Нарушение менструального цикла

Размещено на http://www.allbest.ru/

1.Жалобы при поступлении

гинекологический обследование менструальный цикл

При поступлении предъявляет жалобы на сильные боли внизу живота, острые, выраженной интенсивности, иррадиирущие в прямую кишку, имеют постоянный характер. Боли возникли в 3 часа ночи 01.09.2013.

мажущие кровянистые выделения из половых путей

задержка менструации 3 недели

расстройства функции близлежащих органов отрицает

половые расстройства отрицает

опущение половых органов нет

На протяжении недели (примерно с 26.09.2013) отмечала тошноту без рвоты, не связанную с приемом пищи, которую связывала с возможной беременностью: живет половой жизнью и не предохраняется.Задержка менструации 3 недели. Днем 31.08 появилась сильная слабость, мушки перед глазами. Около 3 часов ночи 01.09 проснулась от сильной боли в левой подвздошной области с иррадиацией в прямую кишку. Для уменьшения боли принимала вынужденное положение: на правом боку с прижатыми к груди коленями. Холод или тепло на живот не ложила, лекарственные средства для купирования болевого синдрома не употребляла. Измерила температуру - 37,5o. Утром (после 7 часов) была вызвана скорая помощь. Больная доставлена в ГБ1 с диагнозом: подозрение на внематочная беременность.

2.История жизни

Перенесенные заболевания: Прививки по возрасту. ОРВИ редко (1 раз в год), ветряная оспа. 2000 г - операция по поводу острого аппендицита, послеоперационный период без осложнений. Гемотрансфузий не проводилось.

3.Гинекологический и половой анамнез

Менструации с 14 лет, установились сразу, по 3 дня, наступают через 27 дней, умеренные, безболезненные, регулярные. Последняя менструация: 17 июля. Половая жизнь c 17 лет, состоит в первом браке, брак зарегистрирован, в настоящее время с мужем не живет, но периодически встречается, возраст мужа 28 лет, здоров, по профессии - строитель. Контрацепция: не применяет (со слов больной: ей сказали в женской консультации, что она больше не забеременеет). Перенесенные гинекологические заболевания: отрицает.

4.Акушерский анамнез

В анамнезе 2 беременности: 1 роды, 1выкидыш 1-ая беременность закончилась срочными родами в 2001 году, токсикоза первой и второй (т.е. отеки, белок в моче, повышение АД) половины беременности не было, ребенок - резус-положительный мальчик, вес при рождении 3200. 2-ая беременность (точную дату пациентка не помнит) закончилась выкидышом на раннем сроке (2 - 3 месяца). Первый выкидыш - почувствовала сильный позыв на дефекацию, произошел выкидыш. К врачу не обращалась. Причину выкидыша установлены не были больная не обследовалась.

5.Аллергологический анамнез

Аллергических реакций на лекарственные препараты и продукты питания не отмечает.

6.Наследственность

Беременность у матери протекала без осложнений. Бесплодия, многоплодия, внематочной беременности у родителей и ближайших родственников не было. Отец умер внезапно в 1993 году (в 35 лет) от острого инфаркта миокарда. Мать (51 год) - ишемическая болезнь сердца, бронхиальная астма. Брат (19 лет) здоров.

7.Условия жизни и труда

Проживает отдельной 1 комнатной квартире. Санитарное состояние квартиры удовлетворительное (со слов пациентки). Материально обеспечена удовлетворительно .Режим питания не соблюдался. Условия труда и отдыха не соблюдались.

8.Объективные данные

Общий осмотр. Общее состояние больной удовлетворительное. Температура 36,8о С. Сознание ясное. Конституциональный тип - нормостенический. Телосложение правильное. Рост 165см, вес 61 кг. Кожные покровы бледные. Выраженного цианоза и участков патологической пигментации не наблюдается. Влажность и эластичность кожи соответствуют норме. Высыпаний не обнаружено. Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, желтушного прокрашивания уздечки языка и склер нет. Волосяной покров - развит соответственно возрасту. Оволосение по женскому типу. Повышенной ломкости ногтей не отмечено. Осмотр проводился при естественном освещении. Подкожно-жировой слой развит умеренно, распределен равномерно. Отёков не выявлено. Затылочные, околоушные, подбородочные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются. Грудные железы симметричны, безболезненны и однородны при пальпации. Мышцы развиты умеренно, при пальпации безболезненны, без уплотнений. Тонус мышц сохранен. Суставы не деформированы, при пальпации безболезненны. Ограничения подвижности не наблюдается. При движении хруст и боль отсутствуют. Телосложение правильное. Осанка правильная. Деформаций грудной клетки нет. Углы лопаток направлены вниз. Физиологические изгибы позвоночника выражены в достаточной мере, патологических изгибов нет.

9.Система органов дыхания

Дыхание свободное, через нос, глубокое, ритмичное. Отделяемого из носа нет. Одышки нет. Слизистая зева не гиперемирована. Миндалины не увеличены. Грудная клетка конической формы (нормостеническая), симметричная. Тип дыхания грудной. Частота дыхания 20 в минуту. Грудная клетка при пальпации безболезненная, эластичная. При сравнительной перкуссии в симметричных участках определяется ясный легочный звук над всей грудной клеткой, очаговых изменений перкуторного звука не отмечается. Дыхание везикулярное. Хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушиваются. Сердечно-сосудистая система. Пульс симметричный, ритмичный, обычного напряжения и наполнения. Форма (скорость) пульса не изменена. Частота 74 удара в минуту. Дефицита пульса нет. Пульс на обеих руках одинаковый. Сосуды при внешнем осмотре не изменены. Варикозного расширения вен нет.

Пальпируется пульсация лучевых, височных, сонных, подключичных, бедренной, подколенных, подмышечных, плечевых артерий, артерий стопы. Патологической пульсации на теле не наблюдается. Артериальное давление 115/70 мм Hg на обеих руках. Грудная клетка в области сердца не изменена. Видимой пульсации в области сердца не наблюдается. При пальпации верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на два сантиметра кнутри от среднеключичной линии, локализованный (шириной 2 см). Диастолическое, систолическое дрожание, симптом, кошачьего мурлыканья" не определяются. Надчревной пульсации не обнаружено. Границы относительной тупости сердца. Правая - на 1 см кнаружи от правого края грудины в IV-ом межреберье; Левая - в V-ом межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии; Верхняя - на III ребре (по линии, проходящей на 1 см кнаружи от левого края грудины). Аускультация. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Раздвоения или расщепления тонов сердца не выявлено. Частота сердечных сокращений 74 удара в минуту. Шумов нет. Система органов желудочно-кишечного тракта. Губы бледно-розовые, влажные. Трещины, изъязвления, высыпания отсутствуют. Язык розового цвета, нормальной формы и величины, спинка языка обложена белым налетом, по краям - отпечатки от зубов, сосочки хорошо выражены.

Слизистая языка влажная. Десны розовые, кровотечений и дефектов нет. Ротовая полость санирована. Запаха изо рта не наблюдается. Исследование живота: Осмотр. Живот нормальной формы, симметричен. Вздутие живота не наблюдается. Перистальтические движения не видны. Пупок втянутый. В правой подвздошной области - шрам после операции по поводу острого аппендицита. Поверхностная ориентировочная пальпация. Живот мягкий, болезненный при пальпации над лоном, больше слева. Симптом Щёткина - Блюмберга отрицательный. Поджелудочная железа. Болезненности при пальпации и напряжение мышц брюшного пресса в области проекции поджелудочной железы (симптом Керте) отсутствует. Исследование печени и желчного пузыря: Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Пульсации печени не наблюдается. Край печени не пальпируется. Система органов мочевыделения. Симптом Пастернацкого отрицательный.

10.Специальное гинекологическое обследование

Обследование наружных половых органов. Половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу. Развитие первичных и вторичных половых признаков соответствует возрасту. Подкожно-жировой слой развит нормально. Преддверие влагалища и бартолиневые железы - нормальные.

11.Исследование в зеркалах

Видимая слизистая шейки матки и влагалища визуально не изменена. Выделения кровянистые. Взят мазок на степень чистоты и гонококк.

12.Бимануальное влагалищное исследование

вход во влагалище - свободный

влагалище - свободное

шейка матки - положение эксцентричное, консистенция эластичная, подвижная, наблюдается боль при смешении

матка- размеры несколько увеличены, не соответствуют сроку беременности, форма нормальная, ретрофлексия, консистенция размягченная, чувствительность к пальпации болезненная.

Придатки - не изменены

Дно влагалища свободные своды, безболезненное

Ректовлагалищное и ректоабдоминальное обследование не проводилось.

13.Предварительный диагноз

На основании жалоб на боли в левой подвздошной области, иррадиирующие в прямую кишку, на основании анамнеза жизни, из которого известно, что у больной в течение 3 недель задержка менструаций (у больной они регулярные), что пациентка живет половой жизнью и не использует методы контрацепции, что в анамнезе у нее было один выкидыш на ранних сроках, на основании анамнеза болезни, из которого известно, что за неделю до появления болей в паховой области у больной появилась тошнота, не связанная с приемом пищи, что за день до появления болей у нее появилась слабость и мушки перед глазами, что боли в паховой области появились внезапно, иррадиировали в прямую кишку, что у больной поднялась небольшая температура, на основании данных объективного исследования: кожные покровы бледные, живот мягкий, болезненный при пальпации над лоном, больше слева, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный, в зеркалах - кровянистые выделения, P.V. матка немного увеличена, чувствительна, - можно поставить предварительный диагноз основного заболевания: нарушение менструального цикла: внематочная беременность. начавшийся выкидыш.

План обследования

План обследования: В первую очередь:

биохимический анализ крови: глюкоза крови

группа крови и резус фактор

УЗИ

пункция брюшной полости через задний свод

тест на беременность

При подозрении на внематочную беременность - диагностическая лапаротомия. Далее:

общий анализ крови

общий анализ мочи

биохимический анализ крови: общий белок, билирубин, АСТ, АЛТ,

кровь на RW, ВИЧ

мазок из влагалища и уретры

14.Результаты параклинического обследования

Пункция брюшной полости через задний свод от 01.09.2013:: Получено 2 мл сукровичной жидкости. Диагноз: нарушение менструального цикла; начавшийся выкидыш? внематочная беременность? Общий анализ крови от 01.09.2013 эритроциты 4,56 * 1012/л Hb 152 г/л Ht 47% лейкоциты - 6,8 * 109/л Вывод: отклонений от нормы нет Тест на беременность положительный (+)

Операция: диагностическая лапаротомия, выскабливание слизистой матки. 11.45 - 12.25 Поперечный разрез. В брюшной полости обнаружено 50 мл сукровичной жидкости. Матка увеличена, придатки не изменены. Источника кровотечения нет. Вероятно, имел место заброс крови из маточных труб в брюшную полость, что вызвало резкую боль. Брюшная полость осушена. чет салфеток - все. Рана брюшной стенки зашита полностью. Наложен внутрикожный кисетный шов. Моча светлая. Учитывая увеличенную матку, решено провести выскабливание слизистой матки. Длина матки 8 см, удалены остатки плодного яйца. Диагноз: Неполный самопроизвольный аборт на малом сроке. Заброс крови в брюшную полость из маточных труб. Данные лабораторных и инструментальных исследований. Общий анализ крови от 02.09.2013 эритроциты 4,3* 1012/л Hb 146,6 г/л цветной показатель 1,0 лейкоциты 7,3 * 109/л эозинофилы 1% палочкоядерные нейтрофилы 12% сегментоядерные нейтрофилы 55% лимфоциты 24% моноциты 8% СОЭ 8 мм/ч Вывод: в общем анализе крови нейтрофильный сдвиг влево (воспаление?) Общий анализ мочи от 02.09.2014 белок 0,099 г/л сахар + лейкоциты 15 - 20 в поле зрения эритроциты светлые 8 - 12 в поле зрения эпителий плоский 10 - 14 в поле зрения слизь ++ Вывод: в моче повышено содержание белка, присутствует сахар; провести повторное исследование Биохимический анализ крови от 02.09.2013 белок 78 г/л билирубин общий 16,6 ммоль/л билирубин прямой 3,6 ммоль/л билирубин непрямой 13,0 ммоль/л АЛТ 0,1 ммоль/л АСТ 0,3 ммоль/л Вывод: без отклонений от нормы. Мазок из уретры от 02.09.2014 Лейкоциты сплошь, грам+ и грам- флора, гонококк не обнаружен, трихомонада не обнаружена. ЭКГ от 02.09.2013 P - 0,08'' PQ - 0,14'' QRS - 0,08'' QRST - 0,40'' ЧСС 72 в мин угол альфа 90o Вывод - ритм синусовый, изменения миокарда.

15.Дифференциальный диагноз

С начавшимся выкидышем (прерванной маточной беременностью) Общее: наличие болей в животе, которые появились внезапно, есть задержка менструаций, неделю накануне поступления в стационар - тошнота, не связанная с приемом пищи, кровянистые выделения из шейки матки (в зеркалах), матка немного увеличена, чувствительна (P.V.) Разное: у данной больной болевой синдром выражен ярче, чем это характерно для прерванной маточной беременности, кровотечение из половых путей меньше, имеется бледность кожных покровов (внутреннее кровотечение?) Для уточнения диагноза: провести УЗИ, тест на беременность.

С внематочной беременностью (нарушенной внематочной беременностью). Общее: наличие болей в животе, которые появились внезапно, есть задержка менструаций, неделю накануне поступления в стационар - тошнота, не связанная с приемом пищи, кровянистые выделения из шейки матки (в зеркалах) Разное: у данной больной матка немного увеличена, чувствительна (P.V.) Для уточнения диагноза: провести УЗИ, пункцию заднего свода для определения наличия там крови, тест на беременность.

С апоплексией яичника Общее: наличие болей в животе Разное: у данной больной есть задержка менструаций, неделю накануне поступления в стационар - тошнота, не связанная с приемом пищи, кровянистые выделения из шейки матки (в зеркалах), матка немного увеличена, чувствительна (P.V.)

С острым сальпингооофоритом .Общее: наличие болей в животе Разное: у данной больной боли появились внезапно, их интенсивность была постоянной, не нарастала, нет в анамнезе указаний на перенесенный ранее аднексит, переохлаждение, есть задержка менструаций, неделю накануне поступления в стационар - тошнота, не связанная с приемом пищи, кровянистые выделения из шейки матки (в зеркалах), матка немного увеличена, чувствительна (P.V.) Для уточнения диагноза: провести УЗИ, общий анализ крови (при воспалительных заболеваниях лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево)

С перекрутом ножки опухоли Общее: наличие болей в животе Разное: у данной больной есть задержка менструаций, неделю накануне поступления в стационар - тошнота, не связанная с приемом пищи, кровянистые выделения из шейки матки (в зеркалах), матка немного увеличена, чувствительна (P.V.) Для уточнения диагноза: провести УЗИ

16.Обоснование клинического диагноза

На основании данных предварительного диагноза, на основании данных лабораторных и инструментальных исследований: тест на беременность положительный, при пункции брюшной полости через задний свод получено 2 мл сукровичной жидкости, можно поставить клинический диагноз основного заболевания: нарушение менструального цикла: внематочная беременность (начавшийся выкидыш).

План лечения Стол №0 в первые сутки, №1 на вторые, далее стол №15 Режим: в первый день полупостельный, далее - свободный. После операции - холод на живот, наблюдение за АД 2 раза в день, диурезом. ЛФК. Антисептический раствор в/в кап 500 мл Раствор глюкозы 5% - 500 мл в/В кап Витамин С 3 мл в/м Ампициллин 1,0 - 4 раза в день в/м

Промедол 2% - 1 мл 25.04 - 14.00, 22.00; 26.04. - 6.00, 14.00, 22.00 Дневник. 5.09.2013: Жалобы на тянущие боли в области послеоперационного шва. Состояние удовлетворительное, ps 74 уд/мин, ритм правильный. АД 115/70 мм Hg. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Ритм сердечных сокращений правильный, шумов нет. Живот при пальпации болезненный в области послеоперационных швов. Повязка сухая. Незначительные сукровичные выделения. Газы отходят. Мочеиспускание самостоятельное. Скудные выделения из половых органов коричневого цвета.

Назначения: ампициллин 1,0 4 раза в день в/м, промедол 2% 1 мл в 6.00, 14.00, 22.00, перевязка 06.09.2013: Жалобы на тянущие боли в области послеоперационного шва. Состояние удовлетворительное, ps 74 уд/мин, ритм правильный. АД 115/70 мм Hg. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Ритм сердечных сокращений правильный, шумов нет. Живот при пальпации болезненный в области послеоперационных швов. Повязка сухая. Газы отходят. Мочеиспускание самостоятельное. Скудные выделения из половых органов коричневого цвета. Назначения: ампициллин 1,0 4 раза в день в/м 08.09.2013: Жалобы на небольшие тянущие боли в области послеоперационного шва. Состояние удовлетворительное, ps 72 уд/мин, ритм правильный. АД 120/80 мм Hg. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Ритм сердечных сокращений правильный, шумов нет. Живот при пальпации болезненный в области послеоперационных швов. Повязка сухая. Газы отходят. Мочеиспускание самостоятельное. Скудные выделения из половых органов коричневого цвета. Назначения: ампициллин 1,0 4 раза в день в/м

Прогноз: благоприятный, не угрозы для жизни. Половая и репродуктивная функция сохранены

17.Эпикриз

Больная, 30лет, поступила 01.09.2013 с жалобами на сильные боли внизу живота, иррадиирующие в прямую кишку. На основании жалоб больной, данных объективного исследования, анамнеза жизни, данных акушерско-гинекологического анамнеза был поставлен предварительный диагноз: нарушение менструального цикла: внематочная беременность, начавшийся выкидыш. Была произведена пункция брюшной полости через задний свод, проведён анализ крови и тест на беременность, и был сформулирован клинический диагноз: внематочная беременность, начавшийся выкидыш. Назначена и проведена срочная лечебно-диагностическая лапаротомия с выскабливанием слизистой матки. Диагноз: Неполный самопроизвольный аборт на малом сроке. Заброс крови в брюшную полость из маточных труб. Больной рекомендовано лечение: стол №0 в первые сутки, №1 на вторые, далее стол №15, режим: в первый день полупостельный, далее - свободный; после операции - холод на живот, наблюдение за АД 2 раза в день, диурезом; ЛФК., Антисептический раствор в/в кап, Раствор глюкозы 5% в/в кап, Витамин С, Ампициллин, Промедол.

Размещено на Allbest.ru