Профілактика та лікування окремих форм післяопераційного перитоніту

Размещено на http://www.allbest.ru/

міністерство охорони здоров'я України

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ім. О.О.БОГОМОЛЬЦЯ

удк 616.381-002-089.168.1-06-083-08

андієць володимир васильович

Профілактика та лікування окремих форм післяопераційного перитоніту

14.01.03 - хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Київ - 1998



Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Буковинській державній медичній академії МОЗ України

Науковий керівник - доктор медичних наук Полянський Ігор Юлійович,

Буковинська державна медична академія, завідувач кафедри факультетської хірургії, очних та ЛОР-хвороб.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Мохнюк Юрій Миколайович, Національний медичний університету ім. О.О.Богомольця МОЗ України, професор кафедри факультетської хірургії;

доктор медичних наук, професор Мамчич Володимир

Іванович, Київська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри хірургії з курсом топографічної анатомії та оперативної хірургії.

Провідна установа: Інститут клінічної та експериментальної хірургії АМН України, відділ хірургії шлунково-кишкового тракту та стравоходу, м. Київ

Захист відбудеться 17 грудня 1998 р. о 1330 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д. 26.003.03 при Національному медичному університеті ім. О.О.Богомольця (252004, м.Київ, бульвар Шевченка, 17)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця (252057, м.Київ, вул. Зоологічна, 1)

Автореферат розісланий 13 листопада 1998 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук, професор А.В.Борисенко



ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми

Післяопераційним перитонітом прийнято називати запалення очеревини, яке виникло після операцій на органах черевної порожнини (А.А.Шалимов и соавт., 1981; О.Б.Милонов и соавт., 1990). Його розвиток є одним з найважчих ускладнень в абдомінальній хірургії (И.А.Петухов, 1980; Л.Г.Заверный и соавт., 1991; В.Н.Буценко и соавт., 1995; M. Schein, 1991). Питома вага післяопераційного перитоніту коливається в межах 35-56 % від всіх ускладнень, які виникають після абдомінальних операцій (О.Б.Милонов и соавт, 1990), а зумовлена ним летальність досягає 90 % (А.А.Шалимов и соавт., 1981; Б.С.Запорожченко и соавт., 1996).

Не дивлячись на суттєві досягнення в лікуванні післяопераційного перитоніту, його ефективність залишається низькою (А.И. Годлевский, В.А.Шапринский, 1994; Г.П. Рычагов и соавт, 1996; Д.Горовитс, 1996). Зумовлено це тим, що багато аспектів цього поліеті-ологічного ускладнення до цього часу вивчені недостатньо повно (Л.Г.Заверный и соавт., 1993; О.А.Вільцанюк, 1996; В.К.Огоновський та співавт., 1997; B.Mann and al., 1996). Це затруднює вибір адекватної лікувальної тактики, засобів цілеспрямованого впливу на провідні механізми розвитку та прогресування запального процесу в очеревинній порожнині.

Спостерігається певна залежність частоти виникнення післяопераційного перитоніту від видів та об'єктів оперативних втручань, умов їх виконання (Ю.В.Балтайтис и соавт., 1994; И.А. Гиленко и соавт., 1996). Найбільш часто перитоніт виникає після ургентних втручань на товстій кишці(Ю.В.Балтайтис и соавт., 1996; М.В.Скибенко та співавт., 1996), атипових закриттях кукси дванадцятипалої кишки (С.М.Луценко, 1996; В.Ф.Саенко и соавт., 1996), при супутній патології, яка призводить до значних порушень метаболізму, репаративних процесів та ін. (Ю.В.Балтайтис та співавт., 1994; М.П.Павловський та співавт., 1995; С.Радкевич та співавт., 1996; Б.И.Альперович и соавт., 1997; Ф.В.Гринчук, 1997; S.Jahnson, B. Gerdin, 1996; W.L.E.M. Hesp and al., 1986).

Найбільш частою причиною виникнення перитоніту після планових та ургентних оперативних втручань на порожнистих органах травлення є неспроможність лінії швів (В.Н.Буценко и соавт., 1995; M. Schein, 1991). Простежена залежність частоти її розвитку від виду швів, які використовуються та шовного матеріалу (В.К.Калнберз и соавт., 1988; В.Г.Петров и соавт., 1988; В.М.Буянов и соавт., 1993), умов їх накладання (А.Г.Земляной и соавт., 1989).

Однак, різнобічних досліджень по комплексній оцінці властивостей різних кишкових швів та визначенні показань до їх використання явно недостатньо (В.Т.Зайцев и соавт., 1995). Тільки окремі роботи присвячені вивченню механізмів розвитку неспроможності лінії швів (В.Г Петров и соавт., 1988; А.П.Власов, 1991), що затруднює розробку патогенетично обгрунтованих методів профілактики цього ускладнення.

Доведено, що ефективність лікування післяопераційного перитоніту залежить від своєчасної його діагностики та вибору адекватної лікувальної тактики (Л.Г.Заверный и соавт., 1993; В.И.Мамчич, В.А.Шапринский, 1995). Числені дослідження присвячені розробці ранніх методів діагностики післяопераційного перитоніту (О.П.Минцер и соавт., 1990; И.Г.Лещенко, Ф.И.Панов, 1991; Ю.В.Балтайтис и соавт., 1994). Проте, вірогідних діагностичних критерів вкрай недостатньо.

Важливе практичне значення мають дослідження по прогнозуванню можливості розвитку ускладнень в післяопераційному періоді та їх ранній діагностиці (Ю.Н.Мохнюк и соавт., 1982; В.М.Чегин и соавт., 1992; В.К.Огоновський та співавт., 1997). Своєчасна корекція лікуваль-них заходів у таких хворих дозволила б уникнути їх розвитку. Разом з тим, вірогідність існуючих прогностичних критеріїв несприятливого перебігу післяопераційного періоду досить низька (О.П.Минцер и соавт., 1990).

Загальноприйнятим методом лікування хворих з післяопераційним перитонітом є раннє оперативне втручання (Н.М.Бондаренко, И.Н.Бондаренко, 1995; В.В.Жебровский и соавт., 1995; Я.С.Березницкий и соавт., 1996; P.J.Harbrecht and al., 1984). Однак, в питаннях вибору його об'єму, методів санації та дренування очеревинної порожнини, способів закриття операційної рани існують значні протиріччя (В.А.Церковный и соавт., 1993; И.Б.Брикульский и соавт., 1995; Н.В.Комаров и соавт., 1995; J.A. Bulter and al., 1987; E.V. Kidney, H.C. Polk, 1987; O.Sleeman and al., 1995).

Все це зумовлює необхідність поглибленого вивчення різних аспектів патогенезу післяопераційного перитоніту, розробки обгрунтованої лікувальної тактики, що дозволило б покращити результати лікування таких хворих.

Зв'язок роботи з науковими програмами

Представлена дисертація є фрагментом комплексної науково-дослідної роботи кафедри факультетської хiрургiї Буковинської державної медичної академії “Розробити нові та удосконалити iснуючi методи діагностики та лiкування деяких гострих хірургічних захворювань та профілактики післяопераційних ускладнень при променевому ураженні”, № держреєстрацiї IН 21.00.0002.96.

Мета роботи: покращити результати лікування післяопераційного перитоніту та розробити ефективні методи його профілактики.

Основні завдання дослідження

Вивчити властивості деяких кишкових швів, дослідити механізми розвитку їх неспроможності, як основної причини післяопераційного перитоніту.

Розробити ефективні методи профілактики неспроможності лінії швів на порожнистих органах травлення.

Дослідити деякі аспекти патогенезу післяопераційного перитоніту, їх особливості при поєднаній патології.

Виявити найбільш інформативні клініко-лабораторні критерії для прогнозування виникнення післяопераційного перитоніту та ранньої його діагностики.

Розробити лікувальну тактику при післяопераційному перитоніті, адекватну його виду та ступеню важкості перебігу; провести оцінку її ефективності.

Наукова новизна

В даному дослідженні вперше:

розкрито нові механізми розвитку неспроможності лінії швів, визначені їх особливості при поєднаній патології, запропоновано нову класифікацію неспроможності лінії швів на порожнистих органах травлення. Розроблено комплекс міроприємств по профілактиці розвитку неспроможності лінії швів, який включає: використання розробленого (посвідчення на рац. пропозицію №39/94) підслизово-серозного безперервно-вузлового шва; закріплення лінії швів консервованими ембріональними тканинами (заявка на винахід № 96072913); локальне підведення медикаментозних препаратів до зони міжкишкового анастомозу (рішення про видачу патенту на винахід по заявці № 96072910);

показана роль процесів пероксидного окислення та стану системи антиоксидантного захисту, функціональних змін в печінці та нирках в патогенезі післяопераційного перитоніту, а також системних порушень, викликаних променевим ураженням;

визначені найбільш інформативні клініко-лабораторні критерії для прогнозування несприятливого перебігу післяопераційного періоду та ранньої діагностики післяопераційного перитоніту;

розроблена патогенетично обгрунтована лікувальна тактика при післяопераційному перитоніті з врахуванням ступенів важкості його перебігу, проведена оцінка її ефективності;

вдосконалено деякі методи оперативного лікування пісяопераційного перитоніту, в тому числі запрограмовану лапараперцію.

Практичне значення роботи полягає в розробці комплексної профілактики неспроможності лінії швів, визначенні інформативних критеріїв прогнозування перебігу післяопераційного періоду та ранньої діагностики післяопераційного перитоніту, розробці лікувальної тактики.

Для реалізації профілактичних заходів запропоновано: використання підслизово-серозного безперервно-вузлового шва; способу закріплення лінії кишкових швів та стимуляції регенеративних процесів зони з'єднання; способу локального підведення медикаментозних препаратів до зони міжкишкового анастомозу; способу профілактики неспроможності міжкишкових анастомозів та пристрою для його виконання (заявка на винахід № 96072914); способу профілактики печінкової недостатності та пристрою для його виконання (рішення про видачу патенту на винахід по заявці №96072911). Розроблено комплексну, патогенетично обгрунтовану терапію післяопераційного перитоніту в залежності від ступеня важкості його перебігу. Розроблені методи впроваджені в практику лікувальних закладів Чернівецької та Хмельницької областей.

Особистий внесок здобувача

Всі експериментальні та клінічні (інструментальні, лабораторні) дослідження проведені особисто автором. Дослідження по вивченню пероксидного окислення та фібринолітичної активності автор проводив спільно з співробітниками Центру науково-медичних досліджень Буковинської державної медичної академії (директор - д.м.н. О.Л.Кухарчук); мікробіологічні - кафедри клінічної імунології, алергології та ендокринології (зав. кафедри - д.м.н., проф. Сидорчук І.Й.); гістохімічні - сумісно з доцентом кафедри патологічної анатомії к.м.н. Курченко І.Ф. *

Автор самостійно провів систематизацію та аналіз отриманих результатів, співставив їх з даними вітчизняних та зарубіжних дослідників, спільно з науковим керівником зробив основні висновки та рекомендації.

Разом з співавторами розроблено ряд способів профілактики неспроможності кишкових швів та лікування післяопераційного перитоніту та пристроїв для їх виконання, на які отримано патенти України і які впроваджено в практику.

Особисто виконував оперативні втручання і післяопераційне лікування хворих, впровадив розроблені методики в практику.

_____

* - автор виражає щиру подяку співробітникам вказаних кафедр за консультативну допомогу в проведенні досліджень.

Апробація роботи

Матеріали досліджень доповідались на: Пленумі Правління наукового товариства хірургів України (Одеса, 1996); Міжнародній науковій конференції, присвяченій 80-річчю академіка О.О.Шалімова (Київ, 1998). І зїзді хірургів Молдови (Кишинів, 1997); Республiканськiй науково-практичнiй конференцiї “Актуальнi проблеми невiдкладної хiрургiї органiв черевної порожнини та урогенiтального тракту” (Київ, 1996); І та ІІ Міжнародних медичних конгресах студентів і молодих вчених (Тернопіль, 1997, 1998); симпозіумах: “Хірургічні проблеми і екологія” (Чернівці, 1995), “Екологічні проблеми в хірургії та інших галузях медицини” (Чернівці, 1996); Пленумі правління наукового товариства хірургів Хмельницької області (Хмельницький, 1995); підсумкових наукових конференціях співробітників Буковинської державної медичної академії (1995 - 1997 р.р.); засіданнях наукового товариства хірургів Чернівецької області (1995 - 1998 р.р.).

Публікації: За матеріалами дисертації опубліковано 33 наукові праці: 4 наукові статті в фахових виданнях, рекомендованих ВАК Украіни; 2 праці - у збірниках наукових праць; 17 - у матеріалах, 10 - в тезах доповідей наукових конференцій, зїздів, пленумів. Отримано 2 рішення про видачу патенту на винахід, подано 2 заявки на винахід.

Структура та обсяг дисертації

Дисертація викладена на 129 сторінках машинописного тексту, складається з вступу, огляду літератури (1 глава), матеріалу та методів досліджень (2 глава), чотирьох глав результатів власних досліджень, заключення, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури, який містить 194 літературних джерела. Робота ілюстрована 39 рисунками та 32 таблицями.

ЗМІСТ РОБОТИ

Робота носить експериментально-клінічний характер.

Експериментальні дослідження проведені на 198 білих щурах лінії Вістар та 49 безпородних собаках. Тварини до експерименту утримувались у вiварiях Буковинської державної медичної академії не менше нiж 10 днiв. Умови утримування тварин вiдповiдали необхiдним вимогам.

Для дослідження механізмів розвитку неспроможності лінії швів на стінках порожнистих органів травлення проведені порівняльні дослідження репаративної регенерації у практично здорових тварин та тварин з моделлю системних уражень, які виникають при променевому ураженні (К.А.Зуфаров, Э.М.Байбекова, 1969; А.И.Струков и соавт., 1982; В.А.Барабой и соавт., 1991; И.Ю.Полянський, 1996; B.T.Jacson, 1991).

Променеве ураження у тварин моделювали шляхом одноразового загального опромiнення в дозі 4 Гр -промiнням на апаратi “Луч-1” в Чернiвецькому обласному онкологiчному диспансерi. Тварин напередоднi опромiнення не кормили, опромiнення проводили в iндивiдуальних камерах Когана (И.П.Западнюк и соавт., 1983).

Клiнiчний матерiал склали 108 хворих, з них: 32 хворих з післяопераційним перитонітом, 36 хворих з вторинним непісляопераційним перитонітом, 40 хворих з благоприємним перебігом післяопераційного періоду.

Вiк хворих коливався вiд 15 до 72 рокiв.

Причинами розвитку післяопераційнго перитоніту були: пошкодження та перфорація стінки полого органу - у 5 хворих; неспоможність лінії швів кукси ДПК - 3; неспроможність лінії швів міжкишкових анастомозів - 4; неспроможність кукси міхурового протоку - 1; неспроможність лінії швів на матці - 8; прогресування запального процесу в очеревинній порожнині - 4; прорив абсцесу в вільну очеревинну порожнину - 3; рання злукова кишкова непрохідність - 3; післяопераційний панкреатит - 1.

Загальний аналiз кровi дослiджували на гематологiчному аналiзаторi “Celtrac - 11” фiрми “Baer” (Австрiя). Бiохiмiчнi дослiдження кровi проводились на аналiзаторi “Ultra” фiрми “Кone” (Фiнляндiя) по стандартним реактивам. Електролiтний склад кровi дослiджували на аналiзаторi “System E 2 A” фiрми “Becman” (США).

Лейкоцитарний iндекс iнтоксикацiї вираховували по формулi Кальф-Калiфа (1938); парамецiйний тест проводили за методикою Н.К. Джафарова (1961). Оцiнку вираженостi iнтоксикацiї проводили за методикою Б.О. Мiлькова та спiвавт. (1994)

Для оцінки процесів пероксидного окислення визначали: рівень в плазмі та тканинах дієнових конюгатів (ДК) та малонового диальдегіду (МДА); активність каталази (КТ), активність глутатіонпероксидази (ГПО) та супероксиддисмутази (СОД) стандартними наборами реактивів фірми «Simko Ltd.» (Львів).

Ферментативний та неферментативний фібриноліз в плазмі крові та тканинах визначали за допомогою наборів реактивів фірми «Simko Ltd.» (Львів).

Дослідження функціонального стану нирок проводили за допомогою кліренс-методу оцінки діяльності судинно-клубочкового і канальцевого відділів нефрону за умов водного навантаження (Е.Б.Берхин, И.Ю.Иванов, 1972).

Фiзичну герметичнiсть вивчали методом пневмопресiї - у вiдрiзок кишки, яка розмiщувалась пiд водою, накачували пiд тиском повiтря до появи бульбашок і визначали мiнiмальний тиск, при якому проходило порушення фiзичної герметичностi.

Гемостатичнi властивостi дослiджуваних швiв вивчали методом гiдропресiї - накачуванням в артерiю, яка кровопостачає зашитий вiдрiзок кишки, забарвленого розчину. По шкалi манометра визначали мiнiмальний тиск, при якому розчин барвника з'являвся з країв зашитої кишки.

Мiкробiологiчнi дослiдження, направленi на видiлення аеробних та анаеробних бактерiй, проводили не пiзнiше 2 - 3 годин з часу забору матерiалу. Останнiй висiвали на елективнi живильнi середовища (кров`яний МПА, середовище Ендо, Левiна, Плоскiрьова та iн.), де отримували iзольованi колонiї, а з них - чистi культури. Анаеробнi бактерiї вирощували на стацiонарному анаеростатi (Penrpis). Кiлькiснi параметри мiкробiологiчних дослiджень визначались в lg колонiєутворюючих одиниць - КУО (И.Й.Сидорчук, 1991).

Забарвлення гiстологiчних зрiзiв проводили гематоксилiн-еозином, за методами Ван-Гiзон, Грам-Вейгарта, Слiнченко (И.В.Давыдовский, 1969).

Статистична обробка результатiв дослiджень проводилась на комп`ютерi IВМ РС АТ/ 486 по програмi Statgrafics (С.Г.Григорьев и соавт., 1992).

Враховуючи, що у значної частини хворих причиною післяопераційного перитоніту була неспроможність лінії швів, нами в експерименті вивчено деякі аспекти її розвитку і особливості при поєднаній патології.

Проведені дослідження дають можливість виділити наступнi види неспроможностi лiнiї швiв:

1. За строками виникнення: рання (до 3-х дiб); пiзня (до 7 дiб); вiддалена (понад 7 дiб).

2. За механiзмами розвитку:

а) в результатi порушення первинної герметизацiї каналу нитки;

б) в результатi прорiзування з`єднаних тканин стiбками ниток;

в) в результатi порушення процесiв вiдмежування нитки вiд навколишнiх тканин.

г) в результаті порушення процесів репаративної регенерації по лінії з'єднання.

Такий подiл, з нашого погляду, необхiдний, по-перше, для прогнозування строкiв можливого розвитку неспроможностi лiнiї швiв у хворих групи ризику при наявностi супутньої патологiї, а по-друге - для розробки ефективних методiв їх профiлактики.

Встановлено, що в основі розвитку ранньої неспроможності лежить порушення первинної герметизації, яка в нормі повинна забезпечуватись відкладанням фібрину. При порушенні цього процесу, яке особливо виражене при променевому ураженні, первинна герметизація не наступає. Однією з причин цього, за нашими даними, є локальне підвищення фібринолітичної активності, особливо ферментативного фібринолізу, в тканинах шлунку, тонкої та товстої кишок.

Неспроможність лінії швів в більш пізні строки, за нашими даними, виникає внаслідок прорізування нитки із-за набряку з'єднаних тканин, що призводить до надмірного збільшення діаметру її каналу. Це супроводжується проникненням мікроорганізмів в канал нитки, його стінки, з додатковим пошкодженням тканин. Однією з причин пізньої та віддаленої неспроможності лінії швів є формування мікроабсцесів в стінці органу та їх прорив в канал нитки.

Отримані результати свідчать про необхідність розробки заходів по профі-лактиці розвитку неспроможності лінії швів, особливо у хворих групи ризику.

Нами розроблено такий комплекс, який включає в себе:

1 - обгрунтований вибір використовуємих кишкових швів;

2 - додаткове закріплення лінії швів;

3 - локальний вплив на місцеві процеси в зоні з'єднання.

Вибір кишкового шва повинен базуватись на характері змін в зєднаних тканинах, прогнозуємих порушень репаративної регенерації.

Нами розроблено новий підслизово-серозний безперервно-вузловий кишковий шов. Проведені порівняльні дослідження по оцінці його властивостей та 5 найбільш розповсюджених кишкових швів свідчать, що він забезпечує найвищі параметри фізичної та біологічної герметичності, надійний гемостаз по лінії з'єднання і повинен стати швом вибору при несприятливих умовах.

При оцінці різних методів захисту лінії швів встановлено, що найбільш ефективною є розроблена нами методика, при якій лінія швів покривається консервованим перикардом плоду з наведеними антибактеріальними властивостями.

Як профілактичний засіб, доцільним є використання розробленого і запатентованого нами багатофункціонального зонду, який окрім декомпресії кишечника та ізоляції лінії швів від інших його відділів дає можливість локально підводити до зони з'єднання медикаментозні препарати. Нами запропоновано також спосіб тривалого локального впливу на місцеві процеси в ураженій ділянці кишки, в основі якого лежить підведення необхідних медикаментозних препаратів через катетеризовану брижову артерію.

Для вивченя окремих аспектів патогенезу післяопераційного перитоніту проведено дослідження ролі процесів пероксидного окислення та стану антиоксидантного захисту. Встановлено, що сама операційна травма призводить до певної активації процесів пероксидного окислення. При моделюванні післяопераційного перитоніту виявлено значне прогресуюче зростання вмісту ДК та МДА в тканинах всіх досліджуємих органів. Найвищі рівні цих продуктів спостерігались в тканинах шлунку та товстої кишки по лініях накладання швів. Разом з тим, очікуваної активації ферментів антиоксидантного захисту при цьому не спостерігалось. Навпаки, мало місце значне зниження в досліджуємих тканинах активностей СОД, КТ та ГПО, що є доказом вираженого дисбалансу в про- та антиоксидантній системах. Це може бути однією з причин прогресування деструктивних процесів в зоні накладання швів, з розвитком їх неспроможності, і, в подальшому, післяопераційного перитоніту.

Важливе практичне значення має прогнозування можливості розвитку післяопераційного перитоніту та рання його діагностика. Нами проведено дослідження інформативності різних методів для оцінки перебігу післяопераційного періоду та ранньої діагностики післяопераційного перитоніту. Для цього проведено порівняння клініко-лабораторних показників у хворих з ускладненим та неускладненим перебігом післяопераційного періоду.

Про несприятливий перебіг післяопераційного періоду з можливим розвитком післяопераційного перитоніту найбільш вірогідно свідчать:

- з клінічних даних: стійке зберігання болей в животі, тривала тахікардія, гіпертермія, порушення функціональної активності кишечника та тривала напруга м'язів черевної стінки;

- серед лабораторних даних: зростання відносної і, особливо, абсолютної кількості паличкоядерних нейтрофілів, абсолютної кількості сегментоядерних нейтрофілів, та активності аспартатамінотрансферази (АСТ);

- серед показників загальної токсичності: зростання лейкоцитарного індексу інтоксикації, скорочення парамеційного тесту і, особливо, зменшення величини питомої електропровідності сироватки венозної крові.

Означені показники, а також підвищення активностей аланінамінотрасферази (АЛТ) та лактатдегідрогенази (ЛДГ), зростання рівня молекул середньої маси і загальної кількості лейкоцитів крові є, за нашими даними, найбільш інформативними для ранньої діагностики наявності післяопераційного перитоніту.

Однією з причин незадовільних результатів лікування хворих з післяопераційним перитонітом є відсутність єдиної загальноприйнятої лікувальної тактики. Нами проведена оцінка ефективності лікувальної тактики, яка включала в себе повторне оперативне втручання та комплекс післяопераційних заходів.

Релапаротомія, з нашого погляду, повинна бути направленою на вирішення 3-х основних завдань:

1. Ліквідацію причини перитоніту.

2. Ефективну санацію очеревинної порожнини.

3. Забезпечення умов для тривалого локального впливу на перебіг запального процесу в очеревинній порожнині та контролю за ним, динамічної оцінки за життєздатністю тканин, спроможністю швів та анастомозів.

При ліквідації причини перитоніту, коли є необхідність накладання швів, доцільним і ефективним є використання розробленого нами шва та способів захисту зони з'єднання.

Для вибору адекватної лікувальної тактики важливим є визначення ступені важкості перебігу перитоніту. Ми використовували класифікацію запропоновану Б.О.Мільковим та співавт. (1994). Слід підкреслити, що післяопераційний перитоніт в більшості випадків діагностується при наявності ІІІ-А, ІІІ-Б чи навіть IV ступені важкості перебігу.

Лікувальна тактика у хворих з ІІІ-А та ІІІ-Б ступенями важкості принципово відрізняється. Так, при ІІІ-А ступені важкості перебігу, усунення причини перитоніту, ефективна санація очеревинної порожнини, адекватне її дренування та комплексна післяопераційна терапія є в більшості випадків достатнім об'ємом, який в подальшому забезпечує благоприємний наслідок.

Нами проведена оцінка ефективності такої лікувальної тактики у 17 хворих з післяопераційним перитонітом в порівнянні з групою хворих (18 чоловік) з вторинним непісляопераційним перитонітом такої ж, ІІІ-А, ступені важкості перебігу.

Проведені дослідження свідчать про більш важкий перебіг післяопераційного періоду у хворих з післяопераційним перитонітом. В цій групі спостерігалось більш тривале підвищення активності АЛТ, АСТ, гамаглутамілтранспептидази, лужної фосфатази, ЛДГ, високі рівні тригліцеридів, виражена гіпо- та диспротеінемія, що свідчить про наявність у них гепатодепресивного синдрому. Це потребує відповідного комплексу післяопераційної терапії.

Проведені дослідження свідчать про ефективність розробленої нами тактики: з двох померлих причиною смерті у одної хворої була прогресуюча пневмонія з набряком легень, у другого - продовжуюче запалення очеревинної порожнини. Летальність в цій групі склала 11,6 %.

Вважаємо, що у хворих з ІІІ-Б та IV ступенями важкості перебігу перитоніту необхідно використовувати запрограмовану лапараперцію - повторні розкриття очеревинної порожнини. Вона дає змогу не тільки повторно провести санацію очеревинної порожнини, знижуючи її бактеріальну забрудненість, а й в динаміці оцінити спроможність накладених швів, при необхідності, вжити заходи по додатковому їх закріпленні.

Нами запрограмована лапараперція використана у 12 хворих з післяопераційним перитонітом. При цьому, ми вдосконалили техніку її виконання, запропонувавши використовувати перфоровані прокладки, які зменшують ризик пошкодження стібками ниток прилеглих тканин, сприяють евакуації ексудату з очеревинної порожнини та розміщення контейнеру з сорбентом у зоні найбільшого ураження і між краями рани.

Нами проведена оцінка використання повторних розкрить очеревинної порожнини у хворих з післяопераційним перитонітом в порівнянні з групою хворих з вторинним непісляопераційним перитонітом (18 хворих).

Клініко-лабораторний моніторинг свідчить, що у хворих з післяопераційним перитонітом порушення гомеостазу більш виражені і важче піддаються корекції. У таких хворих спостерігається значна та довготривала диспротеінемія, більш виражене зниження реактивності та резистентності організму, про що свідчать показники лейкоцитарного індексу інтоксикації, індексу резистентності організму та індексу імунологічної реактивності.

Кількість запрограмованих лапараперцій у хворих з післяопераційним перитонітом коливалась від 2 до 10 розкрить, склавши в середньому 3,58 розкрить, а у хворих з непісляопераційним перитонітом - від 1 до 5, в середньому - 2,46.

У всіх хворих цієї групи повторними розкриттями очеревинної порожнини вдалося зупинити прогресування в ній запального процесу, забезпечити зворотній його розвиток, спроможність накладених швів та анастомозів. Померло двоє хворих. Причиною смерті у одної була тромбоемболія легеневої артерії, у другого хворого - гостра ниркова недостатність. Летальність в цій групі склала 16,6 %.

Таким чином, проведені дослідження є доказом ефективності при післяопераційному перитоніті розробленої лікувальної тактики, яка враховує виявлені особливості його патогенезу. Із 29 хворих оперованих з приводу післяопераційного перитоніту, померло четверо. Тільки в одному випадку причиною смерті було прогресування запального процесу в очеревинній порожнині. Загальна летальність склала 13,79 %.



ВИСНОВКИ

1. Основними механізмами розвитку неспроможності лінії кишкових швів є: локальна активація процесів пероксидного окислення на фоні недостатності системи антиоксидантного захисту, активація тканинного фібринолізу, спотворення процесів регенерації, що призводить до порушення процесів первинної та вторинної герметизації лінії швів та каналу нитки.

2. Для профілактики розвитку неспроможності лінії швів ефективним є розроблений підслизово-серозний безперервно-вузловий шов, способи додаткового захисту лінії швів та локального підведення до лінії швів медикаментозних препаратів.

3. Найбільш інформативними для прогнозування несприятливого перебігу післяопераційного періоду є: динамічна оцінка величин лейкоцитарного індексу інтоксикації, абсолютної кількості паличкоядерних і сегментоядерних нейтрофілів та активності аспартатамінотрансферази, скорочення парамеційного тесту та зростання питомої електропровідності сироватки венозної крові.

4. Найбільш вірогідними діагностичними критеріями розвитку післяопераційного перитоніту, крім клінічних даних, є зниження питомої електропровідності сироватки венозної крові, зростаня рівня молекул середньої маси, скорочення парамеційного тесту, зростання активностей аспартатамінотрансферази, аланінамінотрансферази, лактатдегідрогенази, підвищення швидкості зсідання еритроцитів, зростання абсолютної кількості паличко- та сегментоядерних нейтрофілів, зниження абсолютної кількості лімфоцитів.

5. Для післяопераційного перитоніту характерні значна активація процесів пероксидного окислення на фоні виснаження системи антиоксидантного захисту, суттєві порушення функції печінки та нирок.

6. При ІІІ-А ступені важкості перебігу післяопераційного перитоніту ефективною є лікувальна тактика, яка включає: усунення причини перитоніту, санацію очеревинної порожнини, адекватне її дренування по розробленим методикам, комплексну післяопераційну терапію.

7. Ефективним методом в комплексному лікуванні розповсюджених форм післяопераційного перитоніту при ІІІ-Б та IV ступенях важкості його перебігу є повторні запрограмовані розкриття очеревинної порожнини по розробленій методиці, які дозволяють проводити повторну її санацію, зменшити бактеріальну забрудненість, знизити прояви запального процесу, вираженість ендотоксикозу, в динаміці оцінити життєздатність тканин, спроможність накладеної лінії швів, усунути виникаючі внутрішньоочеревинні ускладнення.



ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для попередження виникнення неспроможності лінії кишкових швів у хворих групи ризику слід застосовувати: розроблений підслизово-серозний безперервно-вузловий шов, покриття лінії швів консервованим перикардом плоду і багатофункціональний зонд для декомпресії кишечника та локального підведення до лінії швів медикаментозних препаратів.

2. Несприятливий перебіг післяопераційного періоду слід прогнозувати при: збільшенні в динаміці абсолютної кількості паличкоядерних та сегментоядерних нейтрофілів, зростанні ативності аспартатамінотрансферази, зниженні питомої електропровідності сироватки венозної крові, скороченні парамеційного тесту та зростанні лейкоцитарного індексу інтоксикації.

3. В комплекс досліджень для ранньої діагностики післяопераційного перитоніту крім клінічних методів слід включити: вимірювання питомої електропровідності сироватки венозної крові та парамеційний тест; контроль рівня молекул середньої маси, активностей аспартатамінотрансферази, аланінамінотрансферази та лактатдегідрогенази; аналіз абсолютної кількості паличко- та сегментоядерних нейтрофілів і лімфоцитів.

4. При ІІІ-А ступені важкості перебігу післяопераційного перитоніту лікувальна тактика повинна включати: раннє оперативне втручання, ліквідацію причини перитоніту, ефективну санацію очеревинної порожнини, адекватне її дренування та комплексну післяопераційну терапію (антибактеріальну, протизапальну, детоксикаційну, антиоксидантну, імуномодулюючу, корекцію метаболічних порушень та гомеостазу, відновлення функції кишечника, гіпербаричну оксигенацію).

5. Починаючи з ІІІ-Б ступеня важкості перебігу післяопераційного перитоніту у хворих слід застосовувати запрограмовану лапараперцію - повторні розкриття очеревинної порожнини - яка дозволяє проводити повторну її санацію, зменшити бактеріальну забрудненість, знизити прояви запального процесу, вираженість ендотоксикозу, в динаміці оцінити життєздатність тканин, спроможність накладеної лінії швів, усунути виникаючі внутрішньоочеревинні ускладнення.



Винаходи по темі дисертації

Спосіб локального підведення медикаментозних препаратів до зони міжкишкового анастомозу. - Рішення про видачу патенту на винахід від 2.10.1998 р. по заявці № 9607210. (Співавтори Полянський І.Ю., Гринчук Ф.В.)

Спосіб профілактики печінкової недостатності при гострій кишковій непрохідності. - Рішення про видачу патенту на винахід від 2.10.1998 р. по заявці № 9607211. (Співавтори Полянський І.Ю., Гринчук Ф.В., Мільков Б.О., Коновчук В.М.)

Спосіб закріплення лінії кишкових швів та стимуляції регенераторних процесів зони з'єднання. - Заявка на винахід № 9607213 від 19.07.96. (Співавтори Полянський І.Ю., Гринчук Ф.В.)

Спосіб профілактики неспроможності кишкових анастомозів і пристрій для його виконання. - Заявка на винахід № 9607214 від 19.07.96. (Співавтори Полянський І.Ю., Гринчук Ф.В., Мільков Б.О.)



Список основних робіт, опублікованих за темою дисертації

Прогнозування несприятливого перебігу післяопераційного періоду та рання діагностика післяопераційного перитоніту // Клін. хірургія. - 1998. - № 6. - С.6-8.

Деякі аспекти розвитку неспроможності кишкових швів і їх особливості при променевому ураженні // Буковинський медичний вісник. - 1998. - № 2. - С. 109-115.

Рання діагностика післяопераційного абдомінального сепсису // ІІ конгрес хірургів України: Зб. наук.робіт. - Київ; Донецьк: Клін. хірургія, 1998. - С. 5-6.

Новi пiдходи до лiкування перитонiту та гострої непрохiдностi кишечника // Клiн. хiрургiя. - 1996. - № 2-3.- С. 36 - 37. ( Співавтори: Мiльков Б.О., Гринчук Ф.В., Полянський I.Ю.)

Перитонiт як хiрургiчна проблема // Клiн. хiрургiя. - 1996. - № 2-3.- С. 37 - 38. (Співавтори: Мiльков Б.О., Полянський I.Ю., Шамрей Г.П., Дейбук Г.Д., Гресько М.М., Білоокий В.В., Гринчук Ф.В., Бочаров А.В.)

Прогнозування та рання діагностика післяопераційного перитоніту // Українські медичні вісті. - 1998. - Т. - 2, число 1-2(59-60). - Частина 2. - С.26-27.

Рання дiагностика та лiкування пiсляоперацiйного перитонiту // Мат. наук.-практ. конф. з мiжнар. участю «Актуальнi питання хiрургiї органiв черевної порожнини». - Київ-Хмельницький-Вiнниця. - 1995. - С. 5-6.

Комплексна профiлактика пiсляоперацiйних ускладнень при променевому ураженнi // Тези доп.VI Конгресу Свiтової Федерацiї Українських лiкарських товариств. - Одеса. - 1996.- С. 89 - 90. ( Співавтори: Полянський I.Ю., Мiльков Б.О., Гринчук Ф.В.)

Морфологiчнi передумови розвитку неспроможностi кишкових швiв при променевому ураженнi // Мат. наук.практ. конф. «Актуальнi питання морфогенезу». - Чернiвцi. - 1996. - С.13-14.

Критерії прогнозування та ранньої діагностики післяопераційного перитоніту // Мат. республ. наук.-практ. конф. «Актуальні проблеми невідкладної хірургії органів черевної порожнини та урогенiтального тракту». - Київ. - 1996. - С. 96-97.

Порiвняльна оцiнка деяких видiв кишкових швiв при поєднанiй патологiї // Мат. наук. конф. «Актуальнi питання хiрургiї». - Чернiвцi. - 1997. - С.13-14.

Характеристика деяких видiв кишкових швiв при застосуваннi їх в умовах променевого ураження // Мат. доп. наук. практ. конф. «Актуальнi питання хiрургiї». - Київ-Хмельницький-Вiнниця. - 1997. -С. 103 - 105.

Клiнiко-лабораторний монiторинг в ранiй дiагностицi пiсляоперацiйного перитонiту // Тез. доп.1 Мiжнародного медичного конгресу студентiв i молодих вчених 18-22 травня 1997 р. - Тернопiль. - 1997. - С.169.

Лечебная тактика при различных формах острого перитонита / Rezumatele lucrarilor congresului al VIII -lea de chirurgie “Actualitati in cirurgia toracoabdominala” 9-11 octomrie 1997. - Chisinau. - 1997. - С.158-160. (Співавтори: Полянський І.Ю.Мильков Б.О., Гринчук Ф.В.,Полевой В.П.Сидорчук Р.Й.)

Захист кишкових швів при променевому ураженні // Проблеми онкології, променевої діагностики, променевої терапії та радіаційної медицини на Буковині. - Чернівці. - 1994. - С. 122. ( Співавтори: Мільков Б.О., Полянський I.Ю., Гринчук Ф.В., Білоокий В.В.)

Особливостi перебiгу гострого апендициту у жителiв сiл Кiцманського району з пiдвищеною радiацiйною забрудненiстю // Мат. регіональної наук.-практ. конф. «Сучасні проблеми і досягнення в хірургії і суміжних галузях медицини». - Чернівці. - 1994. - С. 29. ( Співавтори: Андрiєць В.Т., Мiсевич В.М.)

Санацiя очеревинної порожнини при розповсюджених формах перитонiту // Тез. докл. межобластной научн.-практ. конф. «Современные проблемы клинической и экспериментальной хирургии». -Днепропетровск. - 1994. - С.197. ( Співавтори: Мiльков Б.О., Полянський I.Ю., Шамрей Г.П., Дейбук Г.Д., Білоокий В.В., Гринчук Ф.В., Андрієць О.А., Паляниця А.С.)

Морфофункцiональнi передумови змiн клiнiчного перебiгу захворювань органiв травного тракту при променевому ураженнi // Тези доп. Першого Українського конгресу гастроентерологiв. - Днiпропетровськ. - 1995. - С. 31 - 32. ( Співавтори: Мiльков Б.О., Полянський I.Ю., Гринчук Ф.В., Шамрей Г.П., Дейбук Г.Д., Бiлоокий В.В.)

Змiна структури та перебiгу пiсляоперацiйного перитонiту у хворих, мешканцiв радiацiйно забруднених територiй // Мат. симпозiуму з мiжнар. участю «Хiрургiчнi проблеми та екологiя». - Чернiвцi. - 1995. - С. 7.

Клiнiко лабораторний монiторинг у хворих гострою хiрургiчною патологiєю - мешканцiв радiацiйно забруднених районiв // Мат. симпозiуму з мiжнар. участю «Хiрургiчнi проблеми та екологiя». - Чернiвцi. - 1995. - С.33. ( Співавтори: Мiльков Б.О., Полянський I.Ю., Пенiшкевич I.Т., Гринчук Ф.В., Вдовичен А.М., Шваровська А.А., Солодовнікова Н.І., Суджі Лал)

Лiкування перитонiту в III-Б ступенi важкостi його протiкання // Мат. симп. з мiжнар. участю «Хiрургiчнi проблеми та екологiя». - Чернiвцi. - 1995. - С.34. ( Співавтори: Мiльков Б.О., Сидорчук I.Й., Гресько М.М., Клименко О.М., Домбровський Д.Б., Бочаров А.В., Ломанець О.П., Фрунза М.О.)

Ембрiональнi тканини як бiотрансплантати в хiрургiї // Мат. доп. наук. практ. конф. «Актуальнi питання хiрургiї». - Київ-Хмельницький-Вiнниця. - 1997. -С. 169 - 170. ( Співавтори: Полянський I.Ю., Мільков Б.О., Гринчук Ф.В., Польовий В.П., Скігар В.М., Підмурняк О.О.)

Динамiка процесiв пероксидного окислення та змiн в системi гемостазу при гострому перитонiтi // Тез. доп. 1 Мiжнародного медичного конгресу студентiв i молодих вчених - 18-22 травня 1997 р. - Тернопiль. - 1997. - С.169. (Співавтори: Гринчук Ф., Скiгар В., Польовий В.)

Післяопераційний перитоніт на фоні променевого ураження: аспекти патогенезу та можливості ранньої діагностики // Мат. ювілейної наук.-практ. конф., присв. 25-річчю створення Львівської міської клін. лікарні швидкої допомоги «Сучасні аспекти невідкладної медичної допомоги». - Львів. - 1997. - С.30-31.

післяопераційний перитоніт кишковий шов



АНОТАЦІЯ

Андрієць В.В. Профілактика та лікування окремих форм післяопераційного перитоніту. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія. - Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця, Київ, 1998.

Дисертацію присвячено питанням патогенезу, профілактики, діагностики та лікування післяопераційного перитоніту. В експериментальній частині описані нові механізми розвитку неспроможності кишкових швів, проведені порівняльні дослідження властивостей різних кишкових швів, в тому числі розробленого; показана ефективність запропонованих методів захисту лінії швів. Вивчено стан процесів пероксидного окислення та антиоксидантного захисту, фібринолітична активність та функціональні порушення органів та систем при післяопераційному перитоніті.

Запропоновано обєм клініко-лабораторних заходів, які дозволяють прогнозувати можливість розвитку післяопераційного перитоніту та провести його ранню діагностику.

Представлені результати застосування розробленої лікувальної тактики у хворих з післяопераційним перитонітом, визначені покази до використання запрограмованої лапараперції, патогенетично обгрунтований комплекс післяопераційного лікування, що дозволило знизити летальність до 13,79%.

Ключові слова: післяопераційний перитоніт, релапаротомія, санація очеревинної порожнини, запрограмована лапараперція, неспроможність кишкових швів, закріплення кишкових швів.



АННОТАЦИЯ

Андриец В.В. Профилактика и лечение отдельных форм послеоперационного перитонита. - Рукопись.

Диссертация на соискание учённой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. - Национальный медицинский университет им. О.О.Богомольца, Киев, 1998.

Диссертация посвящена вопросам патогенеза, профилактики, диагностики и лечения послеоперационного перитонита. В экспериментальной части описаны новые механизмы розвития несостоятельности кишечных швов, проведены сравнительные исследования свойств различных кишечных швов, в том числе розработанного; показана эффективность предложеных методов защиты линии швов. Изучено состояние процессов перекисного окисления и антиоксидантной защиты, фибринолитическая активность и функциональные нарушения органов и систем при послеоперационном перитоните.

Предложен обьём клинико-лабораторных мероприятий, которые разрешают прогнозировать возможность развития послеоперационного перитонита и провести его раннюю диагностику.

Представлены результаты применения розработаной лечебной тактики у больных с послеоперационным перитонитом, указаны показания к применению запрограммированной лапараперции, патогенетически обоснован комплекс послеоперационного лечения, что позволило снизить летальность до 13,79%.

Ключевые слова: послеоперационный перитонит, релапаротомия, санация брюшной полости, запрограммированная лапараперция, несостоятельность кишечных швов, укрепление кишечных швов.



ABSTRACT

Andriets V.V. «Preventive measures and the treatment during some special forms of postoperative peritonitis» - Manuscript.

Thesis for the application for a scientific degree of the Candidate of Medical sciences on the speciality 14.01.03 - Surgery, National Medical University named after O.O.Bogomolets, 1998.

The dissertation is dedicated to the problems of pathology, preventive measures, diagnosis and treatment of postoperative peritonitis. The new mechanisms of the suture line breakdown have been described in an experiment. The comparative investigation of the different sutures (among them elaborated) has been conducted. The state of the lipid peroxidation processes and antioxydant systems, a set of measures have been suggested.

That allows early diagnose of postoperative peritonitis and what is more, the possibility to predict possible development of these forms of peritonitis.

The results of investigation were represented. Affidavits to programmed laparapertion were determined. Postoperative care was given pathology basis.

The use of the presented methods decreases general lethality during the patients with postoperative peritonitis to 13,79%.

Key words: postoperative peritonitis, relaparotomia, the sanation of the abdomen cavity, programmed laparapertion, suture unsufficiency.

Размещено на Allbest.ru