Перинатальні інфекції – TORCH-інфекції

Размещено на http://www.allbest.ru/

Національний медичний університет імені О.О.Богомольця

Кафедра акушерства і гінекології №2

Реферат на тему :

«Перинатальні інфекції - TORCH-інфекції»

Виконала:

студентка 7 групи

3 мед. ф-ту 5 курсу

Людвиченко Л.О.

Київ - 2012



Перинатальні інфекції - це захворювання плода або новонародженого, які виникають внаслідок гематогенної (транслацентарної), амніальної, висхідної або низхідної інфекції, яка відбулася у пізньому фетальному періоді (після 22-ого тижня гестації) з клінічними проявами захворювання протягом раннього неонатального періоду.

Окремо слід зазначити, що в разі ВІЛ-позитивного статусу матері існує ризик передачі ВІЛ через грудне молоко в разі грудного вигодування.

Терміни "внутрішньоутробне інфікування" і "внутрішньоутробна інфекція" не є синонімами.

Внутрішньоутробне інфікування відображає факт інвазії мікроорганізму в організм плода, що не завжди призводить до розвитку патологічних змін. Внутрішньоутробне інфікування відбувається значно частіше, ніж розвиваються клінічні прояви хвороби, і тому цей термін не повинен використовуватися як діагноз.

Внутрішньоутробна інфекція - це захворювання плода, що виникло внаслідок гематогенної (трансплацентарної) переважно вірусної або тохо- інфекції з ураженням плода або клінічними проявами інфекції після народження дитини.

Ураження плода відбувається, переважно, протягом раннього фетального періоду (9 - 22-й тиждень гестації) з формуванням вроджених аномалій розвитку або специфічного симптомокомплексу (ЗВУР, гідроцефалія, кальцифікати мозку, гепатоспленомегалія, важка жовтяниця).

Можливі несприятливі наслідки перинатальних інфекцій під час вагітності:

- затримка внутрішньоутробного розвитку плода;

- передчасні пологи;

- вроджені вади розвитку;

- перинатальні втрати;

- гострі інфекції у новонародженого;

- персистуючі інфекції у новонародженого;

- безсимптомні інфекції з пізніми клінічними проявами;

- інвалідність з дитинства.

Перинатальні інфекції бувають:

1. Залежно від шляху інфікування:

- трансплацентарні;

- висхідні;

- контактні;

- інфекції, що передаються через молоко матері;

- інфекції, що передаються через продукти крові;

- госпітальні інфекції.

2. Залежно від збудника:

- бактеріальні;

- вірусні;

- спірохетозні;

- протозойні;

- змішані.

Клінічні прояви та тяжкість перинатальних інфекцій залежать від:

* виду збудника, його вірулентності, специфічності дії, масивності обсіменіння, а також від того, чи є інфекція первинною або хронічною;

* імунного гомеостазу організму жінки;

* стадії інфекційного процесу у вагітної;

* терміну вагітності в якому відбулося інфікування (табл. 1);

* шляху проникнення збудника в організм вагітної.

Таблиця 1 Клінічні прояви внутрішньоутробних та перинатальних інфекцій

Період гестації	Можливі наслідки інфекції
Передімлантаційний (перші 6 днів після запліднення)	Загибель зиготи
Ембріо- та плацентогенез (з 7-го дня до 8-го тижня)	Загибель ембріону, вади розвитку, формування плацентарної дисфункції
Ранній фетальний (з 9-го до 22-го тижня)	Порушення функцій різних органів та систем
Пізній фетальний (після 22 тижнів)	Розвиток фетопатій або специфічного інфекційного процесу

Ураження плода певними збудниками перинатальних інфекцій спричиняє розвиток схожого симптомокомплексу, який раніше позначався абревіатурою TORCH, складений з перших букв назв найбільш частих внутрішньоутробних інфекцій:

- T (Toxoplasmosis - токсоплазмоз);

- O (Other diseases - інші - сифіліс, ВІЛ, вітряна віспа, а також інфекції, спричинені ентеровірусами та парвовірусом В19);

- R (Rubella - краснуха);

- C (Cytomegalovirus - цитомегалія);

- H (Herpes simplex virus - герпес).

Загальні ознаки перинатальних інфекцій:

* малосимптомна клінічна картина у матері;

* симптомокомплекс у плода:

- затримка росту плода;

- жовтяниця;

- гепатоспленомегалія;

- екзантеми;

- ураження ЦНС і органів кровообігу;

- персистуючий перебіг хвороби у новонародженого;

- схильність до генералізації;

* вроджені вади розвитку.

II. Методи діагностики інфекції під час вагітності

1. Дослідження вмісту цервікального каналу, піхви, уретри:

- бактеріоскопічне;

- бактеріологічне (якісне і кількісне);

- вірусологічне.

2. Дослідження крові на наявність специфічних антитіл - серологічні дослідження.

Інтерпретація результатів серологічних досліджень (табл. 2):

1. наявність у крові специфічних IgM-антитіл при відсутності IgG-антитіл свідчить про ранню гостру фазу захворювання.

2. наявність специфічних антитіл обох класів свідчить про гостру інфекцію в більш пізній фазі, або про реактивацію латентної інфекції.

При визначені IgM-, IgG-антитіл під час вагітності часто з різних причин спостерігаються хибнопозитивні реакції. Тому в таких випадках лише динаміка та авідність титрів IgG-антитіл у сироватці крові, узятих з інтервалом 10 - 14 днів (парні сироватки), з наростанням титрів у 4 і більш разів, буде підтверджувати наявність інфекції.

В таких випадках рішення залежить від виду збудника, терміну вагітності та інших обставин, які характеризують ситуацію;

3. наявність у вагітної лише IgG-антитіл говорить про стан імунітету;

4. відсутність антитіл обох класів свідчить про те, що інфекції в минулому не було, а є потенціальна можливість первинного інфікування під час вагітності та виникнення внутрішньоутробної інфекції плода. Таким вагітним показані повторні серологічні обстеження з метою раннього виявлення первинної інфекції, особливо загрозливої для плода.

Таблиця 2 Оцінка результатів серологічних досліджень з TORCH-агентами

IgM	IgG	Інтерпретація результатів
+	-	Рання фаза гострої інфекції
+	+	Гостра інфекція або загострення хронічної
-	+	Стан імунітету після перенесеної інфекції
-	-	Група ризику (загроза виникнення гострої первинної інфекції): - серонегативний період гострої інфекції - відсутність інфекції в минулому

3. Дослідження сечі:

- бактеріологічне (якісне і кількісне);

- вірусологічне;

- мікроскопічне;

- біохімічне (визначення нітритів).

Дослідження сечі має на меті виявлення безсимптомної бактеріурії або підтвердження діагнозу маніфестних форм інфекції сечових шляхів (уретрит, цистит, пієлонефрит).

Безсимптомна бактеріурія - наявність в 1 мл середньої порції сечі мікробних збудників у кількості і105 (100000) колоній утворюючих одиниць (КУО) за відсутності будь-яких клінічних проявів. Можлива також лейкоцитурія (не обов'язково).

4. Молекулярно-біологічні методи:

- лігазна ланцюгова реакція;

- полімеразна ланцюгова реакція.

III. Методи діагностики інфекції у плода

1. Ультрасонографія - дозволяє виявити синдром затримки росту плода, аномальну кількість навколоплодових вод, зміни структури плаценти, водянку плода, гідроцефалію, церебральні кальцифікати, розширення чашково-мискової системи нирок, гепатомегалію, гіперехогенність кишечнику.

2. Трансабдомінальний амніоцентез (за показаннями) з наступною ідентифікацією збудника в навколоплодових водах.

3. Кордоцентез (за показаннями) - визначення збудника та/або рівня специфічних антитіл у пуповинній крові.

IV. Медична допомога

Комплексне обстеження жінок з метою виявлення інфікованості збудниками пренатальних інфекцій, особливо групи TORCH, слід проводити до вагітності.

Лікування цих інфекцій є однією з основних задач прегравідарної підготовки. Однак більша частина цих інфекцій ефективно або взагалі не лікується!

Усі жінки репродуктивного віку, які планують вагітність, повинні бути тестовані на наявність антитіл до вірусу краснухи (А). Серонегативним жінкам рекомендують вакцинацію з наступною контрацепцією упродовж трьох місяців. Доцільно також до настання вагітності проводити щеплення проти гепатиту В.

Рекомендації щодо обстеження вагітних, лікування та профілактики наслідків окремих перинатальних інфекцій наведено у таблиці 3.

Таблиця 3 Клінічне значення наявності інфекції у вагітної та можливість попередження/лікування її наслідків

Інфекція	Клінічні прояви у вагітної	Клінічна значущість для плода/новонародженого	Тактика лікаря при веденні вагітної
1. Сифіліс	Твердий шанкр, регіонарний склераденіт, плямисто-папульозна висипка на тулубі, кінцівках, слизових оболонках, геніталіях, лімфаденопатія	Мертвонародження Ранній вроджений сифіліс Пізній вроджений сифіліс	Скринінг усіх вагітних (A) - при взятті на облік та в 28 - 30 тиж. вагітності. Лікування проводять спільно з дерматовенерологом. Грудне вигодування не протипоказане. Ізоляція породіллі не потрібна.
2. ВІЛ-інфекція	Різноманітні клінічні прояви - від безсимптомного перебігу до розгорнутої клінічної картини СНІДу	Затримка росту плода Вроджені аномалії розвитку У 20 - 40 % випадків плод/новонароджений інфікується (у разі відсутності профілактики)	Скринінг усіх вагітних за їх добровільною згодою при взятті на облік та в 27 - 28 тижнів вагітності (A). Ведення вагітності згідно клінічного протоколу, затвердженого наказом МОЗ України N 582. Грудне вигодування не рекомендується. Ізоляція породіллі не потрібна.
3. Токсоплазмоз	Безсимптомний перебіг Лімфаденопатія Міалгія Самовільні викидні (при первинному інфікуванні)	Затримка росту плода Гепатоспленомегалія. Розсіяні внутрішньомозкові кальцинати Хоріоретиніт Судоми	Скринінг не проводять (A). Обстеження за наявністю клінічних ознак. Лікування не проводять. Профілактика: - не вживати в їжу м'яса без термічної обробки; - виключити контакт з котами; - при роботі з грунтом використовувати рукавички. Грудне вигодування не протипоказане. Ізоляція породіллі не потрібна.
4. Краснуха	Захворювання зазвичай легкого перебігу (висип, артралгії, лімфаденопатія)	Вроджені вади розвитку (у разі інфікування вагітної у перші 16 тижнів) Мала маса при народженні Гепатоспленомегалія Менінгоенцефаліт	Скринінг не проводять. Обстеження за показаннями (наявність захворювання, що супроводжується висипкою, або контакт вагітної, яка не має імунітету до краснухи, з хворим на краснуху). Діагностика на підставі серологічних тестів. Якщо інфекція виявляється в перші 16 тижнів вагітності, рекомендується переривання вагітності. Лікування симптоматичне. Необхідна ізоляція. Грудне вигодування не протипоказане.
5.. Генітальний герпес:	У 60 % безсимптомний перебіг, у 20 % - атиповий перебіг, у 20 % - типові клінічні ознаки захворювання		Скринінг не проводять (A). Обстеження за показаннями (типовий висип на зовнішніх статевих органах)
- первина інфекція	Висока вірусемія, лихоманка, нездужання, м'язові, головні, суглобові болі. Локальна симптоматика - болючі пухирцеві елементи на вульві, у пахових складках, на шкірі промежини, слизовій оболонці піхви, уретри, шийки матки, місцева аденопатія. На перебіг вагітності не впливає	Внутрішньоутробне інфікування буває рідко. Ризик інтранатального інфікування - 50 %. Третина інфікованих дітей помирає У більшості тих, які вижили, спостерігаються неврологічні розлади, глухота, герпетичне ураження шкіри, вірусний сепсис, енцефаліт	Лікування противірусними препаратами не проводять (за виключенням випадків нагальних показань з боку матері). Якщо інфікування відбулося впродовж 1 місяця перед пологами - розродження шляхом операції кесарів розтин, якщо більше 1 місяця - пологи через природні пологові шляхи. Грудне вигодування не протипоказане. Ізоляція породіллі не потрібна.
- рецидив	Вірусне навантаження менше ніж при первинній інфекції, триває 7 днів	Загальний ризик інфікування новонародженого 1 - 3 %	Лікування противірусними препаратами не проводять (за виключенням випадків нагальних показань з боку матері). При виникненні рецидиву за тиждень до пологів - кесарів розтин, якщо більше 7 днів - пологи через природні пологові шляхи.
6. Цитомегаловірусна (ЦМВ) інфекція	Гостра інфекція найчастіше перебігає субклінично і проявляється катаральним синдромом Хронічна інфекція клінічних проявів немає	Затримка росту плода Вроджені аномалії розвитку При первинній інфекції у матері плід інфікується у 30 - 50 % випадків. Клінічні симптоми (жовтяниця, пнемонія, гепатоспленомегалія) є у 5 - 10 % інфікованих новонароджених, з них 11 - 20 % помирає, 10 % мають пізні прояви захворювання - сліпота, глухота, енцефалопатія; 5 % - порушення розумового та фізичного розвитку	Скринінг та лікування вагітних не проводять (A). Грудне вигодування не протипоказане. Ізоляція породіллі не потрібна.
7. Вітряна віспа	Часто тяжкий перебіг захворювання. Лихоманка, везикульозний висип, головний біль, пневмонія (20 %), енцефаліт (рідко)	Частота трансмісії - до 1 %.Вроджена вітряна віспа виникає при інфікуванні до 20 тижнів та проявляється: малою масою, рубцями на шкірі, порушеннями скелету, неврологічними розладами (розумова відсталість, глухота, параліч та атрофія кінцівок), аномалії очей. У новонароджених клінічні прояви спостерігаються, якщо мати інфікується перед пологами	Скринінгу не існує. Вагітна з тяжкою інфекцією потребує лікарняного догляду та лікування. Лікування проводять ацикловіром по 200 мг 5 разів у день усередину 7 - 10 діб (у разі вкрай тяжкого перебігу інфекції - ацикловір внутрішньовенно). Жінка впродовж 5 діб після останнього висипу є контагіозною і потребує ізоляції. Грудне вигодовування не протипоказане за виключенням гострого періоду (C).

Цитомегаловірусна інфекція:

Цитомегаловірус належить до вірусів герпетичної групи, містить ДНК. Інфікування відбувається, переважно, гематогенним трансплацентарним шляхом. Можливе контамінаційне внутрішньоамніальне, а також інтранатальне інфікування. Вірус виділяється з сечею, кров'ю, виділеннями статевих шляхів, слиною, передається під час статевих контактів, через предмети догляду за новонародженим, особливо у відділеннях інтенсивної терапії. Високий ризик інфікування при проведенні гемотрансфузій.

При інфікуванні плоду на ранніх етапах внутрішньоутробного розвитку дитина народжується передчасно з клінікою завершеного інфекційного процесу, а саме: мікроцефалія, церебральні кальцифікати, гепатоспленомегалія, тромбоцитопенія, анемія, фетальний гепатит, затримка внутрішньоутробного розвитку. Прогноз, переважно, несприятливий: затримка психомоторного розвитку, дитячий церебральний параліч.

Інфікування в пізньому фетальному періоді призводить до народження дитини з неспецифічними клінічними проявами цитомегаловірусної інфекції: перинатальна асфіксія, респіраторні, гемодинамічні порушення, геморагічний синдром, гіпербілірубінемія, гепатоспленомегалія.

Серед клінічних ознак пошкодження ЦНС спостерігаються судоми, неспокій або пригнічення. В подальшому у новонародженого може розвиватись гепатит, тромбоцитопенія, пневмонія, вірусний енцефаліт, сепсис. При відсутності специфічної терапії спостерігається формування церебральних кальцифікатів, хоріоретиніту, інвалідності з дитинства за рахунок ураження ЦНС.

Діагностика: проводиться імуноферментний аналіз крові матері та дитини з визначенням специфічних імуноглобулінів G і М, ІФА ліквору дитини. Імуноглобулін М можна визначити тільки в разі гострої форми ЦМВ-інфекції. Про персистенцію ЦМВ в організмі жінки та ризик для плоду свідчить наявність специфічних імуноглобулінів G у високих титрах.

Застосовуються також ланцюгова полімеразна реакція, молекулярна ДНК-діагностика.У хворих новонароджених проводять нейросонографію, ехокардіографію, рентгенографію органів грудної клітини, біохімічний контроль крові, контроль рівня тромбоцитів.

Лікування: для проведення специфічної терапії застосовують цимевен (ганцикловір). Доза для новонароджених становить 10 мг на кг маси на добу, вводять 2 рази на добу внутрішньовенно.Тривалість лікування 10-14 днів. Лікування слід проводити під контролем рівня тромбоцитів. Використовують також специфічний імуноглобулін для внутрішньовенного введення з високим рівнем антитіл проти цитомегаловірусу.

Профілактика: обстеження та лікування жінок з високим перинатальним ризиком до вагітності, протягом вагітності.

ГЕРПЕТИЧНА ІНФЕКЦІЯ.

Збудники неонатального герпесу - герпес-вірус I-ого типу оролабіальний, герпес-вірус II-ого типу урогенітальний. Фактори ризику: безпліддя, невиношування вагітності, генітальний герпес, хронічні урогенітальні інфекції невстановленої етіології, ерозії, дисплазії шийки матки, лабіальний герпес у матері.

Інфікування плоду можливе трансплацентарним гематогенним шляхом, через інфіковані навколоплідні води (внутрішньоамніально), при проходженні через інфіковані пологові шляхи (інтранатально). Немовля може інфікуватися від хворої матері на герпетичну інфекцію. Високий ризик нозокоміального інфікування новонароджених у відділеннях інтенсивної терапії. пренатальний вагітний інфекція

Клінічні форми неонатального герпесу:

1. Вроджений неонатальний герпес (антенатальне інфікування) - передчасне народження,ураження ЦНС (мікроцефалія, гідроцефалія, церебральні кальціфікати), мікрофтальмія, гепатоспленомегалія, тромбоцитопенія, вроджений сепсис.

2. Генералізований неонатальний герпес (інфікування в пізньому фетальному періоді, інтранатальне) - судоми, збудливість, жовтяниця, пневмонія, виразково-некротичний ентероколіт, менінгоенцефаліт, геморагічний синдром, везикулярні висипи на шкірі, слизових. Клінічний розвиток захворювання спостерігається, переважно, з перших днів життя. Високий ризик розвитку перинатального сепсису, фетального гепатиту, атрезії жовчних ходів.

3. Локальна форма з ураженням шкіри, слизових оболонок, характерні везикули однокамерні або багатокамерні, переважно, на грудній клітині, спині дитини. Локальна форма в 30-40% випадках супроводжується ураженням ЦНС з розвитком енцефаліту.

4. Церебральна форма (інтранатальне інфікування) - вірусний енцефаліт, судоми. Клінічний розвиток захворювання спостерігається на другому-третьому тижні життя.

Нелікований неонатальний герпес - смертність 80-90%, інвалідність 90-95%.

Віддалені наслідки неонатального герпесу: затримка психомоторного розвитку, дитячий церебральний параліч, епілепсія, глухота, катаракта.

Діагностика: визначення специфічних імуноглобулінів G і М у матері та новонародженого методом імуноферментного аналізу. Імуноглобулін М визначається в крові тільки в разі гострої інфекції. Герпетична інфекція належить до групи персистентних , тому діагностичне значення має також визначення імуноглобуліну G у високих титрах у жінок до і протягом вагітності.

У новонароджених для підтвердження вірусного енцефаліту діагностичне значення має імуноферментний аналіз ліквору.

Застосовують також полімеразну ланцюгову реакцію , молекулярну ДНК-діагностику. У хворих немовлят слід проводити нейросонографію.

Лікування: для специфічної противірусної терапії застосовують препарат зовіракс (ацикловір). Новонародженим зовіракс призначають у дозі 30 мг на кг маси тіла на добу. Препарат вводять внутрішньовенно, протягом години, три рази на добу. Курс лікування становить 10-14 днів. Доцільно проводити лікування жінок до вагітності або протягом вагітності із застосуванням препаратів зовіракс, вальтрекс. Лікування генітального герпесу треба проводити у сімейної пари.

Герпес-вірус чутливий до інтерферону, тому для лікування герпетичної інфекції застосовують препарати рекомбінантного інтенферону: лаферон, віферон. Лаферон призначають в дозі 100000-150000МО на кг маси тіла на добу, вводять ректально, внутрішньом'язево два рази на добу. Курс лікування - 5-10 днів, проводять два-три курси з інтервалом 7-10 днів.

Профілактика: обстеження та лікування жінок з високим перинатальним ризиком, генітальним герпесом. Лікування вагітних з герпетичною інфекцією з використанням специфічних препаратів: зовіракс, вальтрекс.

ТОКСОПЛАЗМОЗ:

Токсоплазма належить до паразитарних збудників. Ризик інфікування жінок: контакт з кішками, вживання сирого та напівсирого м'яса. Найбільший ризик для плоду - інфікування жінки токсоплазмою вперше при вагітності. Проте хронічний токсоплазмоз у жінки теж визначає ризик для плода. Шлях інфікування плоду гематогенний трансплацентарний. Якщо інфікування відбувається на ранніх етапах розвитку плоду, спостерігається самовільне переривання вагітності, мертвонародження, формування вроджених вад розвитку, передчасне народження. Клініка вродженого токсоплазмозу: гідроцефалія, хоріоретиніт, церебральні кальцифікати.

Клініка гострого генералізованого токсоплазмозу (інфікування в пізньому фетальному періоді): перинатальна асфіксія, судоми, збудливість або пригнічення, жовтяниця, пневмонія, гепатоспленомегалія, анемія, геморагічний синдром. Може розвиватися клініка менінгоенцефаліту, некротичного енцефаліту, перинатального сепсису. Віддалені наслідки: затримка психомоторного розвитку, епілепсія, глухота, втрата зору.

Діагностика: діагностичне значення має визначення специфічних імуноглобулінів G і М у матері та новонародженого. Імуноглобулін М можна визначити тільки в разі гострої інфекції. Застосовують ПЛР, молекулярну ДНК-діагностику. Необхідно проводити рентгенографію кісток черепа, нейросонографію, біохімічний контроль крові.

Лікування: призначають антибіотик спіраміцин у дозі 1мг на кг маси тіла на добу, вводять внутрішньом'язево, 2 рази на добу. Курс лікування 10-14 днів.

КРАСНУХА:

Вірус краснухи визначає високий ризик для плода і новонародженої дитини, а саме зумовлює вроджені вади розвитку, невиношування, мертвонародження, підвищує ризик неонатальної захворюваності та смертності.

У вагітних захворювання на краснуху перебігає в легкій субклінічній формі як респіраторна інфекція або алергія. Інфікування плоду відбувається гематогенним трасплацентарним шляхом. В разі інфікування плоду вірусом краснухи вагітність може закінчитися самовільним перериванням, мертвонародженням, передчасними пологами. Характерно формування вроджених вад розвитку: тріада Грега - катаракта, вроджена вада серця (незарощення артеріальної протоки, стеноз легеневої артерії та аорти, дефект перегородки), глухота. При інфікуванні в антенатальному періоді характерний розвиток краснушної ембріофетопатії: затримка внутрішньоутробного розвитку, вроджена вада серця, хоріоретиніт, мікрофтальмія, мікроцефалія.

Інфікування в фетальному періоді призводить до передчасного народження дитини з клінічними ознаками генералізованої інфекції: геморагічний синдром, гепатоспленомегалія, тромбоцитопенія, анемія, гіпербілірубінемія, пневмонія, міокардит, менінгоенцефаліт, перинатальний сепсис.

Діагностика: застосовують ІФА, ЛПР, ДНК-діагностику. Проводять рентгенологічне обстеження, нейросонографію, ехокардіографію, біохімічний контроль.

Лікування: специфічна терапія відсутня.

Профілактика: вакцинація.

V. Прикінцеві положення

Перинатальні інфекції є на сьогодні однією з основних причин порушень перебігу вагітності і пологів, патології плода та новонародженого. Водночас у переважній більшості випадків лікування під час вагітності не існує або воно немає сенсу.

Слід пам'ятати, що наявність бактерій в організмі, антитіл до інфекційних агентів в крові вагітної не обов'язково означає наявність інфекційного процесу.

Госпіталізувати вагітну для лікування інфекції слід лише коли таке лікування неможливо проводити амбулаторно. В інших випадках перебування в стаціонарі може зашкодити матері і дитині.

Не ізолюйте вагітну від інших вагітних, породіллю від її дитини, якщо такий контакт не зумовлює явної небезпеки.

Не відміняйте грудне вигодовування через наявність у матері інфекції. Така відміна виправдана лише у випадку ВІЛ-інфекції та під час гострого періоду висококонтагіозних інфекційних захворювань, що передаються респіраторним шляхом (тимчасово).



Список використаної літератури

1. Клінічний протокол з акушерської допомоги "Перинатальні інфекції"

2. Антибіотики и витамины в лечении новорожденных / Н.П.Шабалов, И.В.Маркова.-С.Пб.: Сатис-технобалт, 1993.-255с.

3. http://intersono.ua/slovnyk_terminiv/torch_infektsiye_139.htm

Размещено на Allbest.ru