Клинико-иммунологические аспекты поражения периферической нервной системы при феномене Рейно

Размещено на http://www.allbest.ru/

Тверская государственная медицинская академия

Реферат

Клинико-иммунологические аспекты поражения периферической нервной системы при феномене Рейно

Герасимова М.М.

Чердынцев М.Г.

Изучена роль иммунологических факторов в патогенезе неврологических расстройств при феномене Рейно. Кроме клинико-неврологического и лабораторного исследований определялись уровни антител к фактору роста нервов и основному белку миелина в сыворотке крови пациентов. Полученные результаты свидетельствуют о вовлечении в патологический процесс при феномене Рейно периферической нервной системы, в основе которого лежат аутоиммунные механизмы.

Симптомокомплекс, впервые описанный французским врачом Морисом Рейно в 1862г. и названный им локальной асфиксией, или симметричной гангреной конечностей, впоследствии получил его имя. В 1934г. было предложено дифференцировать первичный синдром Рейно (идиопатическую болезнь Рейно) и вторичный синдром (феномен Рейно), который встречается при целом ряде заболеваний и патологических состояний. В настоящее время термин «феномен Рейно» (ФР) практически идентичен понятию «синдром Рейно» и используется для обозначения как первичного, так и вторичного синдрома Рейно. По данным различных авторов, патология встречается у 4-5% населения [2,3,7]. С ФР приходится сталкиваться специалистам самых различных отраслей практической медицины - хирургам, неврологам, ревматологам, кардиологам, эндокринологам, гематологам, врачам общей практики.

В истории исследования патогенеза ФР можно выделить 3 периода. Изначально ведущая роль в возникновении периферического вазоспазма отводилась центральному механизму (этой точки зрения придерживался и Рейно). Однако по мере изучения данного вопроса в XX столетии все большее признание стала завоевывать гипотеза локального сосудистого дефекта (local fault) [3, 4]. К этому времени накопилось большое количество данных о том, что эпизодические атаки при ФР являются, скорее, следствием патологических процессов в пальцевых сосудах, чем результатом повышенной симпатической активности, как это предполагал Рейно [16]. В конце XX столетия стало ясно, что ни та, ни другая точки зрения не могут в полной мере объяснить патогенез различных форм ФР, поэтому начался поиск других механизмов развития заболевания.

Возможную роль иммунных факторов в патогенезе ФР впервые стали предполагать в 80-х годах XX столетия. Основой для этого послужил прежде всего тот факт, что ФР имеет место при многих заболеваниях соединительной ткани (коллагенозах), которые по своей природе относятся к аутоиммунным заболеваниям. Заболевание часто ведет к временной и постоянной утрате трудоспособности, так как в основном поражает человека в активном возрасте. Несмотря на то что со дня выделения ФР в отдельную нозологическую единицу прошло уже около полутора века, до сих пор многие вопросы этиологии и патогенеза данного патологического состояния не выяснены, что и обусловливает невысокую эффективность всех методов лечения, применяемых в настоящее время.

Целью настоящей работы являлось изучение клинико-иммунологических особенностей поражения периферической нервной системы при ФР.

В неврологических, кардиологических, хирургических стационарах г.Твери и в амбулаторных условиях были обследованы 25 больных, страдающих ФР. Среди них было 5 (20%) мужчин и 20 (80%) женщин. Средний возраст обследованных составил 43,0±1,8 года. Были проведены неврологическое, общеклиническое, инструментальное, клинико-лабораторное и биохимическое обследования. Особое внимание уделялось иммунологическим методам. При клинико-лабораторном и биохимическом анализах определялись следующие показатели: белковые фракции в сыворотке, альбумин-глобулиновый коэффициент, С-РБ. Из инструментальных методов проводилась капилляроскопия, которая традиционно входит в стандарт обследования пациентов с ФР, из иммунологических - определение уровня антител в сыворотке крови к фактору роста нервов (ФРН) и основному белку миелина (ОБМ) методом твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА) с применением набора реагентов (набор тест-систем "Кардиоцентр" и фирмы "Навина", г. Москва). Уровень антител оценивали в единицах оптической плотности (ед. ОП). Полученные результаты сравнивали с показателями контрольной группы практически здоровых лиц (20 чел.). Весь полученный цифровой материал обрабатывали методом вариационной статистики по соответствующим алгоритмам. При р<0,05 различия между сравниваемыми величинами считали достоверными. Статистическую обработку производили с помощью персонального компьютера по стандартным программам Biostat и MatLab.

Диагноз ФР ставился на основании клинического обследования по классическим признакам, описанным в литературе [2, 3, 4, 7, 14]. Основным учитываемым фактором были жалобы больного на приступообразное побеление пальцев кистей рук. При этом пациенты отмечали похолодание кистей рук, изменение цвета пальцев (бледность, цианоз, цианоз ногтевого ложа), их онемение и ощущение покалывания. Поражение чаще носило симметричный характер, однако выраженность симптомов в ряде случаев была различной на контрлатеральных конечностях. У всех пациентов сохранялась пульсация на лучевых артериях. Пробы с отведениями, проведенные у всех обследованных с целью исключения так называемого синдрома грудного выхода (thoracic outlet syndrome), дали отрицательный результат. Из группы обследованных были также исключены пациенты с облитерирующими заболеваниями артерий конечностей. В большинстве случаев отмечалась повышенная чувствительность кистей рук (иногда стоп) к холоду, однако у 8 (32%) пациентов приступы возникали либо при эмоциональной перегрузке, либо спонтанно, без воздействия видимых внешних причин. Внешнее воздействие низкой температуры, общее или локальное, являлось основным фактором, провоцирующим развитие вазоспастического приступа. Во всех случаях имело место приступообразное течение заболевания. Тщательное неврологическое обследование позволило выявить у всех больных дистальные расстройства поверхностной чувствительности различной выраженности, проявляющиеся гипестезией по типу "перчаток". В 3 (12%) случаях наблюдались трофические нарушения в виде некроза ногтевых фаланг. У некоторых пациентов имели место похолодание и онемение нижних конечностей. Частота встречаемости выявленных симптомов представлена в табл. 1.

Таким образом, неврологическое обследование позволило обнаружить сенсорную полинейропатию с вовлечением в процесс поверхностной чувствительности.

Согласно имеющимся критериям [2, 7, 14], позволяющим дифференцировать первичный и вторичный ФР, нами были выделены две группы пациентов. Диагноз ставился на основе клинических проявлений заболевания и результатов лабораторной и инструментальной диагностики. Основным в идентификации вторичного ФР у пациентов являлось наличие у них основного заболевания, на фоне которого проявлялась клиническая картина ФР. Среди обследованных у 9 (36 %) больных был диагностирован первичный ФР (1-я группа). Во 2-ю группу вошли 16 (64%) пациентов со вторичным ФР.

Среди пациентов с ФР преобладали больные со вторичным ФР, у которых наиболее часто (в 87,5%) определялись диффузные заболевания соединительной ткани (табл. 2).

Капилляроскопия ногтевого ложа выявила у пациентов обеих групп нарушения микроциркуляции в виде внутрисосудистых (стаз, замедление кровотока), собственно сосудистых (спазм, дилатация, деформация капилляров) и внесосудистых (отечность, бледность фона, наличие петехий) нарушений различной выраженности, которые коррелировали с тяжестью патологии. Клинико-лабораторные и биохимические исследования позволили обнаружить иммунное воспаление, проявлявшееся ускорением СОЭ, палочкоядерным сдвигом, диспротеинемией с увеличением уровня а2- и углобулинов, сиаловых кислот и фибриногена. В 1-й группе показатели антител к ФРН составляли 1,21 ±0,08 ед.ОП (р<0,05), во 2-й - 1,35±0,07 (р<0,05), в контрольной - 0,75±0,02. Уровень антител к ФРН у пациентов с ФР был достоверно выше, чем в контрольной группе.

Содержание антител к ФРН в выделенных группах достоверно не различалось (рис.1).

иммунологический неврологический расстройство рейно

Уровень антител к ОБМ в сыворотке крови при ФР (0,303±0,03 ед. ОН) отличался от контроля (р<0,01), что свидетельствовало о демиелинизирующем процессе в нервных волокнах: в 1-й группе - 0,302± 0,03 ед.ОП, во 2-й - 0,304±0,04, в контрольной - 0,02±0,002. Сравнение показателей антител к ОБМ по выделенным группам показало, что при первичном и вторичном ФР они не различались (р>0,05).

Таким образом, иммунологические исследования позволили выявить повышенные показатели антител ФРН и антител к ОБМ при ФР. Основной белок миелина - одна из главных составляющих мембранной оболочки нервного волокна. Повышение антител к ОБМ свидетельствует о поражении миелиновой оболочки, т.е. наличии демиелинизирующего процесса. При этом одним из главных признаков этого процесса служит снижение проведения скорости нервного импульса по чувствительным нервным волокнам. Высокий титр антител к ОБМ, обнаруженный у больных рассеянным склерозом, туберкулезным церебральным васкулитом, указывает на сопутствующий процесс демиелинизации [1].

Одним из гуморальных проявлений рассеянного склероза является повышение в крови больных титра антител к ОБМ [11]. ФРН представляет собой полипептид, который был впервые выделен в 1952г. Уровень ФРН повышается при многих аутоиммунных заболеваниях параллельно с усилением степени аккумуляции тучных клеток. Он коррелировал с активностью васкулитов и воспалительных заболеваний суставов как у взрослых, так и у детей [6, 10, 12, 5, 17]. Есть данные о вовлечении ФРН в патологический процесс при СКВ, ревматоидном артрите [9] и системной склеродермии при тенденции к более значительному повышению уровня сывороточного ФРН у больных с признаками поражения периферической нервной системы [15]. В последнее время появляется все больше работ, посвященных роли аутоантител к ФРН и диагностическому значению определения их уровня в сыворотке крови. Высокий титр антител к ФРН был найден у пациентов с СКВ, аутоиммунным тиреоидитом и ревматоидным артритом.

В классификации ФР основным принципом остается подразделение патологии на первичный и вторичный ФР [18]. Большинство авторов именно этот признак считают основным для практических целей и склоняются к мнению, что при ФР превалирует вторичный ФР [8, 13, 7], что подтверждается и нашими исследованиями. Среди пациентов преобладают лица женского пола, что также согласуется с данными литературы [7].

С нашей точки зрения, как первичный, так и вторичный ФР являются единым системным процессом различной выраженности. Наличие повышенных иммунологических показателей (антитела к ФРН), маркера аутоиммунного процесса, и недостоверность различий при первичном и вторичном ФР подтверждают эту мысль. Развитие сенсорной полиневропатии с вовлечением в процесс преимущественно поверхностной чувствительности на фоне ФР указывает на то, что при данном синдроме поражение нервной системы вторично. Первично же страдают сосуды, питающие эти нервы, ибо именно сенсорные волокна наиболее васкуляризованы. Дигитальный артериит служит причиной нарушения гематоневрального барьера, приводящего к демиелинизации нервных волокон, о чем свидетельствуют повышенные титры в крови антител к ОБМ.

Выявленные факты указывают на то, что при ФР почти всегда имеет место патология периферических сенсорных волокон, проводящих поверхностную чувствительность, проявляющаяся клинически сенсорной демиелинизирующей полиневропатией. Выявленные иммунопатологические сдвиги можно использовать для разработки патогенетической терапии при ФР.

Литература

1. Герасимова М.М., Вдовин А.В., Алексеева Л.П. Демиелинизация при туберкулезном церебральном васкулите. / X конференция «Нейроиммунология». - СПб, 2001. - С.50-51.

2. Орап О.И. // Клиническая хирургия. - 1986. - №7. - С.61-66.

3. Перли П.Д., Пупуриня И.Я. Болезнь Рейно. - Рига, 1980.

4. ТабееваГ.Р.,ЯхноН.Н. // Журн. невропатол. и психиатр, им. Корсакова. - 1988. - Т.88, вып.5. - С.136-142.

5. Aloe L., Skaper S.D., Leon A. et al. // Autoimmunity. - 1994. - №19. - P.141-150.

6. Aloe L., Tuveri M.A. // Clin. Exp. Rheumatol. - 1997. - Vol.15. - P.433-438.

7. Block J. A., Sequeira W. // Lancet. - 2001. - Vol. 357. - P.2042-2048.

8. Clavijo R, Krahenbuhl B. // Schweiz, Med. Wochenschr. - 1981 Dec 19. - Vol. 11(51). - P.2023-2027.

9. Dicou E., Masson C., Jabbour W. et al. // Neuroreport. - 1993 Dec 13. - Vol. 5(3). - P.321-324.

10. Dicou E., Perrot S., Menkes C.J., Masson C., Nemere V. II Autoimmunity. - 1996. - Vol. 24. - P.1-9.

11. Eggers A.E., Tarmin L., Plank C.R. et al. // J. Neurol. ScL - 1981. - Vol. 52, № 2/3. - P.385-390.

12. Falcini F., Matucci Cerinic M., Lombardi A. et al. // Ann. Rheum. Dis. - 1996. Vol. 55. - P.745-748.

13. Knapik-Kordecka M., Wysokinski W.E. // Cardiovasc Surg. - 2000 Oct. - Vol. 8(6). - P.457-462.

14. LeRoy E.G., Medsger T.A. Jr. // Clin. Exp. Rheumatol. - 1992. Vol. 10. - P.485-488.

15. Matucci-Cerinic M., Giacomelli R., Pignone A. et al. // Ann. Rheum. Dis. - 2001. - Vol. 60. - P.487-494.

16. Smytha A.E., Bella A.L., Brucea I.N. et al. // Ann. Rheum. Dis. - 2000. - Vol. 59. - P.870-874.

17. Tuveri M.A., Passiu G., Mathieu A., Aloe L. // Clin. Exp. Rheumatol. - 1993. Vol. 11. - P.319-322.

18. Wigley P.M. // Curr. Opin. Rheumatol. - 1993 Nov. - Vol. 5(6). - P.773-784.

Размещено на Allbest.ru