Феномен легеневої гіпертензії у хворих на рак шлунка

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Феномен легеневої гіпертензії у хворих на рак шлунка

14.01.07 - онкологія

Київ - 2001

Загальна характеристика роботи

Актуальність проблеми. В останні роки при хірургічному лікуванні хворих на рак шлунка спостерігається тенденція до зменшення частоти післяопераційних септичних ускладнень, хоча об'єм втручань має тенденцію до розширення. На перше місце виходять ускладнення зі сторони серцево-судинної та дихальної систем (Jentschura D. та співавт. 1997). Серцево-легеневі ускладнення доволі часто є причиною смерті хворих на рак шлунка. Іноді вони є несподіваними, оскільки виникають при відсутності клінічних проявів змін у серцево-судинній та дихальній системах, а часом вони можуть бути першими проявами наявності пухлини (von Herbay A. та співавт. 1990; Morillas M.J. та співавт. 1996; Cheung T.C. та співавт. 1997; Durieu J. та співавт. 1997). В літературі описані випадки смерті від гострого легеневого серця, як прояву окультних злоякісних пухлин (Abati A. та співавт. 1994; Morillas M.J. та співавт. 1996; Jiang C.F. та співавт. 1997; Kuraki T. та співавт. 1997).

Jentshura D. та співавт. (1997) за даними досліджень власної клініки наголошують, що основною причиною післяопераційної летальності у хворих на рак шлунка у пізніх стадіях є серцево-легеневі ускладнення - 14,3% проти 6,3% септичних, тоді як у хворих із ранніми стадіями хвороби серцево-легеневі та септичні ускладнення складають практично однаковий відсоток серед причин післяопераційної летальності - 6,3% та 4,4% відповідно. Про серцево-легеневі ускладнення у хворих на рак шлунка, як найчастіші в післяопераційному періоді, вказують також De Carlis L. та співавт. (1997), Ellis F.H. та співавт. (1997), Зубарєв П.Н. (1998), Mauvais F. та співавт. (2000),

Серед причин серцево-легеневих ускладнень може бути легенева гіпертензія (ЛГ) - патологічний синдром, викликаний підвищенням тиску в малому колі крово-обігу. Феномен ЛГ у хворих із злоякісними новоутворами, описаний ще у 1868 р. Bristove J.S., спершу пояснювався мікроемболією легеневих судин пухлинними клітинами. Schmidt M.B. в 1897 р. описав механізм попадання ракових клітин у судинне русло легень через грудну лімфатичну протоку. Крім того, цей феномен, за даними деяких дослідників, пояснюється і явищем локалізованого внутрішньосудинного зсідання крові (ЛВЗ). В обох випадках причиною ЛГ вважається механічне перекривання кровоносного русла (Hirata K. та співавт. 1988; von Herbai A. та співавт. 1990; Soares F.A. та співавт. 1991; Tamura A., Matsubara O., 1993).

З іншого боку, дослідження фундаментальної онкології продемонстрували, що продукти пухлинного мікрооточення - цитокіни, ферменти, гормони, простагландини, простацикліни та інші, значною мірою визначають біологічні особливості пухлини, модулюючи на локальному рівні її взаємодію з організмом. Потрапляючи у кровообіг, ці речовини можуть чинити системний вплив на організм. Варіантами маніфестації системного впливу факторів пухлинного мікрооточення є імунодепресія, кахексія, паранеопластичні синдроми. Легеневе судинне русло, через яке за хвилину перетікає практично весь об'єм циркулюючої крові, не може не реагувати на їхню дію. Потраплянню в легеневе русло продуктів пухлинного мікрооточення в значних концентраціях сприяють шлунково-стравохідні, селезінково-очеревинні, воротно-легеневі, прямі порто-кавальні анастомози, а також грудна лімфатична протока. На думку von Herbai А. та співавт. (1990), проявам ураження кровоносних судин легень, які зумовлені продуктами мікрооточення пухлини, приділяється замало уваги. Нині немає систематизованих праць, які б цілісно охоплювали проблему ЛГ і намагалися б пояснити її патогенез у хворих на рак позалегеневих локалізацій, зокрема, на рак шлунка.

Мета дослідження. Визначити деякі механізми формування легеневої гіпертензії у хворих на рак шлунка та розробити комплекс заходів для зменшення частоти післяопераційних серцево-легеневих ускладнень у даної групи пацієнтів.

Задачі дослідження:

1. Проаналізувати післяопераційні ускладнення та причини летальності у хворих на рак шлунка за матеріалами Львівського державного онкологічного регіонального лікувально-діагностичного центру.

2. Здійснити вимірювання тиску в легеневій артерії методом допплерометрії у хворих на рак шлунка для виявлення наявності та частоти ЛГ.

3. Провести аналіз морфологічних змін у системі легеневої артерії хворих на рак шлунка, у яких не було встановлено хронічної серцевої чи легеневої патології.

4. Дослідити систему гемостазу у периферичній венозній крові, у крові, яка відтікає від пухлини, а також у периферичній артеріальній крові.

5. Визначити концентрацію фактора некрозу пухлин (TNF) та трансформуючого фактора росту в (TGF-в) в супернатантах первинних культур пухлин і плазмі крові хворих на рак шлунка та дослідити зв'язок цих параметрів з ступенем злоякісності пухлин.

6. Дослідити вплив супернатантів первинних культур карцином шлунка та плазми хворих на рак шлунка на проліферативну та адгезивну активність культури судинного ендотелію.

7. На основі виявлених механізмів формування ЛГ у хворих на рак шлунка розробити комплекс профілактичних заходів та визначити їх ефективність у даної групи пацієнтів після проведеного оперативного втручання.

Об'єкт дослідження - хворі на рак шлунка з феноменом ЛГ.

Предмет дослідження - механізми формування легеневої гіпертензії у хворих на рак шлунка, заходи профілактичної терапії.

Методи дослідження. Ультразвукове дослідження серця з допплерометрією легеневої артерії - для визначення частоти та ступеня ЛГ у хворих на рак шлунка. Гістологічні та гістохімічні методи - для визначення морфологічних змін у системі легеневої артерії, їх частоти у хворих на рак шлунка. Визначення показників гемостазу, зокрема, у периферичній артеріальній крові - для констатування можливих змін у малому колі кровообігу та компенсаторних можливостей легень. Визначення концентрацій TNF, TGF-в в супернатантах пухлинних культур та плазмі крові хворих на рак шлунка. Дослідження в системі in vitro адгезивної та проліферативної активності судинного ендотелію з метою вивчення впливу на останній продуктів мікрооточення клітин раку шлунка. Статистична обробка виконувалася за допомогою пакету програм STATISICA 5.0, із використанням t-тесту для оцінки відмінностей параметричних показників у різних групах хворих, лінійної регресії для оцінки взаємозалежності параметричних показників і тесту для таблиць частот.

Наукова новизна отриманих результатів.

Уперше встановлено, що у переважаючої більшості хворих на рак шлунка є прихований синдром ЛГ. Виявлено гіперкоагулятивні зміни в системі гемостазу в периферичній артеріальній крові хворих на рак шлунка. Доведено експериментальними даними, що супернатанти первинних культур пухлин шлунка та плазма крові хворих на рак шлунка викликають in vitro значні зміни проліферативної та адгезивної активності клітин судинного ендотелію. Сформульовано гіпотезу патогенезу ЛГ, згідно з якою провідну роль у формуванні цього синдрому відіграють фактори мікрооточення клітин карцином шлунка, які потрапляють у кровоносне русло.

Практичне значення результатів. Впроваджено в практику передопераційного обстеження хворих на рак шлунка допплерометрію судин системи легеневої артерії з метою виявлення синдрому ЛГ. Впроваджено профілактичну терапію пентоксифіліном та гепарином в ранньому післяопераційному періоді, що дозволило зменшити частоту післяопераційних серцево-легеневих ускладнень у даної групи пацієнтів.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто зібрана та проаналізована література за темою дисертації, проводився відбір пацієнтів для досліджень, аналіз історій хвороб. Виконав більше 50-ти операцій у хворих на рак шлунка, проводив післяопераційне ведення пацієнтів. Автором особисто запроваджена методика культивування судинного ендотелію людини. Запропоновано власну модифікацію способу визначення адгезивності та проліферативної відповіді культури судинного ендотелію під впливом супернатантів первинних культур пухлин та плазми крові хворих на рак шлунка. Запропоновано визначення показників гемостазу в периферичній артеріальній крові та використання їх як можливого індикатора змін у мікроциркуляторному руслі легень. Автор особисто проводив забір зразків крові, фрагментів видалених пухлин шлунка для проведення досліджень, проводив дезагрегацію пухлин. Автором проведено статистичну обробку та теоретичне узагальнення результатів роботи.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації доповідались на міжнародних конференціях: Польсько-Українські хірургічні дні, м. Люблін, Польща, 15-16 травня 1998 р. (тези не публікувались); Міжнародна конференція «Biological basis for antiangiogenic therapy» Мілан, Італія, 8-10 листопада 1999 р. (тези публікувались); 3rd Parnas conference «Mechanism of cellular signal transduction and communication», October 14-18, 2000, Lviv, Ukraine (тези публікувались).

Публікації. Основний зміст дисертації викладений у 9 публікаціях, у тому числі в 3 статтях у провідних фахових журналах.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається з вступу, трьох розділів, аналізу і узагальнення результатів досліджень, висновків, списку використаних джерел та одного додатка.

Повний обсяг дисертації 111 сторінок. Обсяг, що займають 7 ілюстрацій - 7 сторінок, 5 таблиць - 5 сторінок, один додаток - 6 сторінок. Список використаних джерел містить 106 найменувань і займає 11 сторінок.

рак шлунок патологія легеневий

Основний зміст

Аналіз післяопераційних ускладнень та летальності хворих на рак шлунка, які були оперовані у Львівському онкологічному центрі за 1991-2000 роки.

За період з 1991 по 2000 рр. у Львівському онкологічному центрі було прооперовано 878 хворих на рак шлунка. Серед них жінок 334 та чоловіків - 544. Проведено 239 (27,2%) гастректомій, 334 (38%) резекцій шлунка, 191 (21,8%) симптоматичних операцій (обхідні анастомози гастростоми, єюностоми), 114 (13%) пробних лапаротомій Середній вік пацієнтів - 59,3 ± 17,2 р. Післяопераційна летальність складала - 4,3% (38 пацієнтів), післяопераційні ускладнення розвинулись у 22,4%, (197 пацієнтів).

Серед причин летальності: недостатність швів анастомозу - у 10 пацієнтів (26,3%), пневмонія - у 9 (23,7%), серцево-легенева недостатність - у 6 (15,8%), дисеміноване внутрішносудинне зсідання крові (ДВЗ) - у 2 (5,3%), решта - інші причини (панкреатит - у 4 (10,5%), кровотеча - у 2 (5,3%), внутрічеревні абсцеси без недостатності анастомозу - у 5 (13,1%)).

У структурі післяопераційних ускладнень, згідно однофакторного аналізу, також переважали серцево-судинні - у 77 пацієнтів (39%) та легеневі - у 112 (57%) ускладнення. Недостатність анастомозу у 18 хворих (9%).

Частота хірургічних ускладнень (недостатність анастомозу) не залежить ні від морфологічного типу пухлини, ні від стадії хвороби. Відсоток недостатностей анастомозу в групі хворих з високодиференційованими пухлинами - 1,8% (4 пацієнти з 219), із низькодиференційованими - 2,1% (14 пацієнтів з 659). Хірургічні ускладнення у пацієнтів з III-IV стадіями раку шлунка були в 2,5% (15 пацієнтів з 597) у хворих із I-II стадією - 1,1% (3 пацієнти з 281).

Натомість виявлено зв'язок серцево-судинних та легеневих ускладнень та морфологією пухлин. Цей тип ускладнень переважав у хворих із низькодиференційованими пухлинами. Так, серед 219 хворих із високодиференційованими пухлинами серцево-судинні ускладнення були зареєстровані у 9 пацієнтів (4,1%), легеневі у 15 (6,8%). А серед хворих із низькодиференційованими пухлинами серцево-судинні ускладнення були зареєстровані у 68 пацієнтів (10,3%), легеневі у 97 пацієнтів (14,7%), p < 0,01. Такий зв'язок свідчить про біологічну агресивність низькодиференційованих пухлин, і, можливо, про паранеопластичний вплив пухлини на легеневі судини.

Визначення тиску в системі легеневої артерії методом допплерометрії.

Найбільш інформативним показником функціонального стану малого кола кровообігу вважають значення тиску в ньому та відповідь тиску на фізичне навантаження. Серед неінвазивних методик визначення тиску в легеневій артерії найбільш інформативним є допплерометрія судин малого кола кровообігу. В нормі показники тиску у малому колі кровообігу наступні: систолічний - 20-30 мм рт. ст., діастолічний - 8-9 мм рт. ст., середній - 13-19 мм рт. ст. При перевищенні цих показників констатують ЛГ.

Нами обстежено 92 пацієнти методом допплерометрії легеневої артерії, у яких не було змін із сторони електрокардіограми (ЕКГ), показників функції зовнішнього дихання (ФЗД) чи рентгенологічних ознак, які вказували б на легеневу гіпертензію, та не було анамнестичних даних за хронічні легеневі захворювання. Серед обстежених - 65 хворих на рак шлунка, 6 хворих на рак стравоходу, 11 хворих на рак грудної залози та 5 хворих на негоджкінські лімфоми, 5 хворих на виразкову хворобу шлунка. Вік хворих від 50 до 63 років, середній вік - 59,3±1,3 року. Обстеження проводилось на ехокардіографі Ultramark 8 із допплерівським режимом (частота датчика 2,25 MHz). Дослідження проводили до та після навантаження, проводилось за одинарною пробою Мастера. Тиск у легеневій артерії визначався за швидкістю потоку регургітації через трикуспідальний клапан із застосуванням модифікованого рівняння Бернуллі: DP = 4V2, де V - швидкість потоку регургітації через трикуспідальний клапан. В абсолютної більшості хворих на рак шлунка (49 осіб, 75%) виявлено підвищений тиск у системі легеневої артерії. Синдром ЛГ без клінічних проявів виявлено також у 36,4% хворих на рак грудної з-зи та у 60% хворих на негоджкінські лімфоми. У пацієнтів з ЛГ систолічний тиск у легеневій артерії становив 33,8±0,7 мм рт. ст. без фізичного навантаження і зростав до 41±1,4 мм рт. ст. після навантаження. Не констатовано ЛГ у хворих на рак стравоходу та виразковою хворобою шлунка.

Таким чином, серед обстежених нозологічних груп ЛГ найчастіше зустрічається у хворих на рак шлунка.

Аналіз морфологічних змін у системі малого кола кровообігу у хворих на рак шлунка.

З метою дослідження морфологічних змін у системі малого кола кровообігу проведено аналіз автопсійного матеріалу 32 хворих на рак шлунка, в яких прижиттєво не було встановлено хронічної легеневої чи серцевої патології. За стадійністю ракового процесу випадки розділились наступним чином: II стадія - один пацієнт, III стадія - 21 і IV стадія - 10 пацієнтів. В 20 випадках мали місце високодиференційовані аденокарциноми і в 12 випадках - низькодиференційовані аденокарциноми, відповідно, кишковий та дифузний тип за Lauren. Як причину смерті у 15 випадках (46,8%) констатовано недостатність анастомозу, у 12 випадках (37,5%) - серцево-легеневу недостатність. Один хворий помер внаслідок синдрому ДВЗ, один - унаслідок тромбозу легеневої артерії, від кровотечі - 3 хворих.

В 25 випадках (78%) виявлено суттєві морфологічні зміни в легеневих судинах: ракову мікроемболію, мікроангіопатію, локалізоване внутрішньосудинне зсідання крові (ЛВЗ), фібропластичні зміни. Лише в 7 випадках (22%) змін не виявлено.

Проведено однофакторний аналіз змін у судинах системи легеневої артерії - кількість та відсоток кожної з морфологічних змін вираховувався в окремій дослідній групі. Розподіл випадків на групи та отримані результати представлено в таблиці 1: ракову мікроемболію - у 8 випадках (25%), мікроангіопатію виявлено в 10 випадках (31%), ЛВЗ крові - в 13 випадках (41%), фібропластичні зміни - в 19 випадках (59%).

Слід зазначити, що ракова мікроемболія легеневих судин не була найчастішою патологічною зміною (лише 25%) у системі малого кола кровообігу, що співпадає з даними літератури (von Herbai A. та співавт. 1990; Tamura A., Matsubara O. 1993). Не виявлено залежності частоти цього явища від ступеня диференціації пухлини, її макроскопового типу росту чи стадії хвороби.

Мікроангіопатія легеневих судин проявлялась проліферацією фібробластів інтими, зустрічалась, в основному, на фоні ракової мікроемболії та свіжого мікротромбозу і спостерігалась частіше у пацієнтів із низькодиференційованими карциномами та інфільтративними типами росту пухлин (III і IV типи за Борманном). Фібринові та фібрин-еритроцитарні тромби, що є морфологічною ознакою ЛВЗ, також частіше зустрічали в групах пацієнтів із пухлинами низького ступеня диференціювання та інфільтративним типом росту. Статистично достовірна різниця (p < 0,05) виявлена між високо - та низькодиференційованими пухлинами. При гістологічному аналізі судинної стінки легеневих артеріол (фарбування за Гейденгаймом) у 59% випадків було виявлено фібропластичні зміни - проліферація фібробластів інтими та колагенізація судинної стінки. Виявлена чітка тенденція до більш виражених змін в групах пацієнтів з низькодиференційованими пухлинами, з інфільтративними типами росту та у хворих у IV стадії рака шлунка. Зокрема, достовірна різниця (p < 0,05) виявлена в кількості фібропластичних змін між високо - та низькодиференційованими пухлинами. Отже, гістологічні особливості, які виявлені в артеріальних судинах легень хворих на рак шлунка, які померли, свідчать про зв'язок між глибиною морфологічних змін в системі легеневої артерії та ступенем біологічної агресивності пухлин.

Вивчення змін проліферативної та адгезивної активності клітин судинного ендотелію in vitro.

Однією з найбільш ймовірних причин визначених морфофункціональних змін в системі легеневої артерії у хворих на карциноми шлунка міг би бути вплив цитокінів, що продукуються пухлиною. Як відомо, клітини рака шлунка продукують широкий спектр факторів росту, гормонів та цитокінів, які діють як аутокринні чи паракринні модулятори та визначають взаємодію між раковими та стромальними клітинами. TGF-в, епідермальний фактор росту (EGF), фактор росту виділений з тромбоцитів (PDGF), лужний фактор росту фібробластів (bFGF) найчастіше є надекспресованими у клітинах рака шлунка (Tahara E., 1995). Спостерігається також підвищення концентрації TNF-б в плазмі хворих на рак шлунка (Wu C.W. та співавт. 1998). Саме тому нами проведено дослідження проліферативної відповіді культури судинного ендотелію на дію супернатанів первинних культур пухлин, плазми хворих на рак шлунка та рекомбінантного TNF (rTNF)

Для експерименту використовували 5-добову культуру клітин судинного ендотелію. Клітини інкубували протягом 1 доби в 24-х лунковій планшеті (200 мкл клітинної суспензії, концентрація клітин 500 тис./мл) при 37С в СО2 інкубаторі Після цього до лунок додавали по 200 мкл взірців (супернатантів, плазми крові або rTNF (Sigma, USA)). Дослід проводили в триплетах, для контролю використовували клітини, до яких додавали по 200 мкл безсироваткового середовища RPMI 1640. Планшету знову інкубували протягом 3-х діб при 37С в СО2 інкубаторі. За 12 год. до закінчення інкубації в кожну лунку вносили по 50 мкл метил-H тимідину (Amersham, Англія) у дозі 1 мкСі. Після закінчення інкубації клітини лізували. Радіоактивність лізованих клітин вимірювали на в-лічильнику «Бета - 2». Проліферативну відповідь ендотелію оцінювали за значенням індексу проліферації (ІП), який обчислювали за формулою: ІП , де D - значення радіоактивності в досліджуваних взірцях, N - в контрольній групі.

Результати впливу rTNF у різних концентраціях на культуру клітин судинного ендотелію продемонстровані на рис. 1. rTNF у концентраціях від 0, 033 до 1,55 нг/мл мав інгібуючий вплив на ріст судинного ендотелію. В концентраціях, які перевищували 1,55 нг/мл, проявлялась стимулююча дія цього цитокіну.

Ми отримали щільну пряму кореляцію між концентрацією rTNF та індексом проліферації судинного ендотелію (r = 0,8766, P < 0,01). Встановлена дія rTNF є двоякою. Зазначений на рис. 1 пункт 1 ми назвали пунктом росту - починаючи з цієї концентрації (1,55 нг/мл) rTNF діє стимулююче на культуру судинного ендотелію. Після пункту 2,52 (13,63 нг/мл) починається спад стимулюючої дії рекомбінантного rTNF.

Нами проведено визначення ІП клітин судинного ендотелію після впливу на нього супернатантів первинних культур пухлин та плазми крові хворих на рак шлунка. Після дії супернатантів первинних культур пухлин шлунка на судинний ендотелій його ІП становив для високодиференційованих пухлин 2,4 ± 0,2, для низькодиференційованих пухлин - 2,3 ± 0,2. У випадку різних макроскопових типів пухлин цей індекс становив: для I-II типів - 2,59 ± 0,2, для III типу - 2,55 ± 0,2 і для IV типу - 2,12 ± 0,2. При обробці культури ендотелію кондиційованим середовищем дезагрегованої стінки шлунка не ураженої пухлиною ІП дорівнював 1,3 ± 0,1.

Ми також виявили значну проліферацію культури судинного ендотелію при дії на нього плазми крові хворих на рак шлунка (Рис. 2). Причому, проліферативна відповідь була вищою у випадку обробки плазмою крові, яка відтікає від пухлини: при високо диференційованих пухлинах ІП становив 2,5 ± 0,1, а при низько диференційованих - 3,0 ± 0,1 (p < 0,05). При аналізі ІП у залежності від макроскопового типу росту ми отримали наступні результати: при I-II типі пухлин за Борманном ІП становив 2,34 ± 0,1, при III - 2,67 ± 0,2, а при IV - 3,2 ± 0,1. Статистично достовірна різниця, виявлена між I-II та IV і III та IV типами пухлин і складає p < 0,05.

При обробці плазмою периферичної венозної крові показники ІП були дещо нижчими: для високо диференційованих пухлинах ІП = 1,9 ± 0,1, а при низько диференційованих - 2,3 ± 0,1 (p < 0,05). При I-II типі пухлин за Борманном ІП = 1,8 ± 0,1, при III типі - 2,0±0,1, а при IV -2,4±0,1. Статистично достовірна різниця (p < 0,05), виявлена між I-II та IV і III та IV типами пухлин.

Визначення адгезії клітин ліній К562 та L929 до моношару клітин судинного ендотелію проводили за власною модифікацією методики Takada A. та співавт. (1993) у 24-х лункових планшетах. Інкубація культури ендотеліальних клітин із досліджуваними взірцями супернатантів тривала 4 год. Старе середовище зливали, ендотеліальні клітини промивали ФСБ і у відповідні лунки вносили по 100 мкл суспензії клітинних ліній К562 (500.000/мл) та L929 (500.000/мл), мічених метил-H3 тимідином. Планшет залишали на 30 хв. при кімнатній температурі з ротацією (120 ротацій/хв.). Короткий інкубаційний час і ротації застосовували для мінімалізації неспецифічної адгезії клітин до ендотелію й посуду. Обробка моношару культури судинного ендотелію супернатантами первинних культур рака шлунка збільшує його адгезивність у всіх випадках, хоча ступінь фіксації клітин К562 та L929 до моношару культури судинного виявилась різною.

Аналіз зв'язку між адгезивністю ендотеліальних клітин та морфологічними і макроскоповими варіантами пухлин шлунка, із первинних культур яких отримані супернатанти, показав виразну асоціацію між III-IV типами пухлин за Борманном та більшим індексом адгезивності (ІА) ендотелію. ІА клітин лінії L929 до ендотелію, який стимульований супернатантами пухлин I-II типів за Борманном - 1,2 ± 0,04, а, який стимульований супернатантами пухлин III типу за Борманном - 1,6 ± 0,18, p < 0,05. При порівнянні стимулюючої дії супернатантів пухлин I-II та IV типів за Борманном ІА становлять відповідно - 1,2 ± 0,04 та 1,5 ± 0,06, p < 0,001.

Подібний зв'язок установлено також між ІА та ступенем диференціювання пухлин. Зростання ІА клітин лінії L929 виявлено при дії на клітини судинного ендотелію супернатантів низькодиференційованих пухлин - 1,7±0,2 порівнянні з високодиференційованими - 1,2±0,04, p < 0,05.

Ми провели визначення концентрації TNF та TGF-в в супернатантах первинних культур пухлин шлунка та дезагрегованої стінки шлунка не ураженої пухлиною, плазмі крові хворих на рак шлунка та донорів. Визначення концентрації TNF проводилося біологічним методом з використанням чутливої до TNF культури клітин трансформованих мишачих фібробластів L929. Для визначення концентрації TNF користувалися калібрувальною кривою, побудованою за результатами цитотоксичного впливу rTNF (SIGMA, USA) на клітини L929 за методикою Sheehan K. (1989).Концентрацію TGF-в у взірцях, які досліджувались, визначали за допомогою калібрувальної кривої, яка побудована на основі визначення рістінгібуючого впливу рекомбінантного TGF-в людини (Gibco, Англія) на клітини лінії CCL 64.

Результати визначення концентрації TNF та TGF-в в супернатантах первинних культур пухлин та стінки шлунка, не ураженої карциномами, представлено в табл. 3.

У супернатантах первинних культур пухлин не виявлено залежності концентрації TNF від морфологічного чи макроскопового типу росту рака. В супернатантах первинних культур високодиференційованих пухлин шлунка концентрація TNF становила 0,15±0,02 нг/мл, а низькодиференційованих - 0,12±0,01 нг/мл. Значно нижча концентрація цього цитокіну в супернатантах дезагрегованої стінки шлунка не ураженої пухлиною - 0,05±0,01. Статистично достовірна різниця p < 0,001 є між концентраціями цього цитокіну в супернатантах первинних культур високо- і низькодиференційованих пухлин шлунка, карцином IV типу росту за Борманном та концентрацією TNF в супернатантах культури клітин стінки шлунка не ураженої пухлиною. Для супернатантів пухлин I-II і III типів за Борманном та стінки шлунка не ураженої раком ця різниця дещо менша - p < 0,01.

Виявлено щільну кореляцію між проліферативною відповіддю судинного ендотелію та концентрацією TNF у супернатантах низькодиференційованих пухлин, пухлин I-II та IV типів за Борманном. Для високодиференційованих пухлин індекс кореляції r = 0,7309, для низькодиференційованих - r = 0,8123 (p < 0,01). В залежності від макроскопового типу цей індекс становив: для I-II типів r = 0,9852 (p < 0,01), для III типу r = 0,5468 і для IV типу - r = 0,6552 (p < 0,05).

Концентрація TGF-в в супернатантах первинних культур пухлин шлунка виявилась практично однаковою для всіх типів пухлин. Концентрація цього цитокіну в супернатантах дезагрегованої стінки шлунка не ураженої пухлиною була нижчою - 1,2 ± 0,3 нг/мл. Достовірна різниця між концентраціями TGF-в встановлена для супернатантів низькодиференційованих пухлин та супернатантів дезагрегованої стінки шлунка не ураженої раком (p < 0,05).

У плазмі крові хворих на рак шлунка концентрація TNF була значно вищою в порівнянні з плазмою крові здорових донорів. Статистично достовірна різниця в концентраціях TNF виявлена між плазмою хворих із дифузним та кишковим типом за Лоуреном (p < 0,001), між плазмою хворих обох гістологічних типів пухлин і плазмою донорів (p < 0,001 - для дифузного типу пухлин і p < 0,01 - для кишкового типу пухлин). Статистично достовірна різниця в концентраціях цього цитокіну спостерігається також між різними групами пацієнтів: IV та III тип - p < 0,01, III та I-II тип - p < 0,05, IV та I-II тип p < 0,001 (табл. 4).

Виявлено щільну пряму залежність між концентрацією TNF у плазмі пацієнтів та ІП. Для високодиференційованих пухлин коефіцієнт кореляції становив r = 1, (p < 0,01), для низькодиференційованих - r = 0,6063, p < 0,02. В залежності від макроскопового типу росту цей коефіцієнт був: для I-II типів за Борманном r = 0,9852, (p < 0,02), для III типу - r = 0,3742 і для IV типу - r = 0,6552, (p <, 0,05).

Концентрація TGF-в в плазмі периферичної венозної крові пацієнтів з низькодифернційованими пухлинами достовірно вища в порівнянні з плазмою крові хворих з високодиференційованими пухлинами - 2,3 ± 0,2 (нг/мл) та 0,5±0,08 (нг/мл) відповідно (p < 0,001). Ця ж залежність виявлена і стосовно різних макроскопових типів росту пухлин.

Показники концентрації цього цитокіну в плазмі крові, яка відтікає від шлунка вищі у порівнянні до периферичної венозної крові. Статистично достовірна різниця концентрації цього цитокіну виявлена для групи низькодиференційованих пухлин p < 0,001, для високодиференційованих - p < 0,05.

Оцінка системи гемостазу та регуляторно-компенсаторні можливості легеневого русла у хворих на рак шлунка.

Система гемостазу вивчалась за 15-ма показниками, які характеризували судинно-тромбоцитарний, коагуляційний гемостаз та загальний зсідаючий потенціал крові, фібринолітичну систему. Аналізували взірці периферичної венозної крові та крові, яка відтікає від шлунка. Особливу увагу ми приділяли периферичній артеріальній крові. Нами вперше запропоновано дослідження гемостазу в артеріальній крові, який ми розцінювали як індикатор можливих коагуляційних змін в малому колі кровообігу та регуляторно-компенсаторних можливостей мікроциркуляторного русла легень. Відомо, що окрім своєї основної - респіраторної функції, легені виконують і ряд інших, зокрема, вони здатні синтезувати фактори згортаючої (тромбопластин, фактори VII, VIII) та протизгортаючої (гепарин) систем крові. Разом із мозком та плацентою легені є основним джерелом тромбопластину, який зосереджений основним чином в ендотелії капілярів та альвеолярному епітелії. Легені регулюють рівень цього фактору в плазмі, збільшуючи, або зменшуючи його продукцію залежно від концентрації його у притікаючій крові. Дані досліджень представлені в таблицях 5, 6 і 7.

У хворих на рак шлунка у крові, яка відтікає від пухлини, спостерігається підвищена агрегаційна здатність тромбоцитів. Причому, вона на 18,8% вища в групі хворих із низькодиференційованими пухлинами у порівнянні до високодиференційованих пухлин та на 28,1% (p < 0,01) ніж у хворих із виразками шлунка. Генерація ендогенного тромбопластину була здовженою лише в артеріальній крові в групі пацієнтів із низькодифернційованими пухлинами на 21,6% у порівнянні до високодиференційованих пухлин та на 26,4% (p < 0,05) у порівнянні до групи виразок, що може свідчити про коагулопатію, зокрема, ЛВЗ. Показником, який характеризує тромботичний ризик є також рівень фібриногену.

В артеріальній крові рівень фібриногену у хворих з високодиференційованими пухлинами та виразками шлунка дорівнює показникам здорової людини і складає відповідно 4,6±0,2 г/л та 4,7±0,1 г/л. У хворих з низькодиференційованими пухлинами цей показник в артеріальній крові залишається високим - 6,95±0,5 г/л, що на 51% (p < 0,001) вище ніж у хворих із виразками шлунка та на 46,7% (p < 0,001) вище ніж у хворих з високодиференційованими пухлинами.

Показник МА був підвищеним у крові, яка відтікає від шлунка у всіх хворих на рак шлунка. В артеріальній крові зберігається підвищення МА для хворих із низькодиференційованими пухлинами - 104,3±1,72%, тоді як у хворих із високодиференційованими пухлинами та виразками шлунка він є в нормі. Концентрація антитромбіну III характеризує антикоагуляційну ланку гемостазу. Значне зниження антитромбіну III спостерігалось у крові, яка відтікає від шлунка у хворих з низькодиференційованими пухлинами - 68,7±1,9% (на 19,3% нижче ніж у хворих з виразками шлунка (p < 0,01)), а також у хворих із високодиференційованими пухлинами - 72%±0,88 (на 13,8% нижче ніж у хворих із виразками (p < 0,05)). Отримані нами дані свідчать про те, що злоякісні пухлини шлунка негативно впливають на систему гемостазу. Хворі на рак шлунка мають високий ризик тромботичних ускладнень. Зміни, які ми виявили в артеріальній крові, свідчать про виснаження компенсаторно-регуляторного впливу легень на систему гемостазу та загрозу ЛВЗ. Ці зміни яскравіше виражені у хворих із низькодиференційованими пухлинами.

Ефективність профілактично-лікувальних заходів у післяопераційному періоді для зменшення кількості серцево-легеневих ускладнень у хворих на рак шлунка.

В структурі післяопераційних ускладнень у хворих на рак шлунка, переважають ускладнення зі сторони серцево-судинної та дихальної систем. Про це свідчать наші дані та дані літературних джерел. Проведені нами дослідження вказують на паранеопластичний вплив пухлин шлунка на судинну стінку, зокрема, в системі легеневої артерії, наслідком чого є латентна форма легеневої гіпертензії. Для зменшення частоти цих ускладнень ми запропонували комплекс заходів. По-перше, хворі на рак шлунка на етапі обстеження повинні проходити допплерометрію легеневої артерії для виявлення ЛГ. По-друге, в післяопераційному періоді у хворих на рак шлунка з виявленою ЛГ рекомендовано застосування гепарину (для запобігання коагулопатії) та пентоксифіліну, який є інгібітором синтезу та дії TNF.

З першої по п'яту добу післяопераційного періоду хворі на рак шлунка отримували внутрішньовенні інфузії пентоксифіліну в дозі 200 мг у 200 мл фізіологічного розчину хлориду натрію, гепарин по 2,5 тис. ОД підшкірно 2-4 рази на добу. Дане лікування було застосоване у 65 пацієнтів на рак шлунка, у яких виявлено ЛГ без клінічних проявів. Отримані результати порівнювали з ідентичною за віком, статтю, стадією рака шлунка, гістологічним варіантом пухлини, та об'ємом оперативних втручань групою пацієнтів, у яких дане лікування в післяопераційному періоді не проводилось.

Ми констатували зменшення відсотка серцево-легеневих ускладнень у групі пацієнтів із запропонованою схемою післяопераційної профілактичної терапії. Так, при однофакторному аналізі післяопераційних ускладнень ми констатували зменшення відсотка серцево-судинних та легеневих ускладнень на 17% (p < 0,05). Враховуючи отримані результати ми можемо стверджувати, що запропонована нами схема профілактичної терапії в післяопераційному періоді є ефективною і повинна застосовуватись у хворих на рак шлунка, у яких існує значна загроза серцево-легеневих ускладнень.

Висновки

1. Аналіз післяопераційних ускладнень у хворих на рак шлунка свідчить, що переважну більшість із них становлять ускладнення зі сторони серцево-судинної та дихальної систем. Частіше вони трапляються у хворих з низькодиференційованими пухлинами.

2. Методом допплерометрії легеневої артерії встановлено ЛГ без клінічних проявів у 75% хворих на рак шлунка. Переважаючу частку (67%) становили хворі з низькодиференційованими карциномами та пухлинами з інфільтративним типом росту (III-IV тип за Борманном).

3. Гістологічне дослідження легеневих артеріол хворих на карциноми шлунка, які померли, виявило значні морфологічні зміни (ракову мікроемболію, мікроангіопатію, ЛВЗ, фібропластичні зміни) у 78% випадків. Ракова мікроемболія легеневої артерії траплялась в 25% випадків з патологією судин і не залежала від гістологічного, макроскопового типів пухлини чи стадії хвороби. Частішими змінами в судинах системи легеневої артерії були мікроангіопатія (31%), ЛВЗ (41%) та фібропластичні зміни (59%), які притаманні пацієнтам з низькодиференційованими карциномами та інфільтративним типом росту пухлин.

4. Супернатанти первинних культур пухлин та плазма крові хворих на рак шлунка значно підвищують проліферацію та адгезію клітин судинного ендотелію. Причому більш агресивні пухлини володіють більш вираженим стимулюючим ефектом.

5. В супернатантах первинних культур пухлин шлунка виявлено підвищення концентрації TNF та TGF-в у порівнянні до супернатантів дезагрегованої стінки шлунка, що не уражена раком. У плазмі крові хворих з низькодиференційованими карциномами концентрація цих цитокінів вища у порівнянні до плазми хворих із високодиференційованими пухлинами.

6. У всіх хворих на рак шлунка виявлені зміни системи гемостазу в сторону гіперкоагуляції. Найбільш виражені ці зміни в групі низькодиференційованих пухлин, що проявлялось зростанням адгезивної здатності тромбоцитів, підвищенням рівня фібриногену, зниженням концентрації антитромбіну.

7. Запропонована нами профілактична терапія в післяопераційонму періоді дозволяє зменшити частоту серцево-легеневих ускладнень у хворих на рак шлунка на 17%.

Размещено на Allbest.ru