Оценка бактериальной инфекции и интоксикационного синдрома при септических состояниях

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Оценка бактериальной инфекции и интоксикационного синдрома при септических состояниях

Удовицина Т.И., Анисимова Е.Н., Грищенко Д.А. Ферингер Л.А., Федина Н.И., Баранова В.А., Пругова В.Л.

Несмотря на бурное развитие антибактериальной терапии развитие инфекционного синдрома до сих пор остается одной из наиболее актуальных проблем и является причиной достаточно высокой смертности пациентов практически всех специальностей.

Среди всех инфекционных состояний наиболее тяжелым является сепсис в силу неуклонной тенденции к росту числа больных, и септический шок является наиболее частой причиной летальных исходов в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Часто это происходит из-за отсроченной постановки диагноза и начала лечения, а также из-за отсутствия возможности точно оценить эффективность лечения. Для диагностировании тяжелой бактериальной инфекции в ургентной службе основными проблемами являются:

· Дифференцирование между локальной (инфекцией per se) и генерализованной инфекцией сопровождающейся соответствующими системными реакциями;

· Установление причины синдрома системной воспалительной реакции как яркого проявления неспецифического универсального ответа организма на повреждающее воздействие (инфекцию, злокачественный рост, механическую травму, гипоксию, аминокислотное голодание, ожог).

Известно, что терапия и прогноз болезни существенно отличаются у пациентов с сепсисом и без сепсиса, раннее назначение адекватной антибактериальной терапии у пациентов с инфекциями позволяет улучшить исходы заболеваний. В то же время, посев крови на гемокультуру часто бывает отрицательным, а положительные бактериологические результаты могут быть вызваны случайной контаминацией. Кроме того, у части пациентов инфекционный процесс может протекать без клинически выраженных признаков и симптомов, поэтому существует необходимость использования эффективных и достоверных биохимических маркеров бактериальной инфекции.

Воспалительная реакция организма, возникающая при любой форме тканевого повреждения, сопровождается продукцией маркеров воспаления, их регуляторов цитокинов, и как ответ - синтезом белков острой фазы (БОФ) (1).

СРБ в силу многократного быстрого увеличения - наиболее часто используемый маркер для оценки тяжести системного воспалительного ответа на инфекции (2, 10). СРБ занимает особое положение среди БОФ, как распространенностью его исследования, простотой и доступностью, так и особенностью по отношению к другим БОФ. Особенностями СРБ являются:

· его высокая чувствительность: при воспалении концентрация СРБ в плазме крови увеличивается - в 10 -100 раз и есть прямая связь между изменением уровня СРБ и тяжестью и динамикой клинических проявлений воспаления, чем выше концентрация СРБ, тем тяжелее воспалительный процесс, и наоборот.

· раннее повышение (в течение от 6 до 12 часов после начала воспалительной реакции) и короткий период полужизни (Т1/2 = 6 час), что позволяют использовать его для мониторинга состояния больного.

· слабое повышение при вирусной инфекции (всего в несколько раз в отличие от бактериальной инфекции, где повышение уровня наблюдается в десятки и сотни раз), что можно использовать при дифференциальной диагностике.

· отсутствие влияния гормонального статуса организма и влияния гормонов, используемых с лечебной целью, что выгодно отличает его от других острофазных белков.

Однако, несмотря на все положительные моменты СРБ обладает существенным недостатком - неспецифичностью, повышение уровня СРБ наблюдается как при локальном, так и при системном воспалительном процессе.

В последнее время большой интерес у исследователей и клиницистов наблюдается к прогормонам кальцитонина и, прежде всего к прокальцитонину (ПКТ), который, как считают некоторые исследователи, является специфическим маркером инфекции, медиатором системного воспаления (1, 3, 7, 8).

Микробная инфекция (бактериальные экзо- и эндотоксины, фактор некроза опухолей (б-ФНО) как непосредственно, так и косвенно, через гуморальный или клеточный ответ хозяина стимулируют выработку и выброс ПКТ в кровь и стимулирует увеличение экспрессии кальцитонин генно-родственного пептида (CALC-I) и индукцию кальцитонин-подобного пептида (СТпр) во всех тканях и типах клеток организма. Интерлейкин-6 и б-ФНО индуцируют как синтез БОФ, так и ПКТ, но БОФ значительно меньше, чем увеличение концентрации ПКТ (2).

Показано, что уровень прокальцитонина в сыворотке увеличивается при тяжелой генерализованной бактериальной, паразитарной или грибковой инфекции. Вирусные инфекции, воспалительные реакции неинфекционного происхождения, аутоиммунные заболевания, злокачественные новообразования не вызывают повышение уровня ПКТ (3).

Синдром бактериальной инфекции тесно связан с синдромом эндогенной интоксикации (ЭИ), который рассматривают как один из наиболее важных критериев, определяющих тяжесть состояния. Установлено, что эндотоксемия развивается при всех патологических состояниях, связанных с повышенным катаболизмом или блокадой детоксикационных систем организма, что характерно для септического воспаления. Одним из ранних маркеров токсемии является увеличение молекул средней массы (МСМ). МСМ образуются в процессе протеолиза в поврежденных тканях, а также в плазме при выходе в кровь протеолитических ферментов, при нарушении функционирования протеазной и антипротеазной систем, в результате чего происходит накопление большого количества продуктов деградации белков (4, 5, 9).

Материалы и методы. В связи с актуальностью поиска эффективных и достоверных биохимических маркеров инфекционных осложнений в МУЗ ККБ внедрены в клиническую практику тесты оценки генерализованной инфекции (сепсиса) и эндогенной интоксикации. Нами изучалась эффективность определения СРБ, ПКТ и МСМ для прогнозирования бактериемии, инфекционных осложнений, тяжести болезни и летальности у пациентов отделения реанимации гнойно-септического центра. Проанализировано 110 исследований у больных с наличием гнойной инфекции при различных патологических состояниях (перитонит, острый панкреатит, пневмония, сепсис, лихорадка неясного генеза и другие). В 23 случаях исследования проводились в динамике. СРБ количественно определялся у 21 больного параллельно с МСМ и ПКТ. Одномоментное определение ПКТ и МСМ проведено у всех больных.

Рис. 1. Соотношение уровней СРБ у пациентов отделения гнойной реанимации

ПКТ определяли иммунохроматографическим полуколичественным методом экспресс-диагностики (PCT-Q тест) фирмы Brahms (Германия).

У здоровых людей концентрация ПКТ в плазме составляет менее 0,5 нг/мл. При этом:

· Значение ПКТ < 0,5 нг/мл не исключает местной бактериальной инфекции и требует повторного исследования в течение 6-24 часов.

· Уровень ПКТ в диапазоне от 0,5 до 2 нг/мл говорит об умеренном риске развития сепсиса. Необходимо пристальное наблюдение за пациентом и также повторное определение ПКТ в течение 6-24 часов.

· Концентрация ПКТ от 2 до 10 нг/мл говорит о высоком риске развития сепсиса, а если он держится длительное время - значит, процесс неконтролируем, что указывает на неблагоприятный прогноз и необходимость пересмотра диагноза и стратегии терапии.

· Уровень ПКТ > 10 нг/мл говорит о выраженной системной воспалительной реакции вследствие тяжелого бактериального сепсиса или септического шока. (3)

СРБ определяли количественно иммунотурбидиметрическим методом на биохимическом анализаторе «Hitachi-912» наборами фирмы «Roch» (Швейцария). Референтное значение - до 5 нг/л.

МСМ определяли спектрофотометрически по М.Я Малаховой. Нормальное значение до 0,245 ед. (оптической плотности). Данные обработаны статистически, проведен корреляционный анализ между тестами.

Результаты и обсуждение. При оценке степени повышения СРБ среди пациентов отделения гнойной реанимации выявлено (рис 1), что нормальный уровень СРБ не отмечался ни у одного больного и только у одного (4,8%) человека его повышение было незначительным.

В 19,0% случаев регистрировалось умеренное повышение уровня СРБ, в 33,3% - выраженное и в 42,9% (14,3 + 28,6%) - резко выраженное повышение.

Оценка уровня ПКТ среди обследуемых показала (рис. 2), что в 38,2% случаев значения не выходили за предельно допустимый нормальный уровень.

Рис. 2. Соотношение уровней повышения ПКТ у пациентов отделения гнойной реанимации.

У 10,9% пациентов отмечалось незначительное повышение уровня ПКТ, что клинически соответствовало наличию хоть и тяжелой, но не генерализованной инфекции. Выраженное и резко выраженное повышение ПКТ наблюдалось в 27,3% и 23,6% случаев соответственно, у больных с клинически верифицированной генерализованной инфекцией и крайне тяжелым состоянием.

При одновременном сравнении степени повышения СРБ и ПКТ выявлено (рис.3), что в 23,8% случаев при повышении уровня СРБ значения ПКТ не выходили за верхнюю границу нормы. В 71,4% случаев повышались оба маркера (в 23,8% из них наблюдалось обоюдное резко выраженное повышение).

Рис. 3 Соотношение между степенью повышения уровней СРБ и ПКТ.

Полученные нами результаты согласуются с данными других авторов, считающих, что ПКТ превосходит СРБ в определении и оценке тяжести генерализованной инфекции (7). Так, если СРБ был повышен практически у всех обследованных пациентов и являлся маркером любого воспалительного процесса, то ПКТ повышался только у пациентов с тяжелой бактериальной инфекцией. Можно считать, что ПКТ позволяет дифференцировать обострение основного заболевания и наличие суперинфекции.

Повышение концентрации МСМ в 2 раза регистрировалось у 50,5% обследованных, в 3 раза - у 32,1%, в 4 раза и более - у 16,5% и только у одного пациента уровень МСМ находился в пределах нормы (рис.4).

Таким образом, у всех пациентов отделения регистрировался интоксикационный синдром, степень которого зависела от диагноза основного заболевания. В основном преобладал интоксикационный синдром умеренной степени выраженности.

При сравнении степени повышения ПКТ и МСМ установлено, что в 62,4% случаев происходило одновременное увеличение этих показателей, причем в 7,3% случаев это было крайне резкое повышение, т.е. наблюдалась классическая ситуация сочетания тяжелой генерализованной инфекции и выраженного эндотоксикоза. В 32,2% случаев при повышении уровня МСМ, концентрация ПКТ оставалась в пределах нормальных значений.

Рис. 4. Степень увеличения концентрации МСМ

Для оценки эффективности проводимого лечения у ряда больных в динамике проводились повторные исследования через 2-4 дня. При сравнении повторных результатов для СРБ уровень его или не изменялся или имел тенденцию к снижению, совпадая с изменениями ПКТ, но при сохранении высокого уровня МСМ. У части пациентов при выраженном снижении ПКТ и СРБ, концентрация МСМ сохранялась на высоком уровне, что можно расценивать как более быстрое уменьшение степени бактериемии по отношению к степени токсемии.

В группе пациентов с исходно высоким уровнем ПКТ в динамике чаще наблюдалось его снижение, что может свидетельствовать о правильно подобранной антибактериальной терапии или о том, что тяжелые повреждения тканей (после «больших» хирургических вмешательств) могут вызывать кратковременные подъемы уровня ПКТ, с последующим быстрым его снижением, если не присоединяется суперинфекция. Отсутствие динамики значений ПКТ наблюдалось в основном в группе с исходно нормальным или субнормальным уровнем.

У некоторых больных в процессе лечения отмечалось повышение концентрации ПКТ, причем в 21% случаев это повышение сопровождалось параллельным увеличением МСМ, что является показателем усиления бактеримии и эндотоксемии и может свидетельствовать об утяжелении состояния больного, о неадекватной или поздно начатой терапии.

Четких корреляционных связей между изменением уровней ПКТ, СРБ и МСМ не установлено. Установлена статистически значимая корреляционная связь только между показателями ПКТ и МСМ (р<0,001) и МСМ и СРБ (p<0,1).

Примеры клинического использования ПКТ-теста

· Больной Р. Ds: абсцесс малого таза, перитонит. 24.12.06. концентрация ПКТ была > 10 нг/мл, после проведенного лечения уровень ПКТ снизился до 2 нг/мл (28.12.06), а к 12.01.07.- до < 0,5 нг/мл.

· Больной Г. Ds: панкреонекроз. Начальный уровень ПКТ 11.12.06. был > 2 нг/мл, а 14.12.06. на фоне проводимого лечения возрос до 10 нг/мл. (лечение неадекватно), при смене терапии концентрация ПКТ снизилась.

· Больной В., поступил в нервное отделение в ККБ с Ds:нижний парапарез. Уровень ПКТ > 10 нг/мл., пациент переведен в гнойно-септический центр с Ds:псоит. После оперативного лечения и назначения антибактериальной терапии уровень ПКТ снизился до 0,5 нг/мл.

Выводы. Таким образом, полученные нами результаты продемонстрировали диагностические возможности определения ПКТ, СРБ и МСМ для диагностики локальной и системной воспалительной реакции, выраженности токсемии. Показано, что ПКТ может превосходить CРБ в определении и оценке тяжести инфекции и его использование существенно повышает качество диагностики и контроля лечения. Значимость ПКТ как лабораторного критерия важна для: диагностики тяжелых форм инфекции, мониторинга состояния больных с сепсисом и септическим шоком, оценки эффективности проводимого лечения, оценки прогноза для данного больного.

Литература

прокальцитонин инфекция бактериальный сепсис

1. Гусев Е.Ю., Юрченко Л.Н., Зотова Н.В., Копалова Ю.А. Критические состояния: качественные уровни системной воспалительной реакции // Интенсивная терапия. - 2006.- №1.

2. Тёпфер Г., Тома Р., Цавта Б. Специфические белки в клинической лабораторной диагностике // Diagnostics, Roche. - 1999.

3. Зубарев А. Прокальцитонин - новый маркер для диагностики тяжелой инфекции (обзор) // http://Criticare.chat.ru./index.html.

4. Медицинские лабораторные технологии: Справочник /А.И. Карпищенко. - Т.2. - СПб.: Интермедика, 1999..

5. Малахова М.Я. Метод регистрации эндогенной интоксикации // СПб.- 1995.

6. Беляков Н.А., Малахова М.Я. Критерии и диагностика эндогенной интоксикации // Тез. докл. Междунар. симп. - С-Пб, 1994. - с. 60-62.

7. Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И., Бурневич С.З., Бражник Т.Б., Сергеева Н.А. Прокальцитониновый тест в комплексной оценке тяжести состояния больных с деструктивным панкреатитом // Интенсивная терапия. - М, 2006. - №1.

8. Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И., Бурневич С.З., Сергеева Н.А., Бражник Т.Б., Саганов В.П. Роль прокальцитонинового теста в диагностике и оценке тяжести инфицированных форм панкреонекроза. Анналы хирургии - М, 2001.- № 4. - с. 44-49.

9. Аксенова В.М. Биохимические методы диагностики эндогенной интоксикации. Лабораторная диагностика эндогенной интоксикации // Методические рекомендации. Пермь, 2005.

10. Александрова Е.Н., Новиков А.А., Насонов Е.Л. Высокочувствительные методы определения С-реактивного белка // Клин. лаб. диаг. - Москва, 2004.- № 11. -С. 16-18.

Размещено на Allbest.ru