Судово-медична оцінка ступеня тяжкості не летальних травм обличчя і головного мозку у дітей та підлітків

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ ІМ. П.Л. ШУПИКА

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

на тему:

Судово-медична оцінка ступеня тяжкості не летальних травм обличчя і головного мозку у дітей та підлітків

Спеціальність: Судова медицина

Гуріна Оксана Олексіївна

Київ, 2003 рік

1. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

ушкодження судовий медичний діти

Актуальність теми дослідження: Останнє десятиріччя характеризується невпинним збільшенням травматизму практично серед всіх вікових груп населення, в тому числі дітей та підлітків (Педаченко Г.П., 1996, Поліщук М.Є., Верхоглядова Т.П., Лісовий А.С., Шевчук В.А., 1996, Єгунян М.А., 1999, Коновалов А.М., Лихтерман Л.Б., 1999, Баиров Г.А., 2000, Шкляєва С.Є., Рамішвілі А.Д., Хассман М.Е., 2001, Орлов Ю.О., 2002, Anderson V., Catroppa C., 2001, Sege R.D., Kharasch S., 2002).

Серед загальної кількості травм не менше 70% припадає на ушкодження обличчя і головного мозку - (Гельман Ю.Є., Трошин В.М., Шишкін А.В., 1986, Бондаренко Є.С., Фрейдков В.І., 1988, Ліхтерман Л.Б., 1988, Rosental D. 1989, Єгунян М.А., 1999, Пашинян Г.А., Тучик Є.С., Колбіна Є.Ю., 2000, Орлов Ю.О. 2002). За даними літератури, відмічається стабільна тенденція збільшення протягом останніх десяти років внутрішньочерепних і сполучених черепно-лицьових ушкоджень, уражень м'яких тканин обличчя у дитячого контингенту населення. Це обумовлює важливість та значення об'єктивної та обґрунтованої оцінки ступеня тяжкості названих травм (Кисельов В.П., 1991, Поліщук М.Є., Харченко В.Г., 1995, Valadka A., 1996, Asensio J. 1996, Лебедєв Є.К., 1999, Орлов Ю.О., 2002). При цьому, домінуюче місце серед означених травм і в кількісному відношенні, і в складнощах експертної оцінки клінічного перебігу займають черепно-мозкові ушкодження, які за даними Всесвітньої організації охорони здоров'я мають тенденцію до зростання до 2% за рік. Як свідчать дані вказаних вище публікацій, черепно-мозкова травма характеризується різноманітністю морфологічних та клінічних проявів, ймовірністю розвитку несприятливих наслідків, що обумовлює надзвичайну важливість для судово-медичної експертизи встановлення характеру та ступеня тяжкості тілесних ушкоджень, причинних зв'язків між черепно-мозковими ушкодженнями та їх виходом. Згідно з існуючим підходом, організм дитини фактично розглядається як зменшена копія організму дорослої людини, що згідно з багато чисельними вітчизняними та іноземними публікаціями (Ормантаєв К.С., 1982, Поліщук М.Є., 1986, Бондаренко Є.С., Фрейдков В.І., 1988, Mitchels B., Meadow R., 1989, Єгунян М.А., 1998, Орлов Ю.О., 2002, Prasard M., 2002) - не відповідає дійсності.

В судово-медичній літературі існують лише окремі роботи, присвячені особливостям оцінки ступеня тяжкості тілесних ушкоджень у дітей. Разом з тим, діючі в практичній експертній діяльності інструктивно-методичні документи („Правила судово-медичного встановлення ступеня тяжкості тілесних ушкоджень”, затверджені Наказом МОЗ України № 6 від 17 січня 1995 р.; методичні вказівки “ К трактовке и судебно - медицинской оценке диагноза сотрясения и ушиба головного мозга”, затверджені 21 листопада 1975 р.) стосуються критеріїв судово-медичної оцінки встановлення ступеня тяжкості тілесних ушкоджень у дорослих і не враховують специфічні особливості перебігу ушкоджень у дітей та підлітків. Враховуючи викладене - необхідність об'єктивної оцінки ступеня тяжкості названих травм та об'єктивне обґрунтування критеріїв ступеня тяжкості тілесних ушкоджень у потерпілих дитячого віку є актуальним.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами,темами: Дисертація є фрагментом комплексної науково-дослідної роботи кафедри судової медицини Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика на тему: Судово-медичні аспекти черепно-мозкової травми, яка виконується в рамках науково-дослідної роботи МОЗ України (Державний обліковий номер - 0101V007155). Дисертант є виконавцем фрагменту зазначеної теми.

Мета і задачі дослідження: метою дослідження є встановлення особливостей перебігу не летальних травм обличчя і головного мозку у дітей і підлітків та обґрунтування на підставі цього об'єктивних критеріїв судово-медичної оцінки ступеня тяжкості тілесних ушкоджень.

Для досягнення поставленої мети передбачалось вирішити такі завдання:

1. Виявити на підставі аналізу судово-медичного та клінічного матеріалу особливості перебігу та термін тривалості розладу здоров'я у випадках не летальних травм обличчя і головного мозку у дітей різних вікових груп;

2. Здійснити порівняльний аналіз встановлених особливостей у названих вікових групах;

3. Обґрунтувати критерії судово-медичної оцінки вказаних ушкоджень стосовного до виділених вікових груп;

4. Розробити та запропонувати на підставі отриманих даних практичні рекомендації судово-медичної оцінки ступеня тяжкості тілесних ушкоджень в випадках не летальних травм обличчя і головного мозку у дітей з метою підвищення об'єктивності та надійності експертних висновків.

Об'єкт дослідження: медична документація (“Висновки експерта”, Акти судово-медичного обстеження, історії хвороб з даними інструментальних обстежень) дітей та підлітків.

Предмет дослідження: особливості перебігу та наслідків не летальних травм обличчя і головного мозку у дітей різних вікових груп стосовно до завдань судово-медичної оцінки ступеня тяжкості тілесних ушкоджень.

Методи дослідження: статистична обробка клінічного і судово-медичного матеріалу з використанням програмно-математичного комплексу для ПК MS Excel - 7.0 комп'ютерної системи статистичного аналізу Statistika.

Наукова новизна:

1. Вперше проведений аналіз особливостей перебігу уражень м'яких тканин, ушкоджень кісток лицевого черепу, ізольованих і сполучених черепно-мозкових ушкоджень у дітей різних вікових груп стосовно до завдань судово-медичної оцінки;

2. Вперше проведений аналіз терміну тривалості розладу здоров'я та особливостей наслідків названих травм в різних вікових групах дитинства;

3. Вперше на підставі отриманих даних обґрунтовані критерії судово-медичної оцінки тяжкості означених травм;

4. Вперше розроблені та запропоновані практичні рекомендації для судово-медичної оцінки ступеня тяжкості тілесних ушкоджень у дітей.

Практичне значення дослідження: обумовлене застосуванням в роботі значної кількості експертного та клінічного матеріалу, що дало можливість об'єктивного обґрунтування експертних критеріїв визначення ступеня тяжкості тілесних ушкоджень та підвищення об'єктивності і надійності експертних висновків при проведенні судово-медичної експертизи в випадках не летальних травм обличчя і головного мозку у дитячого контингенту потерпілих, з впровадженням їх в роботу Бюро судово-медичних експертиз України.

Впровадження результатів дослідження: За матеріалами проведеного дослідження опубліковані методичні рекомендації “Судово-медична оцінка ступеня тяжкості не летальних травм обличчя і головного мозку у дітей та підлітків” які впроваджені в роботу відділу експертизи потерпілих, звинувачених та інших осіб Бюро судово-медичної експертизи Головного управління охорони здоров'я і медичного забезпечення Київської міської державної адміністрації, Бюро судово-медичної експертизи управлінь охорони здоров'я Вінницької, Дніпропетровської, Одеської, Хмельницької та Чернігівської обласних державних адміністрацій. Отримані результати дослідження впроваджені в навчальний процес кафедри судової медицини Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика при навчанні лікарів-інтернів, а також - на передатестаційних циклах.

Особистий внесок здобувача:

1. Здійснений аналіз значної кількості медичних документів (503) - як судово-медичних, так і клінічних, з не летальними травмами обличчя і головного мозку у дітей різних вікових груп.

2. На підставі аналізу отриманих даних обґрунтовані критерії судово-медичної оцінки тяжкості означених травм.

3. Розроблені та запропоновані практичні рекомендації судово-медичної оцінки ступеня тяжкості тілесних ушкоджень у дітей та підлітків.

Апробація роботи: Дисертація апробована на сумісному між кафедральному засіданні з участю професорсько-викладацького складу кафедр судової медицини КМАПО ім. П.Л. Шупика, Національного мед. університету ім. акад. О.О. Богомольця, Київського медичного інституту УАНМ та експертів Головного Бюро судової медицини МОЗ України 25 червня 2003 р.

Публікації: за темою дослідження Українським центром наукової медичної інформації і патентно-ліцензійної роботи видані методичні рекомендації “Судово-медична оцінка ступеня тяжкості не летальних травм обличчя і головного мозку у дітей та підлітків”, а також-у фаховому виданні “Український судово-медичний вісник” опубліковано 5 самостійних робіт (без співавторів).

Структура та обсяг дисертації: Дисертація складається із вступу, огляду літератури, опису матеріалу і методів досліджень, дослідження особливостей перебігу та виходу не летальних травм обличчя і головного мозку в різних вікових групах, порівняльного аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій та списку використаних літературних джерел. Повний обсяг дисертації -168 сторінок. Робота має 40 таблиць, 14 діаграм, 9 графіків, 1 заключну схему. Список використаної літератури містить 177 джерел, з них українською - 36, російською - 108, англійською -30, польською-3 мовами.

2. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

В розділі 1: на підставі вивчення медичної літератури, розкриті сучасні уявлення про перебіг та наслідки не летальних травм обличчя і головного мозку у дітей різних вікових груп, вплив анатомо-фізіологічних особливостей організму дитини на перебіг цих травм, проаналізовані дані, що стосуються судово-медичної оцінки названих ушкоджень у обраного контингенту потерпілих. Із здійсненого огляду літератури витікає, що поширеність травм обличчя і головного мозку, з частим травмуванням осіб молодого віку і виникненням в подальшому тимчасової або постійної непрацездатності складає серйозну проблему як для спеціалістів клінічних дисциплін, так і для судово-медичних експертів. Таким чином, вивчення особливостей судово-медичної оцінки не летальних травм обличчя і головного мозку у дітей та підлітків є своєчасним та актуальним завданням. В розділі 2: викладені відомості про матеріал та використані методи дослідження. Для вирішення поставлених завдань були досліджені 203 судово-медичних документа (“Висновки експерта”, акти судово-медичних обстежень Бюро судово-медичної експертизи УОЗ Київської обласної державної адміністрації і Бюро судово-медичної експертизи Головного управління охорони здоров'я і медичного забезпечення Київської міської державної адміністрації), а також -300 історій хвороб, з яких - 177 історій хвороб Інституту нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України і 123 історії хвороб відділення щелепно-лицьової хірургії (дитяче територіальне медичне об'єднання № 7 м. Києва) дітей та підлітків до 16 років включно, що містили результати комплексного обстеження потерпілих (клінічного та інструментального - рентгенографії, комп'ютерної томографіі, нейрон-офтальмологічного обстеження) які отримали не летальні травми обличчя і головного мозку протягом 1991-2000 рр. При цьому, проведення аналізу було використане зручне та прийняте в практичній діяльності розподілення потерпілих груп:

- діти молодшого віку (до 3-х років включно) - 98 вип.,

- діти дошкільного віку (4- 7 років) - 76 вип.,

- діти молодшого шкільного віку (7 - 12 років) - 132 вип.,

- діти старшого шкільного віку (підлітки) - (12 - 16 років включно) - 197 вип.

Статистичний аналіз матеріалу дослідження, спрямований на з'ясування причин виникнення не летальних травм обличчя і головного мозку, показав:

- у дітей молодшого віку (до 3-х років включно) превалювали побутові травми - 67 вип. (69%);

- у дітей дошкільного віку також превалювали побутові та вуличні травми - 32 і 29 вип. (43% та 38% відповідно);

- у дітей молодшого шкільного віку домінували вулична травма - 50 вип. (37%) та транспортна травма - 38 вип. (29%), серед якої переважали ушкодження, що виникли від дії легкового автомобіля;

- у дітей старшого шкільного віку превалювали вулична та побутова травми - 68 та 59 вип. (34% та 30% відповідно), в обох випадках більшість становили ушкодження, що утворилися внаслідок нанесення ударів.

Подальший аналіз, спрямований на з'ясування характеру не летальних травм обличчя і головного мозку у потерпілих дитячого віку показав таке:

- черепно-мозкові травми спостерігались в 323 вип. (64,2%);

- ушкодження м'яких тканин обличчя - в 68 вип. (13,5%);

- ушкодження м'яких тканин обличчя і кісток лицьового скелету - в 42 вип. (8,3%);

- черепно-мозкові ушкодження, поєднані з переломами кіскою лицевого відділу черепу мали місце в 35 вип. (7%);

- ушкодження м'яких тканин порожнини рота спостерігались в 21 випадку (4,2%);

- ізольовані травми зубів - в 14 випадках (2,8%).

Статистичний аналіз характеру не летальних ушкоджень обличчя і головного мозку стосовно до виділених вікових груп показав:

- у дітей молодшого віку (до 3-х років включно) значно переважали черепно-мозкові травми - 58 вип. (59,2%);

- ушкодження м'яких тканин обличчя - 19 вип. (19,4% для обраної групи), ушкодження м'яких тканин порожнини рота - 15 вип. (15,3% для даної групи). Ушкодження кісток лицьового скелету, травми зубів та ушкодження кісток лицьового скелету поєднані з черепно-мозковими травмами в даній віковій групі мали місце в окремих випадках;

- у дітей дошкільного віку також спостерігалось превалювання черепно-мозкових ушкоджень - 42 вип. (55,3% для даної вікової групи) та ушкоджень м'яких тканин обличчя - 20 вип. (26,3% для обраної вікової групи); разом з тим, порівняно з попередньою віковою групою, ушкодження м'яких тканин порожнини рота відмічались в меншій кількості випадків - 6 (7,9% для обраної групи);

- у дітей молодшого шкільного віку більшість становили черепно-мозкові травми - 92 вип. (69,7% для даної вікової групи), ушкодження м'яких тканин обличчя мали місце в 21 випадку (16% для даної групи), переломи кісток лицьового скелету та ушкодження кісток лицьового скелету, поєднані з черепно-мозковими травмами спостерігались в однаковій кількості випадків (6 - 4,5% відповідно для даної вікової групи), ізольовані ушкодження зубів мали місце в 7 випадках (5,3% для даної групи);

- у дітей старшого шкільного віку також превалювали черепно-мозкові травми - 131 випадок (66,5% в даній віковій групі), порівняно з попередніми віковими групами збільшилась кількість випадків ушкоджень кісток лицьового скелету та переломів кісток скелету, поєднаних з черепно-мозковими травмами - 31 і 26 спостережень (15,7% та 13,2% відповідно). Ушкодження м'яких тканин порожнини рота у дітей молодшого та старшого шкільного віку не спостерігались.

Оскільки отримані в результаті дослідження дані не мали очевидних протиріч щодо розподілу варіаційного ряду, ми використовували параметричний метод оцінки відмінностей середніх двох вибірок за критерієм Ст'юдента (t), використовуючи програмно-математичний комплекс для ПК MS Excel 7.0 та комп'ютерну систему для статистичного аналізу STATISTICA. При цьому розраховували середнє арифметичне значення (М), стандартну похибку (m) та вірогідність відмінностей між окремими показниками у групах.

В розділі 3: проаналізовані особливості перебігу та виходу не летальних травм обличчя і головного мозку у потерпілих молодшого, дошкільного, молодшого шкільного і старшого шкільного віку в випадках легких та важких форм черепно-мозкової травми, ушкоджень м'яких тканин обличчя і травм кісток лицьового скелету,черепно-мозкових ушкоджень, поєднані з переломами кісток лицевого відділу черепа. Встановлені середні строки регресу об'єктивної неврологічної симптоматики ураження головного мозку та терміну тривалості лікування, ступень кореляції між строками регресу означених неврологічних симптомів та строками тривалості розладу здоров'я. Проаналізовані особливості перебігу і виходу ушкоджень м'яких тканин обличчя,травм м'яких тканин порожнин рота та зубів, встановлені середні строки загоєння названих ушкоджень.

В розділі 4: здійснений порівняльний аналіз отриманих результатів досліджень.

В випадках струсу головного мозку цей аналіз здійснювався за такими параметрами, як: виваженість загально-мозкових симптомів (порушення свідомості, наявність блювання, головного болю), порушення поведінки, строки регресу об'єктивної неврологічної симптоматики, тривалість розладу здоров'я.

Результати аналізу показали, що в випадках струсу головного мозку із збільшенням віку дитини, частіше відзначаються порушення свідомості (короткочасна втрата свідомості) та одноразове блювання, у дітей молодшого віку, навпаки, наявність одноразового блювання не відзначена.

Разом з тим, чим молодшою є дитина, тим частіше має місце багаторазове блювання (відзначається переважно у дітей до 3-х років, у потерпілих старшого шкільного віку багаторазове блювання не спостерігалось).

Із збільшенням віку потерпілих, частіше спостерігаються головний біль та вестибулярно-стовбурові порушення, що підтверджує порівняння наведених даних у дітей всіх обраних груп (Достовірність існування різниці підтверджена результатами статистичних розрахунків -P<0,05 або P<0,001). При цьому, проведений аналіз не доводить впливу віку дітей на наявність порушень поведінки. Дані статистичних розрахунків не показали наявність достовірної різниці між середніми строками тривалості розладу здоров'я у дітей різних вікових груп, проте, вони вказують на подовження строків регресу об'єктивної неврологічної симптоматики у дітей старшого шкільного віку порівняно з потерпілими дошкільного віку - P< 0,05.

Таким чином, незважаючи на існування різниці в особливостях клінічного перебігу “гострого періоду” даної форми черепно-мозкової травми - обґрунтованим критерієм судово-медичної оцінки в випадках струсу головного мозку у дітей всіх вікових груп є короткочасний розлад здоров'я.

В випадках забою головного мозку з клінічно невстановленим ступенем важкості порівняльний аналіз здійснювався за такими параметрами, як виражені загально-мозкових (порушення свідомості, наявність блювання, головного болю) та вогнищевих симптомів (наявність гемі- та моно парезів, ураження черепних нервів), порушення поведінки, наявність ушкоджень кісток черепа, строки регресу об'єктивної неврологічної симптоматики, тривалість розладу здоров'я.

Результати порівняння клінічної картини показали залежність особливостей перебігу травм головного мозку, які супроводжувались переломами кісток черепа, від віку дитини.

При цьому, ушкодження кісток склепіння черепа (лінійні переломи з розвитком крововиливів) виявились найбільш поширеними у дітей молодшого віку, із збільшенням віку потерпілих, кількість травм головного мозку, що супроводжуються ушкодженнями кісток черепа, зменшується. В свою чергу, порушення свідомості (втрата свідомості) та головний біль частіше відзначаються у дітей більше 7-ми років, тобто із збільшенням віку потерпілих, ці ознаки спостерігаються частіше.

Слід також відзначити, що згідно з результатами вивчення медичної документації, наявність втрати свідомості та скарг на головний біль, у дітей молодшого віку не відмічені; у 17 потерпілих (63 %) цієї групи мав місце без симптомів перебіг забою головного мозку.

Явища вогнищевого ураження головного мозку виявились відміченими в незначній кількості випадків у потерпілих молодшого та дошкільного віку та були більш поширеними у дітей старших вікових груп молодшого та старшого шкільного віку.

Навпаки, наявність порушень поведінки зменшувалась із збільшенням віку потерпілих, тобто у дітей молодшого віку мала місце частіше, ніж у дітей більше 7-ми років (Достовірність існування різниці підтверджена результатами статистичних розрахунків -P<0,05).

При цьому, порівняльний аналіз показав наявність “стислих” строків регресу об'єктивної неврологічної симптоматики і тривалості розладу здоров'я переважно у дітей молодшого віку та збільшенням означеного терміну у дітей більш старших вікових груп, особливо - дітей старшого шкільного віку (Достовірність існування різниці підтверджена результатами статистичних розрахунків -P<0,05 або P<0,001).

Таким чином, проведений аналіз доводить існування відмінностей перебігу даної форми черепно-мозкової травми у дітей різних вікових груп і особливостей обґрунтування критеріїв судово-медичної оцінки. Так, у дітей молодшого віку, при наявності ушкодження кісток склепіння черепу, незважаючи на стислі строки регресу об'єктивної неврологічної симптоматики та тривалості лікування, обґрунтованим критерієм оцінки ступеня тяжкості тілесних ушкоджень є небезпека для життя під час скоєння; у дітей інших вікових груп, при відсутності уражень кісток черепу - тривалість переважно короткочасного розладу здоров'я.

Порівняльний аналіз забою головного мозку легкого ступеня показав,що у дітей молодшого та дошкільного віку в усіх випадках, перебіг даної форми черепно-мозкової травми відзначався наявністю лінійних переломів кісток склепіння черепу, швидкоплинністю загально-мозкових симптомів ураження головного мозку, стислими строками лікування (від 5 до 16 діб). В свою чергу, у дітей молодшого шкільного віку і старшого шкільного віку, ушкодження кісток черепу не відзначались, а перебіг забою головного мозку легкого ступеня відрізнявся наявністю нетривалих вестибулярно-стовбурових порушень та симптомів вогнищевого ураження головного мозку, з подовженням строків регресу названої об'єктивної неврологічної симптоматики та тривалості терміну розладу здоров'я до 21-ї доби. Як і в випадках забою головного мозку із клінічно невстановленим ступенем важкості, викладене вказує на існування відмінностей перебігу даної форми черепно-мозкової травми у дітей різних вікових груп і особливостей обґрунтування критеріїв судово-медичної оцінки, яка має здійснюватись за такими ж критеріями.

Аналіз особливостей перебігу “гострого” періоду забою головного мозку важкого ступеня проводився за такими параметрами, як: наявність переломів кісток, порушень поведінки, розладів вітальних функцій, ознак вогнищевого ураження стовбурових відділів головного мозку та тривалості розладів свідомості. Проведений аналіз не показав наявність розбіжностей між названими параметрами у дітей різних вікових груп, за винятком порушень свідомості. Так, частота порушень свідомості збільшується у дітей старше 7-ми років, що підтверджує порівняльний аналіз даної ознаки у дітей молодшого та молодшого шкільного віку (Р<0,05).

Таким чином, у всіх вікових групах дитинства перебіг даної форми черепно-мозкової травми відзначався ушкодженнями кісток черепа, ознаками вогнищевого ураження стовбурових відділів мозку та розладами вітальних функцій, що складають небезпеку для життя потерпілих.

Порівняльний аналіз випадків стиснення головного мозку під оболонковими крововиливами, показав наявність у дітей всіх вікових груп вдавлених, осколкових та осколково-вдавлених переломів кісток склепіння черепу, з розвитком порушень свідомості та поведінки, симптомів загально-мозкового та вогнищевого ураження головного мозку, вітальних порушень, що складають небезпеку для життя.

Таким чином, в випадках стиснення головного мозку під оболонковими крововиливами обґрунтованим критерієм експертної оцінки у дітей всіх вікових груп є небезпека для життя під час скоєння. Аналіз медичної документації, спрямований на з'ясування наслідків не летальних травм обличчя і головного мозку показав, що в більшості випадків (61,3%) вони спостерігались у дітей, які мали черепно-мозкові ушкодження.

В тому числі, незважаючи на поширений без симптомів перебіг забою головного мозку, швидкоплинність об'єктивної неврологічної симптоматики ураження головного мозку, стислі строки регресу її, несприятливі наслідки були відмічені у дітей як молодшого так і дошкільного віку.

При повторному комплексному (клініко-інструментальному) обстеженні потерпілих молодшого і дошкільного віку, несприятливі наслідки черепно-мозкових ушкоджень - розвиток синдрому з явищами дилатації шлуночків мозку, розвиток після травматичної гідроцефалії і деформації черепа, а також розвиток після травматичної атрофії речовини мозку (за даними комп'ютерної томографії) спостерігались переважно в результаті перенесеного забою головного мозку з ушкодженням кісток склепіння черепу.

За даними статистичних розрахунків, строк повторного обстеження в середньому становив від 3 до 7,8-1,1 місяців (М±m).

В свою чергу у дітей “старших” вікових груп (молодшого і старшого шкільного віку), несприятливі наслідки стосувались важких форм черепно-мозкових ушкоджень (забою головного мозку важкого ступеня внаслідок вдавлених та осколково-вдавлених переломів склепіння черепа, стиснення під оболонковими крововиливами). За даними вивчення медичної документації, при цьому мав місце розвиток після травматичного корково-вогнищевого синдрому, не стичних порушень після травматичної атрофії мозкової речовини і деформації черепу, після травматичного ураження органів чуття (ретинопатії, ураження черепних нервів).

Розвиток після травматичної церебрастенії, вегето-судинної дистонії, невротичного синдрому, після травми, за даними дослідженої медичної документації, мав місце у дітей молодшого та старшого шкільного віку, з легкими формами черепно-мозкових ушкоджень (струс, забій головного мозку легкого ступеня). Проте, в означених випадках строки тривалості лікування не змінювались та не подовжувались; таким чином, характер наслідків означених форм черепно-мозкових ушкоджень має значення при вирішенні питання причинно-наслідкових взаємозв'язків між травмою та її виходом.

Дослідження характеру ушкоджень м'яких тканин обличчя, показали істотне превалювання травм м'яких тканин порожнини рота у дітей молодшого та дошкільного віку при відсутності таких ушкоджень у дітей старше 7 років. Дослідження перебігу “гострого” періоду забитих ран обличчя показало наявність таких ознак травм, як розвиток реактивного набряку уражених тканин та нетривалих реакцій у дітей всіх визначених вікових груп, що не суперечить існуючим даним. Місцями переважної локалізації забитих ран виявились виступаючі частини обличчя (ділянки щік та губи). Порівняльний аналіз строків загоєння ушкоджень м'яких тканин обличчя у дітей різних вікових груп не показав наявність різниці між середніми строками загоєння забитих, вкушених та вкушено-рваних ран обличчя у дітей різних вікових груп -P> 0,05. Таким чином, в випадках наявності забитих ран здійснений аналіз показав відносно сприятливий перебіг (з розвитком нетривалого гострого реактивного набряку) та відносно сприятливий (стосовно рубцевої деформації обличчя) вихід.

В свою чергу, дослідження перебігу “гострого” періоду вкушених та вкушено-рваних ран обличчя показало наявність таких ознак, як відносно тривалий розвиток гострого реактивного набряку м'яких тканин, запальних та геморагічних ускладнень з боку складових елементів рани, наявність “дефекту тканин” у потерпілих всіх виділених вікових груп, що підтверджує дані.

Таким чином, порівняно із забитими ранами, вкушені та вкушено-рвані рани у дітей всіх вікових груп, відрізнялись більш несприятливим перебігом та їх виходом,з розвитком деформуючих рубців.

Відповідно з викладеним, обґрунтованим критерієм експертної оцінки в таких випадках непоправне знівечення обличчя.

Порівняльний аналіз особливостей перебігу ушкоджень кісток лицевого черепу у дітей обраних вікових груп проводився за такими параметрами, як: наявність розладів вітальних функцій, порушень поведінки, локальних реактивних симптомів травми в ділянках уражень та тривалість розладу здоров'я.

Аналіз особливостей перебігу ушкоджень (переломи відростків щелеп, осколковий перелом кісток носа) у дітей молодшого віку, відростків і тіла нижньої щелепи у дітей дошкільного віку показав наявність швидкоплинних (протягом перших діб лікування) порушень поведінки, поширеного набряку м'яких тканин в ділянках уражень та нетривалих строків стаціонарного лікування внаслідок відсутності розладів вітальних функцій і відносно швидкого регресу описаних реактивних симптомів травми. Дослідження перебігу ушкоджень кісток лицевого скелету у дітей молодшого шкільного віку і старшого шкільного віку (переважно-неускладнених та ускладнених переломів кісток носа і переломів нижньої щелепи) також показало наявність у дітей вказаних вікових груп таких ознак травми, як нетривалий поширений реактивний набряк м'яких тканин, розвиток локального синдрому та функціональних порушень. При цьому, вказані ушкодження (переломи кісток носа) відзначались відносно сприятливим перебігом з порівняно швидким регресом вказаних симптомів і відповідно нетривалими строками тривалості стаціонарного лікування - в середньому - 11,76±1,15 діб, що відповідали строкам загоєння ушкоджень. На користь викладеного свідчать відсутність вказівок на ускладнення процесу консолідації переломів та переважно сприятливий вихід в більшості випадків. Перебіг переломів нижньої щелепи, незалежно від їх локалізації також відзначався відсутністю порушень функцій дихання, проте - подовженням строків регресу локальних реактивних симптомів травми та тривалості лікування (від 21 до 24 діб).

Таким чином, обґрунтованим критерієм судово-медичної оцінки в випадках ушкоджень кісток лицевого відділу черепу у дітей різних вікових груп є тривалість розладу здоров'я.

Порівняльний аналіз особливостей перебігу щелепно-лицевих ушкоджень, поєднаних з черепно-мозковими травмами у дітей обраних вікових груп проводився за такими параметрами, як: наявність розладів вітальних функцій, порушень поведінки, локальних реактивних симптомів травми в ділянках переломів кісток лицевого відділу черепу, строків регресу об'єктивної неврологічної симптоматики ураження головного мозку та тривалість розладу здоров'я.

При цьому, у дітей молодшого та дошкільного віку, щелепно-лицьові ушкодження, сполучені з черепно-мозковими травмами відзначались поєднанням струсу головного мозку з неважкими ушкодженнями кісток лицевого відділу черепу(переломами кісток носа, відростків щелеп, стінки орбіти). Перебіг означених травм в даних вікових групах відрізнявся відсутністю порушень функцій дихання протягом всього періоду лікування, вираженими порушеннями поведінки та локальними реактивними симптомами травми лицевого відділу черепу, нетривалими термінами лікування, що співпадали із строками регресу об'єктивної неврологічної симптоматики ураження головного мозку, протягом 7-9 доби.

У дітей молодшого шкільного віку та старшого шкільного віку, щелепно-лицьові ушкодження, сполучені з черепно-мозковими травмами відзначались поєднанням легких черепно-мозкових травм з неважкими ушкодженнями лицевого відділу черепу та важких форм черепно-мозкових ушкоджень, сполучених з неважкими ушкодженнями лицевого відділу черепу. Аналіз перебігу легких черепно-мозкових травм, поєднаних з неважкими ушкодженнями лицевого відділу черепу показав відсутність вітальних порушень протягом всього періоду лікування, переважно швидкими строками регресу об'єктивної неврологічної симптоматики, нетривалими термінами лікування, що співпадали із строками загоєння ушкоджень.

При цьому, строки регресу об'єктивної неврологічної симптоматики (10±1,3) і тривалості лікування в добах (10,4±1,92) практично відповідали названим параметрам у випадках струсу головного мозку. Проте, порівняно з даними, що характеризують перебіг таких травм у дорослих виявились менш тривалими.

Проведений аналіз показав, що обґрунтованим критерієм судово-медичної оцінки в таких випадках у дітей різних вікових груп є тривалість короткочасного розладу здоров'я.

Перебіг важких форм черепно-мозкових травм, поєднаних з неважкими щелепно-лицьовими ушкодженнями, відзначався превалюванням об'єктивних симптомів ураження головного мозку які складають небезпеку для життя потерпілих. При цьому, виявились відміченими також і негативні наслідки описаних черепно-лицьових ушкоджень що вказує на більш несприятливий вихід таких травм.

Проведений аналіз показав, що обґрунтованими критеріями судово-медичної оцінки в випадках сполучення важких форм черепно-мозкових травм, поєднаних з неважкими ушкодженнями кісток лицевого відділу черепу у дітей досліджених вікових груп є небезпека для життя під час скоєння і стійка втрата загальної працездатності.

Таким чином, здійснений аналіз довів, що при судово-медичному встановленні ступеня тяжкості не летальних травм обличчя і головного мозку дітей всіх виділених вікових груп можуть бути використані всі критерії експертної оцінки.

В розділі 5 на підставі здійсненого дослідження розроблена схема експертного обґрунтування критеріїв судово-медичної оцінки не летальних травм обличчя і головного мозку у потерпілих дитячого віку, застосування якої в експертній практиці дозволить підвищити об'єктивність та надійність експертних висновків. Згідно із розробленою схемою обґрунтування критеріїв експертної оцінки до:

- Легких тілесних ушкоджень за критерієм короткочасного розладу здоров'я у дітей всіх вікових груп відносяться неускладнені, переважно одиничні забиті і вкушені рани м'яких тканин обличчя і порожнини рота. При цьому обсяг експертизи складається із судово-медичного обстеження потерпілого, аналізу медичних документів відносно строків загоєння ушкоджень;

- Легких тілесних ушкоджень за критерієм короткочасного розладу здоров'я у потерпілих різних вікових груп дитинства також відносяться неускладнені переломи кісток носа, при цьому, обсяг експертизи складається із судово-медичного обстеження дитини, аналізу медичних документів щодо обґрунтування встановленого діагнозу, особливостей клінічного перебігу та строків загоєння ушкоджень;

- Легких тілесних ушкоджень за критерієм короткочасного розладу здоров'я відносяться легкі форми закритої ЧМТ - струсу головного мозку у дітей молодшого та дошкільного віку. Струсу і забою головного мозку легкого ступеня у дітей старше 7 років. При цьому, обсяг експертизи складається із судово-медичного обстеження потерпілого, аналізу медичних документів щодо строків регресу об'єктивної неврологічної симптоматики та тривалості терміну лікування; клінічного обстеження дитини у невропатолога;

- Легких тілесних ушкоджень за критерієм короткочасного розладу здоров'я, легких або тілесних ушкоджень середньої тяжкості за критерієм стійкої втрати працездатності або тяжких тілесних ушкоджень за критерієм непоправного знівечення обличчя при наявності деформуючих рубців у дітей всіх вікових груп відносяться ускладнені множинні забиті, скальповані, вкушені та вкушено-рвані рани різних анатомічних ділянок обличчя та порожнини рота. Обсяг експертизи складається із судово-медичного обстеження потерпілого, аналізу медичних документів щодо особливостей клінічного перебігу та строків загоєння ушкоджень, обов'язкового додаткового обстеження дитини у щелепно-лицьового хірурга, стоматолога;

- Легких тілесних ушкоджень за критерієм короткочасного розладу здоров'я відносяться ушкодження м'яких тканин порожнини рота, поєднані з травматичними ураженнями різних анатомічних частин зуба без його травматичної екстракції, при цьому обсяг експертизи складається із судово-медична експертиза обстеження потерпілого, аналізу медичних документів щодо перебігу травми і строків загоєння ушкоджень, клінічного обстеження дитини у стоматолога;

- Легких тілесні ушкодження з короткочасним розладом здоров'я або тілесних ушкодження середньої тяжкості за критерієм тривалого розладу здоров'я відносяться сполучені черепно-лицьові травми при поєднанні легких форм черепно-мозкової травми і неважких щелепно-лицьових ушкоджень у дітей різних вікових груп. При цьому обсяг експертизи складається із судово-медична обстеження потерпілого. Аналізу медичних документів щодо обґрунтування встановленого діагнозу, перебігу травми і строків регресу об'єктивної неврологічної симптоматики та строків загоєння ушкоджень; клінічного обстеження дитини у щелепно-лицьового хірурга, ЛОР, стоматолога;

- Тілесних ушкоджень середньої тяжкості за критерієм стійкої втрати працездатності відносяться наслідки травм м'яких тканин обличчя в ділянках суглобів з розвитком деформуючого артриту. При цьому, обсяг експертизи складається із судово-медична обстеження потерпілого. Аналіз медичних документів щодо перебігу травми та з'ясування анамнезу. Додаткового клінічного обстеження дитини у щелепно-лицьового хірурга, стоматолога з обов'язковою рентгенографією вказаних суглобів;

- Тілесних ушкоджень середньої тяжкості за критерієм тривалого розладу здоров'я відносяться неускладнені переломи кісток лицьового скелету - зокрема - тіла та відростків щелеп. При цьому, обсяг експертизи складається із судово-медичного обстеження потерпілого. Аналізу медичних документів щодо обґрунтування встановленого діагнозу, перебігу травми і строків загоєння ушкоджень;

- Тілесних ушкоджень середньої тяжкості за критерієм стійкої втрати працездатності відносяться ускладнені переломи кісток лицьового скелету - носа, орбіти, щелеп. При цьому, обсяг експертизи складається із судово-медичного обстеження потерпілого. Аналізу медичних документів щодо обґрунтування встановленого діагнозу, перебігу травми і строків загоєння ушкоджень. Додаткового клініко-інструментального обстеження дитини у щелепно-лицьового хірурга, стоматолога з ділянок ушкоджень;

- Тяжких тілесних ушкоджень за критерієм небезпеки для життя під час скоєння відносяться важкі форми черепно-мозкової травми - забій головного мозку, стиснення головного мозку крововиливами з наявністю переломів кісток склепіння черепу у дітей молодшого, дошкільного і молодшого шкільного віку. При цьому, обсяг експертизи складається із судово-медичного обстеження потерпілого. Аналізу медичних документів щодо обґрунтування встановленого діагнозу, перебігу травми, строків тривалості терміну лікування за даними медичної документації, результатів клініко-інструментальних обстежень - рентгенографії, комп'ютерної томографії, енцефалографії;

- Тяжких тілесних ушкоджень за критерієм небезпеки для життя під час споєння відносяться сполучені черепно-лицьові травми при поєднанні важких форм ЧМТ і неважких щелепно-лицьових ушкоджень у дітей різних вікових груп. При цьому, обсяг експертизи складається із судово-медичного обстеження потерпілого. Аналізу медичних документів щодо обґрунтування встановленого діагнозу, перебігу травми і строків загоєння ушкоджень, терміну лікування; аналізу результатів клініко-інструментальних обстежень - рентгенографії, комп'ютерної томографії, енцефалографії;

- Легких, середньої тяжкості або тяжких тілесних ушкоджень за критерієм стійкої втрати працездатності відносяться наслідки закритих черепно-мозкових ушкоджень або сполучених черепно-лицьових травм у дітей різних вікових груп. При цьому обсяг експертизи складається із обстеження потерпілого, аналізу медичних документів щодо обґрунтування встановленого діагнозу, перебігу травми і строків загоєння ушкоджень терміну лікування. Клініко-інструментальних обстеження потерпілого з участю невропатолога, ЛОР, офтальмолога з проведенням - рентгенографії, комп'ютерної томографії, ЕЕГ. При необхідності - з дослідженням функцій зору та слуху.

3. ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Практичні рекомендації:

1. Судово-медична оцінка струсу головного мозку у дітей всіх вікових груп має здійснюватись обов'язкового на підставі результатів клініко-інструментального обстеження потерпілого - неврологічного, нейрон-офтальмологічного, з аналізом строків регресу об'єктивної неврологічної симптоматики ураження головного мозку - загальної мозкової симптоматики, вестибулярно-стовбурових порушень та порушень поведінки у дітей всіх вікових груп, нетривалих порушень свідомості - у дітей молодшого шкільного віку і старшого шкільного віку, що дає підстави для обґрунтування критерію експертної оцінки.

2. При тривалому (більше 21 дня) перебігу даної форми черепно-мозкової травми у дітей всіх вікових груп, експертна оцінка має бути спрямованою на з'ясування питань своєчасності і адекватності призначеного лікування, наявності існуючого несприятливого фону (вад розвитку, пологових травм, хронічних інфекцій та інтоксикацій).

Судово-медична оцінка забою головного мозку при наявності ушкоджень кісток черепу у дітей всіх вікових груп має передбачати насамперед підтвердження встановленого діагнозу даними інструментального обстеження потерпілих - рентгенографії кісток черепу, комп'ютерної томографії, магнітно-резонансної томографії, результати яких дають підстави обґрунтувати розвиток небезпечного для життя стану (наявність переломів кісток склепіння черепу, вогнищ деструкції з набряком мозкової речовини), в тому числі - при без симптомів при клінічному перебігу даної форми черепно-мозкової травми у дітей молодшого віку (до 3 років).

3. В випадках черепно-мозкових ушкоджень, які не супроводжуються ураженнями кісток черепа, основним завданням експертної оцінки є підтвердження або спростування розвитку небезпечного для життя стану на підставі аналізу клінічного перебігу травми, відображеного в медичній документації (наявність тривалих порушень свідомості, поведінки, вогнищевого ураження стовбурових відділів головного мозку) та інструментального обстеження потерпілих-рентгенографії кісток черепу, комп'ютерної томографії, магнітно-резонансної томографії, (у дітей віком до 1 року). При виключенні розвитку небезпечних для життя явищ підставами експертної оцінки є обов'язковий аналіз строків регресу об'єктивної неврологічної симптоматики ураження головного мозку.

4. Судово-медична оцінка наслідків черепно-мозкових ушкоджень у дітей всіх вікових груп має здійснюватись на підставі комплексного клініко - інструментального обстеження потерпілого.

5. Судово-медична оцінка одиничних ушкоджень м'яких тканин обличчя-забитих, вкушених, вкушено-рваних та скальпованих ран, уражень м'яких тканин порожнини рота у дітей молодшого віку, в тому числі - піднебіння та язика, має базуватись на строках їх загоєння.

6. Оцінка наслідків названих ушкоджень (рубців, в т. ч. - деформуючих), переважно в випадках множинних ран обличчя у всіх вікових групах має бути спрямованою на з'ясування їх виправності, при обстеженні потерпілих протягом 1-1,5 місяців з моменту утворення травми.

7. Експертна оцінка неускладнених переломів кісток лицевого черепу у дітей різних вікових груп потребує підтвердження встановленого діагнозу даними інструментального обстеження потерпілих і має базуватись на строках загоєння ушкоджень.

8. Судово-медична оцінка у випадках ізольованих ушкоджень молочних зубів у дітей молодшого і дошкільного віку та постійних зубів у дітей старших вікових груп (травматичних вивихах та переломах), має здійснюватись на підставі аналізу строків загоєння ушкоджень.

9. При поєднанні неважких форм черепно-мозкових ушкоджень і неважких ушкоджень лицевого відділу черепу експертна оцінка має здійснюватись на підставі аналізу строків регресу об'єктивної неврологічної симптоматики та строків загоєння ушкоджень кісток.

10. При поєднанні важких форм черепно-мозкової травми і неважких та важких ушкоджень лицевого відділу черепу, тяжкість обумовлюється розвитком небезпечного для життя стану переважно за рахунок черепно-мозкової травми, який має обов'язково бути доведений результатами аналізу клінічного перебігу травми, відображеного в медичній документації (наявність тривалих порушень свідомості, поведінки, вогнищевого ураження стовбурових відділів головного мозку) та інструментального обстеження потерпілих.

11. Експертна оцінка наслідків сполученої черепно-лицьової травми у дітей всіх вікових груп має передбачати аналіз виходу обох її складових за результатами комплексного клініко-інструментального обстеження дитини на підставі з'ясування виправності ушкоджень або втрати працездатності.

ВИСНОВКИ

1. Серед не летальних травм обличчя і головного мозку у дітей різних вікових груп превалюють черепно-мозкові ушкодження; серед інших ушкоджень переважають ураження м'яких тканин обличчя та порожнини рота у дітей молодшого та дошкільного віку, щелепно-лицьові ушкодження та переломи кісток лицьового відділу черепа поєднані з неважкими і важкими формами черепно-мозкових ушкоджень у дітей молодшого шкільного віку та підлітків.

2. Перебіг легких форм черепно-мозкової травми - струсу головного мозку у дітей молодшого та дошкільного віку, струсу і забою головного мозку легкого ступеня у дітей молодшого та старшого шкільного віку, відзначається переважною швидкоплинністю об'єктивної неврологічної симптоматики, з регресом її після травми, в середньому, на 7-11 та 9-14 добу відповідно, з моменту травми, високим ступенем кореляції між строками регресу означених неврологічних симптомів та терміном розладу здоров'я. Викладене дає підстави вважати, що оцінка ступеня таких ушкоджень має здійснюватись за критерієм короткочасного розладу здоров'я у всіх вікових групах.

3. При тривалому перебігу легких форм черепно-мозкових травм або наявності їх наслідків, судово-медична оцінка ступеня тяжкості тілесних ушкоджень повинна базуватись на ретельному неврологічному обстеженні дитини та аналізі медичної документації, з урахуванням вказівок на несприятливий перебіг пологів, вроджених вад розвитку та запальних захворювань нервової системи у дітей молодшого віку, хронічних соматичних захворювань або інтоксикацій-у дітей шкільного віку та підлітків.

4. Важкі форми черепно-мозкових ушкоджень (забій головного мозку важкого ступеня, стиснення головного мозку крововиливами) у дітей молодшого, дошкільного та молодшого шкільного віку відзначає наявність переломів кісток переважно склепіння черепа (лінійних, вдавлених та осколково-вдавлених), у дітей старшого шкільного віку - як наявність, так і відсутність переломів кісток склепіння та основи черепа, з розвитком при цьому порушень вітальних функцій, що складають небезпеку для життя потерпілих. Таким чином, оцінка ступеня тяжкості таких форм черепно-мозкових ушкоджень має здійснюватись за критерієм небезпеки для життя.

5. Ізольовані щелепно-лицьові ушкодження характеризує наявність переломів переважно альвеолярних відростків щелеп у дітей молодшого та дошкільного віку, утворення переломів носових кісток, відростків верхньої щелепи, стінок орбіти, тіла і суглобових відростків нижньої щелепи, а також-травм зубів у дітей молодшого і старшого шкільного віку, що пов'язане з анатомо-фізіологічними особливостями періоду дитинства. При цьому, їх перебіг відзначає переважно нетривалий термін “гострого періоду” (в середньому-від 10 до 12 діб), з швидким регресом симптомів травми, відсутність ускладнень процесів консолідації та-переважно сприятливий їх вихід. Викладене доводить доцільність застосування критерію тривалості розладу здоров'я при здійсненні судово-медичної оцінки ступеня тяжкості вказаних ушкоджень у дітей різних вікових груп.

6. При ушкодженнях тільки м'яких тканин обличчя, незважаючи на стислі строки їх загоєння та нетривалий термін розладу здоров'я - ймовірність несприятливого виходу переважно вкушених, вкушено-рваних і скальпованих ран “середньої” та “ нижньої” зон обличчя з розвитком деформуючих рубців та функціональними розладами (порушенням носового дихання, акту жування, порушенням міміки, асиметрією обличчя) доводить доцільність застосування критерію стійкої втрати працездатності та не виправності ушкоджень. Остаточна судово-медична оцінка при цьому має здійснюватись шляхом обов'язкового повторного обстеження дитини протягом не менш ніж як через 1- 1,5 місяців з моменту загоєння ушкоджень.

7. При наявності неважких щелепно-лицьових ушкоджень, поєднаних з легкими або важкими формами черепно-мозкових травм - визначення ступеня тяжкості тілесних ушкоджень має базуватись на даних, що показує важкість ураження головного мозку, згідно з експертними критеріями, що застосовуються в випадках ізольованих черепно-мозкових ушкоджень.

8. У випадках несприятливих наслідків черепно-мозкових та сполучених черепно-лицьових ушкоджень, судово-медична оцінка ступеня тяжкості тілесних ушкоджень має бути комплексною тобто - передбачати обов'язковий аналіз перебігу “гострого періоду” травми, відображений в оригіналах медичної документації та обов'язкове клініко-інструментальне дослідження, із застосуванням результатів неврологічного обстеження, комп'ютерної томографії, енцефалографії головного мозку, та інших досліджень.

СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Гуріна О.О. Судово-медична оцінка ступеня тяжкості не летальних травм обличчя і головного мозку у дітей та підлітків: Методичні рекомендації. - Київ,2002. - 15 с.

2. Гуріна О.О. До судово-медичної експертизи черепно-мозкових травм в дитячому віці (за матеріалами бюро судово-медичної експертизи управління охорони здоров'я Київської облдержадміністрації за період 1991-1994 рр.) // Український судово-медичний вісник. - Київ, 1998. - №1. - с. 32-33.

3. Гуріна О.О. Особливості судово-медичної оцінки внутрішньочерепних та черепно-лицьових ушкоджень у потерпілих молодшого та дошкільного віку//Український судово-медичний вісник.- Київ, 2000. - №1 с. 4-6.

4. Гуріна О.О. Особливості судово-медичної оцінки ступеня тяжкості не летальних ушкоджень обличчя і головного мозку у потерпілих віком до 7 років//Український судово-медичний вісник. - Київ, 2001. - №1 с. 17-20.

5. Гуріна О.О. Практичні рекомендації до судово-медичної оцінки ступеня тяжкості тілесних ушкоджень не летальних травм обличчя і головного мозку у дітей та підлітків // Український судово-медичний вісник. - Київ,2002. - № 1. - с. 5-6. ушкодження судово-медичний діти

6. Гуріна О.О. Особливості порівняльного аналізу та судово-медичної оцінки не летальних черепно-мозкових ушкоджень у потерпілих дитячого віку // Український судово-медичний вісник. - Київ, 2003. - № 1. - с. 5-8.

Размещено на Allbest.ru