Беременность 39 недель

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Эпикриз

Диагноз: Беременность 39 недель, положение продольное, предлежание головное, позиция первая, передний вид.

Сопутствующий: ОАГА - рубец на матке. Субклинический гипотиреоз.

Осложнения: хроническая гипоксия плода лёгкой степени тяжести, ХФПН, тромбинемия беременной.

Паспортные сведения:

беременность гипоксия плод тромбинемия

1.Ф.И.О.:

2. Возраст:

3. Группа крови:

4. 0бразование:

5. Профессия:

6. Место работы:

7. Дата поступления в стационар: 25.06.12, планово для родоразрешения путём Кесарева сечения.

Жалобы на момент курации: отсутствуют

Течение настоящей беременности:

Беременность вторая, желанная. Роды вторые. (Первые роды в 2007 г, срочные, путем кесарева сечения в связи с тазовым предлежанием плода, ребёнок здоров). Последняя менструация с 29.09.11; на учет в женскую консультацию встала 27.10.11 (4 недели), посещала регулярно.

В первом триместре беременности отмечала токсикоз легкой степени (тошнота, слабость), за медицинской помощью не обращалось.

На 7-8 неделе выявлена анемия беременной, назначен препарат железа (биофер).

На 10,5 неделе по УЗИ - признаки частичной отслойки плодного яйца, не лечилась.

С 16 недели - субклинический гестационный тиреотоксикоз, назначен L-тироксин.

В 29,5 недель по УЗИ - структурные изменения плаценты, группа риска по гипоксии, обвитие плода пуповиной.

32 недели - гипотония, тромбинеми, назначен Курантил по 25 мг 3 раза в день.

Первое шевеление плода почувствовала 01.01.12

Вес пациентки до беременности 48 кг, вес на момент курации (39 нед.) - 56 кг; прибавка в весе за беременность составляет 8 кг.

Артериальное давление до беременности и на её протяжении стабильное и составляет 110/70 мм.рт.ст.

Последнее УЗИ проведено 26.06.2012.

Анамнез жизни

Из перенесенных заболеваний: ветряная оспа, ОРВИ не часто.

Хронические заболевания: отрицает

Заболевания репродуктивной системы: эрозия шейки матки

ВИЧ, гепатит, туберкулез, венерические заболевания отрицает.

Травмы, операции: кесарево сечение в 2007 г., аппендектомия в 2008 г.

Вредных привычек нет.

Аллергологический анамнез не отягощен.

Наследственность не отягощена.

Переливаний крови и кровезаменителей не проводилось.

Со слов беременной муж здоров, вредных привычек нет.

Репродуктивный анамнез.

Менструации с 14 лет, цикл установился сразу и составляет 29-30 дней. Менструации продолжительностью 5 дней, умеренные; первый день болезненный.

Последняя менструация 29.09.11 г., в ожидаемый срок.

Данная беременность вторая, желанная, роды вторые. Первые роды в 2007 г, срочные, путем кесарева сечения в связи с тазовым предлежанием плода, ребёнок здоров).

Начало половой жизни с 19 лет. Контрацепция до 1 беременности - гормональная, затем барьерная (презерватив).

Объективное исследование

Общее состояние пациентки удовлетворительное. Положение активное, сознание ясное. Телосложение правильное. Астеник. При росте 165 см вес 56 кг (до беременности 48 кг), прибавка в весе 8 кг.

Кожные покровы бледные, чистые, равномерно влажные, эластичные. Ногти правильной формы, гладкие, розового цвета, без патологической исчерченности и неровности. Рост волос соответствует полу и возрасту.

Видимые слизистые глаз, носа, губ розового цвета, чистые влажные.

Подкожно-жировая клетчатка развита равномерно, симметрично, умеренно; лимфатические узлы не пальпируются.

Все группы мышц развиты хорошо, симметрично. Тонус и сила мышц сохранены, одинаковы на верхних и нижних конечностях с обеих сторон.

Части скелета пропорциональны, нормоцефал. Деформации, размягчения, болезненности костей не определяется.

Все суставы правильной формы, симметричные, кожные покровы нал ними обычной окраски, местная температура не изменена.

Дыхание через нос свободное. Крылья носа в дыхании не участвуют. Выделений из носа нет.

Тип дыхания смешанный. Дыхание средней глубины, ритмичное. Число дыханий 18 в минуту, вдох продолжительнее выдоха. Движения грудной клетки при дыхании равномерные.

Над симметричными областями грудной клетки справа и слева выслушивается везикулярное дыхание нормальной громкости. Побочных дыхательных шумов не выслушивается.

Пульс на обеих лучевых артериях одинаковый, ритмичный, с частотой 94 удара в 1 минуту, среднего наполнения, напряжения и величины. АД - 110/70 мм. рт. ст. на обеих плечевых артериях.

Во всех точках аускультации сердца выслушиваются 2 тона, ритм правильный, частота 92 удар в 1 минуту, ясные, I тон на верхушке, у основания мечевидного отростка и в зоне Боткина - Эрба громче II-го. Шумов нет.

Язык нормальной величины, бледно-розовый, влажный, чистый. Миндалины не увеличены, нормальной консистенции, лакуны не изменены.

Живот овоидной формы, увеличен за счет беременной матки, пигментация белой линии живота,в нижней трети живота рубец после операции Кесарево сечение, окружность живота 96 см.

Сон, аппетит, стул в норме.

В поясничной области хорошо выражен ромб Михаэлиса размерами 10 см * 10 см. Пальпация области почек безболезненна, симптом поколачивания отрицателен. Мочеиспускание безболезненное, частое.

Видимого увеличения шеи в области щитовидной железы нет. Пальпация безболезненна.

Наружние размеры таза женщины:

1. Distantia spinarum 25 см.

2. Distantia cristarum 27 см.

3. Distantia trochanterica 30 см.

4. Conjugata externa 18 см. Индекс Соловьева 14 см.

Истинная коньюгата - 18-9= 9 см.

Пальпация живота беременной по Леопольду-Левицкому:

1. Определяем высоту стояния дна матки - 36см выше лона. Определяется округлая крупная часть плода в дне матки (предположительно таз плода)

2. Спускаем руки со дна матки на правую и левую стороны и осторожно надавливаем ладонями и пальцами рук на боковые поверхности матки. Слева определяется гладкая плоская площадка (предположительно спинка плода), справа - мелкие части плода.(ручки, ножки).

3. Правую руку кладем над лоном, охватывая предлежащую часть. Определяется круглая крупная баллотирующая часть плода (предположительно головка).

Положение продольное, предлежание головное, позиция первая, передний вид.

Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд/мин.

Предполагаемый срок беременности:

По первому дню последней менструации 40 недель (первый день последней менструации - 29.09.11; предполагаемая дата родов - 30.06.12 (40 нед.)

По высоте стояния матки (36 см) - 38-39 недель.

По результату первого УЗИ (на 4 неделе)- 38-39 недель.

По первому шевелению плода (на15 неделе) 41 неделя

Предполагаемый вес плода:

По Якубовой:

X = (ОЖ+ВДМ) х 100/4=(96+36) х 100/4=3300

По Жорданиа:

X = (ОЖхВДМ)=96 х 36=3456

По Бубличенко:

1/20 массы женщины=56/20=2800

По Добровольскому:

X = (рост беременной - 96) х 0,05= (165-96)х0.05=3450

Формула Ланковица:

X = (ВДМ + окружность живота в см + масса женщины в кг + рост женщины в см) х 10=(36+96+165+56)х10=3530

По формуле Джонсона:

Х=(ВДМ- 11) х 155=(36-11)х155=3875

Предполагаемая средняя масса плода=3300+3456+2800+3450+3530+3875/6=3401 г.

ОЦК= m*82=56*82= 4592

Объем допустимой кровопотери= 5 % от массы тела= 230мл

Диагноз и его обоснование

Основной: Беременность 39-40 недель: на основании даты последней менструации - 29.00.2011; высоты стояния матки-36 см., а также данного последнего УЗИ.

Положение плода продольное, предлежание головное, позиция первая, вид передний: на основании данных УЗИ и пальпации.

Сопутствующий: ОАГА - рубец на матке. Субклинический гипотиреоз.

Осложнения: хроническая гипоксия плода лёгкой степени тяжести, ХФПН, тромбинемия беременной.

План ведения беременной

Выполнение общеклинического и специального обследования беременной:

- Общий анализ крови (гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, моноциты, лимфоциты, тромбоциты).

- Кровь на определение группы крови и резус-фактор

- Биохимия крови (белок, сахар, креатинин, билирубин, ACT, АЛТ)

- Общий анализ мочи (цвет, плотность, сахар, белок, лейкоциты и эритроциты, эпителий)

- Параметры свертывающей системы (этаноловый тест, ПТИ, АЧТВ, фибриноген общий/Б, тромбиновое время)

План ведения родов:

Учитывая ОАГА - рубец на матке, высокий риск травматизма в родах, показано родоразрешение путем операции кесарево сечение.

Дополнительные консультации в связи с рубцом на матке:

методы оценки полноценности рубца на матке;

показания к консервативному и оперативному родоразрешению у женщин с рубцом на матке;

профилактика осложнений во время операции кесарева сечения;

техника операции кесарева сечения;

медицинские показания для проведения хирургической стерилизации (выписка из Приказа МЗ РСФСР № 484 от 14.12.94 г.).

Дополнительные клинические исследования в связи с рубцом на матке:

Тщательно выяснить, по какому поводу было произведено предыдущее кесарево сечение или другое вмешательство на матке.

Тщательно выяснить, как протекал послеоперационный период.

Тщательно оценить акушерскую ситуацию при настоящих родах: размеры таза и плода, характер вставления головки, состояние рубца, включая ультразвуковое исследование.

Ожидаемые осложнения в связи с рубцом на матке:

Ожидаемые осложнения для матери - аномалии родовой деятельности, кровотечение в последовом и раннем послеродовом периоде вследствие аномалии прикрепления плаценты (плотное прикрепление и вращение) и гипотонии матки, разрыв матки.

Ожидаемые осложнения для плода - асфиксия, интранатальная гибель.

Дополнения к плану ведения родов в связи с рубцом на матке:

При отсутствии показаний к повторной операции кесарева сечения (узкий таз, рубцовые измерения родового канала, неполноценный рубец на матке, предлежание плаценты, тяжелый гестоз, неправильное положение плода, тазовое предлежание, слабость родовой деятельности, начавшаяся внутриутробная гипоксия плода) возможно консервативное ведение родов.

В родах: тщательное наблюдение за состоянием матери и плода, характером родовой деятельности, состоянием рубца.

С началом второго периода перевести роженицу в операционную.

После рождения плода произвести ручное отделение плаценты и ручное обследование полости матки на предмет целостности ее стенки.

Дополнения к плану обезболивания и анестезиологических пособий в связи с рубцом на матке:

В связи с возможностью разрыва матки по рубцу с величайшей осторожностью назначать медикаментозные средства с целью обезболивания родов.

При оперативном родоразрешении могут быть использованы как перидуральная анестезия, так и эндотрахеальный наркоз.

При угрожающем или при начавшемся разрыве матки по рубцу произвести лапаротомию под эндотрахеальным наркозом.

Размещено на Allbest.ru