Нейрогастроэнтерологические расстройства: диагностика, лечение и профилактика

Размещено на http://www.allbest.ru/

1

Нейрогастроэнтерологические расстройства: диагностика, лечение и профилактика

Трошин В.Д.

соматическое расстройство гастроэнтерологическая патология

Проблема нейросоматических соотношений гастроэнтерологических больных до настоящего времени привлекает внимание исследователей и врачей ввиду их большой распространенности и социально-медицинской значимости. В последнее время заболевания желудочно-кишечного тракта выделены в специальную дисциплину - гастроэнтерологию. Нервная система при заболеваниях желудочно-кишечного тракта вовлекается первично в начале формирования соматической патологии, определяя нейросоматические механизмы и вторично как проявление соматоневрологических расстройств. Однако на практике такое ограничение нередко затруднительно. С учетом важнейшей роли психоневрогенных и нейроэндокринных механизмов в патогенезе заболеваний желудочно-кишечного тракта целесообразно отнести этот раздел медицины к области нейрогастроэнтерологии.

На основе клинико-нейрофизиологических, нейропсихологических и нейрогормональных исследований больных с гастроэнтерологической патологией нами систематизированы нервно-соматические расстройства у этого контингента и представлены программы лечения и профилактики.

В основу работы положены диссертационные исследования Г.В. Кокуркина, В.Л. Мартынова и А.А. Кудрявцева. Под наблюдением находились 800 больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (600 чел.) и с патологией кишечника - илеоцекальной недостаточностью, хроническими колитами (200 чел.).

Диагноз заболевания желудочно-кишечного тракта выставлялся гастроэнтерологами совместно с неврологами, психологами и психотерапевтами. Сбор жалоб и анамнеза проводили по формализованной карте обследования больных, включающей 512 градаций и 115 признаков. В комплекс исследования входили клинико-неврологический, вегетологический (по А.М.Вейну), экспериментально-психологический, нейрофизиологический, ультразвуковой, магнитно-резонансный, томографический и биохимический методы обследования.

Клинические проявления поражения нервной системы при заболеваниях желудочно-кишечного тракта весьма многообразны. В зависимости от преобладания нервно-психических расстройств, ведущего клинического синдрома выделены четыре группы: 1) нервно-психические (различные астенические состояния); 2) нейровегетативные (церебральные и сегментарные); 3) нейротрофические изменения костей, мышц, суставов (артроз и остеохондроз позвоночника); 4) нейрососудистометаболические (энцефало-, миело-, полинейропатии). В зависимости от стадийности их течения они подразделяются на острые и хронические.

В клинике наиболее часто встречались синдром вегетативной дистонии (СВД), сосудисто-метаболической энцефалопатии (СМЭ), сосудисто-метаболические полинейропатии (СМП). В анамнезе больных с СВД эмоциональные напряжения (производственные, семейные, бытовые) отмечались у 320 (79,4%) больных, эмоциональный стресс (потеря близких, развод, переезд из обжитых мест и т.д.) - у 83(20,6%), а у больных с СМЭ - соответственно у 80,9% и у 15,5%.

У больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в исходном вегетативном тонусе отчетливо преобладали парасимпатические проявления. При этом выраженность парасимпатических реакций зависела от длительности и тяжести язвенной болезни, наследственной предрасположенности к этому страданию, наличия в анамнезе больных черепно-мозговых травм. Кроме того, выявлена тесная связь между парасимпатическими влияниями исходного вегетативного тонуса и повышенными значениями нейротизма, личностной и реактивной тревоги, что свидетельствует о формировании психовегетативного синдрома как важного компонента универсальной дизрегуляции интегративных систем мозга, ведущей к формированию нейротрофических нарушений, частным проявлением которых является язвенный процесс.

У больных язвенной болезнью отчетливо снижалась вегетативная активность, и формировалось неадекватное вегетативное регулирование, проявлявшееся изменениями исходного вегетативного тонуса, вегетативной реактивности и эмоционально-личностной сферы. Выраженность этих расстройств была сопряжена с длительностью и тяжестью заболевания, наследственной предрасположенностью к язвенной болезни, наличием черепно-мозговых травм и цереброваскулярной патологии в анамнезе.

Глубокие изменения обнаруживались в вегетативном обеспечении физической деятельности больных язвенной болезнью. У большинства больных выявлялось избыточное обеспечение физической деятельности. Выраженность этих нарушений во многом зависела от отягощающих факторов. К ним относились длительность и степень тяжести заболевания, наследственная предрасположенность к язвенной болезни, наличие в анамнезе черепно-мозговых травм и цереброваскулярной патологии.

По показателям вегетативного обеспечения психической деятельности при моделировании умственной нагрузки, эмоциональной положительной и эмоциональной отрицательной ситуаций у больных язвенной болезнью (по сравнению со здоровыми обследованными) имеет место явно недостаточное нарастание частоты сердечных сокращений (ЧСС), то есть вегетативное обеспечение строго не соотносится с интенсивностью и длительностью психической активности и является недостаточным.

При исследовании вегетативного обеспечения деятельности обнаружилась тесная прямая корреляция между изменениями ЧСС, длительностью и степенью тяжести заболевания, наследственной отягощенностью язвенной болезнью, наличием в анамнезе черепно-мозговых травм и цереброваскулярной патологии.

Более длительная характеристика адаптационно-компенсаторных возможностей неспецифических систем мозга с помощью математического анализа сердечного ритма по данным вариационной кардиоинтервалографии в проведении функциональных проб на вегетативное обеспечение физической и психической деятельности выявила выраженные изменения приспособительных механизмов, также проявлявшиеся прежде всего избыточной активацией центрального контура нервной регуляции, высокой активностью симпатического звена ВНС.

Изменения адаптационно-компенсаторных возможностей неспецифических систем мозга выражались прежде всего в рассогласованной регуляции деятельности эрго- и трофотропной систем. Полученные данные свидетельствуют о нарушении универсальных механизмов вегетативного регулирования, неадекватности вегетативных реакций жизнеобеспечения, характеризующих значительную выраженность дезадаптации больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Стрессовые ситуации еще более рассогласовывают эмоциональную сферу больных и таким образом углубляют проявления соматической патологии.

Совокупность эмоционально-личностных и вегетативных расстройств, тесная корреляция выраженности эмоциональных нарушений с изменениями вегетативного тонуса, реактивности и обеспечения физической деятельности дают основание квалифицировать указанный вид нарушений у больных язвенной болезнью в виде синдрома вегетативной дистонии (психовегетативный синдром) по А.М.Вейну.

У больных язвенной болезнью на начальных этапах заболевания формируется отчетливо выраженный синдром вегетативной дистонии с элементами астенического, астеноипохондрического и тревожно-депрессивного наслоения (по данным экспериментально-психологического исследования). Эмоционально-личностные отношения характеризуются высоким уровнем личностной и реактивной тревоги. Синдром вегетативной дистонии проявляется в парасимпатикотонии исходного вегетативного тонуса, изменении вегетативной реактивности, избыточном включении вегетативных реакций при обеспечении различных видов деятельности, что свидетельствует о несомненном рассогласовании механизмов вегетативного регулирования, неадекватности вегетативных реакций жизнеобеспечения и наличии синдрома дезадаптации больных язвенной болезнью. Этот синдром делает больных уязвимыми к любым стрессовым (экзогенным и эндогенным) влияниям, отсюда становятся понятными обострения язвенной болезни у больных не столько из-за погрешности в диете, сколько под влиянием эмоциональных стрессов, выступающих у больного обычно в виде конфликтных ситуаций бытового или служебного свойства и еще более рассогласовывающих деятельность лимбико-ретикулярного комплекса. Выраженность этих нарушений во многом зависит от отягощающих факторов длительности и тяжести заболевания, наследственной предрасположенности язвенной болезнью, наличия в анамнезе черепно-мозговых травм и цереброваскулярной патологии. При длительном течении язвенной болезни, частом ее обострении наблюдаются поражения внутренних органов и центральной нервной системы в виде метаболических нарушений, в дальнейшем присоединяются микроочаговые симптомы и формируются сосудисто-метаболические энцефалопатии и полинейропатии.

По мере углубления недостаточности кровоснабжения мозга у больных СМЭ нарастали тяжесть неврологических, вегетативных, нейропсихологических, дисметаболических и нейродинамических нарушений; появлялись стенозирующие процессы в магистральных артериях головы; снижалась скорость кровотока по интракраниальным артериям и уменьшались компенсаторные возможности коллатерального кровотока по артериям основания мозга; возрастала зависимость церебрального кровотока от центральной гемодинамики; развивались метаболические нарушения головного мозга. При этом статистически достоверные изменения показателей ультразвуковой доплерографии отмечались только у больных сосудисто-метаболической энцефалопатией.

Вегетативные нарушения меняют свою структуру по мере углубления сосудистого поражения головного мозга. У больных с СВД в подавляющем большинстве (85%) регистрировались надсегментарные вегетативные расстройства, а у больных СМЭ в 45% случаев фиксировались начальные и в 37% - выраженные периферические вегетативные нарушения. Полученные данные вносят изменения в представления о патогенезе дизрегуляторных расстройств у больных язвенной болезнью с цереброваскулярной недостаточностью. Ранее считалось, что вегетативные нарушения при данной патологии являются следствием дисфункции лимбико-ретикулярного комплекса независимо от возраста больных и стадии заболевания.

У больных СВД показатели электроэнцефалограммы отличались от нормы преобладанием умеренно дезорганизованного альфа-ритма средней амплитуды со склонностью к десинхронизации, а у больных СМЭ отмечались признаки диффузного поражения в виде появления дефицита внимания и памяти по данным нейропсихологического исследования. Появлялись очевидные признаки диффузного поражения мозга с локализацией преимущественно в какой-либо его области, проявлявшиеся рефлексами орального автоматизма, атаксией, псевдобульбарным синдромом, пирамидной недостаточностью, эмоционально-волевыми и интеллектуально-мнестическими нарушениями. У больных СМЭ признаками диффузного поражения мозга, по данным ЭЭГ, являлись редукция альфа-ритма и появление патологических дельта - и тета-активности.

У больных с хроническими заболеваниями органов пищеварения (гастриты, язвенная болезнь, колиты и др.), наряду с радикулярными рефлекторными синдромами в поясничном и, реже, грудном отделах, часто наблюдаются синдромы множественного поражения нервных стволов конечностей (сосудисто-метаболическая полиневропатия), обусловленные дефицитом витаминов группы В и сосудистыми нарушениями. Прослеживалась отчетливая корреляция между тяжестью неврологических расстройств и выраженностью основного заболевания.

Патогенез нейросоматических нарушений весьма сложен и многообразен. Основное значение отводится психогенным, рефлекторным, вегетоэндокринным, циркуляторно-гипоксическим, метаболическим и аутотоксическим механизмам. Центральным механизмом нейрогенных дизрегуляционных расстройств и изменений внутренних органов во многих случаях является патодинамическая организация в центральной нервной системе, представляющая собой патологическую систему, деятельность которой имеет биологически отрицательное значение для организма. В состав патологической системы входят первично и вторично измененные структуры ЦНС, в том числе осуществляющие регуляторные влияния на внутренние органы. Последние становятся таким образом органами-мишенями и периферическими звеньями патологической системы. Следовательно, у гастроэнтерологических больных часто формируются синдромы вегетативной дистонии, сосудисто-метаболической энцефалопатии и полиневропатии как атрибут психонейросоматического заболевания. Дисфункция саморегулирующейся биоэнерго-информационной системы, начиная с клеточного, нейрогормонального, гипоталамического и центральной нервной системы (неспцифические системы мозга) уровней выступает в качестве конкретного реализующего механизма в сложном и многокомпонентном патогенезе нейросоматических соотношений. Лечебный комплекс при нарушении меры физиологической реакции саморегулирующейся биоэнерго-информационной системы больных должен включать в себя патогенетически обоснованные медикаментозные и немедикаментозные методы воздействия, которые оказывают оптимизирующее влияние на интегративные системы организма с целью достижения адекватной коррекции саморегулирующейся биоэнерго-информационной системы.

Язвенная болезнь - это не местный процесс, а заболевание всего организма. Поэтому использование новых лекарственных препаратов различного класса, направленных на заживление язвенного дефекта, полностью не излечивает это заболевание. Очевидно, что недостаточно пытаться нормализовать только деятельность органа, измененного вследствие экстраорганных дизрегуляционных влияний. Между тем во многих случаях терапия сводится к рутинному воздействию на измененную функцию органа. Такое лечение может дать положительный эффект в том случае, если оно обеспечивает не только нормализацию деятельности органа, но и усиление механизмов его ауторегуляции и резистентности, то есть если оно не позволяет реализоваться центральным патогенным явлениям. Далеко не всегда этот эффект достигается, чаще он бывает недостаточным и кратковременным вследствие сохранения источника дизрегуляционных воздействий или в связи с выпадением нормальных нервных влияний. Терапия, направленная лишь на нормализацию деятельности страдающего органа при экстраорганных дизрегуляторных влияниях, является сугубо симптоматической. Поэтому лечение болезней нервной регуляции должно быть комплексным и заключаться в сочетанном воздействии на патологическую систему с целью ликвидации ее влияний, а в случае нарушений нейросоматических и соматоневрологических связей - способствовать их восстановлению. Кроме того, коррекции следует подвергнуть измененный орган-мишень для повышения его резистентности, усиления ауторегуляционных механизмов и нормализации его функции.

С учетом выделенных уровней регуляторных расстройств и обоснований коррекции биоэнерго-информационной системы (БЭИС) для лечения язвенной болезни разработан новый способ. Саногенез дизрегуляторных расстройств в процессе коррекции БЭИС (игло-, лазеро-, тепловая пунктура, квантовая терапия, импульсная магнитотерапия и словесно-образное эмоционально-волевое управление состоянием) заключается в подавлении генератора патологически усиленного возбуждения по Г.Н. Крыжановскому (1980) в лимбико-ретикулярном комплексе у больных с синдромом вегетососудистой дистонии, благотворном влиянии применяемых способов лечения на центрально-периферические структуры больных. Результаты лечения оценивали непосредственно после курса рефлексотерапии по данным повторного тестирования эмоционально-личностной сферы, клинико-экспериментальных вегетативных проб, нейрофизиологических и нейрогормональных исследований, а также по динамике субъективных и объективных симптомов язвенного дефекта. У больных в результате лечения наступало значительное улучшение состояния (исчезновение головных болей, головокружения, нормализация сна, настроения и общего тонуса). Одновременно с этим наблюдалось исчезновение болевых, диспептических нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта. В результате коррекции БЭИС в 89,4% случаев наступило выздоровление, в 8,7% - улучшение и лишь в 1,9% - состояние осталось без перемен.

Проведение курса коррекции БЭИС способствовало нормализации психического статуса, что нашло свое отражение в улучшении показателей теста СМОЛ (сокращенный многофакторный опросник личности). Так, в результате лечения у больных с синдромом вегетососудистой дистонии произошло существенное снижение по шкале достоверности, ипохондрии, депрессии, эмоциональной лабильности, психастении, а у больных сосудисто-метаболической энцефалопатией имела место тенденция к снижению этих показателей, что свидетельствовало об улучшении эмоциональных расстройств.

У больных, получавших коррекцию БЭИС по окончании курса лечения, при повторных исследованиях было отмечено снижение величин нейротизма, личностной и реактивной тревожности, что указывало на оптимизацию эмоционально-личностной сферы. Выявлена отчетливая тенденция к уменьшению парасимпатических влияний в исходном вегетативном тонусе. Показатели вегетативной реактивности также характеризовались отчетливой однонаправленной тенденцией к оптимизации вегетативной регуляции. Были получены статистически значимые показатели, свидетельствовавшие об улучшении вегетативного обеспечения физической деятельности. Уменьшались избыточная активность симпатического отдела ВНС (нормализация величин амплитуды моды), перенапряжение эрготропной регуляции (понижения величин ИВР, ПАПР, ВПР), напряжение центрального контура нервной регуляции (снижение величин индекса напряжения) и гуморальной компоненты регуляции (увеличение моды).

Результаты исследования электрической активности мозга в конце курса лечения показывали благотворное влияние коррекции БЭИС на церебральную нейродинамику.

У больных СВД в конце курса лечения выравнивался удельный вес мощности электрической активности А и 9-диапазонов по характерному для здоровых лиц лобно-затылочному градиенту. При этом отмечалось умеренное снижение дельта- и тета-активности при столь же умеренном нарастании ос-активности.

У больных СМЭ достоверно снижалась медленно-волновая активность в дельта-диапазоне. Были достоверными угнетение тета-активности и повышение удельного веса мощности электрической активности в альфа-диапазоне.

Положительные изменения в объективном неврологическом статусе у больных язвенной болезнью в результате коррекции БЭИС обусловлены улучшением кровообращения головного мозга, что подтверждалось данными реоэнцефалографии в динамике лечения. Церебральная гемодинамика в процессе лечения характеризовалась увеличением пульсового притока крови, улучшением эластико-тонических свойств мозговых сосудов, повышением метаболических процессов головного мозга.

У больных язвенной болезнью с СВД под влиянием лечения происходило достоверное снижение исходно повышенной максимально систолической частоты в общей и каротидной сонных артериях. Коррекция БЭИС приводила не только к снижению скорости кровотока в указанных артериях, но и к нормализации регуляции мозгового кровотока в целом. Под влиянием лечения уменьшался коэффициент асимметрии в среднем на 3,9% в магистральных артериях головы и на 4,9% - в интракраниальных.

У больных язвенной болезнью СМЭ в исходном состоянии имели место более выраженные изменения церебральной и центральной гемодинамики по сравнению с больными с СВД. Это определило однонаправленный характер действия лечения у больных язвенной болезнью СМЭ, проявляющегося повышением скорости кровотока по магистральным артериям головы и интракраниальным артериям, снижением тонуса церебральных сосудов, улучшением коллатерального кровообращения.

При исследовании воздействия коррекции БЭИС на повышенную при язвенной болезни реакцию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, в частности уровня картизола в крови, установлено статистически достоверное снижение его уровня. Это свидетельствовало о регулирующем влиянии коррекции БЭИС на нейрогормональном и гипоталамическом уровнях. Также отмечалось регулирующее влияние коррекции БЭИС на гастроинтестинальные гормоны, в частности гастрина в сыворотке крови, который после курса лечения снизился до нормального уровня.

Сравнительный анализ результатов применения лечебных методов по данным эзофагогастродуоденоскопических исследований показал, что эффективность лечения коррекцией БЭИС выше по сравнению с таковой в контрольной группе. Процесс репарации и регенерации язв также зависел от выраженности нейропсихических, вегетативных и сосудистых расстройств головного мозга. В группе больных СВД эффективность лечения была выше, чем у больных с СМЭ.

Таким образом, в клинике желудочно-кишечных заболеваний у большинства больных выявляются многообразные расстройства нервной системы (центральной, периферической и вегетативной), клинически проявляющиеся в виде нейропсихических, нейровегетативных, нейротрофических и сосудисто-метаболических дисфункций. Выраженность неврологических нарушений находится в прямой зависимости от длительности и тяжести основной болезни, наследственной предрасположенности, наличия в анамнезе резидуально-органических поражений мозга. Основными факторами риска неврологических расстройств выступают наследственная отягощенность, преморбидная акцентуация личности, эмоциональные факторы, вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем и др.). Эмоциональный статус больных характеризуется низкими показателями по шкале экстра- и интроверсии, высокими - по шкале нейротизма, личностной и реактивной тревожности. Сопряженность эмоциональных нарушений с психоневрологическими проявлениями, подтверждая психосоматическую сущность, отягощает клинические проявления основного заболевания и может считаться одним из критериев тяжести болезни.

Характеристика соотношений нейрофизиологических, нейропсихологических, гемодинамических и нейрогормональных параметров у гастроэнтерологических больных указывает на стадийность развития пораженной нервной системы с переходом нейросоматических расстройств в соматоневрологические. Коррекция БИС организма с помощью физиотерапии и психотерапии приводит к улучшению психовегетативных соотношений, оптимизации исходного вегетативного тонуса, вегетативной реактивности, вегетативного обеспечения физической и психической деятельности, функционирования неспецифических систем мозга. У больных этой группы отмечались более выраженные положительные изменения вегетативной регуляции по сравнению с больными, получавшими только медикаментозное лечение.

На фоне восстановления рефлекторных и нейрогуморальных взаимосвязей, улучшения нейро- и гемодинамики, метаболизма головного мозга, оптимизация психовегетативных отношений под влиянием коррекции биоэнергоинформационной системы организма происходила в более ранние сроки, чем в группах сравнения, купировались основные проявления заболевания, ускорялись репаративно-регенеративные процессы оболочки желудка и кишечника.

Эффективность лечения больных зависит от выраженности психоневрологических, нейровегетативных и нейрососудисто-метаболических расстройств. При наличии очаговой неврологической симтоматики отмечаются торпидность течения психоневрологических нарушений и снижение процессов репарационной регенерации слизистой оболочки желудка и кишечника. Для вторичной профилактики психоневрологических расстройств наиболее эффективно использование коррекции биоэнергоинформационной системы организма с помощью физиотерапии, психотерапии и психокоррекции. Их применение повышает эффективность лечения гастроэнтерологических больных. В первичную профилактику психонейросоматических заболеваний необходимо включать методы духовно-нравственного, нервно-психического и физического оздоровления по индивидуально-интегративным программам с учетом факторов риска.

Размещено на Allbest.ru