Правосторонняя прямая паховая грыжа

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "КРАСНОЯРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. В.Ф. Войно-Ясенецкого" Минздрава России

Кафедра общей хирургии

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

ДИАГНОЗ: Правосторонняя прямая паховая грыжа

Красноярск 2013

1. Паспортная часть

ФИО больного:

Возраст:

Место жительства:

Место работы: поликлиника

Кем работает (профессия): сторож

Дата и время поступления:

Диагноз при направлении в стационар: Правосторонняя паховая грыжа.

Клинический диагноз: Правосторонняя прямая паховая грыжа.

9. Операция: грыжесечение, пластика пахового канала по Лихтенштейну, 20 февраля 2013 г.

2. Жалобы

При поступлении: Жалобы на наличие грыжевого выпячивания в паховой области справа. В той же области пациент отмечает болезненность и ощущение жжения.

3. Anamnesis morbi

заболевание паховый крыжа лечение

Считает себя больным с марта 2010 г., когда во время физической нагрузки впервые появилось опухолевидное выпячивание (размером с грецкий орех) в правой паховой области, болезненное, сопровождающееся болями в животе, режущего характера. Больной принял горизонтальное положение, и вскоре боли утихли самостоятельно, выпячивание вправилось, за медицинской помощью не обращался. Больной отмечает что, далее образование увеличивалось (возникало) при незначительных физических нагрузках, кашле, натуживании, переходе в вертикальное положение, что сопровождалось болями в области живота и самого образования, при переходе в горизонтальное положение - образование исчезало, боли утихали. Максимальные (в положении стоя) размеры образования постепенно увеличивались. В связи с появлением значительного дискомфорта, ограничений в трудовой деятельности больной решила обратиться в поликлинику где была осмотрена хирургом и с диагнозом паховой грыжи справа госпитализирована в хирургическое отделение МБУЗ ГБ 1 для проведения дополнительного обследования и соответствующего лечения.

4. Anamnesis vitae

Родился 3 января 1949г. После окончания школы получил среднее техническое образование. Служба в армии: 1967 - 1969 гг. Семейный анамнез: женат, двое детей. Трудовой анамнез: водитель, стаж 30 лет. Условия жизни и характер питания удовлетворительные. Вредные привычки: курит, 40 пачка/лет. Перенесенные заболевания: ОРВИ. Туберкулез, ЗППП отрицает. Наследственность не отягощена. Операции: 1999 г. -аппендэктомия. Гемотрансфузий не проводилось. Аллергических реакций не отмечает.

5. Status preasens

Сознание ясное, общее состояние средней степени тяжести. Нормостенического телосложения. Выражение лица обычное, кожные покровы сухие, чистые. Отеков нет. Видимые слизистые оболочки розового цвета. Язык влажный, чистый, небные миндалины не увеличены. Лимфатические узлы не увеличены, пальпация их безболезненна. Мышечный тонус умеренный. Болезненности мышц при пальпации нет.

6. Система органов дыхания

Затрудненности дыхания не отмечается. Голос нормальный. Тип дыхания грудной. ЧДД: 18/мин. Нормостеническая грудная клетка. Обе половины грудной клетки симметричны. Искривлений позвоночника нет. Ширина межреберных промежутков обычная. Отмечается нормальное прилегание лопаток.

Резистентность грудной клетки сохранена. Голосовое дрожание над всеми легочными полями не изменено. Трение плевры не отмечается.

При сравнительной перкуссии над всеми легочными полями звук ясный легочный.

При топографической перкуссии высота стояния верхушек правого и левого легких спереди выступает на 3см. над уровнем ключиц; сзади находится на уровне остистого отростка седьмого шейного позвонка, латеральнее на 4 см. Ширина полей Кренинга справа и слева составляет 6см.

Нижние границы легких в вертикальном положении:

Подвижность легочных краев по l.mediaclavicularis справа - 4см.; по l.axilaris media справа и слева - 7см.; по l.scapularis - 5см. Пространство Траубе сохранено.

При аускультации легких над всеми легочными полями выслушивается везикулярное дыхание. Над всеми легочными полями бронхофония не изменена. Крепитация и шум трения плевры отсутствуют.

7. Система органов кровообращения

При осмотре и пальпации области сердца и сосудов выявлено, что выпячивания сердечной области, видимая пульсация, сердечный толчок, пресистолическое и систолическое дрожание, шум трения перикарда отсутствуют. Верхушечный толчок локализован в 5 межреберье на 1,5см. кнутри от l. mediaclavicularis sinistra. Положительный, ослабленный, локализованный, приподнимающийся.

При перкуссии, границы относительной сердечной тупости: правая локализована в 4 межреберье на 1см. кнутри от правого края грудины; левая - в области верхушечного толчка (5 межреберье на 1,5см. кнутри от l. mediaclavicularis sinistra); верхняя - в третьем межреберье. Границы абсолютной сердечной тупости: правая - локализована в 4 межреберье по правому краю грудины; левая расположена на 1,5 см. кнутри от левой границы относительной сердечной тупости; верхняя - в 4 межреберье. Поперечник сердечной тупости составляет 12см (3+9). Конфигурация сердца нормальная. Сосудистый пучок равен 7 см.

При аускультации сердца, тоны ритмичные, приглушенные, тембр и громкость тонов не изменены. Расширение тонов, раздвоение, патологические ритмы отсутствуют. ЧСС=64 удара в мин., шумы отсутствуют.

При исследовании артерий, видимая пульсация отсутствует. Артерии мягкие. Пульсация на a.dorsalis pedis сохранена. Пульс ритмичный, частота - 64 удара в мин., мягкий, малый, медленный. Капиллярный пульс отсутствует. Артериальное давление на верхних конечностях - 125/90 мм.рт.ст.

При исследовании состояния вен, набухания и видимой пульсации шейных вен не наблюдается. Венный пульс отрицательный, шум волчка отсутствует.

8. Система органов пищеварения

Полость рта санирована, запах изо рта отсутствует. Язык не увеличен, розового цвета, влажность нормальная, подвижность зубов отсутствует. Нарушена целостность сосочкового слоя. Десны розовые не разрыхленные, без изъязвлений, очагов некроза, геморрагий, гнойных выделений и болезненности.

Мягкое и твердое небо розового цвета, налеты и геморрагии отсутствуют. Зев имеет нормальную окраску, без патологических изменений. Миндалины не увеличены.

При исследовании живота: конфигурация обычная, живот асимметричный, в правой паховой области имеется грыжевое выпячивание размером 5х4 см, область средней линии живота и пупка не изменены, без уплотнений. Видимая перистальтика отсутствует. Брюшная стенка участвует в акте дыхания. Расширение подкожных вен отсутствует. Окружность живота на уровне пупка равна 63 см.

При поверхностной пальпации: брюшная стенка не напряжена, болезненности нет, зоны гиперестезии отсутствуют. Расхождения прямых мышц живота, грыж белой линии, перитонеального синдрома Щеткина-Блюмберга не отмечается.

При глубокой скользящей методической пальпации по Образцову-Стражеско сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области. Ее диаметр составляет 4 см., на ощупь мягкая подвижная, по форме напоминает трубку, поверхность гладкая. Пальпация ее безболезненна.

Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области. Мягкая на ощупь, подвижная, безболезненная, поверхность гладкая, урчания не отмечается. Восходящая часть ободочной кишки пальпируется справа по наружному краю прямой мышцы живота. По форме напоминает длинный тяж. Подвижна, мягка, поверхность гладкая, безболезненна. Нисходящая часть ободочной кишки пальпируется слева по наружному краю прямой мышцы живота. Мягкая на ощупь, подвижная, безболезненная, поверхность гладкая, урчания не отмечается. Поперечная ободочная кишка пальпируется на 2см. ниже нижней границы желудка. Консистенция ее мягкая, она подвижна, поверхность гладкая. Пальпация безболезненна. При глубокой скользящей методической пальпации желудка по Образцову-Стражеско бугристости, болезненности не отмечается. Большая кривизна привратника и нижняя граница желудка подвижны.

При перкуссии живота свободная жидкость отсутствует. При аускультации выслушивается перистальтика.

При пальпации печени: консистенция мягкая, поверхность гладкая, край ровный, болезненности нет.

При перкуссии печени: размеры по Курлову 9*8*7см.

Симптомы Ортнера, Курвуазье, Кера, Френикус, точка болезненности желчного пузыря отрицательны.

Видимого увеличения в области селезенки не отмечается. Она не пальпируется. При перкуссии, длинник селезенки составил 8см., поперечник - 6см. При аускультации шума трения брюшины над селезенкой не отмечается.

9. Система органов мочевыделения

При осмотре поясничной области припухлости, выбухания, гиперемии кожи не наблюдается.

Пальпация почек безболезненна, контуры не определяются. Болевые точки мочеточников отсутствуют. Симптом 12 ребра отрицательный.

10. Эндокринная система

Нарушения роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела нет. Кожные покровы сухие. Стрии, гиперпигментации на коже не наблюдается. Щитовидная железа не пальпируется. Глазные симптомы (экзофтальм, симптомы Грефе, Мебиуса, Кохера, Штельвага) отрицательны. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Физическое и умственное развитие соответствует возрасту.

11. Status localis

В паховой области справа - грыжевое выпячивание размером 5 Ч 4 см, мягкоэластичной консистенции, незначительно болезненное при пальпации, вправимое в брюшную полость, без признаков ущемления. Кожа над образованием не изменена. Размер грыжевых ворот 3см в диаметре. Симптом кашлевого толчка положительный. Аускультативно: в грыжевом мешке перистальтика не выслушивается.

12. Предварительный диагноз:

Исходя из данных анамнеза, осмотра и клинического обследования можно предположить диагноз: правосторонняя паховая грыжа.

План обследования:

1. Развернутый анализ крови (+определение группы крови по системе АВ0 и Rh-фактору);

2. Исследование крови на RW, ВИЧ, HbsAg;

3. Сахар крови;

4. Биохимический анализ крови (белок, холестерин, билирубин, АЛТ, АСТ, креатинин, мочевина);

5. Общий анализ мочи;

6. Кал на я/г.

Результаты исследований

1. ОАК: э/ц 4,8Ч1012/л, Hb 159 г/л, ЦП 0,99, т/ц 290,7Ч109/л, Le 10,4Ч109/л, СОЭ 5 мм/час

Вывод: Повышено содержание лейкоцитов в крови, что указывает на наличие воспаления.

2. ОАМ: цвет соломенно-желтый, прозрачная, плотность 1012, реакция щелочная, белок (-), клетки плоского эпителия 0-1 в п.з., лейкоциты 1-2 в п.з.

Вывод: Щелочная реакция мочи обусловлена присутствием щелочной фосфатазы - маркера воспаления.

3. БхАК: глю 4,5 мм/л, мочевина 5,8 мм/л, Cre 64 мкм /л, СКФ 188,01%, общий билирубин 9,4 мкм/л, АЛТ 15 мЕ/л, АСТ 17 мЕ/л, общий белок 69 г/л

Полученные результаты соответствуют норме.

4. Определение группы крови и Rh: A(II), Rh+

5. Анализ кала: N

6. Гастродуоденоскопия: Пищевод свободно проходим, слизистая желудка пролабирует в просвет пищевода. В желудке незначительное количество жидкости и слизи. Слизистая желудка гиперемирована, отечная, с эрозиями. Перистальтика равномерная, складки расправляются полностью. Привратник проходим. В луковице ДПК - воспаление с эрозиями.

Заключение: ГПОД. Гастродуоденит с эрозиями.

Биопсия из антрального отдела желудка: эпителий без атипии, Hp +++.

8. УЗИ ОБП:

Печень: левая доля 72, правая доля 154, контуры ровные, структура однородная, эхогенность умеренно повышена.

Желчный пузырь: не увеличен, стенки уплотнены, содержимое умеренно застойное, конкрементов нет.

Поджелудочная железа: головка не увеличена, тело не увеличено, хвост не увеличен, контуры неровные, структура однородная, эхогенность умеренно повышена.

Селезенка: размеры не увеличены, структура однородная.

Почки: Правая - ниже края диафрагмы на 66 мм, контуры ровные, размеры не увеличены, чашечно-лоханочная система не расширена. Левая - контуры ровные, размеры не увеличены, чашечно-лоханочная система не расширена.

Заключение: Умеренная гепатомегалия. Деформация желчного пузыря. Нефроптоз справа.

Дифференциальный диагноз:

Прямую паховую грыжу необходимо бедренной грыжей, липомой.

1. Прямая паховая грыжа и бедренная грыжа имеют следующие отличительные признаки:

у данного больного грыжевое выпячивание расположено чуть выше паховой связки, для бедренной грыжи характерно расположение ниже нее;

грыжевое выпячивание расположено выше и внутри от лонного бугорка, для бедренной грыжи характерно расположение ниже и кнаружи от него;

кроме того, у больного расширено наружное кольцо пахового канала, симптом кашлевого толчка определяется прямо против него, в случае бедренной грыжи должна была бы прослеживаться связь со скарповским треугольником (наружным отверстием бедренного канала)

2. Липома - имеет дольчатое строение, при перкуссии звук - тупой, нет связи с наружным кольцом пахового отверстия, отсутствие симптома кашлевого толчка.

13. Диагноз и его обоснование

На основании анамнеза (появилось опухолевидное выпячивание в правой паховой области, болезненное, сопровождающееся болями в животе, режущего характера.), жалоб (наличие грыжевого выпячивания в паховой области справа, болезненность и ощущение жжения. Данных осмотра (В паховой области справа - грыжевое выпячивание размером 5 Ч 4 см, мягкоэластичной консистенции, болезненное при пальпации). Следует поставить диагноз: Правосторонняя паховая грыжа.

14. План лечения:

Проведение 20.02.13 г, операции: грыжесечение, пластика пахового канала по Лихтенштейну.

В последующие дни: стол № 15, режим палатный (на третий день), ненаркотические обезболивающие средства в случае необходимости (Sol.Analgini 50% - 2ml).

15. Предоперационный эпикриз

Больной рождения находится на стационарном лечении в хирургическом отделении МБУЗ ГБ 1 с 19.02.13 г. по поводу паховой грыжи справа.

Диагноз: прямая паховая грыжа справа, обоснование: грыжевое выпячивание в правой паховой области 5 х 4 см, округлой формы, мягкоэластичной консистенции, слабо болезненное, при перкуссии, самостоятельно вправляющееся при изменении положения тела (из вертикального в горизонтальное), возникающее при покашливании, натуживании. Расширенное наружное паховое кольцо (1,5 см), направление грыжевого канала прямое, положительный симптом кашлевого толчка, определяемый только прямо над наружным кольцом пахового канала.

Показания и противопоказания к операции: показанием к плановому оперативному вмешательству является наличие постепенно увеличивающегося грыжевого выпячивания в правой паховой области, дефекта апоневроза и связанное с этим снижение качества жизни, противопоказаний нет.

План операции:

послойное рассечение тканей в области грыжевого выпячивания с учетом анатомо-хирургических отношений данной области (при осуществлении оперативного доступа будет произведен разрез кожи длинной 7-8 см параллельно и на 2 см выше правой паховой связки);

рассечение грыжевых ворот;

выделение грыжевого мешка;

вскрытие грыжевого мешка, ревизия его содержимого;

перевязка и отсечение грыжевого мешка у его шейки;

подшивание культи грыжевого мешка;

пластическое закрытие грыжевых ворот местными тканями по Лихтейнштейну;

послойное ушивание мягких тканей и кожи.

Метод анестезии: местная инфильтрационная анестезия (линеарно, анестетик - 0,5 % раствор новокаина).

Группа крови и резус фактор: A(II), Rh+.

Больной с планом операции и возможными осложнениями ознакомлена, согласие на операцию получено.

16. Протокол операции

20.02.13 г. Операция: грыжесечение, пластика пахового канала по Лихтейнштейну.

«Ход операции:

1. Обработка операционного поля

2. Операционный доступ: разрез параллельно паховой связке и на поперечник пальца выше её. Произведено рассечение тканей до апоневроза и выделение грыжевого мешка.

3. Удаление грыжевого мешка.

4. Пластика пахового канала по Лихтейнштейну. Сшивание тканей без натяжения. После удаления грыжевого мешка на всем протяжении отсепаровывают от окружающих тканей семенной канатик. Далее взяли полипропиленовую сетку размерами 6 х 11см и на одном из ее концов сделали небольшой разрез так, чтобы образовались две бранши длиной около 2 см. Сетку уложили под семенной канатик и зафиксировали непрерывным швом вначале к латеральному краю прямой мышцы живота вниз до бугорка лонной кости. Затем этой же нитью ее зафиксировали к куперовой и пупартовой связкам, заходя несколько латеральнее внутреннего пахового кольца. Верхний край сетки подшили к внутренней косой и поперечной мышцам. После этого скрестили обе бранши протеза вокруг семенного канатика и сшили между собой, укрепляя внутреннее отверстие пахового канала. Далее ушили "край в край" края апоневроза наружной косой мышцы живота. Контроль гемостаза. Стерильная асептическая повязка.

25.02.13г.

Этапный эпикриз:

Больной года рождения находится на стационарном лечении в хирургическом отделении МБУЗ ГБ 1 с 19.02.13 г. по поводу прямой паховой грыжи справа.

Больной поступил с жалобами на Жалобы на наличие грыжевого выпячивания в паховой области справа. В той же области пациент отмечает болезненность и ощущение жжения. Объективно: В паховой области справа - грыжевое выпячивание размером 5 Ч 4 см, мягкоэластичной консистенции, болезненное при пальпации, невправимое в брюшную полость. Симптом кашлевого толчка положительный. Аускультативно: в грыжевом мешке перистальтика не выслушивается.

Были произведены следующие исследования: развернутый анализ крови, исследование крови на RW, ВИЧ, HbsAg, определение сахара крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, кала на я/г. Какие-либо отклонения от физиологической нормы не выявлены.

По показаниям (постепенно увеличивающееся грыжевое выпячивание, дефект апоневроза, снижение качества жизни) произведена хирургическая операция: грыжесечение, пластика пахового канала по Лихтейнштейну, вид обезболивания: местное, инфильтрационная анестезия, анестетик - 0,5% раствор новокаина. Ход операции - по плану, без осложнений. Послеоперационный период протекает без осложнений, планируется снятие швов, 27.02.13 - выписка из стационара.

На настоящий момент (26.02.13 г.) состояние больного удовлетворительное, исход заболевания в результате лечения - выздоровление. После выписки из стационара необходимо в течение 6 месяцев ограничить физическую нагрузку, в течение первого месяца показано ношение бандажа. Прогноз для трудоспособности благоприятный.

Размещено на Allbest.ru