Стабильная стенокардия напряжения. Постинфарктный кардиосклероз

Размещено на http://www.allbest.ru/

И С Т О Р И Я Б О Л Е З Н И

Диагноз: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения, III ф.к. Постинфарктный кардиосклероз. Хроническая сердечная недостаточность II А

Фон: Гипертоническая болезнь III стадия., риск 4

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. Ф.И.О.:

2. Возраст: 72 года.

3. Профессия: пенсионер.

4. Дата поступления в стационар: 08.10.07г. 12ч.30мин.

5. Диагноз направившего учреждения: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения, III ф.к. Хроническая сердечная недостаточность II А. Постинфарктный кардиосклероз. Гипертоническая болезнь III ст., риск 4.

6. Диагноз при поступлении: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения, III ф.к. Постинфарктный кардиосклероз. Хроническая сердечная недостаточность II А. Гипертоническая болезнь III ст., риск 4.

ЖАЛОБЫ

На интенсивные, давящие, приступообразные боли за грудиной, продолжительностью до 15 минут, возникающие при физической нагрузке и после стрессовых ситуаций, исчезающие после приема нитратов. На выраженную одышку при физической нагрузке (при ходьбе по улице более чем на 70м, при подъеме более чем на один лестничный пролет), приступообразный сухой кашель. На периодические подъемы АД до цифр 170/105, сопровождающиеся головной болью в теменно-затылочной области, мельканием «мушек». На резкое снижение остроты зрения за последние два года. На общую слабость, утомляемость.

Anamnesis morbi

Считает себя больным с 1990 года., когда впервые стал отмечать периодические подъемы АД до цифр 170/105, сопровождающиеся головной болью в теменно-затылочной области, мельканием «мушек». В 1992 году была диагностирована гипертоническая болезнь III ст. Заболевание прогрессировало. Назначенное лечение (капотен) принимал не регулярно.

С 1992 года периодически стали возникать интенсивные, давящие, приступообразные боли за грудиной, продолжительностью до 15 минут, возникающие при физической нагрузке и после стрессовых ситуаций, исчезающие после приема нитратов.

В 1993 году присоединилась одышка (возникающая при ходьбе более чем на 70м, при подъеме более чем на один лестничный пролет), приступообразный кашель.

В 1996 году перенес два инфаркта миокарда, был госпитализирован. С 1996 года назначенное лечение (капотен, моночинкве) больной принимал регулярно. В последующем, возникновение болей за грудиной приобрело стабильный характер после малейшей физической нагрузки.

За последние два года отмечает резкое падение остроты зрения (катаракта обоих глаз).

08.10.07г. в связи с ухудшением состояния за последние две недели, обратился в поликлинику по месту жительства, откуда врачом терапевтом был направлен на стационарное лечение в кардиологическое отделение ГКБ №20.

Anamnesis vitae

Родился 03.12.35г в г. Красноярске, рос и развивался соответственно полу и возрасту.

1. Семейный анамнез и наследственность:

Живет в семье, имеет двоих детей. Наследственность не отягощена.

2. Профессиональный анамнез:

После окончания армии был принят на работу, водителем. С 1987 по 1997 г. работал начальником по снабжению в гараже. С 1997 года является пенсионером. Контакт с вредными факторами производства в прошлом отрицает.

3. Бытовой анамнез:

Гигиенический режим соблюдает, питание регулярное, домашнее (соленую, жирную пищу употребляет в умеренных количествах)

4. Эпид. анамнез:

В 10 лет перенес вирусный гепатит А, без осложнений. Туберкулёз, малярию, холеру, венерические заболевания отрицает.

5. Перенесенные заболевания:

Перелом ключицы в детском возрасте, ОРЗ, ангина.

6. Вредные привычки:

курит с 20-и лет, злоупотребление алкоголем и употребление наркотиков отрицает.

7. Гемотрансфузионный анамнез:

гемотрансфузии, инъекции (до поступления в стационар) за последние 6 месяцев не производились. Контакт с инфекционными больными отрицает.

8. Аллергологический анамнез:

аллергические реакции на пищевые продукты, бытовую химию, лекарственные препараты отрицает.

Status preasens objectivus

Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение правильное.

Антропометрические данные: рост 172 см., вес 83 кг. ИМТ=28. Гиперстенический тип конституции.

Кожные покровы

Кожные покровы сухие, чистые, бледно-розового цвета. Ногти овальной формы, ломкость, деформация ногтевых пластинок отсутствует. Видимые слизистые бледно-розовые, влажные.

Подкожно-жировой слой развит умерено. Преимущественное отложение жира в области передней брюшной стенки.

Лимфатические узлы

Пальпируются следующие группы лимфатических узлов: заушные, подчелюстные, подмышечные. Остальные группы лимфатических узлов не пальпируются. Пальпируемые группы лимфоузлов безболезненны, эластичны, не спаяны с окружающей клетчаткой.

Мышечная система

Пальпация отдельных мышечных групп безболезненна. Сила мышц удовлетворительная, тонус сохранен. Активные движения в полном объеме.

Костная система

Кости черепа, грудной клетки, таза, верхних и нижних конечностей не имеют видимых деформаций, безболезненны при пальпации и перкуссии, очагов размягчения в костях не найдено. Суставы обычной конфигурации, движения в них безболезненные, в полном объеме. Обнаружено искривление позвоночника вправо в грудном отделе. Поясничный лордоз сглажен.

Дыхательная система

Носовое дыхание не затрудненно, крылья носа в акте дыхания не участвуют. Тип дыхания брюшной, дыхание ритмичное глубокое, учащенное, ЧДД= 24 в мин. Одышка при малейшей физической нагрузке. Форма грудной клетки цилиндрическая, симметричная, в акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки в равной степени. Искривление позвоночника, западение над- и подключичных пространств отсутствует. При пальпации болезненности не отмечается. Голосовое дрожание проводится одинаково справа и слева, грудная клетка эластична. Ширина межреберных промежутков 1,5 см. Лопатки плотно прилежат к грудной клетке.

При сравнительной перкуссии - ясный легочный звук над симметричными участками легких.

При топографической перкуссии - высота стояния верхушек легких спереди 2,5 см над ключицами справа и 1,5 см слева; сзади соответствует уровню остистого отростка VII шейного позвонка справа и слева.

нижние границы легких

справа слева

Lin. Parasternalis	V м/реб	-
Lin. Clavicularis medius	VI реб	-
Lin. Axillaris ant	VII реб	VII реб
Lin. Axillaris medius	VIII реб	VIII реб
Lin. Axillaris post	IX реб	IX реб
Lin. Scapularis	X реб	X реб
Lin. Paravertebralis	XI грудного позвонка	XI грудного позвонка

экскурсия нижних краев легких (см)

Подвижность нижнего края легкого (см)
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ ЛИНИЯ	правого	левого
	вдох	выдох	сумма	вдох	выдох	сумма
Lin. Axillaris medius	4	3	7	3	3	6
Lin. Scapularis	3	2	5	2	2	4

Пространство Траубе сохранено.

При аускультации: над симметричными участками легких по всем легочным полям выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет. Бронхофония: шепотная речь над всеми легочными полями выслушивается одинаково слабо с обоих сторон.

Сердечно-сосудистая система

Прекардиальная область без видимых патологических изменений. Верхушечный толчок пальпируется в V м/реб на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии, локализованный, положительный, резистентный. Патологических шумов: (перисистолического дрожания, «кошачье» мурлыканье, систолического дрожания, шум трения перикарда) при пальпации перикардиальной области не определяется.

При перкуссии: границы относительной сердечной тупости:

Правая - на 0,5 см кнаружи от правой парастернальной линии в IV м/реб.

Левая - по среднеключичной линии слева, в V м/реб.

Верхняя - в III м/реб.

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая - по левому краю грудины.

Левая - в V м/реб 1,5 см кнутри от среднеключичной линии.

Верхняя - на уровне IV ребра.

Поперечник сердца: 4 + 11 = 15

Конфигурация сердца - аортальная. Ширина сосудистого пучка во II м/реб- 5см.

При аускультации: во всех 5 точках выслушиваются глухие ритмичные I и II тоны сердца. I тон более низкий и продолжительный, следует после длительной паузы, совпадает с верхушечным толчком, лучше выслушивается на верхушке сердца. II тон более громкий и менее продолжительный, следует после малой паузы, лучше выслушивается у основания сердца. Сердечные шумы не прослушиваются. ЧСС = 84 удара/мин. АД 146/106 мм.рт.ст. Видимой пульсации сонных артерий не отмечается. Пульс на aa. radialis dexter et sinister симметричный, синхронный, умеренной величены, слабого наполнения, напряженный ,с частотой 82 ударов в/ мин. Капиллярный пульс отрицательный. Дефицита пульса нет. Набухания и видимой пульсации шейных вен не отмечается. Венный пульс отрицательный.

Органы желудочно-кишечного тракта

Язык влажный, розовый, чистый. Зубы желтоватого цвета. Слизистая оболочка ротовой полости умеренно бледно-розовая, влажная. Выводные протоки слюнных желез не гиперемированы. Зев негиперемирован, миндалины не выступают за края небных дужек.

Глотание жидкой и твердой пищи не затруднено.

При осмотре живот правильной формы, не выступает за края реберных дуг, участвует в акте дыхания, подкожные вены не расширены, кожа бледно-розовая, сухая.

Пальпаторно:

а). Поверхностная пальпация: при пальпации живот безболезненный.

б). Глубокая скользящая методическая пальпация по Обрзцову-Стражеско

- в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка - 1.5 см в диаметре, мягкая, подвижная, эластичная, безболезненная, не урчит.

- в правой подвздошной области пальпируется слепая кишка - 2 см в диаметре, мягкая, подвижная, безболезненная, не урчит.

- на уровне пупка пальпируется поперечно- ободочная кишка - 3 см в диаметре, плотная, подвижная, безболезненная, не урчит.

Печень: край печени эластичной консистенции, с гладкой поверхностью, на один см ниже края правой рёберной дуги. Размер печени по Курлову: 10 х 9 х 7 см. Печень при пальпации безболезненная.

Селезёнка: не пальпируется; при перкуссии верхний полюс - IX ребро, нижний полюс - XII ребро по l.axillaris ant.

Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный

Аускультация: перистальтика кишечника активная.

Стул не регулярный (2- 3 раза в неделю), оформленный, окраска его светлая.

Мочеполовая система

Почки не пальпируются. Пальпация средней и нижней мочеточниковых точек безболезненна. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.

Мочеиспускание регулярное, безболезненное. Моча светло- соломенного цвета.

Эндокринная система

Щитовидная железа визуально и пальпаторно не увеличена. Глазные симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса отрицательные. Физическое и умственное развитие соответствует возрасту. Вторичные половые признаки соответствуют полу.

Нервная система

Сознание ясное. Дермографизм - розовый. Нарушения болевой и тактильной чувствительности нет. Реакция зрачков на свет живая, содружественная.

Парезов и параличей мышц конечностей нет.

сердечный недостаточность вегетативный синдром

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О ПАЦИЕНТЕ

На основании жалоб больного при поступлении, клинико- анамнестических данных и данных объективного исследования с учетом результатов лаб. и инструмент, методов исследования можно выделить следующие синдромы:

¦ Ангинозный синдром (интенсивные, давящие, приступообразные боли за грудиной, продолжительностью до 15 минут, возникающие при физической нагрузке и после стрессовых ситуаций, исчезающие после приема нитроглицерина через 5 минут. Объективно- гиперстенический тип конституции, левая граница относительной сердечной тупости по среднеключичной линии.)

¦ Синдром сердечной недостаточности (выраженная одышка возникающая при ходьбе более чем на 70м, при подъеме более чем на один лестничный пролет, ЧДД 24 в мин, сухой непродуктивный кашель, утомляемость. Объективно: пульсации шейных вен нет, отеков на конечностях нет, печень на один см ниже края правой рёберной дуги, эластичная, безболезненная; свободная жидкость в брюшной полости не определяется)

¦ Гипертонический синдром (на периодические подъемы АД до цифр 170/105, сопровождающиеся головной болью в теменно-затылочной области, мельканием «мушек». Резкое снижение остроты зрения за последние два года (катаракта обоих глаз). Гипертрофия ЛЖ. Регулярный прием гипотензивных лекарственных препаратов на протяжение 12 лет.)

¦ Астено-вегетативный синдром (общая слабость, быстрая физическая утомляемость.)

Наличие указанных синдромов, а также дополнительных анамнестических данных (в 1996 году перенес два инфаркта миокарда; курит с 20 лет; позволяет диагностировать: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения, III ф.к. Хроническая сердечная недостаточность II А. Постинфарктный кардиосклероз.

Фон: Гипертоническая болезнь III ст., риск 4.

ПЛАН ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

1) Клинический анализ крови

2) Биохимический анализ крови (билирубин, холестерин, сахар, АлАТ, АсАТ, белок и его фракции, К, Na, Са, в-ЛП, фибриноген, мочевина, креатинин)

3) ССК (ПТИ, ПТВ, ВСК.)

4) Общий анализ мочи.

5) ЭКГ (на предмет гипертрофии левого желудочка, склеротических изменений в миокарде, признаков ишемии миокарда, нарушений ритма)

6) ЭхоКГ (на предмет гипертрофии отделов сердца, снижение сократительной способности миокарда, просвет магистральных сосудов, визуализация структуры и работы клапанного аппарата сердца)

7) УЗИ органов брюшной полости (на предмет увеличения размеров печени и селезенки, свободной жидкости в брюшной полости).

8) Контроль АД

9) Контроль суточного диуреза.

10) Анализ крови на RW, ВИЧ, HbsAg.

11) Кал на я/г.

12) Флюорография органов грудной клетки.

13) Консультация окулиста, невролога, нефролога.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:

Стабильную стенокардию напряжения следует дифференцировать с инфарктом миокарда.

Стенокардия	Инфаркт миокарда
Характерно: приступообразная, сжимающая боль за грудиной, возникающая при физической нагрузке, после стрессовых ситуаций, продолжительностью до 15 минут. Купирующаяся приемом нитратов. Иррадиация в левые и правые отделы грудной клетки и шеи, в левую руку и нижнюю челюсть. В биохимическом анализе крови маркеров цитолиза кардиомиоцитов не выявим. На ЭКГ приходящие изменения сегмента ST, исчезающие после приема нитратов.	Характерно: жгучие боли за грудиной, постоянные, продолжительностью более 15 минут, не купирующиеся приемом нитратов, купирующиеся только наркотическими анальгетиками. Иррадиация в левую руку, шею, нижнюю челюсть, спину, надчревную область, либо обширной локализации. В биохимическом анализе крови выявим маркеры цитолиза кардиомиоцитов. На ЭКГ стойкие изменения сегмента ST, зубца Q.

Возможна дифференциальная диагностика с другими формами стенокардии (нестабильная стенокардия, стенокардия Принцметала).

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

1) Режим палатный

2) Стол №10

3) Tab. Egiloci 0,05

D.S.: По 1 таблетке два раза в день.

4) Tab. Prestariumi 0,004

D.S.: По 1/2 таблетке утром.

5) Tab. Preductali MB 0,035

D.S.: По 1 таблетке два раза в день.

6) Tab. Monochinquae 0,04

D.S.: По 1 таблетке два раза в день (в 9.00и в 16.00)

7) Sol. Kalii chloridi 4% -30,0

Sol. Glucosae 10%- 200 ml

Insulini 4 ED

Внутривенно, капельно.

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Клинический анализ крови:

Er - 5,2 х 1012 / л

Leu - 9,7 х 109 / л

Tr - 282109 / л

Цв. п. - 0,99

Нв - 172 г / л

Лимфоциты - 37 %

Моноциты - 13 %

Нейтрофилы

палочкоядерные - 1 %

сегментоядерные - 47 %

Эозинофилы - 2 %

СОЭ - 20 мм / час

Биохимический анализ крови:

Общий белок: 73 г/л;

Холестерин: 4,7 ммоль/л;

Глюкоза: 6,1 ммоль/л;

АЛТ 0,15 ммоль/л

АСТ 0,20 ммоль/л

B - липопротеиды: 65 ед;

Билирубин общий: 12,6 мкмоль / л;

Альбумин 39,1 г/л

Мочевина 5,2 ммоль/л

Креатинин 0,094 ммоль/л

Натрий 146 ммоль/л.

Калий «-« ммоль/л.

Свертывающая система крови:

ЭхоКГ:

Заключение: умеренное расширение, уплотнение аорты и стенок аортального клапана. Умеренная дилатация левого предсердия, утолщение межжелудочковой перегородки. Умеренное снижение глобальной сократимости миокарда левого желудочка.

УЗИ органов брюшной полости:

Без патологии.

ЭКГ:

Заключение: Ритм синусовый. Электрическая ось сердца смещен влево. QS III AVF c положительным Т- рубцовые изменения в миокарде.

Анализ на RW, ВИЧ - отрицательный.

Кал на Я\Г: отрицательный

Флюорография грудной клетки: Легочные поля чистые, патологии не выявлено.

ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Диагноз «ИБС. Стабильная стенокардия напряжения, III ф.к. Постинфарктный кардиосклероз. Хроническая сердечная недостаточность II А.

Фон: Гипертоническая болезнь III стадия., риск 4.» выставлен на основании:

Данных анамнеза: Подъемы АД до цифр 170/105, сопровождающиеся головной болью в теменно-затылочной области, мельканием «мушек». Интенсивные, давящие, приступообразные боли за грудиной, продолжительностью до 15 минут, возникающие при физической нагрузке и после стрессовых ситуаций, исчезающие после приема нитратов. Одышка (возникающая при ходьбе более чем на 70м, при подъеме более чем на один лестничный пролет), приступообразный кашель.

В 1996 году перенес два инфаркта миокарда, был госпитализирован. За последние два года резкое падение остроты зрения (катаракта обоих глаз). Курит с 20 лет.

Объективного осмотра: Гиперстенический тип конституции. Смещение границы относительной сердечной тупости влево, АД146/106 на фоне гипотензивной терапии, ЧСС 84 удара в минуту, одышка ЧДД 24 в мин.)

Данных инструметального исследования:

ЭхоКГ. Заключение: умеренное расширение, уплотнение аорты и стенок аортального клапана. Умеренная дилатация левого предсердия, утолщение межжелудочковой перегородки. Умеренное снижение глобальной сократимости миокарда левого желудочка.

ЭКГ. Заключение: Ритм синусовый. Электрическая ось сердца смещен влево. QS III AVF c положительным Т- рубцовые изменения в миокарде.

Лабораторных данных:

ССК (ПТВ 17?, ПТИ 90%, фибриноген 4,4 г/л, АЧТВ 40 )

Биохимический анализ крови (холестерин: 4,7 ммоль/л; АЛТ 0,15 ммоль/л, АСТ 0,20 ммоль/л B - липопротеиды: 65 ед;, натрий 146 ммоль/л., калий «-« ммоль/л.)

ДНЕВНИК

Дата	Текст дневника
12.10.07 36.7 0С	Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы сухие, чистые, бледно-розового цвета. Видимые слизистые оболочки бледно-розовые, чистые, влажные. При аускультации: во всех 5 точках выслушиваются глухие ритмичные I и II тоны сердца. I тон более низкий и продолжительный, следует после длительной паузы, совпадает с верхушечным толчком, лучше выслушивается на верхушке сердца. II тон более громкий и менее продолжительный, следует после малой паузы, лучше выслушивается у основания сердца. Сердечные шумы не прослушиваются. Видимой пульсации сонных артерий не отмечается. Пульс на aa. radialis dexter et sinister симметричный, синхронный, умеренной величены, слабого наполнения, напряженный ,с частотой 72 ударов в/ мин. Капиллярный пульс отрицательный. Дефицита пульса нет. Набухания и видимой пульсации шейных вен не отмечается. Венный пульс отрицательный. АД - 150 / 105 мм.рт.ст., пульс 74 уд. / мин. Стул в норме, диурез до 1,5 л. Жалобы на головную боль в теменно-затылочной области, общую слабость.	1) Режим палатный 2) Стол №10 3) Tab. Egiloci 0,05 D.S.: По 1 таблетке два раза в день. 4) Tab. Prestariumi 0,004 D.S.: По 1/2 таблетке утром. 5) Tab. Preductali MB 0,035 D.S.: По 1 таблетке два раза в день. 6) Tab. Monochinquae 0,04 D.S.: По 1 таблетке два раза в день (в 9.00и в 16.00) 7) Sol. Kalii chloridi 4% -30,0 Sol. Glucosae 10%- 200 ml Insulini 4 ED Внутривенно, капельно.
16.10.07 36.7 0С	Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы сухие, чистые, бледно-розового цвета. Видимые слизистые оболочки бледно-розовые, чистые, влажные. При аускультации: во всех 5 точках выслушиваются глухие ритмичные I и II тоны сердца. Сердечные шумы не прослушиваются. Видимой пульсации сонных артерий не отмечается. Пульс на aa. radialis dexter et sinister симметричный, синхронный, умеренной величены, слабого наполнения, напряженный с частотой 65 ударов в/ мин. Капиллярный пульс отрицательный. Дефицита пульса нет. Набухания и видимой пульсации шейных вен не отмечается. Венный пульс отрицательный. АД - 142 / 100 мм.рт.ст., пульс 64 уд. / мин. Стул в норме, диурез до 1,5 л. Жалобы на общую слабость.	1) Режим палатный 2) Стол №10 3) Tab. Egiloci 0,05 D.S.: По 1 таблетке два раза в день. 4) Tab. Prestariumi 0,004 D.S.: По 1/2 таблетке утром. 5) Tab. Preductali MB 0,035 D.S.: По 1 таблетке два раза в день. 6) Tab. Monochinquae 0,04 D.S.: По 1 таблетке два раза в день (в 9.00и в 16.00) 7) Sol. Kalii chloridi 4% -30,0 Sol. Glucosae 10%- 200 ml Insulini 4 ED Внутривенно, капельно.
19.10.07 36.7 0С	Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. При аускультации: во всех 5 точках выслушиваются глухие ритмичные I и II тоны сердца. Сердечные шумы не прослушиваются. Видимой пульсации сонных артерий не отмечается. Пульс на aa. radialis dexter et sinister симметричный, синхронный, умеренной величены, слабого наполнения, напряженный ,с частотой 65 ударов в/ мин. Капиллярный пульс отрицательный. Дефицита пульса нет. Набухания и видимой пульсации шейных вен не отмечается. Венный пульс отрицательный. АД - 144 / 106 мм.рт.ст., пульс 58 уд. / мин. Стул в норме, диурез до 1,1 л. Жалобы на общую слабость.	1) Режим палатный 2) Стол №10 3) Tab. Egiloci 0,05 D.S.: По 1 таблетке два раза в день. 4) Tab. Prestariumi 0,004 D.S.: По 1/2 таблетке утром. 5) Tab. Preductali MB 0,035 D.S.: По 1 таблетке два раза в день. 6) Sol. Kalii chloridi 4% -30,0 Sol. Glucosae 10%- 200 ml Insulini 4 ED Внутривенно, капельно.
25.10.07 36.8 0С	Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы сухие, чистые, бледно-розового цвета. При аускультации: во всех 5 точках выслушиваются глухие ритмичные I и II тоны сердца. Сердечные шумы не прослушиваются. Видимой пульсации сонных артерий не отмечается. Пульс на aa. radialis dexter et sinister симметричный, синхронный, умеренной величены, слабого наполнения, напряженный ,с частотой 65 ударов в/ мин. Капиллярный пульс отрицательный. Дефицита пульса нет. Набухания и видимой пульсации шейных вен не отмечается. Венный пульс отрицательный. АД - 142 / 104 мм.рт.ст., пульс 57 уд. / мин. Стул в норме, диурез 1,2 л. Жалобы нет.	1) Режим палатный 2) Стол №10 3) Tab. Egiloci 0,05 D.S.: По 1 таблетке два раза в день. 4) Tab. Prestariumi 0,004 D.S.: По 1/2 таблетке утром. 5) Tab. Preductali MB 0,035 D.S.: По 1 таблетке два раза в день.

ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ

Больной ФИО, 72 года, шестые сутки в стационаре, поступил 08.10.07г в 12ч.30мин в кардиологическое отделение ГКБ №20 с диагнозом: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения, III ф.к. Хроническая сердечная недостаточность II А. Постинфарктный кардиосклероз. Гипертоническая болезнь III ст., риск 4. Был направлен врачом терапевтом с поликлиники по месту жительства с жалобами на интенсивные, давящие, приступообразные боли за грудиной, продолжительностью до 15 минут, возникающие при физической нагрузке и после стрессовых ситуаций, исчезающие после приема нитратов. На выраженную одышку при физической нагрузке (при ходьбе по улице более чем на 70м, при подъеме более чем на один лестничный пролет), приступообразный сухой кашель. На периодические подъемы АД до цифр 170/105, сопровождающиеся головной болью в теменно-затылочной области, мельканием «мушек». На резкое снижение остроты зрения за последние два года. На общую слабость, утомляемость.

Проведено клиническое обследование:

В анамнезе: Подъемы АД до цифр 170/105, сопровождающиеся головной болью в теменно-затылочной области, мельканием «мушек». Интенсивные, давящие, приступообразные боли за грудиной, продолжительностью до 15 минут, возникающие при физической нагрузке и после стрессовых ситуаций, исчезающие после приема нитратов. Одышка (возникающая при ходьбе более чем на 70м, при подъеме более чем на один лестничный пролет), приступообразный кашель.

В 1996 году перенес два инфаркта миокарда, был госпитализирован. За последние два года резкое падение остроты зрения. Курит с 20 лет.

При осмотре: Смещение границы относительной сердечной тупости влево, АД146/106 на фоне гипотензивной терапии, ЧСС 84 удара в минуту, одышка.

Были выделены следующие синдромы: ангинозный синдром, синдром сердечной недостаточности, гипертонический синдром, астено-вегетативный синдром.

Проведено дополнительное обследование пациента ( клинический анализ крови, биохимический анализ крови, ССК (ПТИ, ПТВ, ВСК.), общий анализ мочи, ЭКГ, ЭхоКГ, УЗИ, органов брюшной полости, консультация окулиста, невролога, нефролога)

Данные инструметальных исследований:

ЭхоКГ. Заключение: умеренное расширение, уплотнение аорты и стенок аортального клапана. Умеренная дилатация левого предсердия, утолщение межжелудочковой перегородки. Умеренное снижение глобальной сократимости миокарда левого желудочка.

ЭКГ. Заключение: Ритм синусовый. Электрическая ось сердца смещен влево. QS III AVF c положительным Т- рубцовые изменения в миокарде.

Лабораторные данные:

ССК (ПТВ 17?, ПТИ 90%, фибриноген 4,4 г/л, АЧТВ 40 )

Биохимический анализ крови (холестерин: 4,7 ммоль/л; АЛТ 0,15 ммоль/л, АСТ 0,20 ммоль/л B - липопротеиды: 65 ед;, натрий 146 ммоль/л., калий «-« ммоль/л.)

Выставлен клинический диагноз: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения, III ф.к. Хроническая сердечная недостаточность II А. Постинфарктный кардиосклероз. Гипертоническая болезнь III ст., риск 4.

Было проведено следующее лечение: Режим палатный, стол №10, эгилок (суточная доза 0,1), престариум (суточная доза 0,002), предуктал (суточная доза 0,07), моночинкве (суточная доза 0,08), инфузионная терапия- хлорид калия+ инсулин+ глюкоза.

В результате проведенного лечения состояние больного улучшилось - снизилось АД до верхних границ нормы, уменьшилась одышка, исчезли головные боли в теменно-затылочной области, в лабораторных показателях выявлена положительная динамика. На данный момент больной жалоб не предъявляет, проводится плановая терапия, срок выписки не определен.

Размещено на Allbest.ru