Сравнительная характеристика идиопатической тромбоцитопенической пурпуры в отдаленном периоде после спленэктомии и лечения преднизолоном (по результатам многофакторного анализа)

Размещено на http://www.allbest.ru/

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИДИОПАТИЧЕСКОЙ ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКОЙ ПУРПУРЫ В ОТДАЛЕННОМ ПЕРИОДЕ ПОСЛЕ СПЛЕНЭКТОМИИ И ЛЕЧЕНИЯ ПРЕДНИЗОЛОНОМ (ПО РЕЗУЛЬТАТАМ МНОГОФАКТОРНОГО АНАЛИЗА)

Выполнили:

Куртов И.В., Давыдкин И.Л.

В статье приведен сравнительный анализ показателей системы гемостаза и иммунитета больных хронической идиопатической тромбоцитопенической пурпурой (ИТП). Больные разделены на 2 группы: с удаленной селезенкой (ИТП СЭ) и получавших лечение глюкокортикостероидными гормонами (ИТП ГКС). В исследование включены пациенты с длительностью заболевания не менее 1 года. Исследование проводилось в периоде обострения заболевания и при уменьшении геморрагических проявлений. С целью комплексной оценки морфофункционального состояния иммунологической и гемостазиологической систем в зависимости от выраженности геморрагического синдрома проведена статистическая обработка полученных данных с использованием системного многофакторного анализа. По полученным данным, построены модели поведения системы гемостаза, клеточного и гуморального звеньев иммунитета в зависимости от клиники заболевания. Получены дополнительные данные, объясняющие уменьшение геморрагического синдрома после спленэктомии.

Ключевые слова: тромбоцитопеническая пурпура, тромбоцитопения, спленэктомия.

Введение: ИТП является одной из часто встречающихся геморрагических тромбоцитопений. Частота ИТП составляет 58 - 66 новых случаев хронической ИТП на миллион человек [1, 2]. Основу лечения ИТП составляют короткие курсы глюкокортикостероидов, внутривенное введение иммуноглобулина и моноклонального анти-Rh₀(D)-иммуноглобулина G и спленэктомия, как наиболее эффективный метод долгосрочного лечения, особенно при селезеночном типе секвестрации тромбоцитов [3, 4].

Удаление селезенки приводит к положительному результату у 60 - 90 % больных. Полностью выздоровевшие составляют от 26 - 32 % до 80 % оперированных. Эффективность спленэктомии у детей выше, чем у взрослых, ближайшие результаты лучше отдаленных, а клинический эффект всегда наблюдается чаще гематологического [5, 6, 7, 8].

Наименее изучены отдаленные результаты лечения ИТП с точки зрения связи иммуногемостазиологических нарушений и клинической компенсации заболевания. Имеются лишь единичные работы о влиянии спленэктомии на гемостаз у больных ИТП в отдаленном послеоперационном периоде [9, 10]. В литературе упоминается лишь об уменьшении геморрагического синдрома после спленэктомии на фоне сохранившейся тромбоцитопении без уточнения причины [5, 9]. В доступной литературе не удалось обнаружить сведений о взаимосвязи изменений иммунитета и гемостаза в отдаленном постспленэктомическом периоде и при лечении ИТП глюкокортикостероидными гормонами.

Материал и методы исследования: В группу больных ИТП включены 128 больных, леченных преднизолоном и 36 пациентов в отдаленном периоде после спленэктомии - 116 женщин и 48 мужчин, в возрасте от 17 до 74 лет. Длительность заболевания к началу обследования составила: от 1 до 5 лет - у 73 пациентов (44,5 %), от 6 до 10 лет - у 19 (11,5 %), более 10 лет - у 72 человек (44 %). Группы больных ИТП после спленэктомии и лечения преднизолоном были разделены в зависимости от выраженности геморрагического синдрома на обострение и ремиссию. Контрольную группу составили 30 здоровых доноров Самарской областной станции переливания крови. Обследование больных включало:

1. Подсчет количества тромбоцитов, 2. Oпределение адгезии тромбоцитов, 3. Агрегация тромбоцитов, индуцированная АДФ. Регистрировалось начало агрегации. В качестве индукторов агрегации использовались также ристомицин и универсальный индуктор агрегации (УИА), 4. Ретракция кровяного сгустка. Регистрировались следующие показатели: время начала ретракции (мин.), время окончания ретракции (мин.), индекс ретракции, 5. “Реакция освобождения” тромбоцитарных факторов 3 и 4 (ТФ3, ТФ4). Изучение коагуляционного гемостаза проводили с помощью следующих показателей: 1. Потребление протромбина в плазме, 7. Тромбопластиновая активность крови, 8. Активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ), 9. Протромбиновый индекс, 10. Тромбиновое время, 11. Антигепариновая активность плазмы, 12. Антитромбин III. Для исследования фибринолитической системы крови определялись следующие показатели: 13. Время спонтанного фибринолиза, 14. Определение растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) в плазме, 15. Этаноловый тест, 16. Фибриноген В. [11, 12, 13].

Иммунологические методы исследования включали в себя определение процента общей популяции Т-лимфоцитов (CD3+ клетки), Т-хелперов (CD4+ клетки), Т-супрессоров и Т-цитотоксических (CD8+ клетки), В-лимфоцитов (CD20+ клетки). Вычислялся иммунорегуляторный индекс (ИРИ), как соотношение CD4+/CD8+. Иммунофлюоресценция оценивалась с помощью флюоресцентного микроскопа ЛЮМАМ - И3 (объектив х90). Уровень иммуноглобулинов G- , M- и А- классов в сыворотке определяли методом радикальной иммунодиффузии в геле по Manchini с использованием моноспецифических сывороток к соответствующим иммуноглобулинам. Исследование фагоцитарной функции нейтрофилов и моноцитов периферической крови проводили по методу А.Н. Маянского. [14, 15, 16].

Обработка цифровых данных проведена методами вариационной статистики [17]. Достоверность полученных результатов определяли по Т-критерию Стьюдента [18].

Результаты и обсуждение: С целью комплексной оценки морфофункционального состояния иммунологической и гемостазиологической систем в зависимости от выраженности геморрагического синдрома и четкого определения диагностической значимости изменений этих систем проведена статистическая обработка полученных данных с использованием системного многофакторного анализа [19, 20]. В его основе лежит вычисление обобщенных (интегральных) показателей по полученным единичным параметрам в различные стадии заболевания.

Для вычисления указанных показателей многомерные количественные характеристики с несопоставимыми абсолютными значениями после проведения статистической обработки переводили в сопоставимые путем вычисления относительных разностей:

^{^}_J = (_J - _o) / _o … ,

где ^{^}_j - относительная разность каждого из параметров;

_j - среднее арифметическое значение j-го показателя одной серии исследований;

_o - нормированное значение, принятое за норму среднего арифметического значения того же показателя.

Степень влияния отдельных показателей на функциональное состояние системы в целом оценивали весовым коэффициентом (коэффициентом влияния):

P_i = a / ² ,

где a - постоянный множитель, выбираемый из удобства масштаба;

- среднеквадратическое отклонение, вычисляемое по формуле:

² = ( [ m_i² - m_o² ] ) / X_o²,

где m_i - среднеквадратическое отклонение среднего арифметического значения каждого из показателей.

По полученным данным рассчитывали взвешенное среднее для каждой группы параметров - величина интегральная, характеризующая изучаемый процесс по заданному вектору (в относительных единицах):

По результатам расчета строили графическую зависимость взвешенных средних величин от фактора, выбранного за основной критерий в каждой группе. В каждой из этих подгрупп вычислялись обобщенные интегральные показатели гемостаза, в которые вошли следующие факторы: количество тромбоцитов, адгезивность, начало АДФ - агрегации, время наступления ристомицин- и УИА - агрегации, освобождение ТФ3 и ТФ4, АЧТВ, тромбопластиновая активность, индекс ретракции кровяного сгустка, ПТИ, тромбиновое время, антигепариновая активность, время активированного фибринолиза. Дополнительно вычислялись показатели системы иммунитета (CD3+, CD4+, CD8+, ИРИ, CD20+, IgA, IgM, IgG, нейтрофильный фагоцитоз.

Вычислялись коэффициенты влияния выраженности геморрагического синдрома на указанные параметры. Вычислены обобщенные интегральные показатели гемостаза, клеточного и гуморального иммунитета. По полученным данным, построены модели поведения системы гемостаза, клеточного и гуморального звеньев иммунитета в зависимости от выраженности геморрагического синдрома.

В таблице 1 указаны значения интегральных показателей системы тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза, антикоагулянтов и фибринолиза, клеточного звена иммунной системы, неспецифической резистентности организма и иммуноглобулинов у больных ИТП СЭ и ИТП ГКС.

Многофакторный анализ суммарного гемостатического потенциала плазмы больных ИТП СЭ и ИТП ГКС в зависимости от степени выраженности геморрагического синдрома выявил существенный сдвиг в сторону гипокоагуляции (рисунок 1). При обострении заболевания в обеих группах больных отмечается крайне низкий гемостатический потенциал плазмы. В периоде ремиссии выраженность гипокоагуляции уменьшается, но остается ниже нулевой отметки.

Многофакторный анализ состояния системы фибринолиза и эндогенных антикоагулянтов показал разнонаправленные сдвиги интегральных показателей в группах больных ИТП СЭ и ИТП ГКС (рисунок 2). В периоде обострения при ИТП СЭ активность этой системы возрастала, достигая максимума в периоде ремиссии. Данные изменения показателей анализируемой системы можно рассматривать, как один из факторов, благоприятный для больных ИТП после спленэктомии. При обострении у больных ИТП с сохраненной селезенкой активность системы фибринолиза и антикоагулянтов снижалась, несколько повышаясь в периоде ремиссии, но оставаясь ниже нормы.

Многофакторный анализ суммарного состояния клеточного иммунитета и неспецифической резистентности организма (рисунок 3) выявил снижение активности этой системы в обеих группах больных. При обострении заболевания в группе больных ИТП СЭ суммарный интегральный показатель был ниже, чем у больных ИТП ГКС. В периоде ремиссии суммарные показатели имеют тенденцию к дальнейшему снижению, более выраженному у больных ИТП ГКС.

Многофакторный анализ уровня иммуноглобулинов классов А, М, G (рисунок 4) выявил их более высокий уровень в периоде обострения у больных ИТП ГКС по сравнению с ИТП СЭ. В периоде ремиссии интегральный показатель иммуноглобулинов был ниже нормы в обеих группах больных, но достоверно ниже у больных ИТП СЭ. Указанные изменения уровня иммуноглобулинов отражают существенное влияние спленэктомии на указанные параметры в сравнении с преднизолоном, назначение которого слабо влияет на иммуноглобулины классов А, М, G, тем самым, вероятно, обусловливая неустойчивую ремиссию при ИТП.

Таким образом, в зависимости от выраженности геморрагического синдрома для больных ИТП СЭ и ИТП ГКС характерны разнообразные сочетания гемостатического потенциала и иммунного статуса.

Выводы: 1. Для появления геморрагического синдрома после СЭ необходимы более существенные сдвиги в системах иммунитета и гемостаза, чем у пациентов с сохраненной селезенкой.

2. Достоверно более низкие показатели уровня иммуноглобулинов в отдаленном периоде после спленэктомии следует расценивать как благоприятный фактор для больных ИТП.

3. Динамика интегральных показателей системы фибринолиза, антитромбина III и антигепариновой активности, уровень иммуноглобулинов у больных ИТП СЭ и ИТП ГКС показывает, вероятно, одну из возможных причин меньшей выраженности геморрагического синдрома у пациентов после СЭ. гемостаз иммунитет тромбоцитопеническая пурпура

Список использованной литературы

1. Bottiger L.E., Westerholm B., Trombocytopenia. I. Incidence and aetiology // Acta Med. Scand. - 1972. - Vol. 191. - P.535-540.

2. George J.N., El Harake M.A., Aster R.H. Thrombocytopenia due to enhanced platelet destruction by immunologic mechanism. In: Beutler E., Lichtman M.A., Coller B.S., Kipps T.J., edc. Williams Haematology. 5th ed. New York.: McGraw-Hill, 1995. - P.1315-1355.

3. МакМиллан Р. Лечение взрослых больных с хронической аутоиммунной тромбоцитопенической пурпурой, рефрактерной к обычной терапии // Международный журнал медицинской практики. - 1997. - № 6. - С.51-59.

4. Диагностика и лечение идиопатической тромбоцитопенической пурпуры: рекомендации американского общества гематологов // Международный журнал мед. практики. - 1997. - № 6. - С.60-67.

5. Савченко В.Г., Ильин Г.П., Идельсон Л.И. Эффективность патогенетических методов терапии идиопатической тромбоцитопенической пурпуры // Тер. архив. - 1983. - № 8. - С.105-110.

6. Идельсон Л.И. Тромбоцитопении // Руководство по гематологии. Под ред. А.И. Воробьева. - М.: Медицина, 1985. - Т.2. - С.190-199.

7. Ковалева Л.Г., Мещерякова Л.М., Лекарский А.Е., Гыцу Ф.И. Оценка эффективности лечения и медико-социальная адаптация взрослых, больных идиопатической тромбоцитопенической пурпурой // Гематол. и трансфузиол. - 1983. - № 12. - С.17-21.

8. Borne A.E. Autoimmune thrombocytopenia // Immunohematology. - Amsterdam, 1984. - P.222-256.

9. Алтыбаев У.А. Отдаленные результаты спленэктомии у больных тромбоцитопенической пурпурой // Сборник научных трудов. Некоторые проблемы диагностики и лечения заболеваний системы крови. - Ташкент, 1991. - С.6 - 10.

10. Демидюк П.Ф., Уманский М.А., Козгованов А.Г. и др. Изменения показателей коагулограммы больных болезнью Верльгофа под влиянием спленэктомии // Проблемы гематологии. - 1972. - № 2. - С.39-44.

11. Балуда В.П., Балуда М.В., Деянов И.И., Тлепшуков И.К. Физиология системы гемостаза. - М.: Медицина, 1995. - 238с.

12. Лычев В.Г. Диагностика и лечение диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. - М.: Медицина, 1993. - С.52 - 99.

13. Меньшов В.В. Лабораторные методы исследования в клинике. М. Медицина, 1987. - 150с.

14. Маянский А.Н., Пикуза О.И. Клинические аспекты фагоцитоза. - Казань. Магариф, 1993. - 193с.

15. Фриммель Г. Иммунологические методы. - М.: Медицина, 1987. - 126с.

16. Manchini G., Carbonara A.O., Heremans O.F. Immunochemical quantitation of antigens by radial immunodiffusion // Immunochemistry. - 1965. - №2. - P.235-254.

17. Гублер Е.В. Вычислительные методы анализа и распознавания патологических процессов. - М.: Медицина, 1978. - 293с.

18. Закс Л. Статистическое оценивание. - М.: Статистика, 1976. - 598с.

19. Углов Б.А., Котельников Г.П., Углова М.В. Основы статистического анализа и математического моделирования в медико-биологических исследованиях. - Самара, 1994. - 66 с.

20. Углов Б.А., Углова М.В. Инструкции и программы статистической обработки и анализа данных научных исследований на микроЭВМ. - Куйбышев, 1987. - 24 с.

Размещено на Allbest.ru