Системная склеродермия

Размещено на http://www.allbest.ru/

85

Размещено на http://www.allbest.ru/

Белгородский государственный университет

Медицинский факультет

Кафедра внутренних болезней

История болезни

Студентка:

Абдулкадырова М.М.

Белгород 2011 г.



Паспортная часть.

Ф.И.О. пациента.

Возраст: 66 лет, (19.10. 1945).

Адрес проживания.

Место работы: пенсионер.

Дата поступления в клинику: 8.12.11.

Направлена: ревматологом.

Диагноз направившего учреждения: системная склеродермия.

Диагноз при поступлении: системная склеродермия.

Субъективное исследование:

Жалобы на момент поступления: на похолодание, болезненность, отечность, побледнение, трудность в разгибании кистей, трудность при ходьбе (болезненность стоп), гиперпигментацию кожи верхних конечностей, отеки в области лица, затруднение глотания, перебои в сердце, одышку при ходьбе в гору, головную боль, слабость, быструю утомляемость.

Расспрос по органам и системам:

Общее состояние. Самочувствие больного: выраженная слабость, пониженная работоспособность. Больная отмечает похудание. Повышения температуры тела нет.

Дыхательная система. Дыхание через нос: свободное. Выделений из носа нет. Насморк бывает не часто. Ощущения сухости, царапанья в горле, охриплости голоса больной не отмечает. Болей в горле нет.

Кашля нет.

Мокроты нет.

Кровохарканья нет.

Болей в грудной клетке на данный момент не отмечает.

Одышки нет.

Приступов удушья нет.

Сердечнососудистая система. Ощущение сердцебиений больная не отмечает.

Болей во время осмотра не отмечает.

Одышки нет.

Ощущения пульсации нет.

Отеков нет.

Спазма периферических сосудов не наблюдается.

Система органов пищеварения. Аппетит снижен. Отвращения к пище нет. Насыщаемость нормальная.

Жажды нет.

Вкус во рту обычный. Вкусовые ощущения в норме.

Жевание в норме.

Глотание, прохождение пищи по пищеводу затрудненное, безболезненное.

Отрыжки нет.

Изжоги нет.

Болей в животе нет.

Стул регулярный, один раз в день, самостоятельный.

Система мочеотделения. Болей в поясничной области нет.

Мочеиспускание 3-4 раза в день, безболезненное.

Цвет мочи соломенно-желтый.

Опорно-двигательная система. Боли в кистях (пястные кости, пястно-фаланговые суставы, фаланги пальцев), в стопах (пястно-фаланговые суставы), в позвоночнике, в плоских костях нет. Суставы кистей бледные, припухшие. Повышения местной температуры нет. Утреннюю скованность не отмечает. Объем движений ограничен. Болей в позвоночнике нет.

Болей в мышцах не отмечает. Мышечная сила ослаблена с обеих сторон.

Эндокринная система. Нарушения роста и телосложения больная не отмечает. Умеренного питания. Кожа кистей бледная, сухая, имеются участки гиперпигментации на верхних конечностях. Волосяной покров не нарушен, по женскому типу.

Нервная система. Сон нормальный. Бессонницы нет. Засыпает легко. Присутствует дневной сон.

Настроение спокойное. Присутствует заторможенность. Умение сосредоточиться снижено. Память сохранена. Интеллект сохранен.

Состояние органов чувств: зрение понижено уже в течении длительного времени (сколько именно, больная не помнит), очками не пользуется. Слух снижен. Обоняние сохранено. Осязание сохранено. Вкус сохранен.

Анамнез заболевания (anamnesis morbi):

Считает себя больной с 2001 года, когда впервые появились жалобы на похолодание и отечность кистей, обращалась к участковому терапевту, но диагноз не был выставлен. Со временем появились новые жалобы на побледнение, трудность в разгибании кистей, ограничение подвижности, перебои в работе сердца, затруднение глотания, появились сосудистые звездочки в области живота - больная самостоятельно обратилась к ревматологу, который и направил ее в ноябре прошлого года на госпитализацию МГКБ №2 для обследования и лечения, больная успешно прошла лечение, была выписана в удовлетворительном состоянии. В данный момент госпитализирована в плановом порядке в связи с ухудшением состояния.

Анамнез жизни (anamnesis vitae):

Родилась 19.10.1945 года в г. Белгороде вторым ребенком в семье. Кроме нее есть еще сестра. В школу пошла в 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала, после окончания школы закончила техникум, не работала.

Вышла замуж, с мужем переехали в Петропавловск-Камчатский(перемена климата), где проживали до 1992 года. В данный момент больная на пенсии, является инвалидом II гр.

Операции: нет.

Вредные привычки отрицает.

Перенесенные ранее заболевания: Ветряная оспа (в детстве), ОРВИ, ангина. Венерические заболевания, туберкулез, ВИЧ, сифилис, ВГВ, СД отрицает. Гемотрансфузий не было.

Семейный анамнез: замужем. Имеет сына 29 лет. Живет с мужем в благоустроенной квартире.

Наследственность со слов больной не отягощена.

Анамнез: непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.

Эпидемиологический анамнез: брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции заболевания и контакт с больными отрицает.

Объективное исследование:

Общий осмотр больного. Состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Положение больной активное. Выражение лица спокойное. Конституциональный тип - норма. Телосложение правильное, деформаций скелета нет. Рост 165 см, вес 62 кг. Подкожно-жировая клетчатка выражена слабо.

Кожные покровы в области кистей бледные, в области плеча и предплечья имеются участки гиперпигментации. Эластичность и тургор кожи снижены.

Волосяной покров. Развит нормально. Ногти в форме часовых стекол.

Видимые слизистые бледные. Высыпаний нет.

Отеки и пастозность. Отеки на лице и кистях.

Лимфатические узлы. Видимого увеличения затылочных, заушных, подчелюстных, подбородочных, задних и передних шейных, над- и подключичных, торакальных, подмышечных, локтевых, паховых и подколенных лимфатических узлов нет, не пальпируются.

Костно-мышечная система. Общее развитие мышечной системы удовлетворительное, болезненности при ощупывании мышц нет. Деформаций костей нет, болезненность при ощупывании фаланг пальцев. Суставы в области кистей и стоп деформированы. Активная и пассивная подвижность в суставах кистей и стоп затруднена. Остальные суставы в норме. Форма черепа нормальная. Форма грудной клетки правильная.

Грудные железы не увеличены, сосок без особенностей.

Система органов дыхания.

Верхние дыхательные пути: Дыхание через нос свободное, выделений из носа нет. Перкуссия в области фронтальных и гайморовых придаточных пазух безболезненна.

Осмотр грудной клетки: Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Деформаций нет. Дыхание ритмичное, грудного типа. Частота дыхания 18 в минуту. Одышки нет.

Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная над всей поверхностью, эластичная, голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью легких. Резистентность нормальная. Окружность грудной клетки: при спокойном дыхании - 100 см, при глубоком дыхании - 106 см.

Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук.

Таблица - Топографическая перкуссия легких:

линия	справа	слева
l.parasternalis	5 ребро	-
l.medioclavicularis	6 ребро	-
l.axillaris anterior	7 ребро	7 ребро
l.axillaris media	8 ребро	9 ребро
l.axillaris posterior	9 ребро	9 ребро
l. scapulars	10 межреберье	10 межреберье
l.paravertebralis	на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка	на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

Таблица - Высота стояния верхушек легких:

	слева	справа
спереди	5 см	5 см
сзади	на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка	на уровне отростка 7 шейного позвонка



Подвижность легочных краев:

- справа 7 см;

- слева 7 см.

Сравнительная перкуссия: На симметричных участках правого и левого легких ясный легочной звук.

Аускультация легких: дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах легких.

При фоне бронхов звук одинаково проводится с обеих сторон.

Сердечнососудистая система.

Осмотр области сердца и крупных сосудов. Выпячиваний в области сердца нет. Верхушечный толчок в V меж ребер слева. Выпячиваний нет. Сердечный толчок отсутствует. Надчревной пульсации не наблюдается. Отмечается синдром выбухания шейных вен. Симптом Альфреда Мюссе отрицательный. Симптом «червячка» отрицательный.

Пульс на лучевых артериях. Пульс 72 удара в минуту, аритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения. Одинаковый на правой и левой руке.

Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях верхних и нижних конечностей (на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы, а также на шее (наружная сонная артерия) и головы (височная артерия) ослаблен. АД 160/80 мм. рт. ст.

Пальпация области сердца: верхушечный толчок слева по среднеключичной линии в пятом между ребер обычной силы. Симптома «кошачьего мурлыканья» нет. Перкуссия сердца:

Таблица - Границы относительной сердечной тупости:

граница	местонахождение
правая	на 2 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье
верхняя	в 2-м межреберье по l.parasternalis слева
левая	По среднеключичной линии в 5 межреберье слева



Таблица - Границы абсолютной сердечной тупости:

правая у левого края грудины в 4 межреберье
верхняя по l. parasternalis на 3 ребре
левая на 2,5 см внутри от среднеключичной линии в 5
межреберье

Сосудистый пучок располагается - в 1 и 2-ом межреберье, не выходит за края грудины - 6 см.

Поперечник сердца - 18 см.

Длинна сердца - 17 см.

Конфигурация сердца аортальная.

Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке, в точке Боткина, тоны сердца аритмичны. Тоны двучленные, частота 72 в минуту. Приглушены. Акцента второго тона нет. Расщепления и раздвоения нет.

Систолический шум на верхушке.

Экстракардиальных шумов нет.

При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий.

Артериальное давление на плечевых артериях 160/90 мм. рт. ст.

Система органов пищеварения.

Осмотр ротовой полости: губы влажные, язык влажный, обложен сероватым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.

Исследование живота. Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания не участвует. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная. Перистальтика при осмотре не видна. «Головы медузы» нет. Рубец от аппендэктомии. Грыж нет.

Перкуссия живота:

Свободной жидкости (асцита) в брюшной полости не определяется. Симптомы флюктуации, «лягушачьего живота», выпяченного пупка отрицательны. Симптом локальной перкуторной болезненности в эпигастрии, симптом Менделя отрицательны.

Пальпация живота:

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, спокойный, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Пупочное кольцо не расширено. Поверхностные опухоли и грыжи не пальпируются.

Результаты глубокой скользящей пальпации:

- сигмовидная кишка - пальпируется с трудом из-за выраженного слоя подкожно-жировой клетчатки в виде:

- цилиндра диаметром 2 см, безболезненная, смещаемая;

- поверхность ровная, гладкая;

- консистенция эластичная;

- не урчащая;

- слепая кишка - пальпируется в виде тяжа диаметром 2,5 см, безболезненная, смещаемая;

- поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная;

- поперечная ободочная кишка - пальпируется с трудом из-за выраженного слоя подкожно-жировой клетчатки в виде цилиндра диаметром 3 см, безболезненная, смещаемая;

- поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная, урчащая;

- восходящая и нисходящая ободочные кишки - пальпируются в виде цилиндра диаметром 2,5 см, безболезненные, смещаемые;

- поверхность ровная, гладкая;

- консистенция эластичная;

- поверхность ровная, гладкая;

- консистенция эластичная;

- большая кривизна желудка - пальпируется с трудом из-за выраженного слоя подкожно-жировой клетчатки в виде валика на 3 см выше пупка, безболезненная;

- ощущение соскальзывания с порожка.

Болезненности в точках Мак-Бурнея, Ланца, Абражанова нет. Симптомы Блюмберга, Ситковского, Ровзинга, Воскресенского отрицательны.

Печень и желчный пузырь:

Нижний край печени из под реберной дуги не выходит. Границы печени по Курлову: 9,8,7 см. Желчный пузырь не прощупывается. Симптомы Мюсси, Мерфи, Ортнера отрицательные. Френикус симптом отрицательный.

Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии слева.

Поджелудочная железа не прощупывается.

Аускультация: перистальтика кишечника обычная.

Система мочеотделения:

Мочеиспускание: 5 раз в сутки, безболезненно. Диурез-1,5 литра в сутки. Поясничная область безболезненна, почки и мочевой пузырь не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь перкуторно и пальпаторно над лоном не определяется.

Эндокринная система.

Щитовидная железа не пальпируется, безболезненна. Экзофтальма и тремора нет. Нарушения роста нет. Вторичные половые признаки развиты по мужскому типу, соответствуют паспортному возрасту. Ожирения нет.

Половая система.

Гинекомастии не выявлено. При пальпации мошонки, яички плотной консистенции. Аномалий развития нет.

Нервная система.

Больной адекватен.

Сознание ясное, речь внятная, не затруднена. Сон хороший. Память ослаблена. Интеллект в норме. Настроение подавленное. Поведение спокойное. Сухожильные рефлексы без патологии. Оболочечные симптомы отрицательные. Зрачки не расширены, живо реагируют на свет.

Предварительный диагноз и его обоснование:

На основании жалоб больной (на похолодание, болезненность, отечность, побледнение, трудность в разгибании кистей, трудность при ходьбе (болезненность стоп), гиперпигментацию кожи верхних конечностей, отеки в области лица, затруднение глотания, перебои в сердце, одышку при ходьбе в гору, головную боль, слабость, быструю утомляемость);

Анамнеза болезни: Считает себя больной с 2001 года, когда впервые появились жалобы на похолодание и отечность кистей, обращалась к участковому терапевту, но диагноз не был выставлен. Со временем появились новые жалобы на побледнение, трудность в разгибании кистей, ограничение подвижности, перебои в работе сердца, затруднение глотания, появились сосудистые звездочки в области живота - больная самостоятельно обратилась к ревматологу, который и направил ее в ноябре прошлого года на госпитализацию МГКБ№2 для обследования и лечения, больная успешно прошла лечение, была выписана в удовлетворительном состоянии. В данный момент госпитализирована в плановом порядке в связи с ухудшением состояния.

Можно поставить предварительный диагноз. Системная склеродермия, хроническое течение II ст. генеральная стадия:

- CREST - синдром.

Дифференциальный диагноз:

Системную склеродермию прежде всего следует дифференцировать с другими диффузными болезнями соединительной ткани (узелковый периартериит, системная красная волчанка, РА, ДМ, а также с другими заболеваниями группы: диффузным эозинофильным фасциитом, склередемой Бушке, паранеопластическим склеродермическим синдромом).

Для узелкового периартериита характерны кожные и подкожные узелки, бронхов астматический синдром, коронарная недостаточность, симптомы острого живота, в анализе - крови - лейкоцитоз.

Для системной красной волчанки характерна “бабочка” на лице, LE-клетки в периферической крови, плеврит, нефротический синдром, очаговый гломерулонефрит. При склеродермии отмечаются дисфагии вследствие поражения пищевода, мез, атония кишечника.

Для артрита характерны деструктивные изменения в суставах, утренняя скованность не менее 1 часа, эрозии, анкилозы (сращения костей) и контрактуры, болезненные узелки некроза.

Дерматомиозит часто возникает при опухолях, характерна мышечная слабость, эритема лица, может быть пневмония, миокардиодистрофия, дисфагия вследствие поражения мышц глотки, поражение почек не характерно.

В случае дисфагии следует исключить рак пищевода.

Этиология и патогенез заболевания:

Этиология неизвестна.

Факторы, провоцирующие заболевание: стресс, инфекционные заболевания, физические факторы (переохлаждение, инсоляция, вибрация), химические факторы.

Определенную роль играют различные эндокринные, неврологические и обменные нарушения, которые относят к способствующим факторам.

План обследования:

1. КАК;

2. ВСК;

3. Группа крови;

4. ОАМ;

5. Анализ мочи по Зимницкому;

6. Суточная потеря белка;

7. Клубочковая фильтрация;

8. Кровь на RW,ВИЧ, гепатит;

9. Биохимический анализ крови (K,Na,Fe, фибриноген, ПТИ, глюкоза, АлАТ, АсАТ, белковые фракции, общий билирубин, холестерин, мочевина, мочевая кислота, креатинин);

10. Коагулограмма;

11. Рентгенография грудной клетки;

12. Рентгенография кистей, стоп, локтевых, коленных суставов;

13. ФГДС;

14. Контрастная рентгенография пищевода, желудка;

15. Узи брюшной полости и почек;

16. ЭКГ, ЭХОКГ;

17. Консультация гинеколога, окулиста, невролога.

Результаты лабораторных исследований:

Клинический анализ крови. От 09.12.11.

Эритроциты - 3,8х10^12/л;

Hb - 110 г/л;

Лейкоциты - 9,1х10^9/л;

Палочки ядерные - 6%;

Сегментоядерные - 76%;

Эозинофилов - 1%;

Лимфоцитов - 13%;

Моноцитов - 4%;

CОЭ - 13мм/ч;

Тромбоциты 242.

Суточная потеря белка 15.12.11 диурез 1,2 л, белок 0,044 г/л, суточная потеря белка 0,053 г/л.

Анализ крови на ЦИК от 12.12.11 21 ус. ед, рев. фак.

Анализ крови на маркеры вирусных гепатитов В и С от.09.12.11. - отр.

Коагулограмма от 09.12.11.

Группа крови от 09.12.11. А (II) Rh +.

Инструментальные методы:

Рентгеноскопия от 09.12.11 Акт глотания не нарушен. Пищевод свободно проходим для жидкостной к/массы. Контуры четкие, стенки отечные. Умеренно сужен на уровне Th9. Рельеф слизистой на всем протяжении не прослеживается.

ФГС от 09.12.11. - Хронический атрофический гастрит.

Рентгенография от 09.12.11. В легких - базальный фиброз, увеличение границ сердца влево.

Рентгенография от 10.12.11.: Коленные, голеностопные и локтевые суставы без особенностей.

УЗИ органов брюшной полости: печень, поджелудочная железа без особенностей, хронический холецистит.

УЗИ почек: 2 кисты правой почки до 32 мм.

ЭКГ от 09.12.11. ЧСС 78 уд, ЭОС отклонена влево, гипертрофия левого желудочка, полная блокада ПНПГ.

ЭХОКГ: дилатация ЛЖ, ЛП, ПЖ, ПП.

Консультация офтальмолога:

- ДЗН бледноват с височной стороны, границы четкие, артерии сужены, вены расширены.

В клинике заболевания данной больной можно выделить следующие синдромы:

- Суставной синдром - является ведущим - дистальные суставы кистей увеличены, отечны, дефигурированы, активные и пассивные движения затруднены, болезненные при движении. Кисти по типу «куриной лапы»;

- Синдром поражения кожи - кожные покровы бледные, влажные, лицо маскообразное. Склеродермия - уплотнение кожи лица, кистей, стоп, истончение спинки носа. Рот открывается не полностью, «кисет»;

- Синдром дисфагии - нарушения прохождения твердой пищи по пищеводу. На рентгеноскопии акт глотания не нарушен. Пищевод свободно проходим для жидкостной к/массы. Контуры четкие, стенки отечны. Умеренно сужен на уровне Th9. Рельеф на всем протяжении не прослеживается. Эвакуация к/массы с задержкой;

- Синдром Рейно - чувство онемения, ползание мурашек в области II-IV пальцев кистей, стоп, резким их побледнением, пальцы все время холодные, сменяющаяся болью, приступом жара в пальцах, гиперемия кожи. Мраморный рисунок кожи;

- Синдром Тибьержа-Вейссенбаха- отложения кальция вокруг суставов на рентгенограмме;

- Гипертонический синдром - повышение Ад до170/100, рабочее давление 150/90, гипертрофия левого желудочка по ЭКГ, левая граница относительной сердечной тупости -в 5-м межреберье по среднеключичной линии;

- Синдром - чувство онемения, ползание мурашек в области II-IV пальцев кистей, стоп, нарушение чувствительности;

- Вегетативный синдром головные боли, раздражительность, слабость, недомогание.

Клинический диагноз: Выставлен на основании предварительного диагноза, поведенного дифференциального диагноза с исключением других заболеваний.

Анализ крови на ЦИК от 21 ус. ед, рев. фак.

Рентгеноскопия от 09.12.11 Акт глотания не нарушен. Пищевод свободно проходим для жидкостной к/массы. Контуры четкие. Умеренно сужен на уровне Th9. Рельеф слизистой на всем протяжении не прослеживается. Желудок натощак пуст, луковица и петли ДПК не изменены, пространства не расширены.

ФГС от 09.12.11 - Хронический атрофический гастрит.

Рентгенография от 09.12.11 - В легких - базальный фиброз, увеличение границ сердца влево.

УЗИ органов брюшной полости: печень, поджелудочная железа без особенностей, хронический холецистит.

УЗИ почек: 2 кисты правой почки до 32 мм.

ЭКГ от 09.12.11. ЧСС 78 уд, ЭОС отклонена влево, гипертрофия левого желудочка, полная блокада ПНПГ.

Лечение системной склеродермии: При хроническом, медленно прогрессирующем варианте с ограниченным поражением кожи, вазоспастическим синдромом, активностью I степени лечение направлено на улучшение трофики.

Часто назначают препараты никотиновой кислоты.

Производные 4_аминохинолина входят в состав комплексного лечения при любых формах системной склеродермии.

При тенденции к распространению склеротического поражения кожи назначают пеницилламин (300-600 мг в день). Пеницилламин при длительном применении препятствует развитию фиброза, вызывает распад коллагена и др. Принимать его следует не менее 2 лет, а эффективность оценивать не раньше чем через 2-2,5 месяца от начала лечения. Чем раньше начато лечение пеницилламином, тем лучше результат. Следует помнить, что 20-25 % больных не могут длительно принимать препарат из-за развития диспепсических явлений. Менее выражено влияние пеницилламина на патологические процессы во внутренних органах.

На фоне приема пеницилламина проводят повторные курсы лечения препаратами, улучшающими трофику тканей, витаминами группы В (в первую очередь пиридоксином).

При остром течении заболевания, активности II-III, III степени, при значительной выраженности иммунных процессов назначают иммунодепрессанты.

При нарастающей недостаточности почек дозу иммунодепрессантов уменьшают, а иногда - отменяют их.

Лечение данной больной:

План лечения.

1. Стол № 7;

2. Режим стационарный;

3. Вазоактивная терапия:

- Rp.: Sol.Pentoxyphillni 5.0.

- Rp.: Sol. Natrii chloride 0,9% - 200 ml.

- Внутривенно капельно 1 раз в день.

- Rp.: Tab. Nifedipini 0.03 N. 20.

- D.S. Внутрь по 1 т 1 раз в день.

4. Антифиброзная терапия (Пеницилламин):

- Rp.: Tab. Cuprinili 0.25 N. 15.

- D.S. Внутрь по 1 т 2 раза в день за 2 ч до еды.

5. Иммуносупрессивная терапия:

- Rp.: Tab.Prednisoloni 0.005 N.50.

- D.S. Внутрь 2 т +1 т.

6. Антисекреторная терапия. Ингибиторы протоновой помпы:

- Rp.: Caps. Omesi 0,02 № 30.

- D.S.: внутрь по одной капсуле на ночь.

7. Гипотензивная терапия:

- Rp.: Tab.Egiloci 0.05 N. 50.

- D.S. Внутрь по Ѕ таблетке 2 раза в день.

Таблица - Дневник:

Дата	T тела	Текст дневника	Назначения
14.12.11	36,4	Жалобы на боли в 3 пальце правой стопы, 2 пальце левой кисти, позвоночнике, тянущие боли в мышцах, онемение пальцев рук и ног, ощущение перебоев в работе сердца, учащенное сердцебиение, одышка при незначительной физической нагрузке, отеки на лице. Выраженную общую слабость, вялость. Сознание ясное. Кожные покровы слегка бледные, слизистые влажные, розовые, чистые. Пульс 82 уд/мин, АД 150/100 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. Шум систолический. Язык влажный, покрыт белым налетом, сосочки выражены. Дыхание ослабленное везикулярное, без хрипов. Живот мягкий, безболезненный. Стул в норме.	1. Стол № 7. 2. Режим стационарный. 3. Вазоактивная терапия Rp.: Sol.Pentoxyphillni 5.0 Rp.: Sol. Natrii chloride 0,9%-200 ml Внутривенно капельно 1 раз в день Rp.: Tab. Nifedipini 0.03 N.20 D.S. Внутрь по 1 т 1 раз в день. 4. Антифиброзная терапия Rp.: Tab. Cuprinili 0.25 N.15 D.S. Внутрь по 1 т 2 раза в день за 2 ч до еды 5. Иммуносупрессивная терапия Rp.: Tab.Prednisoloni 0.005 N.50 D.S. Внутрь 2 т +1 т 6. Антисекреторная терапия. Ингибиторы протоновой помпы. Rp.: Caps. Omesi 0,02 № 30 D.S.: внутрь по одной капсуле на ночь. 7. Гипотензивная терапия Rp.: Tab.Egiloci 0.05 N.50 D.S. Внутрь по Ѕ таблетке 2 раза в день.
19.12.11	36,4	Жалобы прежние. Отмечает уменьшение боли в позвоночнике и уменьшение отеков на лице. Сознание ясное. Кожа телесного цвета, слизистые влажные, розовые, чистые. Пульс 84 уд/мин, АД 140/90 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. Шум диастолический. Язык влажный, покрыт белым налетом, сосочки выражены. Дыхание везикулярное, ослабленное, без хрипов. Живот мягкий, безболезненный. Стул в норме.	1. Стол № 7. 2. Режим стационарный. 3. Вазоактивная терапия Rp.: Sol.Pentoxyphillni 5.0 Rp.: Sol. Natrii chloride 0,9%-200 ml Внутривенно капельно 1 раз в день Rp.: Tab. Nifedipini 0.03 N.20 D.S. Внутрь по 1 т 1 раз в день. 4. Антифиброзная терапия Rp.: Tab. Cuprinili 0.25 N.15 D.S. Внутрь по 1 т 2 раза в день за 2 ч до еды 5. Иммуносупрессивная терапия Rp.: Tab.Prednisoloni 0.005 N.50 D.S. Внутрь 2 т +1 т 6. Антисекреторная терапия. Ингибиторы протоновой помпы. Rp.: Caps. Omesi 0,02 № 30 D.S.: внутрь по одной капсуле на ночь. 7. Гипотензивная терапия Rp.: Tab.Egiloci 0.05 N.50 D.S. Внутрь по Ѕ таблетке 2 раза в день. R-графия суставов
21.12.11	36,5	Жалобы на слабые боли в пояснице, учащенное сердцебиение. Ушла слабость и недомогание. Сознание ясное. Кожа телесного цвета, слизистые влажные, розовые, чистые.. Пульс 74 уд/мин, АД 140/80 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. Шум систолический. Язык влажный, покрыт белым налетом, сосочки выражены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Стул в норме.	8. Стол № 7. 9. Режим стационарный. 10. Вазоактивная терапия Rp.: Sol.Pentoxyphillni 5.0 Rp.: Sol. Natrii chloride 0,9%-200 ml Внутривенно капельно 1 раз в день Rp.: Tab. Nifedipini 0.03 N.20 D.S. Внутрь по 1 т 1 раз в день. 11. Антифиброзная терапия Rp.: Tab. Cuprinili 0.25 N.15 D.S. Внутрь по 1 т 2 раза в день за 2 ч до еды 12. Иммуносупрессивная терапия Rp.: Tab.Prednisoloni 0.005 N.50 D.S. Внутрь 2 т +1 т 13. Антисекреторная терапия. Ингибиторы протоновой помпы. Rp.: Caps. Omesi 0,02 № 30 D.S.: внутрь по одной капсуле на ночь. 14. Гипотензивная терапия Rp.: Tab.Egiloci 0.05 N.50 D.S. Внутрь по Ѕ таблетке 2 раза в день.

Выписной эпикриз.

Основное заболевание Системная склеродермия, хроническое течение, активность II ст., CREST - синдром.

Осложнения основного заболевания:

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь II ст., II степени. Хронический атрофический гастрит.

Больной было проведено полное клинико-лабораторное и инструментальное обследование.

Ведущими проявлениями заболевания являются синдромы: суставной, синдром поражения кожи, синдром дисфагии, синдром Тибьержа-Вейссенбаха, CREST- синдром, гипертонический синдром, синдром. За время пребывания произведены следующие обследования: Клинический анализ крови Эритроциты - 3,8х10^12/л Hb - 110 г/л ЦП - 0,8 Лейкоциты- 9,1х10^9/л сегментоядерные-76% Эозинофилов- 1% Лимфоцитов- 13% Моноцитов- 4% CОЭ- 13мм/ч, Тромбоциты 242 Суточная потеря белка диурез 1,2 л, белок 0,044 г/л, суточная потеря белка 0,053 г/л.

Рентгеноскопия от 09.12.11 - Акт глотания не нарушен. Пищевод свободно проходим для жидкостной к/массы. Контуры четкие. Умеренно сужен на уровне Th9. Рельеф слизистой на всем протяжении не прослеживается.

ФГС от 09.12.11 - Хронический атрофический гастрит.

Рентгенография от 09.12.11 - В легких - базальный фиброз, увеличение границ сердца влево.

УЗИ органов брюшной полости: печень, поджелудочная железа без особенностей, хронический холецистит.

УЗИ почек: 2 кисты правой почки до 32 мм.

ЭКГ от 09.12.11. ЧСС 78 уд, ЭОС отклонена влево, гипертрофия левого желудочка, полная блокада ПНПГ.

Проводилась терапия пентоксифилином, нифидипином, купренилом по 250 мг 2 раза в день, преднизолон 15 мг в сутки, омез, эгилок 50мг по Ѕ таб 2 раза. На фоне проведенного лечения состояние улучшилось, уменьшились боли, снизилось АД до 140/80, ушла слабость и недомогание. Требуется дальнейшее амбулаторное лечение после выписки из стационара.

Прогноз заболевания: зависит от характера течения заболевания. Наиболее неблагоприятный при диффузной форме. Пятилетняя выживаемость больных составляет 30-70%.

В последние годы выживаемость больных ССД улучшилась, что в первую очередь связано с разработкой методов ведения больных с почечным кризом. склеродермия заболевание лечение

Рекомендовано: Диспансерное наблюдение и амбулаторное лечение, устранение тяжелых физических нагрузок, температурных колебаний, контактов с химическими веществами и тяжелыми металлами и др.



Использованная литература

1. Внутренние болезни / Под. ред. проф. Г.И. Бурчинского. - 4 е изд., перераб. и доп. - К.: Вища шк. Головное изд-во, 2000. - 656 с.

2. Шулутко Б.И., Макаренко С. В. Стандарты диагностики и лечения внутренних болезней. 3-е изд. СПб.: «Элби-СПБ», 2005.

3. Копылов А.П. Особенности внутренних болезней Мн: ВШ, 2007, 365 с.

4. Пирогов К.Т Внутренние болезни, М: ЭКСМО, 2005.

5. Сиротко В.Л, Все о внутренних болезнях: учебной пособие для аспирантов, Мн: ВШ, 2008 г.

Размещено на Allbest.ru