснованны. Люди имеют право принимать решения, которые другие считают неразумными, поскольку их выбор проходит через компетентно обоснованный процесс, и совместим с личными ценностями.
Компетентный пациент должен понимать последствия своего решения, чтобы принять или отвергнуть определённое лечение. В частности, пациент должен понимать, что он санкционирует лечение. Воздействие лечения на здоровье пациента, его жизнь, стиль жизни, религиозные убеждения, ценности, семью и общество все суть факторы, имеющие отношение к этическому решению согласиться на или отвергнуть лечение. Таким образом, пациент должен быть в состоянии понимать последствия в этих важных областях.
Нет удобных рубрик, которые можно было бы использовать, чтобы классифицировать тех, кто не имеет способности понимать последствия своих решений. Каждый случай следует оценивать индивидуально. В общем, тем не менее, допущение состоит в том, что совершеннолетнее лицо является компетентным, если нет ясного свидетельства его некомпетентности.
с. Информация в информированном согласии
Следует отметить в этом контексте, что мы имеем дело с потребностью в ясно выраженном согласии. Простой факт, что пациент обращается за помощью к врачу или посещает больницу не образует ещё во всех случаях даже подразумеваемого согласия. Однако в незначительных делах может присутствовать подразумеваемое согласие, и оно может удовлетворять цели информированного согласия. Так, пациент, который добровольно обращается в больницу, даёт подразумеваемое согласие на то, чтобы ему измерили температуру и кровяное давление. Так как ничто не находится под угрозой, этого бывает достаточно. Простым фактом посещения больницы пациент не даёт подразумеваемого согласия на инвазивные процедуры, такие как взятие крови или введение клизмы, пусть единственно для операции. Когда предполагается какая-либо реальная опасность или инвазивная процедура, пациенту необходимо знать, что ему предлагают, и какие могут быть последствия. Тогда должно быть дано ясно выраженное согласие.
Если пациент должен сделать обдуманный и свободный выбор с полным пониманием его последствий, профессионал здравоохранения, а врач в особенности, должен предоставлять информацию относительно этих последствий. Существует четыре конкурирующих правила, для раскрытия информации пациенту: (1) правило предпочтения пациента, (2) правило профессионального обычая, (3) правило благоразумной личности и (4) правило раскрытия информации важной для конкретного лица.
(1) Правило предпочтения пациента предписывает, чтобы профессионал здравоохранения сообщал пациенту то, что пациент желает знать.
Это правило не имеет большого значения. Некоторые пациенты будут желать намного больше информации, чем они нуждаются, и это может закончиться бесполезной потерей времени. Другие не будут желать информации и, таким образом, будут уклоняться от их собственной обязанности к принятию решений, воздействующих на их здоровье и жизнь. Чаще всего, пациенты не будут даже выражать желания к получению информации. Многие пациенты не знают о том, что они имеют право и обязанность требовать информацию. Независимо от причины отказа пациента от сообщения ему информации, или, по крайней мере, отсутствия требования её, пациенты будут оставаться с недостаточными данными для принятия решения. Одним словом, такое правило не содействует автономии, а также по-настоящему не включает уважительного отношения к пациенту.
(2) Правило профессионального обычая, также называемое стандартом профессионального сообщества, гласит, что профессионал здравоохранения должен говорить пациенту то, что в соответствии со стандартом и обычаем сообщается пациентам в подобных ситуациях.
В течение долгого времени это правило было действующим правилом. Оно всё ещё является правилом, которое практикуют многие врачи. Есть два главных возражения против правила профессионального обычая. Во-первых, оно предоставляет врачу свободу аннулировать права пациента, прямо скрывая относящуюся к делу информацию. Такое утаивание может быть наихудшим видом манипуляции, хотя бы оно и предназначалось для блага пациента. Действительно, в некоторых случаях оно должно было бы обычно запрещать информацию, которая могла бы побуждать пациента отказаться от лечения. Одно исследование обращает внимание на то, что 50% пациентов отказывались от лечения, если им открывали потенциальные осложнения. Как мы увидим, когда мы будем обсуждать так называемую терапевтическую привилегию, этот мотив к сокрытию информации не является ни этичным, ни законным.
(3) Правило благоразумной личности, называемое также стандартом разумного пациента, опирается на допущение, что раскрытие врачом информации пациенту должно определяться потребностью пациента в информации, имеющей существенное значение в принятии решения отказаться или согласиться на лечение.
Таким образом, правило будет заставлять профессионала здравоохранения предоставлять информацию, которую благоразумная, рассудительная личность будет желать перед принятием решения о согласии на лечение или отказом от лечения.
На практике, под этим подразумевают обычно то, что содержится шести пунктах, изложенных ниже. Можно добавить ещё и седьмой, так как разумный человек пожелает учесть также и те факторы.
(1) Диагноз.
(2) Характер и цель предлагаемого лечения.
(3) Знать риски и последствия предлагаемого лечения, исключая те возможности, которые являются слишком отдалёнными и маловероятными, чтобы иметь существенное отношение к процессу принятия решения разумной личности, или являются слишком хорошо известными, чтобы их требовалось излагать. Должны быть учтены нормы успеха и неудачи поставщика и учреждения относительно предлагаемых процедур.
(4) Выгоды, которые ожидаются от предлагаемого лечения, с оценкой вероятности того, что эти выгоды могут быть осуществимы.
(5) Все альтернативные виды лечения, которые обоснованно могли бы применяться. Всю информацию, упомянутую выше в пунктах 3 и 4, следует давать также относительно альтернатив.
(6) Предсказание дальнейшего течения болезни, если не проводить лечение.
(7) Все издержки, включая количество и продолжительность страдания (боли), обычно предполагаемого; потенциальное воздействие на стиль жизни и способность возобновить работу; а также финансовые расходы, связанные и с лечением и с реабилитацией. Пациенту следует также сообщить, будет ли страховка покрывать счета.
(4) Правило раскрытия информации важной для конкретного лица обязывает профессионала здравоохранения изложить пациенту всё, что было бы существенным или важным индивидуальному пациенту, а не просто вымышленному рассудительному и благоразумному человеку, когда он принимает решение. Фактор был бы существенным или важным, если бы он мог изменить решение того индивидуального пациента.
Это правило учитывает субъективные и объективные факторы, важные для конкретного индивидуального пациента, а не для беспристрастного и благоразумного гипотетического человека. Применение этого правила требует, чтобы врач действительно стремился узнать пациента и выяснить, что является для него важным. Это, в свою очередь, предусматривает реальный диалог между пациентом и профессионалом, или между заместителем и профессионалом.
Мы отдаем предпочтение комбинации правил благоразумной личности и раскрытия существенной информации, потому что вместе они лучше гарантируют, что отдельный пациент будет иметь информацию для благоразумного (правильного) решения с точки зрения пациента.
Таким образом, пациента следует информировать обо всех вещах, о которых благоразумная личность желала бы знать, плюс о тех вещах, которые являются важными конкретному индивидуальному пациенту.
Так как целью информации является дать возможность пациенту или заместителю делать выборы, основанные на понимании последствий, имеется обязанность представлять информацию таким образом, чтобы пациент, или его заместитель, понимал последствия. Одним словом, обязанность получать информированное согласие, перед тем как действовать предполагает обязанность на самом деле сообщить, а не только изложить факты.
d. Терапевтическая привилегия.
Врачи долгое время заявляли на право, а закон часто его признавал, на исключение, называемое терапевтической привилегией.
«Терапевтическая привилегия есть привилегия умолчания информации от пациента, когда врач убеждён, что раскрытие информации будет иметь вредное действие на состояние пациента или его здоровье».
Даже те, кто оправдывает привилегию, ограничивают её, предусматривая три условия на её применение. Во-первых, реальное использование привилегии должно основываться не на общих местах, но на фактических обстоятельствах индивидуального пациента. Во-вторых, врач должен иметь обоснованное убеждение, основанное на личном знании человека, что полное раскрытие информации будет иметь вредное действие на пациента. Простой факт, что пациент будет встревожен плохими известиями, не является достаточным оправданием для того, чтобы пользоваться привилегией. В-третьих, следует пользоваться разумной осторожностью в способе и степени раскрытия информации. Врач не может быть оправдан в утаивании всей информации. Например, хотя врач и мог бы привести доводы, что даже слово рак причинило бы серьёзный вред пациенту и на этом основании обосновывать утаивание диагноза, это не оправдывало бы сокрытие того факта, что лечение было бы в высшей степени болезненным. Те же самые общие принципы применяются ко всем профессионалам здравоохранения, хотя не ясно будет ли закон защищать их.
е. Исключения при оказании неотложной помощи.
Обязанность получить информированное согласие, перед тем как приступить к лечению пациента предполагает исключение в чрезвычайных обстоятельствах в его простой формулировке.
Чтобы обоснованно лечить без информированного согласия, когда имеются чрезвычайные обстоятельства, должны присутствовать три условия.
(1) Пациент должен быть неспособным давать согласие, и нет в наличии законного заместителя, чтобы дать такое согласие.
(2) Существует угроза для жизни или опасность серьёзного ухудшения здоровья.
(3) Безотлагательное лечение является необходимым, чтобы предотвратить те угрозы.
Эта точно определённая дефиниция исключения при оказании неотложной помощи оправдывается на том основании, что согласие может надёжно предполагаться в таких случаях, в которых разумная личность, которая, принимая общепринятый общественный взгляд на вещи, дала бы согласие, будучи должным образом информированной. Это есть разумное допущение и, возможно, поддаётся проверке в громадном большинстве чрезвычайных обстоятельств в этом точно определённом смысле.
g. Согласие детей и подростков.
Прежде всего, следует ясно осознавать, что способность детей и подростков давать согласие, зависит от их фактического и юридического статуса и потребности самого пациента, то есть, серьёзности и природы медицинской проблемы. Кроме того, так как общество не обнаруживает того, чтобы иметь единообразной перспективы по данной проблеме, простое разрешение вопроса не представляется возможным. Право, в законодательных актах или в судебных решениях, даёт социальную конкретизацию прав и обязанностей. К сожалению, в случае оказания медицинской помощи детям, право являет собой смесь более ранних теорий, которые отдают предпочтение правам родителей, и более поздних теорий, которые отдают первенство благополучию детей. В настоящее время в судах используются и более современные теории, которые ориентируются на права детей.
В соответствии с ныне действующим в России медицинским законодательством несовершеннолетние лица имеют право на информированное согласие с 15 лет.
Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, ... дают их законные представители после сообщения им сведений, предусмотренных частью первой статьи 31 настоящих Основ2.
(2) Несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет, ... психиатрическая помощь оказывается по просьбе или с согласия их законных представителей в порядке, предусмотренном настоящим Законом3.
1.4 Патернализм
Конфликт между уважением автономии и желанием помочь пациенту приводит нас к проблеме патернализма. Патернализм происходит тогда, когда одна личность препятствует действию или принятию решения другой личности для блага этой личности. Психиатрическое удержание часто является патерналистским.
1.4.1 Понятие патернализма
Слово "патернализм" происходит от латинского слова “pater” имеющего значение "отец". В его словарном значении, оно указывает на управление, или осуществление контроля над другими, способом, который напоминает отношение отца к своим детям.
В контексте биоэтики, патернализм подразумевает действие без согласия, или даже вопреки желаниям, пациента, с тем, чтобы принести пользу или, по меньшей мере, предотвратить причинение ему вреда. Здесь присутствует два элемента: во-первых, отсутствие согласия или даже не принятие во внимание согласия и, во-вторых, милосердный мотив (благополучие пациента).
Не является патернализмом, когда врач, или другой поставщик медицинской услуги, действует, чтобы препятствовать пациенту, причинить серьёзный вред другим. Это есть, уполномоченное государством, право осуществлять охрану порядка, которое санкционируется законом. Так, удержание лица с психиатрическим расстройством не является патерналистским, когда оно удерживается не для его блага, но чтобы защитить других. Как и в случаях патерналистского удержания, принцип милосердия оказывается предпочтительным перед принципом уважения автономии. Милосердие в этом случае адресуется не к удерживаемому лицу, а к другим.
Не стоит также вопрос о патернализме, если врач, или другой профессионал здравоохранения, берёт верх над пациентом ради удобства или своей выгоды. Медсестра, которая в желании закончить своё дежурство, проводит болезненную процедуру, прежде чем наркотик оказал действие, не поступает патерналистски. Не является патернализмом в действии, если врач, или другой профессионал здравоохранения, отказывается идти навстречу пожеланиям пациента, потому что эти пожелания противоречат совести или профессиональным стандартам врача. В этом случае, профессионал действует ради своей собственной совести, а не единственно ради благополучия пациента. Во всяком случае, врач, или другой профессионал здравоохранения, не является простым слугой пациента.
Патернализм, следовательно, имеет место тогда, когда врач, или другой профессионал здравоохранения, вмешивается, чтобы предохранить пациента от причинения себе вреда в любом существенном отношении.
1.4.2 Патернализм слабый и сильный
Принято проводить различие между сильным патернализмом и слабым патернализмом. В случае сильного патернализма, врач, или другой поставщик медицинской услуги, отвергает или не принимает во внимание пожелания компетентного лица. В случае же слабого патернализма, согласие отсутствует или врач, или другой профессионал здравоохранения, отвергает или не принимает во внимание пожелания некомпетентного или сомнительно компетентного пациента. Слабый патернализм иногда называют кооперативным, сотрудничающим патернализмом, когда одной из его целей является восстановить компетентность личности, чтобы пациент мог дать информированное согласие.
Таким образом, сильный патернализм включает индивидуума, свободу которого нарушают, хотя этот индивидуум по существу является автономной личностью и, следовательно, компетентным. Примером, является психиатрическое удержание пациента, который знает, что он страдает от психического расстройства, но отказывается подвергнуться стационарному лечению. Здесь имеет место подлинный конфликт между милосердием и уважением автономии, так как этот пациент способен дать информированное согласие.
Слабый патернализм включает и ндивидуума, свободу которого нарушают, но который не является по существу автономной личностью и, следовательно, не является компетентным.
Примером является психиатрическое удержание маниакально-депрессивного пациента, вовлекаемого в поведение, потенциально причиняющее вред ему самому, который не в состоянии понять, что он имеет психиатрическую проблему. В этом случае; милосердие является релевантным, а уважение автономии нет.
Государство гораздо чаще практикует слабый патернализм, хотя обоснованность его применения является спорной. Закон официально признает право родителей на своих детей, исходя из допущения, что дети не являются полностью компетентными. Однако объём родительского права быть патерналистским дискутируется. Большинство законов также санкционируют недобровольную госпитализацию в психиатрические учреждения психически больных лиц, чьи действия представляют опасность для них самих. Если мы выносим суждение о том, что психическое заболевание является симптомом сомнения относительно компетентности пациента дать информированное согласие, это есть форма слабого, а не сильного патернализма. Но даже в этом случае, этот слабый патернализм окружается всеми видами правовой защиты, включая право на адвоката.
1.4.3 Заместители. Суррогатное решение и его границы
Предыдущий раздел делает совершенно ясным, что заместители важны в биомедицинской этике.
"Заместители, или законные представители, - это лица, которые уполномочены в соответствии с законом или обычаем принимать решения, когда пациент некомпетентен или сомнительно компетентен".
Нет, однако, никакого удобного списка заместителей, на который можно было бы полагаться с уверенностью. Обычно, родители рассматриваются заместителями для их малых детей. Супруги рассматриваются заместителями друг друга. Взрослые дети считаются заместителями для родителей, когда родители нуждаются в этом, дедушка и бабушка - для внуков, и, когда нет сыновей и дочерей, взрослые внуки - за дедушку и бабушку, чтобы не упоминать братьев и сестёр также как дядей и тётей. В нашем обществе заместители следуют за линиями родства на основании допущения, что эти родственники, вероятно, должны знать ценности, если не желания, пациента, и, можно надеяться, действовать в лучших интересах пациента.
справедливость милосердие конфиденциальность согласие
2. ПРИНЦИПЫ БЛАГОДЕЯНИЯ И "НЕ НАВРЕДИ"
2.1 Понятие и обязательство милосердия, его границы
Милосердие является принципом, согласно которому следует содействовать благополучию других (в медицинском контексте, их здоровью) и использовать активные средства, чтобы предотвратить или устранить опасные обстоятельства, когда мы можем делать это без существенного риска для нас самих.
Таким образом, долг милосердия гласит, что мы имеем позитивное обязательство, заботиться о благополучии других; помогать другим, когда они пытаются осуществить свои планы. Моральное обязательство милосердия основывается на чувстве честной игры, внушая, что, так как мы получили благодеяние от других, мы имеем обязательство, возвратить его другим той же самой помощью. Милосердие суть способ обеспечить взаимность в наших отношениях и, одновременно, ответить другим теми же благами, которые мы получили в прошлом.
а. Метод оценки риска вреда для определения степени обязательства милосердия.
Однако моральное обязательство милосердия имеет ограничения. Его пределом является вред себе. Следующий метод используют для того, чтобы оценить риск вреда, когда мы определяем степень нашего обязательства.
1. Человек, которому мы должны помочь, рискует значительным ущербом или опасностью.
2. Я могу выполнить действие, непосредственно относящееся к предотвращению этого ущерба или опасности.
3. Моё действие, вероятно, должно предотвратить этот ущерб или опасность.
4. Блага, которые человек получает в результате моих действий (а) перевешивают вред для меня самого и (б) представляют минимальный риск для меня.
Итак, мы испытываем потребность, осуществлять благоразумную калькуляцию в отношении рисков и выгод. Иногда такое взвешивание может быть ясным. Если кто-нибудь тонет, а я не умею плавать, то я не обязан бросаться в воду, чтобы помочь этому человеку, хотя обычно я обязан помогать ему иными способами. Но такое взвешивание может быть проблематичным. Имеет ли профессионал здравоохранения моральное обязательство ухаживать за больным СПИДом? Здесь моральная калькуляция осложняется, вследствие неясности относительно действенности различных видов передачи инфекции, времени инкубации и эффективности традиционных методик изолирования, а так же всё ещё неизлечимой природы болезни.
2.2 Понятие и обязательство не вредить
Вред, который мы должны избегать, обыкновенно понимают как физический или душевный. Тем не менее, вред может представлять собой также ущерб чьим-либо интересам, как-то несправедливое присвоение моей собственности или ограничение моего доступа к ней. Или мне могут нанести ущерб несправедливым ограничением моей свободы слова или действия. Если даже не было бы необходимого физического воздействия на меня от этих последних ущербов, тем не менее, они являются подлинным вредом для меня.
Моральный долг не вредить ясно налагает обязанность не вредить кому-либо умышленно, или прямо. Но это моральное обязательство запрещает также подвергать других риску причинения вреда. Например, если я веду автомобиль слишком быстро, я не могу фактически причинить кому-либо вред, но я могу, несомненно, подвергнуть риску причинения вреда отдельных людей. Таким образом, обязательство не вредить обычно запрещает превышение скорости.
Но существуют другие ситуации, в которых людям фактически причиняют вред или подвергают риску нанесения вреда, а обязательство не вредить не нарушается. Человек, подвергающийся химиотерапии, подвергается разнообразному риску вреда от терапии. Может ли такой риск причинения вреда быть оправданным и, если это так, то каким образом?
2.2.1 Принцип "двойного эффекта
Особого рода моральный конфликт возникает тогда, когда выполнение действия будет производить хорошее и плохое следствие. На основании хорошего следствия, кажется, что наш долг выполнить действие, но на основании плохого, кажется, что наш долг не делать его.
Допустим, что смерть плода, есть само по себе плохое действие, и рассмотрим, например, следующий казус:
У женщины, которая на третьем месяце беременности, находят рак матки. Если пытаться спасти жизнь женщины, матку следует удалить немедленно. Но если удалить матку, тогда будет потеряна жизнь не родившегося ребенка. Следует ли делать операцию?
Традиционным методом проверки легитимности риска или вредных действий является принцип двойного эффекта. Эта традиция имеет свой источник в традиционной римско-католической теологии, но получила широкое признание как средство оценки моральной приемлемости риска или вреда.
Принцип утверждает, что только такое действие следует выполнять, если оно имеет целью произвести хороший результат, а плохой будет непредусмотренным, или побочным следствием.
Более точно, должны удовлетворяться четыре условия:
1) Само действие должно быть в моральном отношении хорошим или, по крайней мере, морально индифферентным. (То есть, действие, которое мы намереваемся выполнить, не должно быть злом или несправедливостью).
2) Вред, который мы принимаем во внимание, не должен быть средством, каким достигается хороший результат.
3) Мотивом должно быть достижение только хорошего результата. То есть, зло или вредное последствие не может быть умышленным, но только возможным и терпимым.
4) Должна иметься соразмерная причина, чтобы осуществить действие, несмотря на последствия, которые несёт сам поступок.
Удовлетворяются ли эти условия в случае, на который мы ссылались? Сама операция, если её рассматривать как поступок, является, по крайней мере, в моральном отношении индифферентной. То есть сама по себе она суть ни хорошая, ни плохая. Это обеспечивает первое условие. Если намереваются спасти жизнь матери, спасение не будет достигаться при помощи убийства плода. А это будет сделано посредством удаления раковой матки. Следовательно, выполняется второе условие. Мотивом хирургической операции, можем мы предположить, является не смерть плода, а спасение жизни женщины. Если это так, тогда удовлетворяется третье условие. И, наконец, поскольку обе жизни находятся под угрозой, хороший результат (спасение жизни женщины) является, по крайней мере, равным плохому последствию (смерть плода). Четвёртое условие, таким образом, также выполняется. При обычных обстоятельствах, в таком случае, эти условия считались бы удовлетворенными, и такая операция была бы в моральном отношении оправдана.
3. ПРИНЦИП СПРАВЕДЛИВОСТИ
Справедливость, которая касается распределения выгод и тягот, является принципом, согласно которому каждый индивидуум должен получить честную долю имеющихся в распоряжении материальных благ и услуг, а также неизбежных тягот (например, налоги).
В этом разделе мы попытаемся установить принципы для распределения материальных благ и услуг, уделяя особое внимание здравоохранению. Мы зададимся вопросом, каким принципам должно следовать общество в попытке справедливого или, по крайней мере, приемлемого распределения благ, необходимых для сохранения достоинства индивидуального человека.
В самом начале мы должны понять, что распределение касается ограниченных, или недостаточных, ресурсов. Под ограниченными ресурсами мы понимаем ресурсы, спрос на которые превосходит предложение.
3.1 Понятие справедливости
С одной стороны, смысл или основное значение справедливости является до некоторой степени простым. Справедливость имеет дело, в различных аспектах, с распределением благ и тягот, товаров и услуг согласно справедливому стандарту. Однако определение того, каков именно этот стандарт, ставил в тупик и озадачивал людей в продолжение веков.
3.1.1 Типы справедливости: относительная и безотносительная справедливость
Существует два типа справедливости.
Согласно относительной справедливости, что получает индивидуум или группа, определяется при помощи сопоставления конкурирующих притязаний других людей или групп.
В относительной справедливости, что получает индивидуум, определяется на основании условий или потребностей индивидуума, и тем, как его потребности относятся к подобным потребностям других индивидуумов в обществе. Так, один человек может нуждаться в почечном трансплантате в большей мере, чем другой, так как первый умирает от почечной недостаточности, в то время как второму только что поставили диагноз как имеющему почечную болезнь. Цель относительной справедливости - сбалансировать потребности индивидуальных лиц, участвующих в соревновании по поводу того же самого ресурса.
Безотносительная справедливость устанавливает распределение благ или ресурсов на основании стандарта, независящего от притязаний других.
Здесь мы имеем принцип распределения, а не оценку особенностей случая или потребностей индивидуальных лиц. Хорошими примерами безотносительных стандартов является распределение согласно практике строгого численного равенства или попытка предоставлять терапии, основываясь на законодательно установленном анализе затрат и результатов, а не потребностей пациента. В безотносительной справедливости выделение, распределение или лечение определяются принципом, а не потребностью.
3.1.2 Принципы справедливости: формальный и материальный
Аналогично, есть два базисных принципа справедливости: формальный и материальный.
Формальный принцип справедливости определяет процедуру, которой нужно следовать в выделении благ или распределении тягот.
Традиционный принцип справедливости восходит к греческому философу Аристотелю: к равным людям следует относиться равно, а к неравным - не равно. Или, если его иначе сформулировать, каждому - ему принадлежащее.
Формальный принцип справедливости является безотносительным в том смысле, что он устанавливает правило, которым должно измеряться распределение. Он предлагает стандарт, независимый от потребностей или индивидуумов. Однако правило не сообщает, как мы устанавливаем, что определяет к равенству или неравенству. То есть, относительно какого стандарта является кто-то равным или неравным? Что является в моральном отношении важным в нашем определении равенства и неравенства? Сила формального принципа справедливости в том, что он дает нам ясное правило; его главный недостаток в том, что он не определяет моральное содержание.
Чтобы справиться с проблемой прикладных программ, были изобретены материальные принципы справедливости.
Материальный принцип справедливости устанавливает некоторое релевантное качество, или критерий, на основе которого может быть произведено распределение.
Таким образом, материальные принципы справедливости обычно, хотя не всегда являются относительными в том смысле, что они учитывают потребности, или условия, и на этой основе определяют, что делать.
Поясним это, сравнив несколько из таких материальных принципов справедливости.
· Первый - безотносительный материальный принцип «каждому равная доля». Стандартом является строгое численное равенство, и каждый добивается этого, деля то, что следует распределить, на число фактических получателей.
· Второй - распределение согласно индивидуальной потребности. Здесь принимают во внимание специфические потребности индивидуальных лиц и оценивают их, одно против другого. Этот принцип справедливости является, очевидно, относительным.
· Третий - распределение согласно социальной ценности. Он также является относительным принципом. Критерии социальной ценности идут за пределы потребностей и оценивают статус индивидуума, или его фактический или потенциальный вклад в общество.
· Заключительная форма материальной справедливости, которая также является относительной, есть распределение согласно индивидуальному усилию. Этот критерий не принимает во внимание достоинства индивидуума, но учитывает, что он предпринимал и его усилия для реализации этого. Чем выше усилие, тем больше награда.
Каждый из этих принципов имеет свои плюсы и минусы, поэтому был предложен средний путь. Этот метод распределения подчеркивает формальное равенство, но видоизменяет его, используя равенство возможности, а не одну из сравнительных форм справедливости. Этот метод распределения - рандомизация4 или посредством лотереи или посредством выделения индивидуумам, по мере того как они приходят.
Очевидная выгода этого метода в том, что он твёрдо защищает наш интуитивный смысл уважения людей. То есть, рандомизация обеспечивает формальное правило распределения, которое не вынуждает нас делать оскорбительные и потенциально вредные выборы между людьми, основанные на предположениях относительно их социальной ценности.
3.2 Макрораспределение: теории и их пределы
3.2.1 Строгий эгалитаризм
Эгалитарные теории справедливости требуют равного распределения благ в обществе или, по крайней мере, распределение на основе равной возможности. Эти теории обращаются в известном смысле к факту, что каждый человек является по природе благом, и, таким образом, равным любому другому человеку.
Апелляция к фундаментальному равенству людей звучит хорошо, но является абстрактной и, следовательно, легко вводящей в заблуждение. Она обходит факт, что человеческие потребности не равны и, следовательно, если достоинство каждого человека должно быть защищено, эти потребности должны быть удовлетворены неравными способами. Например, равное распределение товаров настоящим бесхитростным способом вело бы к тому, что каждый получал одинаковый товар, нуждался ли он в нем или нет, и хотел бы он его или нет. Это оставляло бы некоторым слишком много, а другим не достаточно, чтобы защитить их жизнь и достоинство. Такое игнорирование фактических потребностей индивидуумов не только отрицает достоинство личности, но фактически делает общество бессмысленным.
Эгалитарные теории также игнорируют факт человеческого эгоизма. Некоторые люди будут проявлять активность, чтобы произвести излишек, только при условии, что им дают большую долю из благ общества. Если эгалитаризм уничтожит систему вознаграждения, которая признает эгоизм как сильный фактор в человеческой жизни, он может создать общество, в котором дефицит ресурсов фактически увеличится. Это вызовет не только экономическую проблему, но также и политическую, поскольку станет ясной неспособность общества обеспечить своих членов.
3.2.2 Распределение по потребности
Система справедливости, основанной на одной потребности, полагает, что справедливая система предоставляет блага своим членам просто на основе их демонстрируемой потребности и их неспособности удовлетворить ее самостоятельно. Индивидуум - исключительный центр этого смысла справедливости, и индивидуум понят в его уникальности, то есть в терминах его специфических проблем и возможностей. Например, потому что индивидуум имеет аллергию, он имеет потребность в специализированном лечении. Просто, потому что он имеет эту потребность, он имеет право лечиться. Если он не может получить лечение самостоятельно, индивидуум имеет право обращаться за лечением к более широкому сообществу.
Эта система имеет интуитивную привлекательность, но существуют две главные трудности. Во-первых, потребность - трудное понятие, чтобы его ясно определить. Каким образом каждый различает между потребностями и желаниями Мы можем легко увидеть различие между человеком, который нуждается в лечении бронхиальной пневмонии, и другим человеком, который желает разглаживания морщин. Большинство проблем не так ясно различимо. Например, бедный человек, страдающий от корректируемой деформации, типа косолапости, нуждается в корректирующей хирургии или "просто" ее хочет?
Во-вторых, распределение, основанное на потребности, создало бы невозможный спрос на богатство и ресурсы даже для "богатого" общества, так как потребности имеют тенденцию возрастать при наличии средств их удовлетворения.
3.2.3 Теория «справедливость как честность»
В теориях "справедливость как честность" (преимущественно Ролз, 1971), делается попытка сбалансировать базисное равенство людей с неравенством их способностей и обстоятельств. С одной стороны, моральное равенство личностей защищается системой свобод, разработанных, чтобы гарантировать базисное политическое равенство всех граждан. С другой стороны, так как неравенство способностей и потребностей будет влиять на место индивидуума в обществе и его благосостояние, справедливость как честность допускает неравенства при условии, что любая модель неравного распределения оценивается из перспективы его влияния на наименее преуспевших людей в обществе.
Эти неравенства следуют из "естественной лотереи", которая распределяет такие факторы как генетический вклад, поддержка семьи, и движущие амбиции индивидуума. Эти естественные вклады будут влиять на экономический и политический успех, но они, по этой теории, преимущества или недостатки, которые являются незаслуженны ми. Следовательно, центральная забота системы распределения - нейтрализовать действие этой "естественной лотереи".
Подчеркивая влияние схем распределения на наименее удачливых людей, справедливость как честность объясняет при помощи нашей моральной интуиции здравого смысла, что человеческое достоинство требует, чтобы людям, не имеющим благоприятных условий, давалось специальное возмещение. Это приводит к заботе, чтобы социальные учреждения работали так, чтобы преодолеть результаты этой естественной лотереи, компенсируя естественные неравенства смягчением моделей распределения.
3.2.4 Либертарианизм: справедливость как право на обладание
Согласно либертарианской справедливости, блага должны быть распределены в соответствии с системой контрактов, и единственными требованиями справедливости являются требования, окружающие значение и выполнение тех контрактов. Пока человек не имеет действительного и обеспечиваемого применением юридической санкции контракта, устанавливающего право на благо, типа медицинской услуги, он не имеет никакого права на него. Действительный договор включает соглашение юридически компетентных лиц о вознаграждении (компенсации) - то есть в отношении чего-либо ценного.
Система права на обладание обнаруживается в такой экономической рыночной системе, которая существует в Соединенных Штатах. (В России в настоящее время имеет тенденция привить эту систему на нашей почве.) Если человек не можете оплатить что-либо или иметь контракт на него, он не имеет никакого права на это. В самом простом случае, это подразумевало бы, что, если Вы не могли бы оплатить ваше медицинское обслуживание или не имели бы медицинского страхования (компании, обусловленной договором оплатить ваше медицинское обслуживание), Вы справедливо не получите никакого медицинского обслуживания вообще. Так как теория права на обладание является очень важной в рыночной экономике, а рынок существенно влияет на нашу жизнь, то часто первым приходит на ум именно справедливость в смысле права на обладание.
Справедливость теории права на обладание, однако, оскорбляет наши общие моральные чувства по некоторым важным пунктам. Наиболее важным, для наших целей, является тот, что кажется неправильным, что человеку не дают некоторые базисные социальные блага, как, например, жилье, продовольствие или медицинское обслуживание, потому что не по собственной его вине, он не имеет какой-либо формы контрактного права на обладание ими. Мы склонны чувствовать, что достоинство даже некомпетентного или нищего человека требует, чтобы они получили, по крайней мере, базисные продовольствие, защиту, и медицинское обслуживание, даже если они не могут оплатить их. Действительно, мы потрясены, когда мы слышим о людях, спящих на нагревающихся решетках зимой, едящих из мусорных баков, или сваливаемых в общественной больнице и затем умирающих, потому что они не были приняты в ближайшей больнице. Мы чувствуем, что люди могут справедливо требовать блага на основе потребности. Так как это базисное благо, так или иначе, жизненно необходимо их достоинству и их существованию в этом обществе, они, по справедливости, должно получить его. Некоторые вещи более важны, чем способность платить.
Игнорируя потребность, теория права игнорирует достоинство или свойственную человеку ценность, заменяя его контрактом. Следует заметить, что даже американцы никогда последовательно не следовали теории права на обладание во всех областях.
4. ПРИНЦИПЫ КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТИ И ПРАВДИВОСТИ
В медицине, как в остальной части человеческой жизни, правдивость и конфиденциальность существуют часто в беспокойном напряжении. С одной стороны, все социальное сотрудничество зависит от правдивой информации. С другой стороны, сообщение всего могло бы вести к бедствию. Мы не станем всюду говорить каждому, что мы думаем о них по простой причине, что это разрушило бы человеческие связи, а в некоторых случаях привело бы к насилию. Нам следует осознать две важные и взаимосвязанные истины.
· Во-первых, сообщение правды не есть то же самое, что и сообщение всей правды.
· Во-вторых, в отношении некоторых правд следует соблюдать конфиденциальность.
Трудно, однако, решить, что в этическом отношении можно скрыть, а что следует раскрыть.
4.1 Принцип сообщения правды
Обычная этика правдивости вообще суммирована в двух командах.
· Во-первых, не лги.
· Во-вторых, Вы должны сообщать тем, кто имеет право на правду.
Эти команды слишком просты, чтобы подойти вплотную к разрешению сложных проблем, которые встречаются в реальной жизни. Как факт, обе из них являются в действительности гипотетическими командами. Первая на самом деле говорит: "Если Вы сообщаете, не лгите". Вторая говорит: "Вы должны сообщать что-либо, если другой человек имеет право на это сообщение". Никто не говорит, что Вы должны сообщать всем все, что Вы знаете, или все, что они хотят знать. Первая команда оставляет Вас свободным, чтобы не сообщать: хранить молчание или уклоняться от вопроса, или даже сообщать неправду, которая, как мы увидим не то же самое, что и ложь. Вторая команда оставляет открытым вопрос, кто имеет право на сообщение правды.
4.1.1 Ложь
Существует, очевидно, много различных подходов к проблеме лжи. Мы будем оценивать этику лжи на основе её последствий для индивидуума и для социальной системы коммуникации.
Традиционно, ложь определяли как сообщение информации вопреки мнению, то есть, когда сообщают нечто, находящееся в противоречии с тем, во что сам говорящий верит, что является истинным. Трудно увидеть каким образом такая речь повсеместно или даже вообще имеет злые последствия. По этой причине, мы предпочитаем называть такое сообщение вопреки мнению неправдой, и определяем моральную ложь как неправду в тех обстоятельствах, в которых другой имеет обоснованное ожидание правды.
Когда другой имеет обоснованное ожидание правды, неправда разрушает общение и делает социальное сотрудничество чрезвычайно трудным, если не невозможным. В конечном счете, прерывание социального сотрудничества причиняет вред каждому индивидууму, включая лгуна. Согласно такому подходу, ложь является неправильной из-за социальных последствий, а не потому, что другой человек имеет право на правду.
Пересмотренная дефиниция лжи выгладит неопределённой, пока мы не исследовали характер и диапазон разумных ожиданий. Эти ожидания изменяются
1) с местом коммуникации,
2) ролью лиц, которые вступают в коммуникацию,
3) и характером включаемой правды.
Все три связаны и с обязательством конфиденциальности, которая будет обсуждена позже, и с правом на тайну.
Эти три фактора, которые определяют обоснованность ожидания правды, являются в значительной степени спецификациями обязательства минимизировать зло и выравнивать допустимость зла пропорциональным благом.
Человек не имел бы обоснованного ожидания правды, если бы коммуникация происходила в обстоятельствах, в которых другие люди могли бы подслушать информацию, что могло бы ему навредить. Например, если кто-нибудь спрашивает профессора относительно ошибок студента в публичном месте, где другие могут подслушать, нет никакого обоснованного ожидания, что он сообщит правду и, таким образом, причинит вред студенту. Ожидания были бы другими в уединении кабинета.
Роль двух коммуникаторов также помогает установить обоснованность ожидания правды. Обычно, декан факультета, спрашивающий профессора о студенте, имел бы обоснованное ожидание правды. Но даже декан факультета не имеет обоснованного ожидания правды, если он спрашивает информацию, которую профессор получил, давая совет студенту. Это рекомендующее отношение было конфиденциальным, и обязательство конфиденциальности изменяет ожидания.
Даже очень хороший друг благоразумно не ожидал бы правдивого ответа на вопрос относительно очень частных вопросов, как, например, о финансах, сексуальной жизни, или тайных амбициях. Не ожидал бы он правдивого ответа относительно такой потенциально вредящей информации как факт, что его друг имеет судимость или страдает от СПИДа.
Врач, проводя анамнез состояния здоровья в своём кабинете, имел бы очень обоснованное ожидание правдивого ответа на все вопросы, имеющие отношение к диагнозу. Роль, место, и характер вопроса создают ожидание в этом случае. Пациент, который идет врачу за диагнозом, также имеет обоснованное ожидание правды.
Общество понимает, что Вы не имеете никакого обоснованного ожидания правды, когда от кого-то требуете, чтобы он свидетельствовал против себя. По этой причине, человека в суде (на следствии) нельзя принуждать давать показания на самого себя. С другой стороны, общество посредством закона определяет некоторые ситуации, в которых индивидуум имеет обоснованное ожидание и, возможно, даже право на правду.
4.1.2 Право на правду
Более трудные вопросы возникают не в отношении обоснованных ожиданий правды, но с правом человека на правду. Как уже было отмечено, пациент имеет право на информацию, необходимую для информированного согласия, потому что он нуждается в этой информации, чтобы принять решения относительно лечения. В других случаях, когда нет вопроса о лечении, пациент может иметь право на правдивую информацию, потому что он оплатил её. Например, пациент, который идет к консультанту по генетике за информацией, относящейся не к лечению, а к браку, имеет право на правду. В этой обстановке, она - именно информация, за которую он заплатил.
Подобные документы
Терминология и классификация политравм (множественные травмы), особенности их патогенеза и этиологии. Клиника и дифференциальная диагностика политравм. Тактика фельдшера и алгоритмы оказания неотложной помощи при политравмах на догоспитальном этапе.
курсовая работа [82,4 K], добавлен 08.10.2015Вопросы этиологии и патогенеза дисфункциональных маточных кровотечений. Тактика оказания неотложной помощи при дисфункциональных маточных кровотечениях на догоспитальном этапе. Действия фельдшера при оказании скорой и неотложной помощи пациенткам.
курсовая работа [353,0 K], добавлен 21.09.2016Основные проблемы биоэтики. Характеристика и правовые проблемы вспомогательных репродуктивных технологий. Особенности правового регулирования суррогатного материнства. Морально–этические проблемы биоэтики. Отношение церкви к биомедицинским технологиям.
реферат [22,4 K], добавлен 18.05.2010Клиника, алгоритм диагностики острой кишечной непроходимости у детей. Принципы неотложной помощи и доказательной медицины при аппендиците. Госпитализация больного в хирургическое отделение. Проведение диагностику инвагинации, исследование лапароскопией.
презентация [195,2 K], добавлен 14.09.2015История паллиативной медицины, краткий экскурс. Понятие и основные характеристики паллиативной помощи. Биомедицинская этика: история появления, главные принципы. Уважение автономии пациента. Феноменологические и нефеноменологические интересы больного.
реферат [36,0 K], добавлен 02.04.2016Наиболее распространенные виды отравлений. Принципы оказания помощи при попадании ядовитых веществ в желудок. Противопоказания к удалению яда. Удаление токсических веществ с кожи, из глаза. Принципы оказания помощи при вдыхании ядовитых веществ.
презентация [158,0 K], добавлен 04.12.2014Признаки отравления у детей и взрослых. Осложнения при отравлениях, лечение в отделении неотложной помощи. Деконтаминация, поддерживающее лечение. Лечение респираторных, сердечно-сосудистых и неврологических осложнений, диагностические исследования.
реферат [38,5 K], добавлен 05.05.2014Программа интегрированного ведения болезней детского возраста по протоколам Республики Казахстан. Принципы оказания помощи при отравлении организма детей. Удаление токсических веществ. Медикаментозное лечение, антидотные средства; профилактика отравлений.
презентация [204,8 K], добавлен 27.10.2016Медико-тактическая характеристика катастроф. Организация оказания неотложной медицинской помощи при ДТП. Анализ детского дорожно-транспортного травматизма. Особенности ликвидации последствий дорожно-транспортных происшествий на автомобильном транспорте.
дипломная работа [2,5 M], добавлен 06.10.2015Основная цель неотложной терапии на догоспитальном этапе. Общие принципы диагностики неотложных состояний у детей. Выявление жалоб и сбор анамнеза. Варианты тактических действий врача СМП. Порядок оказания врачебной помощи при экстремальных состояниях.
презентация [4,3 M], добавлен 26.10.2015
