Размещено на http://www.allbest.ru/

Уральская государственная медицинская академия.

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДОПЛЕРОГРАФИЯ МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ ГОЛОВЫ И МОЗГА У ЛИЦ, ПОДВЕРГШИХСЯ ВОЗДЕЙСТВИЮ ИОНИЗИРУЮЩИХ ИЗЛУЧЕНИЙ, ВЗАИМОСВЯЗЬ НАРУШЕНИЙ С СИНДРОМОМ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ

г. Екатеринбург

Введение

Согласно современной теории лучевого склероза универсальным процессом, происходящим при низкоинтенсивном радиационном воздействии, является развитие дистрофических изменений сосудов микроциркуляторного русла, приводящим к снижению внутриорганного кровообращения и развитию соматической патологии. Эндотелиальные клетки и капилляры являются наиболее радиочувствительными тканями. У взрослых людей через несколько месяцев после облучения, превышающего дозу 40-60 Гр, наблюдают дегенерацию, очаговую пролиферацию эндотелиальных клеток, утолщение стенок сосудов с последующей атрофией тканей в различных органах [1]. Минимальные пороговые дозы для появления первичных нарушений в эндотелии кровеносных сосудов к настоящему времени не определены, хотя представлены данные, свидетельствующие о том, что излучение в дозе 0,5 Гр уже способно вызывать в клетках эндотелия капилляров лабораторных животных длительно сохраняющиеся изменения. Выявленный эффект проявляется на протяжении большей части жизни животных [2].

Средняя паспортизированная доза радиоактивного воздействия на участников ликвидации аварии (ЛПА) на ЧАЭС в 1986-87 гг. как правило не достигала 40-60 Гр. Тем не менее распространенность гемодинамических сдвигов встречается у ликвидаторов достаточно часто. Предположено наличие угнетающего действия ионизирующего излучения на ?-адренорецепторы сосудов малого и большого круга кровообращения, что способствует снижению общего периферического сопротивления и приводит к развитию гиперкинетического типа кровообращения [3], которое выявлено в 60,2%, что в три раза чаще, чем в популяции [4]. Результаты исследований ЛПА [5] продемонстрировали увеличенную скорость объемного кровотока в общих сонных артериях, которую авторы объясняют увеличением диаметра сосудов. В то же время линейная скорость кровотока либо не отличалась от таковой у здоровых [5], либо выявлено ее достоверное снижение [6,7]. Появление структурных изменений в каротидном бассейне начинается у ЛПА на два десятилетия раньше и протекает более интенсивно, что следует рассматривать как проявление ускоренного старения сосудов каротидного бассейна. Изменения в вертебро-базилярном бассейне происходят одновременно с группой контроля [6].

Система ауторегуляции контролирует приток крови к головному мозгу. При нарушениях компенсаторных механизмов, в том числе и регуляции сосудистого тонуса, в ответ на повышенный выброс крови, может развиться дисциркуляторная энцефалопатия. Проведение гемодинамических проб среди ЛПА выявило неустойчивость, большой диапазон колебаний объемных и скоростных показателей системной гемодинамики, что свидетельствует о дезадаптации сердечно-сосудистой системы [8]. Установлено, что у ЛПА темпы роста частоты цереброваскулярной болезни превышают соответствующие показатели у лиц контрольной группы, причем наиболее значительно в возрастной группе 20-49 лет (во время аварии). В течение десяти лет после аварии распространенность дисциркуляторной энцефалопатии возрастает до 92-100% [6,7].

Более того, в исследовании [7] показана высокостепенная корреляционная связь показателей скорости кровотока у ЛПА и основных ритмов электроэнцефалограммы. По мнению авторов, жесткий тип взаимосвязей, в определенной степени, свидетельствует о том, что даже небольшие колебания кровотока в отдельных магистральных артериях головы уже могут вызвать изменения электрогенеза мозга.

Неоднократно отмечалась высокая распространенность среди ЛПА миалгий (до 73%), оссалгий (до 64%), артралгий (до 85%) [9], генез которых до конца не определен. Поскольку все сенсорные ощущения, включая боль, могут в числе прочих иметь под собой механизм центральной сенситизации, а также быть связанными с ослаблением и дезинтеграцией центральной антиноцицептивной системы [10], то одной из причин хронической боли могут являться изменения нейрональных сетей на фоне дисциркуляторных изменений.

Целью работы являлась оценка особенностей функциональных нарушений сосудистой системы головы и шеи у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС в отдаленном периоде и установление связи между изменениями гемодинамических процессов и развитием синдрома хронической боли.

ликвидатор хроническая боль сосудистый

Материалы и методы

В условиях центра радиационной медицины г. Екатеринбурга обследованы 76 мужчин - ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС в 1986-87 гг. Клинико-лабораторное исследование проводилось через 16-18 лет после радиационной катастрофы. Средний возраст обследованных составил 51,1±3,5 года, средняя паспортизированная доза облучения 11,87±5,76 Бэр. Группу сравнения составили 38 мужчин, сопоставимых по возрасту - 52,1±5,2 года, являющихся пациентами тех же клинических отделений, но не имевших контакта с источником радиоактивного излучения.

Критериями исключения из исследования являлись нарушение функции щитовидной железы, сахарный диабет. Каждый пациент проходил клиническое исследование с целью диагностики сердечно-сосудистой патологии: проводилось измерение АД, ЭКГ, ЭхоКГ, по показаниям - ХМ ЭКГ и ВЭМ; проводилось определение уровня общего холестерина и триглицеридов, а также эстpакpаниальная допплеpогpафия сонных и позвоночных артерий (линейный датчик с частотой 7,5 МГц) и тpанскpаниальная допплеpогpафия аpтеpий, фоpмиpующих аpтеpиальных кpуг большого мозга (фазированный датчик с частотой 2 МГц; Cypress, Siemens, Германия).

Количественная оценка кpовотока в аpтеpиях проводилась на основании следующих показателей: PSV - пиковая систолическая скорость, EDV - конечная диастолическая скорость, TAPV - пиковая, усредненная по времени, скорость. Вычислены следующие паpаметpы:

RI - индекс резистентности: RI= (PSV-EDV) /PSV;

PI - индекс пульсации: PI= (PSV-EDV) /TAPV [11].

Таблица 1

Показатели ультразвуковой доплерографии у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС

Примечание: здесь и ниже * - соответствует p<0,05; ** - <0,01; ***0,001.

При объективном обследовании оценено число суставов, в которых пациент испытывает боль при движениях, выраженность боли (по ВАШ, по шкале боли - опросник SF-36), степень физического функционирования (опросник SF-36).

Полученные результаты представлены в формате М±?. Сравнение групп проводилось с помощью критерия Стъюдента, при р<0,05 результат оценивался как статистически значимый.

Результаты и обсуждение

Поскольку воздействие ионизирующего излучения способно оказать как прямое повреждающее действие на сосудистую стенку, так и опосредованное, то для уменьшения вероятности систематической ошибки при формировании групп, проведена оценка их по основным характеристикам, способным оказать влияние на изменение сосудистой стенки. При клинико-лабораторном исследовании диагностирована следущая частота патологии сердечно-сосудистой системы у ликвидаторов аварии на ЧАЭС и пациентов группы сравнения. Артериальная гипертония выявлена у 76,2% и 81,9%; ишемическая болезнь сердца у 25,1% и 22,7% обследованных лиц соответственно. Уровень общего холестерина составил 4,97±1,06 и 5,15±0,78 ммоль/л, триглицеридов - 1,85±0,80 и 1,73±0,49 ммоль/л соответственно.

Однородность сравниваемых групп позволила с определенной долей вероятности нивелировать влияние на сосудистую стенку таких факторов как гиперлипидемия, артериальная гипертония, дисгормональные нарушения. Таким образом, отсутствие исходных различий сравниваемых групп позволяет предполагать, что особенности ультразвуковой картины будут связаны с воздействием радиационного фактора.

Результаты исследования гемодинамики у ЛПА представлены в табл.1. Абсолютные показатели скорости кровотока в систолу и диастолу по магистральным артериям головы и головного мозга, также как и средняя скорость кровотока у ЛПА практически не отличались от таковых у лиц, не подвергшихся радиационному облучению. При наличии однотипной сердечно-сосудистой патологии в сравниваемых группах мы также не выявили зависимость диаметра общих сонных артерий от радиационного фактора.

В то же время при расчете функциональных показателей гемодинамики (табл.2) у ЛПА нами установлено увеличение индекса резистентности в системе общей сонной артерии (CCA), что может свидетельствовать о наличии изменений сосудистой стенки в дистальных отделах общей сонной артерии с уменьшением просвета сосуда и возрастанием периферического сопротивления кровотоку. В то время как для позвоночных артерий (VA) характерно снижение периферического сопротивления. Учитывая, что системы сонных и позвоночных артерий объединяются посредством задних соединительных артерий, разнонаправленные изменения этих гемодинамических показателей могут указывать на включение компенсаторно-приспособительных механизмов в условиях дезадаптации.

Таблица 2

Функциональные показатели ультразвуковой доплерографии у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС

Показатель, характеризующий упругоэластические свойства артерий: индекс пульсации - оказался достоверно более низким в экстракраниально расположенных общей и внутренней сонной артериях (CCA и ICA). Подобные изменения могут объясняться первичными структурными повреждениями стенки сосудов в ответ на воздействие ионизирующего излучения. Не исключено повреждающее воздействие как на мелкие сосуды системы vasa vasorum, так и развитие дегенеративных изменений эндотелиальных клеток сосудов, в конечном итоге приводящие к пролиферации более ригидной соединительной ткани. Отметим, что состояние стенки каротидной артерии может экстраполироваться (с признанием ограниченности данного приема) на артериальное русло всего организма [12]. Таким образом, снижение резерва кровотока в сосудах резистентности может являться фактором, способствующим развитию и прогрессированию недостаточности регионарного и периферического кровообращения.

Обращает внимание, что упругоэластические свойства внутричерепных артерий (MCA, PCA), достоверно не отличались от группы сравнения.

Исходя из гипотезы о возможных изменениях центральной нервной системы на фоне дисциркуляторных изменений с последующим развитием вклада в формирование механизма хронической боли, нами проведено исследование распространенности болевого суставного синдрома и уточнена связь выраженности боли с гемодинамическими изменениями в бассейне общей сонной артерии.

Жалобы на боли в суставах за последний год предъявили 71 (93,4%) пациент, причем за последний год у 68 (89,5%) длительность болей превышала месяц. Боли при движениях испытывали 65 (85.5%) пациентов, причем 50 (65,8%) больных отметили полиартикулярный характер болей, у 35 (46,1%) боли в суставах ограничивали движения. Средняя интенсивность боли в суставах по ВАШ составляла 41,3 мм, а боли в наиболее пораженном суставе - 63,4 мм. Наличие боли снижало качество жизни по данной шкале до 45,2%, параметр физического функционирования оказался равным 34,5%.

При исследовании линейных скоростей потоков нами не установлено наличие связи с выраженностью болевого синдрома. Но обращает внимание наличие достоверных изменений функциональных индексов в группе пациентов с выраженными артралгиями (табл.3). Для данных пациентов характерно значительное снижение упругоэластических свойств сосудистой стенки, что характеризуют низкие пульсовой индекс и индекс спектрального расширения, а также достоверное увеличение индекса резистентности общей сонной артерии, свидетельствующее о затруднении кровотока в более дистальных отделах, а в целом о дисциркуляторных нарушениях в каротидном бассейне. Можно допустить, что цереброваскулярная патология опосредованно, через воздействие на электрогенез нейронов головного мозга, вносит определенный вклад в формирование хронического болевого синдрома. Хотя, отметив наличие представленных изменений, обязательно следует уточнить, что наличие подобной патологии сосудов наиболее вероятно и для артерий конечностей и, следовательно, связать развитие болевого синдрома в суставах только с дисциркуляторной энцефалопатией было бы неверным.

Таблица 3

Показатели гемодинамики в системе общей сонной артерии и интенсивности артралгий у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС

.

Аналогичные изменения характеризуют взаимосвязь между гемодинамическими показателями и физическим функционированием ЛПА (табл.4). Более того как в группе пациентов с наиболее выраженным болевым синдромом, так и у больных с максимальными нарушениями физического функционирования выявлен наибольший диаметр общей сонной артерии.

Выводы:

Таблица 4

Показатели гемодинамики в системе общей сонной артерии и физического функционирования (опросник SF-36) у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС

После низкодозного радиоактивного облучения в отдаленном периоде наблюдения продолжают выявляться изменения, свидетельствующие о первичном воздействии излучения на сосудистую стенку. Отмечено ухудшение упругоэластических свойств артерий и разнонаправленные изменения в виде увеличения периферического сосудистого сопротивления в системе общих сонных артерий и снижения его в бассейне позвоночных артерий, что может играть роль в развитии цереброваскулярной патологии.

2. Установлена достоверная взаимосвязь между выраженностью артралгического синдрома, нарушениями физического функционирования и негативными изменениями состояния общей сонной артерии, что можно расценивать как вклад сосудистой патологии в формирование центрального механизма хронической боли, а также как маркер системных изменений артериального звена и возможного развития периферического нейропатического характера болей.

Литература

1. Москалев Ю.А. Отдаленные последствия воздействия ионизирующих излучений. - М.: Медицина, 1991. - 464 с.

2. Федорцева Р.Ф., Никифоров А.М., Степанов Р.П., Бычковская И.Б. Медико-биологические аспекты обеспечения физического здоровья у лиц экстремальных профессий и населения, пострадавшего в чрезвычайных ситуациях. - Всероссийский форум: "Здоровье нации - основа процветания России". - М., 2005.

3. Палеев Н.Р., Ковалева Л.И., Савченко М.В., Хохлова Т.Ф. Изменения центральной гемодинамики у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС в отдаленные сроки после воздействия малых доз ионизирующего излучения // Кардиология, 2000. - № 4. - С.63 - 66.

4. Ковалева Л.И., Любченко П.Н., Басакова Т.В. Состояние центральной гемодинамики у участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС через 4 года после аварии. - Гигиена труда, 1992. - № 3. - С.15 - 17.

5. Любченко П.Н., Горенков Р.В., Агальцов М.В., Широкова Е.Б. Ультразвуковая характеристика общих сонных артерий у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС в отдаленном периоде. - Терапевтический архив, 2002. - № 4, С 59 - 62.

6. Красиленко Е.П. Возрастная динамика церебрального кровотока у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС // Ликарська справка. Врачебное дело, 2002. - № 3-4. - С.27 - 32.

7. Кузнецова С.М., Красиленко Е.П., Кузнецов В.В. Сосудистые заболевания головного мозга и церебральное кровообращение у участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС: возрастные особенности // Клиническая геонтология, 2004. - № 8. - С.18 - 28.

8. Кулишов С.К. Системная гемодинамика у больных ишемической болезнью сердца, ликвидаторов аварии на ЧАЭС // Лiкарська справа Врачебное дело, 1995. - № 5. - С.23 - 26.

9. Трошина О.В. Особенности патологии периферического нейромоторного аппарата в отдаленный период у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС // Патологическая физиология и экспериментальная медицина, 2004. - № 1. - С.18 - 20.

10. Мелзак Р. Загадка боли. Пер. с англ. - М.: Медицина, 1991. - 231 с.

11. Зенков Л.Р., Ронкин М.А. Функциональная диагностика нервных болезней: (Руководство для врачей). - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 1991. - 640 с.

12. O'Leary D. H., Polak J. F., Kronmal R. A. et. al. Distribution and correlates of sonografically detected carotid artery disease in the cardiovascular health study. // Stroke, 1992; 23 (12): 1752-1766.

Размещено на Allbest.ru