Атеросклероз аорты

Размещено на http://www.allbest.ru/

Общие сведения

1. Ф.И.О.

2. 4.10.1942 года рождения

3. Место работы пенсионер

4. г. Казань

5. Дата поступления 5.02.2011

3 февраля появились жгучие боли в области сердца (пациент связывает это с эмоциональной нагрузкой), боль иррадиировала в левую лопатку и левый мизинец, при ходьбе боль усиливалась, в покое уменьшалась. Больной принимал нитроглицерин, при этом боль уменьшалась, но полностью не проходила. В течение дня (3 февраля) интенсивность боли нарастала, и пациент 4 числа вызвал на дом врача. В субботу (5 число) утром боль в области сердца стихла, но к обеду боль появилась снова, была более интенсивнее, не проходила в покое и не купировалась с помощью нитроглицерина. Приблизительно в 13:00 вызвал бригаду скорой медицинской помощи, которая и доставила пациента в приёмный покой БСМП.

История настоящего заболевания

Боль в области сердца возникла впервые в 1979 году при эмоциональной нагрузке, боль по продолжительности была 3-5 минут и в покое прошла. С 1980 года боли в области сердца стали появляться периодично, при эмоциональной перегрузке. В 1999 году возник интенсивный болевой приступ, с иррадиацией в левую лопатку. Пациент вызвал бригаду скорой помощи, которая доставила его в больницу, где был поставлен диагноз инфаркт миокарда. В 2004 году частота возникновения болевых приступов увеличилась (приступ возникает при подъёме более чем на один этаж, или при ходьбе более 500 метров).

Перенесенные заболевания

Корь, скарлатина, ветреная оспа, ОРВИ, грипп, в 1978 году удален аппендицит, в 1990 году язвенная болезнь желудка.

Аллергологический анамнез не отягощен.

Семейный анамнез

Мама умерла в возрасте 71 года, от чего не знает.

Папа умер в 65 лет от сердечного приступа.

Сестра 77 лет страдает гипертонической болезнью.

Жена 70 лет страдает гипертонической болезнью.

Дочь 41 лет здорова.

История жизни больного.

Родился в Казани, вторым ребенком в семье. В школу пошел в 8 лет, учился хорошо. После окончания школы поступил в техникум. После окончания пошел в армию. После армии поступил в КХТИ. После окончания института устроился на моторостроительный завод (были вредности, шум и вибрация) инженером. На заводе проработал до 1972 года. С 1972 по 1992 год работал в банке. С 1992 года на пенсии. Вредных привычек не имеет.

Данные объективного исследования

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Кожа смуглая, имеется цианоз губ, чистая, имеется пигментация рук, теплая и умеренно влажная на ощупь. Подкожная клетчатка развита умеренно, кожная складка на нижнем углу лопатки 1 см, расположена симметрично. Лимфатические узлы не пальпируются. Мышцы развиты удовлетворительно. Пальцы рук в виде барабанных палочек, ногти часовые стеклышки. Движение в суставах сохранены в полном объеме.

Органы дыхания

Грудная клетка гиперстенического типа, симметрична, при пальпации б/б. Частота дыхания 17 в минуту.

При перкуссии: над легкими ясный легочной звук.

Данные топографической перкуссии лёгких.

Высота стояния верхушек.

Спереди: справа - на 4 см выше уровня ключицы,

слева - на 3,5 см выше уровня ключицы.

Сзади: справа - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка,

слева - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Ширина полей Кренига: справа - 4,5 см, слева- 5 см.

Нижние границы легких

Подвижность нижних краев легких (в см)

При аускультации над легкими определяется жесткое дыхание. Во время аускультации в нижних отделах выслушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы.

Бронхофония не изменена, одинаковая с обеих сторон.

Верхушечный толчок не визуализируется, определяется в 5 м/реберье на 1,5 см от среднеключичной линии, шириной 1,5 см, низкий, ослабленный. Сердечный толчок отсутствует.

Перкуссия:

Границы относительной тупости:

Правая - по правому краю грудины

Верхняя - на уровне 3 межреберья

Левая - в 5 межреберье на 1,5 см кнаружи от среднеключичной линии

Ширина сосудистого пучка 4 см.

Аускультация:

Тоны на верхушке приглушены, ритмичные. ЧСС 67 в минуту.

Пульс 67 в минуту, АД 160/90.

Органы пищеварения

Запаха изо рта нет. Слизистая оболочка полости рта бледно-розовой окраски, чистая, миндалины не увеличены. На нижней челюсти имеются 2 кариозных зуба. Язык влажный, слегка обложен белым налётом, сосочки выражены хорошо.

Живот увеличен за счёт подкожно-жировой клетчатки, симметричный. Расхождения прямых мышц живота нет. Мышцы брюшной стенки активно участвуют в акте дыхания. При перкуссии живота определяется тимпанический звук.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде плотного цилиндра, диаметром около 2 см., плотно-эластической консистенции, гладкая, подвижная, безболезненная, не урчащая.

Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области цилиндрической формы, диаметром около 3 см., плотно-эластической консистенции, гладкая, подвижная, безболезненная, урчащая.

Остальные отделы толстого кишечника не пальпируются.

Нижняя граница желудка методом аускульто-аффрикции определяется на 5 см выше пупка.

Малая кривизна желудка и пилорический отдел не пальпируются.

Поджелудочная железа не пальпируется.

При аускультации живота выслушиваются перистальтические кишечные шумы.

Выпячивания, деформации в области печени не выявляются.

Размеры печеночной тупости по Курлову: 10 - 9 - 8 см.

Желчный пузырь не пальпируется. При осмотре области селезёнки выпячиваний и деформации нет. При перкуссии селезенки по 10 ребру - длинник 8 см, поперечник 6,5 см. Селезенка не пальпируется.

Органы мочеотделения

При осмотре области почек патологические изменения не выявляются. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лобком, не пальпируется.

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования

Биохимический анализ крови:

Биохимическое исследование крови:

Общий холестерин - 6,6 ммоль/л;

В-липопротеиды - 57 ус. ед.;

Холестерин ЛПВП - 0,91 ммоль/л;

Холестерин ЛПНП - 4.4 ммоль/л;

Триглицериды - 2,7 ммоль/л;

Мочевина - 6, 0;

АСТ - 31,5 МЕ/л; АЛТ - 20,5 МЕ/л;

Протромбин - 95%;

Фибриноген - 325 мг%;

Сахар - 3,4 ммоль/л.

Основной диагноз: ИБС. Острый инфаркт миокарда без зубца q, задней стенки, ангинозный вариант. ПИКС (1999).

Гипертоническая болезнь III стадии, II степени. Риск IV.

Сопутствующий: Атеросклероз аорты.

Обоснование диагноза

В пользу диагноза острый инфаркт миокарда без зубца q задней стенки - свидетельствуют:

- анамнестические данные: В течение дня (3 февраля) интенсивность боли нарастала, и пациент 4-го числа вызвал на дом врача. В субботу (5 число) утром боль в области сердца стихла, но к обеду боль появилась снова, была более интенсивнее, не проходила в покое и не купировалась с помощью нитроглицерина.

- ЭКГ признаки: депрессия сегмента S-T, отрицательный зубец Т в III и AVF отведениях.

В пользу диагноза ПИКС - свидетельствуют:

- анамнестические данные: В 1999 году возник интенсивный болевой приступ, с иррадиацией в левую лопатку. Пациент вызвал бригаду скорой помощи, которая доставила его в больницу, где был поставлен диагноз инфаркт миокарда.

В пользу диагноза гипертоническая болезнь III стадии II степени. Риск 4 - свидетельствуют:

- данные физикального обследования: гиперстенический тип телосложения, А.Д 160/90.

- данные дополнительных методов исследования: на ЭКГ выявлены признаки гипертрофии и дилатации левого желудочка.

III стадия выставлена на основании данных, свидетельствующих о поражении органов мишеней (ПИКС 1999, острый инфаркт миокарда без зубца q задней стенки в 2011 года).

II степень выставлена на основание физикального обследования: А.Д 160/90.

Риск 4 (очень высокий) выставлен на основании:

- наличия у больного ишемической болезни сердца;

- атеросклероз сосудов;

- гипертоническая болезнь с умеренным уровнем артериального давления.

В пользу диагноза атеросклероз аорты - свидетельствует:

- данные лабораторного исследования: гиперхолестеринемия, дислипидемия.

Дифференциальный диагноз:

Дифференциальную диагностику инфаркта миокарда следует проводить со следующими заболеваниями:

1. Острый перикардит - боли связаны с фазами дыхания, движениями, усиливаются в положении лежа; при объективном исследовании ССС выявляется наличие шума трения перикарда, по ЭКГ высокий Т и поднятие ST выше изоэлектрической линии во всех отведениях.

2. Тромбоэмболия легочной артерии - начало заболевания после операции у больных с глубоким тромбозом вен нижних конечностей; наличие клинических и ЭКГ синдромов инфарктов легкого и инфарктной плевропневмонии с кровохарканием, шумом трения плевры, цианозом; отсутствие симптомов на ЭКГ, характерных для инфаркта миокарда.

3. Расслаивающая аневризма аорты - характеризуется внезапными длительными загрудинными болями, отсутствием ЭКГ-признаков инфаркта миокарда, ассиметрией пульса и АД на руках и ногах, анемическим синдромом.

У данного больного нет симптомов характерных для данных заболеваний, но есть симптомы подтверждающие диагноз «острый инфаркт миокарда».

Лечение и его обоснование.

Больной с диагнозом инфаркт миокарда должен быть госпитализирован в кардиологический стационар. Назначается строгий постельный режим, так как существует опасность тромбоэмболий. Назначается стол №10, где уменьшено содержание воды и соли, для профилактики отеков. Медикаментозная терапия включает в себя:

· Экстренное купирование болевого синдрома (наркотические анальгетики, нейролептанальгезия) и предупреждение развития кардиогенного шока;

Rp.: Sol. Promedoli 1% - 1,0

D.t.d. №1 in amp.

S. Антиангиналью терапию чтобы уменьшить венозный возврат к сердцу, тем самым снизить нагрузку и уменьшить потребность миокарда в кислороде. Расширение коронарных артерий (восстановление адекватного кровообращения) и уменьшение площади поражения миокарда.

Rp.: Isosorbidi dinitrati 0,01

D.t.d. №50 in tab.

S. По 1 таб. 3 раза в день.

Rp.: Sol. Isoketi 0,1% - 10,0

D.t.d. №5 in amp.

S. По 10 мл. в/в капельно предварительно растворив в 200 мл. 0,9% NaCl. 1 раз в сутки.

· Антикоагулянтную и дезагрегантную терапию назначают для тромбализистной терапии и снижения риска образования повторных тромбов.

Rp.: Acidi acetylsalicylici 0,5

D.t.d. №10 in tab.

S. По ј таблетке 1 раз в день.

Rp.: Heparini 5,0

D.t.d. №2

S. По 5 тыс. ЕД в/м 4 раза в день.

инфаркт аллергологический атеросклероз аорта

Размещено на Allbest.ru