Особенности переломов и вывихов у детей

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Особенности переломов и вывихов у детей

Особенности анатомического строения костной системы детей и ее физиологические свойства обусловливают возникновение некоторых видов переломов, характерных только для детского возраста. Как известно, маленькие дети часто падают во время подвижных игр, но это относительно редко сопровождается переломом костей, что объясняется меньшей массой тела и хорошо развитым покровом мягких тканей ребенка, а, следовательно, ослаблением травмирующей силы при падении. У ребенка кости тоньше и менее прочны, но эластичнее, чем у взрослого, поэтому у взрослых переломы костей при падении встречаются чаще. Эластичность и гибкость определяются относительно меньшим содержанием минеральных солей в костях ребенка, а также повышенной растяжимостью надкостницы, которая у детей отличается большей толщиной и обильным кровоснабжением. Надкостница формирует, таким образом, эластичный футляр вокруг кости, который придает ей большую гибкость и защищает ее при травме.

Сохранению целостности кости способствуют особенности анатомического строения метаэпифизарных отделов трубчатых костей у детей. Наличие широкого эластичного росткового хряща между метафизарным отделом кости и эпифизом ослабляет силу травмирующего воздействия на кость. Эти анатомические особенности, с одной стороны, препятствуют возникновению переломов костей у детей, с другой наряду с переломами, наблюдающимися у взрослых, обусловливают такие типичные для детского возраста повреждения скелета, как надломы, поднадкостничные переломы, эпифизеолизы, остеоэпифизеолизы и апофизеолизы.

Надлом и перелом по типу «зеленой ветки» или «ивового прута» объясняются гибкостью костей у детей. При этом виде перелома, наблюдаемом особенно часто при повреждении диафизов предплечья, кость слегка согнута, при этом по выпуклой стороне определяется разрыв кортикального слоя, а по вогнутой сохраняется нормальная структура.

Поднадкостничный перелом возникает при воздействии травмирующего фактора по оси кости и характеризуется отсутствием или минимальным смещением отломков. Известно, что целостность надкостницы при этом не нарушается, что определяет минимальную клиническую картину перелома. Чаще всего поднадкостничные переломы наблюдаются на предплечье и голени.

Эпифизеолиз и остеоэпифизеолиз -- травматический отрыв и смещение эпифиза по отношению к метафизу или с частью метафиза по линии эпифизарного росткового хряща. Встречаются только у детей и подростков до завершения процесса окостенения. В период внутриутробного развития диафизы костей оссифицируются эндохондрально и перихондрально. Эпифизы (за исключением дистального эпифиза бедренной кости, имеющего ядро окостенения) окостеневают в различные для развития костей сроки после родов. На месте соединения окостеневшего диафиза с эпифизом длительное время сохраняется хрящевая ткань, которая оссифицируется лишь после завершения роста кости в длину. Эта рыхлая хрящевая зона на границе эпифиза и метафиза является местом слабого сопротивления, где и происходит отрыв эпифиза. Эпифизеолиз или остеоэпифизеолиз возникает чаще всего в результате прямого воздействия повреждающего фактора на эпифиз.

Внесуставное расположение эпифизарного хряща, когда суставная сумка связки прикрепляется ниже эпифизарной линии, способствует отрыву эпифиза. При этом, как правило, от метафиза отрывается небольшой костный фрагмент треугольной формы, связанный с эпифизом (остеоэпифизеолиз или метаэпифизеолиз). Эта костная пластинка находится на противоположной стороне травмирующей силы и играет особую роль для рентгенологического диагноза эпифизеолиза в тех случаях, когда эпифиз полностью представлен хрящевой тканью и рентгенонеконтрастен. Таким образом, эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы наблюдаются там, где суставная сумка прикрепляется к эпифизарному хрящу кости (например, лучезапястный и голеностопный суставы, дистальный эпифиз бедренной кости). В местах, где сумка прикрепляется к метафизу так, что ростковый хрящ покрыт ею и не служит местом ее прикрепления (например, тазобедренный сустав) травматический эпифизеолиз наблюдается крайне редко. Это положение подтверждается на примере коленного сустава, когда при травме возникает эпифизеолиз дистального конца бедренной кости, но не бывает смещения проксимального эпифиза большеберцовой кости по эпифизарному хрящу.

Апофизы в отличие от эпифизов располагаются вне суставов, имеют шероховатую поверхность и служат для прикрепления мышц и связок. Отрыв апофиза по линии росткового хряща называется апофизеолизом. Примером этого вида повреждения может служить травматическое смещение внутреннего или наружного надмыщелка плечевой кости.

Особенностью повреждений связочного аппарата в детском возрасте является травматический отрыв связок и сухожильных растяжений в месте их прикрепления к кости совместно с костно-хрящевым фрагментом. При аналогичной травме у взрослых происходит разрыв собственно связки. Примером такого повреждения является отрыв крестообразных связок коленного сустава.

Травматические вывихи костей у детей встречаются редко. Это объясняется особенностью анатомического строения костей, образующих сустав, и капсульно-связочного аппарата. Соотношение вывихов к переломам костей конечностей составляет примерно 1:10. Один и тот же механизм повреждения, который приводит у взрослых к травматическому вывиху, у детей вызывает смещение эпифиза по ростковой зоне по отношению к метафизу трубчатой кости, что объясняется большей эластичностью и прочностью капсульно-связочного аппарата по сравнению с физисом. При неполном смещении кости в суставе наблюдается подвывих. Наиболее типичны травматический вывих костей предплечья в локтевом суставе и подвывих головки лучевой кости у детей в возрасте 2--4 лет.

Клиника. Общие клинические признаки переломов -- боль, нарушение функции, травматическая припухлость, деформация, патологическая подвижность. Однако не всегда эти признаки могут быть выражены. Они наблюдаются лишь при переломах костей со смещением отломков. В то же время любая травма с нарушением анатомической целостности кости сопровождается болевым синдромом и хотя бы частичной потерей функции.

При переломах определяется деформация конечности, иногда значительный прогиб. Пассивные и активные движения в травмированной конечности усиливают боль. Пальпировать область перелома всегда нужно очень осторожно, а от определения патологической подвижности и крепитации следует отказаться, так как это усиливает страдание ребенка, вызывает страх перед предстоящими манипуляциями и может явиться дополнительным шокогенным фактором.

Симптомы, характерные для перелома, могут отсутствовать при надломах (перелом по типу «ивового прута»). В известной степени возможно сохранение движений, патологическая подвижность отсутствует, контуры поврежденной конечности, которую щадит ребенок, остаются неизмененными, и лишь при пальпации определяется болезненность на ограниченном участке соответственно месту перелома. В подобных случаях только рентгенологическое исследование помогает установить правильный диагноз.

В ряде случаев при переломах костей у детей особенностью клинической картины является общая реакция на повреждение в виде гипертермии в первые дни после травмы от 37 до 38 °С, что связано с всасыванием содержимого посттравматической гематомы.

Диагностика переломов костей у детей затруднена при определении поднадкостничных переломов, эпифизеолизах и остеоэпифизеолизах без смещения. Сложность в установлении диагноза возникает и при эпифизеолизах у новорожденных и грудных детей, так как рентгенография не всегда вносит ясность из-за отсутствия рентгеноконтрастности ядер окостенения в эпифизах. У детей младшего возраста большая часть эпифиза представлена хрящом и рентгенонеконтрастна, а ядро окостенения образует тень в виде небольшой точки. Только при сравнении со здоровой конечностью на рентгенограммах в двух проекциях удается установить смешение ядра окостенения по отношению к метафизу кости. Подобные затруднения возникают при родовых эпифизеолизах головок плечевой и бедренной костей, дистального эпифиза плечевой кости и т. п. В то же время у более старших детей остеоэпифизеолиз без смещения или с небольшим смещением диагностируется легче, так как на рентгенограммах отмечается отрыв костного фрагмента метафиза трубчатой кости.

Ошибки в диагностике чаще наблюдаются у детей до 3-летнего возраста. Недостаточность анамнеза, хорошо выраженная подкожная жировая клетчатка, затрудняющая пальпацию, и отсутствие смещения отломков при поднадкостничных переломах затрудняют распознавание и приводят к диагностическим ошибкам. Нередко при наличии перелома ставят диагноз ушиба. Неадекватное лечение в подобных случаях приводит в последующем к развитию деформаций конечности и нарушению ее функции.

Припухлость, болезненность и нарушение функции конечности, сопровождающиеся повышением температуры тела, иногда симулируют течение воспалительного процесса, в частности остеомиелита, поэтому тактически необходимо во всех случаях подобного клинического течения выполнять рентгенологическое исследование.

В процессе диагностики и оценки результатов лечения переломов костей конечностей у детей в ряде случаев необходимо детальное обследование с оценкой абсолютной и относительной длины конечностей, объема движения в суставах.

Общие принципы лечения переломов костей у детей. Лечение у детей проводят в основном по принятым в травматологии правилам. Применяют репозицию отломков и вправление костей при вывихах, фиксирующие гипсовые лонгеты и повязки, метод лейкопластырного и скелетного вытяжения и в некоторых случаях оперативное вмешательство. Показания к тому или иному методу лечения зависят от вида перелома. Ведущим является консервативный метод лечения. Большинство переломов лечат фиксирующей гипсовой повязкой. Иммобилизацию осуществляют в большинстве случаев в средне-физиологическом положении с охватом 2/3 окружности конечности и фиксацией двух соседних суставов. Лонгету закрепляют марлевые ми бинтами.

Циркулярную гипсовую повязку при свежих переломах у детей не применяют, так как существует опасность возникновения расстройства кровообращения из-за нарастающего отека со всеми вытекающими последствиями (ишемическая контрактура Фолькмана, пролежни и даже некроз конечности). В случае необходимости, если после спадения посттравматического отека повязка недостаточно фиксирует поврежденный сегмент конечности, ее можно укрепить дополнительной гипсовой лонгетой или циркулярными турами гипсового бинта, но не ранее чем через 6--7 дней после травмы. В процессе лечения необходим периодический рентгенологический контроль за положением костных отломков. Это важно потому, что иногда наблюдаются вторичные смещения, которые могут потребовать повторной репозиции.

Вытяжения применяют при переломах плечевой кости, костей голени и главным образом при переломах бедренной кости. В зависимости от возраста, локализации и характера перелома используют лейкопластырное или скелетное вытяжение. Последнее особенно эффективно у детей старшего возраста с хорошо развитой мускулатурой и вследствие этого со значительным смещением костных отломков за счет посттравматической мышечной контрактуры. При соблюдении всех правил асептики опасность инфицирования по ходу проводимой спицы минимальная.

При переломах костей со смещением костных отломков рекомендуется одномоментная закрытая репозиция под периодическим рентгеновским контролем с максимальной радиационной защитой больного и медицинского персонала.

Немаловажное значение имеет выбор метода обезболивания. Хорошая анестезия создает благоприятные условия для проведения репозиции, так как сопоставление отломков должно производиться щадящим способом с минимальной травматизацией тканей. Этим требованиям отвечает наркоз, который широко применяется в условиях стационара. В амбулаторной практике репозицию производят под местной анестезией. Обезболивание осуществляют введением в гематому на месте перелома 1% или 2% раствора новокаина (из расчета 1 мл на 1 год жизни ребенка). В ряде случаев больному одновременно делают инъекцию раствора промедола из расчета 0,1 мл 1% раствора на 1 год жизни ребенка, но не более 1 мл) Этим обеспечивают полную безболезненность и расслабление мышц. Весьма эффективна в амбулаторных условиях репозиция под проводниковой анестезией.

При выборе метода лечения у детей и установлении показаний к повторной закрытой или открытой репозиции учитывают возможность самоисправления некоторых видов деформаций в процессе роста ребенка. Степень коррекции поврежденного сегмента конечности зависит как от возраста ребенка, так и от локализации перелома, степени и вида смещения отломков. При повреждении ростковой зоны (при эпифизеолизах) с ростом может выявиться деформация, которой не было в период лечения, о чем всегда надо помнить, оценивая прогноз на будущее.

Спонтанная коррекция оставшегося смещения происходит тем лучше, чем меньше возраст больного. Особенно хорошо выражено нивелирование смещенных костных фрагментов у новорожденных. У детей в возрасте младше 7--8 лет допустимы смещения при диафизарных переломах по длине в пределах 1--2 см и по ширине почти на поперечник кости при правильной оси конечности. У детей старшей возрастной группы необходима более точная адаптация костных отломков и обязательно устранение прогибов и ротационных смещений, так как с ростом указанные деформации не исчезают.

При хорошем анатомическом сопоставлении костных отломков, которое достигается правильным лечением, функция поврежденной конечности восстанавливается быстрее.

Закрытая репозиция с иммобилизацией в гипсе и методы вытяжения не всегда дают желаемый анатомический и функциональный результат, а в некоторых случаях консервативное лечение не эффективно. Оставшееся смещение может вызвать нарушение функции конечности. Особенно опасны в этом отношении некоторые виды внутри- и околосуставных переломов со смещением и ротацией костных отломков. Неустроенное смещение даже небольшого костного отломка при внутрисуставном переломе может привести к блокаде сустава и вызвать варусное или вальгусное отклонение оси конечности. В таких случаях только операция может спасти больного от инвалидности.

Оперативное вмешательство при переломах костей у детей показано также в случаях, если повторные закрытые репозиции не имели успеха, а оставшееся смещение относится к категории недопустимых; при интерпозиции мягких тканей между отломками; при открытых переломах со значительным повреждением мягких тканей и неправильно срастающихся и неправильно сросшихся переломах, если остающееся смещение угрожает стойкой деформацией или тугоподвижностью сустава.

Открытую репозицию у детей производят с особой тщательностью с использованием щадящего оперативного доступа, с минимальной травматизацией мягких тканей и костных фрагментов.

Для соединения костных отломков наряду с традиционными методами фиксации, такими, как спицы Киршнера, Бека, шовный материал, костными штифтами из ауто-, гомо- и гетерокости, в настоящее время используют внутренние (металлические пластины, шурупы) и наружные фиксаторы (спицевые и стержневые аппараты).

Использование в травматологии детского возраста металлоконструкций позволяет наряду с абсолютной стабильность костных фрагментов проводить местное лечение поврежденные мягких тканей, раннюю реабилитацию поврежденной конечности до наступления окончательной консолидации костных отломков.

Накостный остеосинтез металлическими пластинами целесообразно использовать у детей старшего возраста при диафизарных скошенных, винтообразных переломах диафизов бедренной кости и костей голени и т. п. Данный вид остеосинтеза позволяет отказаться в ряде случаев от длительного лечения методом скелетного вытяжения и не требует дополнительной внешней фиксации в гипсовой лонгете. Это исключает развитие постиммобилизационных осложнений: контрактур суставов, мышечной гипотрофии и т. д.

При лечении открытых переломов со значительным повреждением мягких тканей, при многооскольчатых переломах необходимо использовать спицевой аппарат внеочагового остеосинтеза Г.А. Илизарова. Данная конструкция обеспечивает надежную фиксацию отломков, оставляя доступными для местного лечения поврежденные мягкие ткани. В ходе лечения аппарат Илизарова позволяет производить необходимую репозицию отломков. Применение компрессионно-дистракционного аппарата показано также при лечении неправильно срастающихся или неправильно сросшихся переломов костей у детей, ложных суставов посттравматической этиологии.

Применение стержневых аппаратов внеочагового остеосинтеза целесообразно при переломах костей нижних конечностей, при переломах проксимальных сегментов конечностей (плечевая, бедренная кость), когда использование аппарата Илизарова технически затруднено. Стержневые аппараты могут быть использованы в качестве временной фиксации костных отломков при сочетанных травмах, когда, например, перелом бедренной кости сопровождается повреждением внутренних органов или тяжелой черепно-мозговой травмой. В таком случае выполненный остеосинтез перелома позволяет отложить костнопластический этап операции, обеспечив возможность проведения неотложных хирургических вмешательств на внутренних органах и головном мозге. В настоящее время в практике травматологов-ортопедов используются также комбинированные спицестержневые конструкции.

Использование металлических стержней и гвоздей для интрамедуллярного остеосинтеза, способных повредить эпифизарный ростковый хрящ и костный мозг, возможно в исключительных случаях при диафизарных переломах крупных костей при отсутствии других возможностей остеосинтеза.

Сроки консолидации переломов у детей значительно короче, чем у взрослых. Одним из факторов, от которого зависит срок срастания, является размер кости: чем толще кость, тем дольше она срастается.

Сроки консолидации, а, следовательно, и сроки иммобилизации удлиняются у детей ослабленных, страдающих рахитом, гиповитаминозом, туберкулезом, проживающих в экологически опасных зонах, а также при открытых повреждениях, ибо репаративные процессы в указанных случаях замедлены.

Необходимо учитывать, что при недостаточной продолжительности фиксации и ранней лечебной гимнастике, а также при преждевременной нагрузке могут возникнуть вторичные смещения костных отломков и повторный перелом. В то же время длительное бездействие способствует развитию тугоподвижности в суставах, особенно при внутри- и околосуставных переломах.

Несросшиеся переломы и ложные суставы в детском возрасте являются исключением и при правильном лечении обычно не встречаются. Замедленная консолидация области перелома может наблюдаться при недостаточном контакте между отломками, при интерпозиции мягких тканей и в результате повторных переломов на одном и том же уровне, так как в результате нарушения кровообращения срастание перелома происходит за счет образования фиброзной ткани без ее оссификации.

После наступления консолидации и снятия гипсовой лонгеты функциональное и физиотерапевтическое лечение показано у детей в основном лишь после внутри- и околосуставных переломов, особенно при ограничении движений в локтевом суставе.

Лечебная физкультура должна быть щадящей и безболезненной. Массаж вблизи места перелома, особенно при, внутри- и околосуставных повреждениях, противопоказан, так как эта процедура способствует образованию избыточной костной мозоли, может привести к оссифицирующему миозиту и частичной оссификации суставной сумки. Однако при плохом тонусе мышц и недостаточной активности ребенка можно выполнить массаж мышц, не касаясь области перелома.

Переломы костей верхней конечности составляют 84%, а нижней -- 16% от всех переломов костей конечностей у детей. Показания к оперативному вмешательству при переломах костей у детей ограничены и составляют лишь 5% по отношению ко всем больным с переломами, находящимся на стационарном лечении, в то время как у взрослых этот показатель выше (от 30 до 50 %).

Травма сосудисто-нервного пучка является тяжелым сопутствующим повреждением при переломах костей конечностей у детей.

Травматические повреждения периферических нервов условно делят на три группы: полный и частичный анатомический перерыв и внутристволовые изменения без повреждения эпиневрия (травматический неврит). В раннем периоде в результате сдавления и сосудистых расстройств отмечается функциональное тяжелое выпадение всех видов иннервации с электрофизиологической картиной полного нарушения возбудимости нерва в начале острого периода. Затем выявляются просветления в объеме проводимости нерва за счет рассасывания геморрагии и ликвидации воспалительной реакции, однако возможно ограничение проводимости нерва за счет развития эндоневральных рубцов на месте бывшего кровоизлияния. Повреждения нерва, таким образом, могут быть различной степени, а начальные клинические проявления могут обусловить картину разрыва нервного ствола при анатомической его сохранности. В связи с этим существует правило: при закрытых повреждениях не спешить с клиническим заключением, помня о том, что полное выпадение функции нерва в первые 2 -- 3 недели после травмы не является доказательством его анатомического перерыва.

Особенности клинической симптоматики зависят от места повреждения и степени поражения отдельных нервов и являются для каждого из них типичными. В детском возрасте наиболее часто сопутствующее повреждение нервных стволов отмечается при над- и чрезмыщелковых переломах плечевой кости со смещением костных фрагментов. При повреждении срединного нерва страдают пронация и ладонное сгибание кисти, нарушается сгибание I, II и III пальцев. Чувствительность выпадает на лучевой стороне ладонной поверхности кисти, а на тыльной стороне -- на концах трех средних пальцев. Кисть из-за уплощения ладони и отсутствия противопоставления I пальца имеет вид «обезьяньей лапы». При поражении локтевого нерва у больного развивается «когтистая кисть» за счет атрофии глубоких межкостных мышц кисти. При травме лучевого нерва наблюдается висячая кисть с выпадением чувствительности на тыле внутренней стороны кисти.

Ранение кровеносных сосудов относится к группе тяжелых повреждений в первую очередь из-за кровопотери, которая может привести к летальному исходу до оказания квалифицированной помощи. Значительное число повреждений сосудов возникает при переломах костей. Знание локализаций переломов, чаще других сопровождающихся повреждением крупных сосудов, позволяет своевременно заподозрить травму артерии или вены и принять необходимые меры.

Клиническая картина при повреждении магистральных сосудов складывается из общих и местных проявлений. Общие изменения зависят от объема и скорости кровопотери и проявляются клинической картиной острой анемии и геморрагического шока. К местным признакам ранения сосуда относятся симптомы острой ишемии конечности и симптомы наружного или внутреннего кровотечения. Клиническими признаками могут быть отсутствие или ослабление пульсации на периферических сосудах, изменение окраски кожи, снижение температуры в травмированной конечности, нарушение чувствительности и движения, нарастающая (через 6--8 ч) мышечная контрактура и др.

При оказании помощи больным с повреждением магистральных сосудов следует помнить о значении фактора времени, так как от этого зависят судьба поврежденной конечности и, возможно, жизнь больного.

В зависимости от интенсивности наружного кровотечения, локализации раны и обширности повреждения применяют следующие способы остановки кровотечения: прижатие кровоточащего сосуда в месте повреждения к нижележащим костным образованиям с помощью давящей повязки; пальцевое прижатие артерии на протяжении, остановка кровотечения фиксированием конечности в положении максимального сгибания в суставе; придание поврежденной конечности приподнятого положения по отношению к туловищу; круговое сдавление конечности жгутом (при отсутствии эффекта от давящей повязки) на срок не более 2 ч. В качестве кровоостанавливающего жгута можно использовать пневматическую манжету с давлением 250 -- 300 мм рт. ст.

Восстановление поврежденного магистрального сосуда должно производиться, как можно раньше и может быть осуществлено с помощью сосудистого шва или пластики с использованием микро -; хирургической аппаратуры. При переломе конечностей, осложненном повреждением магистрального сосуда, первоначально выполняется операция остеосинтеза, а затем сосудисто-пластический этап.

Полная, продолжающаяся около суток ишемия конечности заканчивается гангреной. Неполная или менее продолжительная, ишемия конечности приводит к дегенеративным изменениям в мышцах и нервах. Некротизировавшиеся волокна мышц замещаются фиброзной тканью, мышцы атрофируются, что приводит к стойкой контрактуре. Такая ишемическая мышечная контрактура была описана Фолькманом (1881). Одними из основных причин, приводящих к развитию ишемической контрактуры Фолькмана у детей, являются наложение циркулярной гипсовой повязки при свежих переломах и отсутствие контроля за больным в ближайшие 24--48 ч после перенесенной травмы.

Особенности в строении кости у детей обусловливают переломы, свойственные только детскому возрасту. К таким относятся надломы или переломы по типу «зеленой ветки», а также поднадкостничные переломы, когда сломанная кость остается покрытой неповрежденной надкостницей. Отломки в этих случаях смещаются незначительно. Только у детей и подростков встречаются такие виды переломов, как эпифизеолизы, когда происходит отрыв эпифиза по линии росткового хряща, эпифиз при этом отделяется от метафиза и смещается. По механизму травмы эпифизеолизы подобны вывихам у взрослых и происходят в тех костях, где суставная сумка прикрепляется к эпифизарному хрящу (нижний конец бедренной кости, лучезапястный и голеностопный суставы). Клинические признаки переломов у детей ,в общем аналогичны тем, которые наблюдаются у взрослых, но у детей часто отмечается значительное повышение температуры в первые дни после травмы. Диагностика представляет трудности при поднадкостничных переломах и при эпифизеолизах без смещения, а также из-за плохого контрастирования на рентгенограммах хрящевой ткани эпифиза у маленьких детей. Сращение переломов у детей благодаря хорошему кровоснабжению кости и надкостницы происходит значительно быстрее, чем у взрослых. Лечение определяется видом перелома и возрастом ребенка. Большинство переломов лечат фиксирующей повязкой в виде гипсовой лонгеты, которая должна захватывать 2/3 окружности конечности и два смежных сустава -- выше и ниже места перелома. Лонгета фиксируется марлевым бинтом. Циркулярные гипсовые повязки у детей не применяют из-за большой опасности нарушения питания конечности. При наличии смещения отломков перед наложением лонгеты необходимо добиться их сопоставления. При репозиции отломков следует особенно тщательно исправлять угловые смещения. Чаще всего применяется одномоментная ручная репозиция под наркозом. При переломе бедренной кости и костей голени со значительным смещением применяют вытяжение, которое у детей грудного и ясельного возраста осуществляется с помощью липкого пластыря или клеола. У более старших детей при переломе бедренной кости накладывают скелетное вытяжение за спицу, проведенную через проксимальный метафиз большеберцовой кости или дистальный метафиз бедренной. При переломе костей голени со значительным смещением у старших детей спица проводится через пяточную кость. У новорожденных и грудных детей при переломе бедренной кости применяют, как правило, липкопластырное вертикальное вытяжение. Показания к оперативному лечению переломов у детей весьма ограничены.

Переломы у детей отличаются рядом особенностей. Это обусловлено содержанием большого количества оссеина в кости ребенка, а также толстой надкостницей, которые придают гибкость и эластичность кости у детей. Анатомическими особенностями можно объяснить перелом, характерные только для детей (отрыв ядер окостенения, поднадкостничных П., надломов и эпифизеолизов), и редкое возникновение травматических вывихов в суставах. П. шейки бедра и П. лодыжек встречаются исключительно редко. Вследствие хорошего кровоснабжения и выраженности надкостницы, а также меньшей толщины костей у детей процессы регенерации при переломе выражены лучше и срастание отломков происходит быстрее, чем у взрослых. Примерные сроки срастания П. (в сутках) у здоровых детей в зависимости от возраста -- см. таблицу.

Таблица

Консервативные методы лечения П. у детей являются ведущими. При внутрисуставных П. неточное сопоставление или удаление оторвавшихся суставных концов в дальнейшем вызывает резкую задержку роста кости и вторичные деформации. У детей до 7-летнего возраста при правильной оси конечности в процессе роста ребенка возможно самоисправление смещения отломков по длине в пределах 2 а и по ширине на поперечник кости. В связи с быстрым развитием, а также спадением отека при переломе у детей вместо круговой гипсовой повязки применяется лонгет. Оперативный метод лечения П. показан у детей старше 5 лет в следующих случаях: при неудавшемся консервативном лечении, при большинстве внутрисуставных П., при неправильно сросшихся П., сопровождающихся значительным нарушением функции, при открытых переломах со значительным повреждением мягких тканей, при П., сопровождающихся ранением сосудисто-нервного пучка, при некоторых видах патологических П. При оперативном методе лечения П. необходимо применять щадящие методы остеосинтеза (простое сопоставление отломков, подшивание шелком или кетгутом, фиксация спицей Киршнера, стержнем Богданова, гвоздем ЦИТО или Соколова). Тактика при лечении патологических П. у детей совпадает с таковой у взрослых.

Травма опорно-двигательного аппарата у детей занимает значительное место в практической работе амбулаторного хирурга. При лечении переломов некоторые хирурги недостаточно учитывают особенности растущего организма, а это, в свою очередь, приводит к ошибкам и осложнениям, которые подчас вызывают стойкие деформации, требующие вмешательства ортопеда. Во избежание диагностических ошибок для своевременного и рационального лечения, а также для выбора необходимых сроков иммобилизации и правильного ведения восстановительного периода необходимо знание анатомических и физиологических особенностей детского организма, которые обусловливают возникновение особых форм переломов, специфику их течения.

Анатомо-физиологические особенности детской кости состоят в том, что толстая и прочная надкостница с богато развитой сетью, а также хрящевая ткань в области метафизов придают кости эластичность и гибкость. Это обстоятельство способствует тому, что переломы у детей наблюдаются относительно реже, хотя дети падают чаще, чем взрослые. Сохранению целостности кости способствуют также меньшая масса тела ребенка и наличие на концах трубчатых костей эпифизов, соединенных с метафизами эластичным ростковым хрящом, ослабляющим силу удара. Эти анатомические особенности, с одной стороны, препятствуют возникновению перелома, с другой -- обусловливают эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы (рис. 1).

Костно-мозговой канал у детей, особенно до 2-летнего возраста, заполнен красным костным мозгом, жировой ткани мало. Этим объясняется наличие гематом на месте повреждения при диафизарных переломах длинных трубчатых костей конечностей у детей, а также большая редкость жировых эмболии.

Преобладание минеральных элементов (оссеина) в диафизах трубчатых костей, наличие толстой и прочной надкостницы и росткового эпифизарного хряща способствуют тому, что в детском возрасте встречаются такие повреждения, которые характерны только для растущего организма: надломы по типу «зеленый ветки», поднадкостничные переломы, апофизеолизы и др.

Надломы и переломы по типу «зеленой ветки» или «ивового прута» являются типичными повреждениями в детском возрасте (рис. 2). При этом виде перелома, наблюдаемом особенно часто при повреждении диафизарной части костей предплечья, кость слегка согнута, по выпуклой стороне наружные слои подвергаются перелому, обычно щелевидному; по вогнутой -- сохраняют свою нормальную структуру. Кость удерживается неповрежденной частью, прежде всего надкостницей.

Рис. 1. Примерные сроки выявления ядер окостенения у детей при рентгенологическом обследовании

Рис. 2. Перелом по типу «зеленой ветки» обеих костей предплечья с угловым смешением отломков. Рентгенограмма

кость перелом лечение анатомический

Следующей характерной формой в детском возрасте являются поднадкостничные переломы, возникающие при действии силы вдоль продольной оси кости. Эти переломы являются полными, проходят в виде сквозной, поперечной или извилистой трещины через всю толщу костей. Надкостница остается неповрежденной, смещение по оси отсутствует или весьма незначительное. Сопутствующая гематома при этих переломах небольшая. Наблюдаются эти переломы чаще всего на костях предплечья и голени.

Эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы -- травматический отрыв и смещение эпифиза от метафиза или с частью метафиза по линии росткового эпифизарного хряща -- встречаются только у детей и подростков до окончания процесса окостенения.

В утробной жизни диафизы оссифицируют энхондрально и перихондрально. Эпифизы (за исключением дистального эпифиза бедренной кости, имеющего ядро окостенения) окостеневают в различные для развития костей сроки после родов. На месте соединения окостеневшего диафиза с эпифизом длительное время остается хрящевая ткань, которая оссифицируется лишь после завершения роста в длину; Эта рыхлая хрящевая зона на границе эпифиза и метафиза является местом слабого сопротивления, где и происходит отрыв эпифиза. Эпифизеолиз или остеоэпифизеолиз возникает чаще всего в результате прямого действия силы на эпифиз.

Внесуставное расположение эпифизарного хряща, когда суставная сумка и связки прикрепляются ниже эпифизарной линии, способствует отрыву эпифиза. При этом, как правило, от метафиза отрывается небольшой костный фрагмент треугольной формы, состоящий в связи с эпифизом (остеоэпифизеолиз). Эта костная пластинка находится на противоположной стороне травмирующей силы и играет особую роль для рентгенологического диагноза эпифизеолиза в тех случаях, когда эпифиз имеет еще полностью хрящевую структуру и на рентгеновском снимке не виден. Разрыв целостности костной ткани при эпифизеолизах происходит в рыхлой среде молодого костного мозга и поэтому эпифизарный хрящ сохраняет связь с эпифизом.

В тех случаях, когда эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы не сопровождаются заметным смещением эпифиза» локальные изменения незначительны и характеризуются умеренной болезненностью и припухлостью места перелома. Однако у детей при травме чаще наступает смещение эпифиза, который требует самой тщательной репозиции.

Апофизы в отличие от эпифизов располагаются вне суставов, имеют шероховатую поверхность и служат для прикрепления мышц и связок. Отрыв апофиза по линии росткового хряща называется апофизеолизом. Примером этого вида повреждения может служить смещение внутреннего или наружного надмыщелков плечевой кости.

Распознавание переломов костей у детей иногда представляет значительные трудности в связи с упомянутыми выше анатомо-физиологическими особенностями. При переломах без смещения или с незначительным смещением локальные изменения не выражены, т. е. отсутствует ряд кардинальных симптомов: деформация, патологическая подвижность, крепитация. Без рентгенологического исследования возможны диагностические ошибки.

При переломах по типу «зеленой ветки», поднадкостничных переломах и эпифизеолизах без смещения только рентгенологическое исследование помогает правильно установить диагноз. Однако следует заметить, что при эпифизеолизах с небольшим смещением у маленьких детей даже рентгенография не всегда вносит ясность из-за отсутствия ядер окостенения в эпифизе. В таких случаях приходится прибегать к дополнительному рентгенологическому исследованию соответствующего сегмента здоровой конечности для сопоставления его с предполагаемым местом повреждения.

Переломы костей у грудных детей нередко не диагностируют ввиду хорошо выраженной подкожной жировой клетчатки, которая затрудняет пальпацию. Припухлость и болезненность в области конечности, сопровождающиеся повышением температуры тела (всасывание гематомы), наводят врача на мысль о воспалительном процессе, в частности об остеомиелите. Поэтому тактически необходимо во всех случаях при местной припухлости и болезненности в области костей и суставов, сопровождающихся щажением конечности, делать рентгеновский снимок.

Во время осмотра больного после травмы особое внимание должно быть обращено на состояние мягких тканей в области повреждения, кожную чувствительность и двигательную функцию конечности, периферический пульс.

Кроме переломов, возникающих у здоровых детей после травмы, следует помнить и о переломах, которые наблюдаются при патологической хрупкости и заболеваниях костей (несовершенное костеобразование, костные опухоли и кисты и др.).

В процессе диагностики и лечения переломов костей конечностей у детей иногда необходимо более детальное обследование с измерением абсолютной и относительной длины конечностей, определением объема движения в суставах.

Консолидация переломов у детей наступает значительно быстрее, чем у взрослых. Чем младше ребенок, тем более благоприятны условия для сращения переломов. У новорожденных и грудных детей даже переломы бедренной кости консолидируются через 14 дней. Сроки сращения переломов зависят от формы переломав. Чем больше площадь соприкосновения костных отломков, тем быстрее заживление перелома, поэтому консолидация косых и винтообразных переломов наступает быстрее, чем поперечных. Чем меньше возраст ребенка, тем интенсивнее образование костной мозоли. Даже при значительном смещении костных фрагментов костная мозоль у маленьких детей образуется в короткие сроки. Ложные суставы при правильном лечении обычно не встречаются.

Поскольку костная система ребенка находится в процессе интенсивного роста и перестройки, то неправильное положение фрагментов может со временем выровняться. Степень коррекции поврежденного сегмента конечности зависит как от возраста ребенка, так и от локализации перелома, степени и вида смещения отломков. В то же время при повреждении ростковой зоны (при эпифизеолизах) с ростом может выявиться деформация, которой не было в период лечения, о чем всегда надо помнить, оценивая прогноз на будущее.

Спонтанная коррекция оставшейся деформации происходит тем лучше, чем меньше возраст больного. Особенно, хорошо выражено нивелирование смещенных костных фрагментов у новорожденных. У детей в возрасте младше 7 лет допустимы смещения при диафизарных переломах по длине в пределах 1--2 см, по ширине -- почти на поперечник кости и под углом не более 10°. В то же время ротационные смещения в процессе роста не корригируются и их следует устранять. У детей старшей возрастной группы необходима более точная адаптация костных отломков и обязательно устранение прогибов и ротационных смещений.

При внутри- и околосуставных переломах костей конечностей у детей необходима точная репозиция с устранением всех видов смещений, так как неустраненное смещение даже небольшого костного отломка при внутрисуставном переломе может привести к блокаде сустава или вызвать варусное или вальгусное отклонение оси конечности.

При хорошем анатомическом сопоставлении костных отломков, которое достигается правильным лечением, функция поврежденной конечности восстанавливается быстрее и лучше.

Размещено на Allbest.ru