Диференційоване лікування дистальних діаметаепіфізарних переломів гомілки і профілактика функціональної недостатності опорно-рухового апарату

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Вінницький державний медичний університет ім. М.І. Пирогова

На правах рукопису

Аш-Шарафі Карім Ахмед

УДК 6А.584-089;616-001.5:616.7 - 084

Диференційоване лікування дистальних діаметаепіфізарних переломів гомілки і профілактика функціональної недостатності опорно-рухового апарату

14.01-21 - Травматологія і ортопедія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Вінниця - 1998

Дисертація є рукописом

Робота виконана на кафедрі травматології, ортопедії і ВПХ Вінницького державного медичного університету ім. М.І. Пирогова.

Науковий керівник

доктор медичних наук, доцент Петро Михайлович Жук

кафедра травматології, ортопедії та ВПХ Вінницького державного медичного університету ім. М.І. Пирогова

Офіційні опоненти:

Скляренко Євген Тимофійович,

заслужений діяч науки і техніки України,

двічі Лауреат Державної премії України, д.м.н., професор кафедри травматології та ортопедії Національного медичного університету ім. академіка О.О. Богомольця МОЗ України

Шевчук Віктор Іванович,

д.м.н., професор,

директор Українського державного НДІ

реабілітації інвалідів МОЗ України

Провідна установа:

Український НДІ травматології та ортопедії МОЗ України

Захист відбудеться 24 листопада 1998 р. в 12.00 на засіданні спеціалізованої ради К05.600.01 при Вінницькому державному медичному університеті ім. М.І. Пирогова (286018, м. Вінниця, вул. Пирогова 56).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Вінницького державного медичного університету ім. М.І.Пирогова (286018, м. Вінниця, вул. Пирогова 56).

Автореферат розісланий 23 жовтня 1998 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради

к.м.н., доцент М.І. Покидько

Загальна характеристика роботи

Актуальність проблеми. Травматичні пошкодження нижньої третини гомілки за даними різних авторів складають від 31,7 до 38,9% (Шапошніков Ю.Г., 1997; Калнберз В.К. з співавт., 1985). В той же час лише деякі вітчизняні автори виділяють в окрему групу переломи дистального діаметаепіфізу гомілки, розглядаючи їх як актуальну проблему (Анкін Л.Н., 1991, 1994). В посібнику для лікарів під редакцією Ю.Г. Шапошнікова (1997), про переломи дистального діаметаепіфізу лише згадується в розділі про діафізарні переломи гомілки; нічого не сказано про особливості переломів цієї локалізації і в посібнику для лікарів А.П. Олекси (1996).

Незважаючи на значні успіхи сучасної травматології і ортопедії у питаннях оперативного і консервативного лікування переломів цієї локалізації, вони і досі складають серйозну проблему (Калнберз В.К. з співавт., 1985; Залевський Н.Л. з співавт., 1994; Сухель Аль Хмуд, 1983; P.J. Brumback and W.C. McGarvey, 1995) і в 23,8% випадків їх лікування не забезпечує задовільних віддалених результатів (Сухель Аль Хмуд, 1983). Freedman et al (1995) відзначає, що переломи дистальної третини гомілки супроводжуються різноманітними ускладненнями у 8% випадків, що пояснюється особливостями анатомічної будови цієї зони, поряд зі значними біомеханічними вимогами до гомілки, яка несе опорні навантаження (И.Л. Крупко, 1974; Ю.Т. Ігнатьєв, 1989).

Незручність при лікуванні переломів нижньої третини гомілки обумовлена тим, що дистальний фрагмент дуже малий і не дозволяє досягти достатньо стабільної фіксації інтрамедуллярними конструкціями. Цьому заважає і розширення кістковомозкового каналу. В той же час, стабільний остеосинтез пластиною, який отримав широке застосування в останнє десятиріччя, утруднений не тільки малими розмірами дистального кісткового фрагменту, але й викривленням площини кістки, поряд з відсутністю масиву м'яких тканин.

Внутрішньосуглобові переломи гомілковоступневого суглобу вкрай складні в плані його реконструкції і ведуть до значної втрати функції в зв'язку з порушенням співвідношення суглобових поверхонь і розвитком раннього артрозу (Калнберз В.К. з співавт., 1985, Анкин Н.Н. з співавт., 1991). Все це дає привід до нових пошуків найбільш раціонального лікування даної патології, забезпечуючого надійну фіксацію кісткових відламків і їх стабільність на всьому протязі лікування, відновлення анатомічних співвідношень при внутрішньосуглобових пошкодженнях.

Мета дослідження

Підвищення ефективності лікування “низьких” переломів гомілки шляхом розробки науково обгрунтованої системи диференційованого лікування цієї патології в залежності від типу пошкодження.

Завдання дослідження

1. Вивчити і представити найближчі і віддалені результати лікування за різними методиками різних типів “низьких” переломів гомілки.

2. Виявити закономірності розвитку компенсаторно-пристосувальних механізмів опорно-рухового апарату хворих з залишковими анатомічними відхиленнями від норми після перенесених дистальних переломів гомілки.

3. Базуючись на сучасній класифікації, визначити покази до різних типів оперативного і консервативного лікування переломів нижньої третини гомілки.

4. Розробити нові ефективні способи лікування переломів нижньої третини гомілки.

Наукова новизна отриманих результатів

1. Створено науково обґрунтовану методику диференційованого лікування переломів дистального діаметаепіфіза гомілки на основі врахування характеру і типу перелома, його кінематики, стану шкіряних покровів і м'яких тканини в зоні пошкодження.

2. Вперше розроблені і біомеханічно обгрунтовані нові ефективні способи оперативного лікування переломів дистального діаметаепіфіза гомілки.

3. Вперше виявлено закономірності і динаміку клініко-рентгенологічних змін в опорно-руховому апараті хворих, які мали деякі анатомічні відхилення від норми після перенесених дистальних діаметаепіфізарних переломів гомілки.

4. Представлено картину змін периферійного кровообігу у хворих з наслідками “низьких” переломів гомілки і взаємозв'язок їх з компенсаторно-пристосувальними реакціями з боку опорно-рухового апарату.

5. Розроблено ефективну методику доопераційної підготовки і післяопераційного ведення хворих з “низькими” переломами гомілки на основі використання ензимотерапії і корекції порушень мікроциркуляції.

Практичне значення отриманих результатів

Розроблена науково-обгрунтована система диференційованого лікування “низьких” переломів гомілки з використанням нових методик лікування і профілактики післятравматичних змін, дає можливість підвищити якість лікування та зменшити відсоток дегенеративно-дистрофічних змін в опорно-руховому апараті.

Особистий внесок здобувача

Проведений літературний пошук, самостійно обстежено 148 хворих з віддаленими наслідками лікування дистальних діаметаепіфізарних переломів кісток гомілки, проведено біомеханічне дослідження операції обхідного гвинтового полісиностозу, лікувано 106 хворих з дистальними діаметаепіфізарними переломами гомілки, з них 62 оперовано. Проведено статистичний аналіз отриманих результатів дослідження.

Апробація результатів роботи

Основні положення роботи доповідались і обговорювались на засіданнях кафедри (1996, 1997, 1998 р.р.), засіданнях Вінницького обласного наукового товариства ортопедів-травматологів (1996, 1997), обласних, республіканських науково-практичних конференціях (Вінниця, 1996, 1997, 1998; Ялта, 1996; Одеса, 1998), конференціях молодих вчених (Вінниця, 1997; Київ, 1997), 1 Українському з'їзді ортопедів-травматологів (Київ, 1997).

Впровадження результатів досліджень

Запропонований спосіб гвинтового та обхідного полісиностозу впроваджені в практику Вінницької обласної та 2-ої міської лікарень, районних лікарень Вінницької та Житомирської областей, клінік Українського НДІ травматології та ортопедії, Українського НДІ реабілітації інвалідів.

Публікації

По темі дисертаційного дослідження опубліковано 9 наукових робіт в центральних журналах і збірниках, видано методичні рекомендації. Оформлено 5 раціоналізаторських пропозицій, подана заявка на винахід.

Об'єм і структура роботи

Дисертація викладена на 136 сторінках машинописного тексту і складається з введення, огляду літератури, 5 розділів, присвячених загальній характеристиці обстежених хворих і методикам дослідження, віддаленим наслідкам лікування, динаміці анатомо-функціональних змін опорно-рухового апарату у хворих з залишковими анатомічними порушеннями після перенесених дистальних переломів гомілки, лікуванню дистальних діаметаепіфізарних переломів. Окремо виділені практичні рекомендації, заключення і висновки. Перелік літератури містить 48 вітчизняних і 73 іноземних джерел. Робота ілюстрована 10 таблицями і 24 малюнками.

Основний зміст

Матеріали і методи дослідження. Дослідження проведено на 147 хворих, які отримали внаслідок травми переломи дистального відділу гомілки, а також 148 хворих, які мали в анамнезі пошкодження дистального діаметаепіфіза. При цьому використовувалися клініко-рентгенологичні, біомеханічні, лабораторні, електрофізіологічні методи дослідження. При вивченні віддалених результатів чоловіків було 99 (66,89%), жінок - 49 (33,11%). У віці 20-29 років обстежено 20 хворих (13,51%), 30-39 років - 30 осіб (20,27%), 40-49 років - 41 хворий (27,71%).

Побутова травма мала місце у 71 (52,03%) випадку, сільськогосподарська - у 2 (1,35%), виробнича - у 13 (8,78%) хворих. 2 (1,35%) потерпілих мали спортивну травму, 27 (18,24%) - автодорожну, інші види травм мали 27 (18,24%) хворих.

В основу роботи покладена класифікація Мюллера, яка, на нашу думку, найбільш повно відображає особливості пошкоджень, зручна при вивченні віддалених результатів лікування.

Виходячи з даної класифікації серед лікованих нами хворих до групи А були віднесені пошкодження у 67 (65%) чоловік, групу В склали пошкодження у 9 осіб (8,8%), переломи групи С констатовано у 26 (25,5%) хворих. При встановленні діагнозу формулювали його таким чином, щоб на першому місці був відзначений характер перелому з урахуванням пошкоджень м'яких тканин, потім його локалізація (дистальний) та його відношення до суглобу. В кінці діагнозу приводиться повна розшифровка у відповідності до класифікації Мюллера.

При обстеженні хворих окрім традиційної рентгенографії використовували рентгенологічне дослідження пошкодженого сегменту в положенні “стоячи”, що дозволяло виявити посилення чи зменшення деформації і підвивихів в умовах навантаження. Стан мінералізації кісткової тканини оцінювали по п'яткових кістках пошкодженої та здорової кінцівок за допомогою приладу ACHІLLES+ (LUNAR CORP). Показники порівнювали із середньостатистичним для даного віку і з візуальною якісною оцінкою ступеню локального остеопорозу дистального метаепіфіза, зробленою за звичайною рентгенограмою. Дослідження показали , що зниження показника STІFFNESS на 20% і більше по відношенню до вікової норми є несприятливою прогностичною ознакою і свідчить про зрив компенсаторно-пристосувальних механізмів на фоні розвитку деформуючого артрозу і ангіонейротрофічних порушень в м'яких тканинах. Нами відзначено більшу частоту цих порушень після високоенергетичних багатоосколкових внутрішньосуглобових переломів, переломів на фоні важкої травми м'яких тканин. В цих умовах остеосинтез масивними накістковими пластинами може стати достатньо травматичним і примушує до пошуку більш раціональних методик.

47 хворим виконано реовазографію нижніх кінцівок з метою виявлення особливостей кровообігу після дистальних діаметаепіфізарних переломів гомілки. Встановлено, що у 7 з них на фоні зниження пульсового артеріального кровенаповнення в травмованій гомілці мало місце зниження венозного відтоку (реографічний індекс в середньому склав 0,52), тонус судин в порівнянні зі здоровою кінцівкою був підвищений в середньому на 16%. Всі 7 хворих лікувалися накістковими пластинами на 7-8 гвинтів.

У 26 хворих при помірно вираженому больовому синдромі в гомілковоступневому суглобі був знижений артеріальний кровообіг (частіше по гіпертонічному типу) з різким зменшенням реовазографічного індексу (0,264). Ці зміни супроводжували післятравматичний деформуючий артроз і відповідали клініко-рентгенологічним ознакам зриву компенсації. У 13 хворих відзначено підвищення систолічного об'єму кровотоку до 5,55 мл і хвилинного об'єму кровотоку до 431мл, що було характерно для обстежених зі стійкими набряками ступні і гомілки.

Таким чином, вище перераховані реовазографічні стани є своєрідним відображенням важкості травми і ступеню функціональності проведеного лікування.

59 хворим у віці від 22 до 50 років проведено біомеханічне дослідження. При цьому оцінювалась опірність обох кінцівок через 2-12 років після перенесеної травми. Дослідження проводилося на спеціальних електронних терезах, помилка склала 0,15%.

Серед всіх обстежених у 19 хворих не було ніяких скарг (1 група), 18 (2 група) мали помірний біль в гомілковоступневому суглобі після фізичного навантаження, 22 (3 група) хворих відзначали виражений біль в травмованій кінцівці, “стартовий” біль. Контрольну групу склали 15 здорових робітників в віці від 21 до 49 років.

Встановлено, що у всіх хворих після перенесених дистальних діаметаепіфізарних переломів мали місце біомеханічні зміни, що проявлялись зменшенням навантаження на травмовану кінцівку. Зі збільшенням віку хворих і терміну після травми опороздатність пошкодженої кінцівки у пацієнтів 2 і 3 груп зменшувалась, що супроводжувалось розвитком дегенеративних змін в гомілковоступневому суглобі і суглобах ступні. Серед хворих 1 групи визначалася та ж сама закономірність, однак вираження асиметрії навантаження була меншою.

Для визначення біомеханічних властивостей запропонованого нами способу оперативного лікування дистальних переломів гомілки за допомогою обхідного гвинтового полісиностозу, на 12 трупах (23 гомілки) на спеціально сконструйованій установці проведено дослідження міцності сполучення на розрив і до бокового зміщення. На 5 гомілках визначали стійкість після традиційної гвинтової фіксації великогомілкової кістки 2-3 гвинтами за системою АО. При цьому сила розриву сполучення склала від 121 до 141 кг (в середньому 131,4 кг) за віссю, і від 132 до 147 кг (в середньому 139 кг) до бокового зміщення.

Після виконаної операції обхідного гвинтового полісиностозу зміщення за віссю досягнуто при силі від 194 до 229 кг (в середньому 204,6 кг), зміщення під кутом відбувалося при зусиллі від 201 до 224 кг (в середньому 214 кг).

Таким чином, отримані дані свідчать про значно більшу біомеханічну міцність сполучення кісток при використанні запропонованої нами методики в порівнянні з традиційними прийомами гвинтової фіксації.

Віддалені наслідки лікування “низьких” переломів гомілки після різних методів лікування

Аналізуючи віддалені наслідки лікування 148 хворих, ми прийшли до висновку, що використання різних методів лікування без достатнього аналізу і оцінки важкості пошкодження, загального стану хворого, порушення терміну іммобілізації, часто призводить до незадовільних наслідків. Серед ранніх слід відзначити запальні ускладнення операційної рани - 10 осіб (6,8%), трофічні порушення - 6 осіб (4,1%), нестабільність фіксації - 2 особи (1,4%), котрі суттєво відбилися на віддалених результатах. Серед пізніх ускладнень домінують післятравматичний і післяопераційний остеомієліт - 8 хворих (5,4%), деформуючий артроз гомілковоступневого суглобу - 23 осіб (15,5%), уповільнена консолідація - 11 хворих (7,4%), несправжній суглоб великогомілкової кістки - 4 хворих (2,7%), неправильна консолідація відламків - 11 хворих (7,4%).

У 7 обстежених (4,7%) були виражені судинні порушення ступні і гомілки, які супроводжувались набряком м`яких тканин.

Надмірна іммобілізація мала місце в 5 випадках (3,4%), неправильний, нераціональний вибір фіксатора констатований нами в 15 випадках (10,1%).

Інвалідами 2 групи стали 4 особи (6.%), 3 групи - 10 осіб (6,8%).

З числа обстежених в віддаленому періоді скарги на біль мали 27 осіб (18,2%), у 24 осіб (16,2%) відзначалось кульгання від легкого до помірного.

Для лікування переломів використовувались всі широко розповсюджені і загальновідомі методики. У 33 хворих (22,3%) основним методом лікування було скелетне витягування, у 19 (12,8%) була використана гіпсова іммобілізація, інтрамедулярний синтез стержнем Богданова у 3 хворих (2,0%), у 11 осіб (17,4%) виконано накістковий синтез пластинами, в 29 (19,6%) випадках використовували компресійно-дистракційний синтез апаратом Ілізарова, остеосинтез гвинтами проведений 35 (23,7%) хворим, інші види фіксації - 9 (6,3%) хворим.

Проводячи ретельний аналіз наслідків лікування “низьких” переломів гомілки за різними методиками, ми приходимо до висновку, що традиційний синтез гвинтами, не дивлячись на його відносну простоту, дає найкращі результати, однак, методика потребує вдосконалення для наближення її за міцнностними характеристиками до умов стабільно-функціонального остеосинтезу. При цьому повинні зберігатись такі переваги гвинтової фіксації, як мала металоємність і мала травматичність.

лікування перелом гомілка анатомічний

Динаміка анатомо-функціональних змін опорно-рухового апарату у хворих з залишковими анатомічними порушеннями після перенесених дистальних переломів гомілки

Однією з задач нашої роботи було вивчення в динаміці анатомічних і функціональних змін опорно-рухового апарату тієї групи хворих з “низькими” переломами гомілки, котрі мали в пошкодженому сегменті залишкові анатомічні відхилення від норми. У 9 хворих констатовано вкорочення травмованої гомілки від 1,5 до 3,5 см, у 12 - вальгусне відхилення на 6-19°, у 12 - варусне відхилення на 8-14°; варусне відхилення в сполученні з антекурвацією - у 3 хворих, і в сполученні з рекурвацією - також у 3. У 10 пацієнтів вальгусне відхилення поєднувалося з рекурвацією, у 15 осіб мала місце неповна відповідність суглобових поверхонь внаслідок внутрішньосуглобових переломів. Динаміка спостереження склала від 1 до 12,5 років.

Нами встановлено, що всі перелічені анатомічні відхилення поступово, в процесі функціонального навантаження, призводили до зниження функціональних можливостей сегмента і кінцівки в цілому, незадовільно вплинули на функцію інших відділів опорно-рухового апарату. При цьому функціонування в умовах зміни статико-динамичного стереотипу призводить до прогресуючого перенавантаження суміжних суглобів, кісток, що спочатку супроводжується розвитком адаптаційно-компенсаторних змін, а в подальшому - дегенеративно-дистрофічними ураженнями найбільш навантажених відділів опорно-рухового апарату.

Так, серед хворих з вкороченням травмованої кінцівки компенсація здійснювалася за рахунок перекосу таза в сторону вкорочення, С- подібного викривлення хребта в протилежну сторону, що значно нівелювало вкорочення, дозволяло хворим задовільно пересуватися і з часом призводило до зменшення кульгання. Однак, через 5-6 років функціонування в таких умовах у 4 хворих з вкороченням кінцівки на 3-3,5см ми відзначали зниження і зрив компенсаторних механізмів в хребті у вигляді фіксованого С-подібного сколіозу, поперекового остеохондрозу з радикулярною симптоматикою.

Зміни статико-динамічного стереотипу при вальгусному відхиленні гомілки спочатку компенсувалися ущільненням структури дистального метаепіфіза великогомілкової кістки з медіального краю, зменшенням чи повним зникненням вальгусної орієнтації гомілковоступневого суглоба за рахунок компенсаторної компресії губчастої речовини метаепіфізу.

Тривале навантаження призводить до зниження і зриву компенсації і супроводжується субхондральним склерозом метаепіфіза великогомілкової кістки в зоні концентрації напруження, утворення неоартрозів між медіальною кісточкою і тілом таранної кістки, а в подальшому - дегенеративними змінами в ньому, деформуючому артрозу гомілковоступневого і підтаранного суглобів. Така динаміка змін призвела до того, що вже через 7 років з моменту травми у всіх хворих з даними відхиленнями мав місце інтенсивний біль в гомілковоступневому та інших суглобах, опорна функція кінцівки різко знизилась внаслідок розвинутих дегенеративних змін.

При сполученні вальгусної деформації з ретрокурвацією гомілки послідовність описаних змін зберігалася, однак, перенавантаження в таких умовах несли і передні відділи гомілковоступневого суглобу, що підтверджувалося розвитком маргінальних остеофітів на блоці таранної кістки.

При варусному відхиленні гомілки вже через 8-10 місяців з моменту повного навантаження нами були виявлені компенсаторні зміни в гомілковоступневому суглобі у вигляді ущільнення структури латеральної кісточки і прилягаючої до неї таранної кістки. В подальшому, при триваючому навантаженні, на місці компенсаторних змін розвивався субхондральний склероз, а потім - і деформуючий артроз.

При варусному викривленні на 10° і більше зміни виявлені і в цілій малогомілковій кістці у вигляді ущільнення її структури на висоті викривлення, потовщення діафіза кістки. Такі зміни не були тривалими, так як на висоті викривлення розвивалися повзучі переломи, функціональні можливості сегмента знижувалась.

Для хворих з порушенням конгруентності суглобових поверхонь гомілковоступневого суглоба характерним був ранішній (12-18 місяців після травми) розвиток дегенеративних змін в суглобі, вираженість яких знаходилася в прямій залежності від віку хворих, важкості травми, та величини навантаження. При цьому в парній кінцівці, під впливом підвищеного навантаження, розвивалися адаптаційно-компенсаторні зміни у вигляді гіпертрофії основних груп м'язів гомілки і стегна, потовщення кіркового шару діафізів довгих кісток, звуження їх кісткової порожнини. У цих самих хворих в майбутньому ми спостерігали явища патологічної перебудови в суглобах і кістках (деформуючий артроз колінного суглобу і суглобів стопи, плоскоступість).

Таким чином, найбільш неприємними в плані віддалених наслідків лікування є такі пошкодження дистального діаметаепіфізу, які супроводжуються порушенням конгруентності суглобових поверхонь гомілковоступневого суглоба. Кутові відхилення дистальних відділів гомілки викликають розвиток адаптаційних механізмів, які в умовах функціонування поступово замінюються дегенеративними ураженнями перш за все гомілковоступневого суглоба, суглобів ступні. Вкорочення кінцівки до 3,5 см суттєво не відбивається на функції нижніх кінцівок, так як функціонування в таких умовах не призводить до перенавантаження будь-яких їх відділів чи сегментів, однак, тривале функціонування в таких умовах може спричинити дегенеративні зміни в хребті.

Лікування “низьких” переломів дистального діаметаепіфізу великогомілкової кістки

Базуючись на аналізі віддалених результатів лікування хворих з дистальними діаметаепіфізарними переломами, а також особливостях розвитку опорно-рухового апарату у хворих з залишковими анатомічними порушеннями в зоні пошкодження, ми розробили принципову концепцію підходу до лікування даної категорії хворих:

1. Вибір оптимального терміну втручання з врахуванням характеру перелома, стану м'яких тканин в зоні перелома, віку хворих.

2. Активна доопераційна підготовка з використанням засобів, що зменшують ризик ранніх і пізніх післяопераційних ускладнень.

3. Вибір оптимального методу фіксації кісткових відламків, який забезпечує достатню стабільність при малій металоємності конструкцій.

4. Прагнення до повного відновлення анатомії пошкодженого сегмента, особливо при внутрішньосуглобових пошкодження.

5. Використання атравматичної техніки оперативних втручань зі збереженням кровопостачання кісткових відламків і м'яких тканин.

6. Рання активна мобілізація м'язів пошкодженої кінцівки, суміжних суглобів

Загальноприйнятими оптимальними строками оперативного втручання вважається 6-7 доба після травми, коли значно зменшується набряк тканин, а з ним і ризик запальних ускладнень. Однак, впроваджена нами доопераційна підготовка хворих з використанням профілактичних доз антибіотиків, фраксіпаріна, препаратів нікотинової кислоти, місцевої гіпотермії, ензимних препаратів, дозволила скоротити цей термін до 3-4 днів, що не тільки сприяло скороченню тривалості лікування, але й покращило віддалені наслідки.

При виборі методу фіксації ми враховували перш за все характер перелому, його зв'язок з гомілковоступневим суглобом, стан м'яких тканин в зоні кісткової рани, загальний стан і індивідуальні особливості хворого, його вік. Головною вимогою будь-якого лікування переломів гомілки являється надійна фіксація відламків з повним їх співставленням і використанням мінімального числа фіксуючих імплантатів, малої їх металоємності, що дозволило в післяопераційному періоді вести хворих без значної додаткової іммобілізації. При відкритих переломах спочатку досягали повного загоєння рани, потім до лікування підходили керуючись вище перерахованими принципами.

При пошкодженнях типу А (67 осіб) перевагу надавали оперативному лікуванню за розробленою нами методикою гвинтового і обхідного полісиностозу. Втручання проводили під спинномозковою анестезією після ретельного вивчення рентгенограм з використанням переднього і передньолатерального доступів. Спочатку фіксували відламки 2 чи 3 кортикальними гвинтами з дотриманням техніки АО. Потім, відступивши 1 см вище і нижче країв кісткової рани, через великогомілкову кістку в напрямку малогомілкової вводили по одному спеціально розробленому нами подовженому гвинту з повною різьбою. При цьому використовували також розроблений нами синусоїдальний орієнтир, який забезпечує правильне направлення при введенні гвинтів. Гвинти загвинчувались так, щоб малогомілкова кістка зміщувалась (підтягувалась) до великогомілкової, утворюючи, таким чином, певну напругу для більш стабільної фіксації.

За даною методикою прооперовано 34 осіб. Через 3,5 місяці всі вони повністю навантажували прооперовану кінцівку, рухи в суміжних суглобах були в повному обсязі, рентгенологічно реєструвалися ознаки зрощення перелому.

При поперечних переломах (тип А1.3) у 2 хворих після співставлення відламків на скелетному витягуванні використано метод перехресної гвинтової фіксації. В післяопераційному періоді використовувалася задня гіпсова шина, потім функціональна циркулярна пов'язка з “каблучком” до 2,5 місяців. Зрощення переломів наступило через 3 місяці. Така ж методика використовувалася у хворих при сполученні косого або косопоперечного метафізарного перелома з переломом медіальної кісточки і розривом дистального міжберцового синдесмоза. Повне відновлення функції констатовано нами в середньому через 93 дні.

При відкритих переломах типу А2 перевагу надавали ранньому лікуванню в апаратах зовнішньої фіксації з одночасним або поступовим співставленням кісткових відламків. При закритих переломах з непошкодженою малогомілковою кісткою після 2-3 денного витягування за п'яткову кістку виконували операцію гвинтового полісиностоза за вказаною вище методикою. Зовнішня гіпсова пов'язка з “каблучком” використовувалася на протязі 2-2,5 міс, повне навантаження на кінцівку у 5 оперованих хворих дозволено через 3 місяці при констатації зрощення перелома.

Хворі з пошкодженнями типу А3 потребували підготовчого скелетного витягування на протязі 2-3 днів, потім 2 хворим було виконано оперативне втручання за методикою обхідного гвинтового полісиностозу. Зовнішня функціональна пов'язка використовувалася в строки від 2 до 3 міс. В 9 випадках, при достатній довжині дистального фрагмента, використовували метод полісиностозу. У 10 оперованих хворих зрощення переломів відбулося в середньому через 103 дні, у одного мало місце повторна травма, що потребувало продовження іммобілізації до 5 місяців.

При тих самих типах переломів у сполученні з пошкодженнями малогомілкової кістки, на 9 кінцівках (8 хворих) раціональним, на наш погляд, було використання апарата Ілізарова з компановкою на гомілці і кістках стопи. Репозиція відламків досягалася в динаміці. У всіх оперованих повне зрощення переломів досягнуто в середньому через 129 днів.

При частково внутрішньосуглобових переломах типу В1, В2 використовували фіксацію кортикальними чи малеолярними гвинтами (6 випадків) без подальшої зовнішньої іммобілізації, що дозволило досягти повного зрощення на протязі 2,5 місяців. Виключення склали переломи В1.3., які характеризуються багатоосколковим пошкодженням дистального метафіза з переходом на суглоб (3 хворих). В таких випадках при наявності метафізарного інконгруентного відламка, що розташувався ближче до медіального чи латерального краю суглобу, проводили усунення зміщення за допомогою скелетного витягування середніми вагами, після чого переходили на фіксацію в апараті Ілізарова. При центральному розташуванні інконгруентного відламка, що складає менш ніж 1/5 суглобової поверхні, фіксацію здійснювали перші 2-3 тижні в гіпсовій шині, потім 1,5 місяці в гіпсовій пов'язці зі стременом, в подальшому - в функціональній пов'язці “з каблучком” до повного зрощення. Подібна заміна пов'язок позитивно відбивається на строках фіксації, а їх функціональність перешкоджає розвитку остеопорозу та значно скорочує реабілітаційний термін. При відкритих переломах такого типу в усіх випадках використовували апарати зовнішньої фіксації.

Пошкодження типу В3.3, які характеризувалися значними порушеннями конгруентності суглобових поверхонь, лікування проводили спочатку на скелетному витягуванні на протязі 10-15 днів, більш великі відламки, по мірі відновлення їх конгруентності, фіксували транскутанно шпицями, потім використовували вищезазначену схему лікування в функціональних пов'язках. Слід відзначити, що представлений варіант лікування не завжди виключає в подальшому дегенеративне ураження гомілковоступневого суглобу, що і було відзначено нами у 1 хворого через 4 роки після травми.

При визначенні тактики лікування переломів типу С1, С2 основне значення надавали таким показникам, як ширина дистального відламка і відстань поперечної лінії зламу до суглобової щілини, ступінь зміщення відламків, цілість малогомілкової кістки. При цілій малогомілковій кістці і ширині дистального відламка 1,5-2,0 см виконували операцію гвинтового полісиностозу. В подальшому - зовнішня іммобілізація в функціональних пов'язках до 3,5-4 місяців.

З 4 оперованих нами таких хворих середні строки зрощення склали 123 дні, повне відновлення функції відбувалося за 136 днів.

При відсутності умов для виконання обхідного гвинтового полісиностозу в усіх інших випадках (7 хворих) нами використовувався апарат Ілізарова, лікування в якому умовно можна розподілити на два етапи. Перші 10-12 днів після фіксації відламків досягали стабілізації відламків для профілактики больового синдрому та набряку, потім, керуючись даними контрольної рентгенографії, виконували закриту корекцію відламків з використанням додаткових шпиць. Стабілізацію апарата завершували до кінця 3 тижня.

Середні строки лікування таких хворих склали 169 днів, віддалені результати лікування у всіх хворих розцінені як задовільні.

У 14 хворих з С3 типом переломів в більшості випадків стояло питання про збереження кінцівки (8 осіб), яким після первинної хірургічної обробки ран виконана фіксація в апараті Ілізарова. 9 хворих знаходилися на скелетному витягуванні на протязі 6-29 днів, потім 6 з них проведена фіксація відламків в апараті Ілізарова, в 6 випадках використана циркулярна гіпсова пов'язка. Середні строки фіксації у 11 хворих склали 164, у інших пацієнтів мали місце різні ранні і пізні ускладнення, 3 хворим виконано артродез гомілковоступневого суглобу.

Слід відзначити, що найближчі і віддалені результати лікування хворих з С3 типом переломів були незадовільними і супроводжувались вираженими контрактурами в гомілковоступневому суглобі, больовим синдромом, прогресуючими з часом. Доцільно, на наш погляд, в таких випадках орієнтуватися на операцію первинного артродезу.

Висновки

1. Дистальні діаметаепіфізарні переломи кісток гомілки є тяжкими пошкодженнями, які не завжди піддаються повній корекції анатомії сегмента загальноприйнятими методами лікування (фіксаційним, екстензійним, накістковими пластинами) і в 18,9% за нашими даними закінчуються ангуляційними відхиленнями вісі гомілки, інконгруєнтністю суглобових поверхонь, вкороченням кінцівки.

2. Функціонування опорно-рухового апарата в умовах анатомічних невідповідностей в дистальних відділах гомілки супроводжується розвитком компенсаторних змін в найбільш навантажуваних відділах пошкодженого сегмента, потім в парній кінцівці і хребті, які покращують функцію опори і руху.

3. Тривале функціональне пошкодженої кінцівки призводить до зниження і зриву проявів компенсації і розвитку дегенеративно-дистрофічних уражень кісток і суглобів в тій самій послідовності, в якій розвивалися компенсаторні зміни.

4. Лікування дистальних діаметаепіфізарних пошкоджень повинно проводитися з врахуванням характеру і особливостей перелому, його локалізації, відношення до гомілковоступневого суглобу, стану м'яких тканини в зоні пошкодження. Активна доопераційна підготовка (скелетне витягування, ензимо- та антибактеріальна терапія) дозволяють скоротити доопераційний термін до 4-5 діб, зменшують ризик запальних і гіпопластичних ускладнень.

5. При хірургічному лікуванні дистальних діаметаепіфізарних переломів гомілки при відповідних умовах перевагу слід надавати малотравматичним і малометалоємним методикам, до яких відносяться гвинтовий та обхідний гвинтовий полісиностоз, які забезпечують високу стабільність фіксації, можливість раннього функціонального навантаження.

6. При значних внутришньосуглобових пошкодженнях дистального відділу великогомілкової кістки (тип В3, С3) методом вибору є апарати зовнішньої фіксації, які забезпечують можливість поступової репозиції відламків та їх стабілізацію

Практичні рекомендації

1. Вибір тактики лікування дистальних діаметаепіфізарних переломів гомілки слід проводити з урахуванням характеру перелому, його відношення до гомілковоступневого суглобу, ступеню пошкодження м`яких тканин, цілісності малогомілкової кістки.

2. При лікуванні закритих переломів цієї локалізації перевагу слід надавати малотравматичним, оперативним методикам з використанням таких малометалоємних конструкцій, як малеолярні та кортикальні середні та подовжені гвинти.

3. При цілій малогомілковій кістці доцільно виконувати операцію гвинтового та обхідного гвинтового полісиностозу, які забезпечують анатомічне співставлення уламків, достатню їх фіксацію.

4. Відкриті переломи з незначною травмою м`яких тканин слід лікувати на скелетному витягуванні до загоювання рани з послідуючим оперативним лікуванням. При значних пошкодженнях м`яких тканин гомілки, а також при багатоосколкових внутришньосуглобових ураженнях, методом вибору є апарат зовнішньої фіксації.

5. Застосування ензимних і антибактеріальних препаратів у хворих з дистальними діаметаепіфізарними переломами гомілок дозволяє знизити доопераційний період до 4-5 днів, значно зменшує ризик загальних та гіпопластичних ускладнень.

Перелік робіт, опублікованих по темі дисертації

1. Тактика лікування низьких закритих переломів гомілки /Матеріали V Республіканської учбово-методичної та наукової конференції завідуючих кафедрами загальної хірургії медвузів України. - Тернопіль. - 1996.- с. 101-102. Співавт. П.М. Жук, І.Ю. Кісіль.

2. Диференційоване лікування низьких закритих переломів гомілки і місце в ньому стабільно-функціонального остеосинтезу /Матеріали Х11 з'їзду травматологів-ортопедів України. - Київ. - 1996.- с. 37-38. Співавт. П.М. Жук, І.Ю. Кісіль.

3. Використання полісорбу в доопераційній підготовці хворих з відкритими переломами кісток гомілки (Матеріали науково-практичної конференції “Еферентні методи лікування в сучасній медицині”).- Вінниця. - 1996.- с. 21-23. Співавт. П.М. Жук, І.Ю. Кісіль.

4. Диференційоване лікування дистальних епіметафізарних переломів гомілки і методика доопераційної підготовки хворих /Матеріали науково-практичної конференції. - Вінниця. - 1997.- с. 10-14.

5. Локальний остеопороз при переломах дистального метаепіфізу великогомілкової кістки /Матеріали науково-практичної конференції “Актуальні проблеми геріатричної ортопедії”. - Київ. - 1996.- с. 111. - Співавт. В.О. Фіщенко, І.Ю. Кісіль, Ф.В. Макогончук.

6. Хирургическое лечение дистальных диаметаэпифизарных переломов голени //Вісник Вінницького державного медичного університету. - Вінниця. - 1998.- №1.- c. 4-5.

7. Дифференцированное лечение дистальных диаэпиметафизарных переломов голени (Методические рекомендации). - Винница. - 1998. - с. 22.

8. Особенности периферической гемодинамики у больных с переломами дистального диаметаэпифиза голени и методы борьбы с ее нарушениями. //Вісник Вінницького державного медичного університету. - Вінниця. - 1998.- №2.- т. 2. - c. 368-369.

9. Динаміка анатомо-функціональних змін опорно-рухового апарата у хворих з наслідками дистальних діаметаепіфізарних переломів гомілки. //Вісник Вінницького державного медичного університету. - Вінниця. - 1998.- №2.- т. 2. - c. 366-367.

10. Патент на винахід МПК 6А61В17/56 “Спосіб оперативного лікування переломів дистального метаепіфізу великогомілкової кістки” від 30.09.98 р. (без співавторів).

Аннотация

Аш-Шарафи Карим Ахмед. Дифференцированное лечение дистальных диаметаэпифизарных переломов голени и профилактика функциональной недостаточности опорно-двигательного аппарата. Диссертация является рукописью на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.21 - “Травматология и ортопедия”. Винницкий государственный медицинский университет им Н.И. Пирогова. В диссертационной работе, на основе изучения ближайших и отдаленных результатов лечения различных типов “низких” переломов голени, выявлены закономерности развития компенсаторно-приспособительных механизмов опорно-двигательного аппарата у больных с остаточными анатомическими отклонениями от нормы и на основе современной классификации определены показания к различным видам оперативного и консервативного лечения переломов нижней трети голени. В диссертации представлены новые эффективные способы лечения переломов этой локализации на основе обходного винтового полисиностоза, а также новые подходы к предоперационной подготовке и послеоперационному ведению больных.

Ключевые слова:

дистальные диаметаэпифизарные переломы голени, дифференцированное лечение, профилактика, функциональная недостаточность опорно-двигательного аппарата

Annotation

Ash-Sharafi Karim Ahmed. Differential treatment of the distal diametaepifesal fractures of crush and prophylactic of functional insufficiently of supportingly-locomotory apparatus.

The thesis is to be submitted for Candidates Degree of Medical Sciences in specialty 14.01.21 - traumatology and orthopedic. Vinnitsa Medical University named by N.I. Pirogov. In this scientific work the appropriateness of the development of compensation - adaptation mechanisms of the supportingly-locomotory apparatus were revealed on the basis of study the nearest and remote results of treatment the distal diametaepifesal fractures. By using of modern classification the evidences to the different types of operative and conservative treatment of fractures of the lower third of crush were determined. Modern effective methods of treatment of those fractures such as roundabout screws sinosthosis were introduced, and also new approaches to the preoperative preparation and postoperative conducting were elaborated.

Key words:

distal diametaepifesal fractures of crush, differential treatment, prophylactic, functional insufficiently of supportingly-locomotory apparatus.

Підписано до друку 18.10.98. Формат 60 ґ 84 1/16

Папір офсетний. Друк. а 1. Тираж 100

Замовлення №0210

© Видавництво фірми “ВлаТа Лтд.”

Телефон/факс (0432)-39-92-02

Размещено на Allbest.ru