Клинические и лабораторные показатели в оценке эндогенной интоксикации у больных вирусом гепатита А

Размещено на http://www.allbest.ru/

КЛИНИЧЕСКИЕ И ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ В ОЦЕНКЕ ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ У БОЛЬНЫХ ВИРУСНЫМ ГЕПАТИТОМ А

Хохлова Н.И., Толоконская Н.П., Пупышев А.Б., Лапицкая Н.М., Гончарова И.А.

Вирусный гепатит А (ВГА) в последнее десятилетие характеризуется неравномерным по времени возникновения и масштабам для различных регионов страны, порой взрывным характером заболеваемости, увеличением доли тяжелых форм заболевания, особенно у лиц с исходной соматической патологией, регистрацией в ряде случаев фульминантных форм. Помимо увеличения объема циркулирующей в природе массы патогенного объекта и естественного временного возрастания агрессивности вируса, на эти факты дополнительно влияет сниженная резистентность восприимчивого звена, являющаяся следствием разрушения эндоэкологии.

При однородности основных клинических и биохимических проявлений острой фазы ВГ формальное объединение симптомов болезни является мало информативным для полного понимания патологических изменений, происходящих в организме больного. Это определяет необходимость поиска дополнительных аргументов для понимания истинной тяжести болезни, глубины и происхождения эндогенной интоксикации (ЭИ).

Целью нашего исследования является совершенствование критериев оценки интоксикационного синдрома как ключевого момента в оценке тяжести острых вирусных гепатитов.

Материалы и методы

Исследовано 95 взрослых пациентов ВГА в возрасте от 17 до 55 лет (средний возраст 27,1+ 0,88 лет), госпитализированных в Муниципальную инфекционную клиническую больницу №1 г. Новосибирска в 2005 г., диагноз у которых был подтвержден выявлением IgM к вирусу гепатита А. Среди исследованных было 43 мужчины, 52 женщины. У 72 человек была диагностирована средняя тяжесть ВГА, у 23 - тяжелая. В числе 95 пациентов было выявлено 11 больных микст-инфекцией (ВГА на фоне хронического гепатита В или С).

Наряду с детальной оценкой выраженности и продолжительности клинических симптомов острой фазы и стандартных функциональных проб печени в динамике болезни была использована разработанная нами на основе теории гомотоксикологии (Reckeweg H.-H.,1975) расширенная совокупная система клинической диагностики. Эта система предполагает учет хронологии всего спектра патологических проявлений, в том числе и не имеющих известного отношения к ВГ, в масштабе жизни пациента, с целью установления определенных клинических взаимосвязей. Как показатель нарушения реактивности организма и снижения способности к экскреции токсинов нами расматривались факты отсутствия эпизодов острых воспалительных заболеваний, сопровождающихся фебрильной температурой. Характер и частота хронических воспалительных заболеваний служили дополнительным аргументом наличия исходного уровня ЭИ, снижения иммунологической реактивности и дисбиоза. Факты установления дегенеративных заболеваний (ишемической болезни сердца, сахарного диабета, фибромиомы и др.) свидетельствовали о глубокой ЭИ на уровне матрикса и несомненном поражении клеточных ферментативных систем, нарушении соматической регуляции.

Учитывая, что стандартные биохимические и гематологические исследования при ОВГ не отражают глубины ЭИ, оценка ее выраженности была дополнена нами лабораторными показателями, которые нашли применение ранее для характеристики интоксикационного синдрома в реаниматологии, онкологии и др. В генезе ЭИ при ОВГ имеет большое значение накопление токсичных продуктов метаболизма вследствие снижения дезинтоксикационной функции печени и других органов. Среди гидрофильных токсинов при ВГ важное место занимают продукты перекисного окисления липидов. Одним из результирующих показателей состояния прооксидантно-антиоксидантного равновесия в организме является уровень малонового диальдегида (МДА), вторичного продукта перекисного окисления липидов. Большая часть токсинов обладает гидрофобными свойствами. Уровень МДА в сыворотке крови определяли в реакции с тиобарбитуровой кислотой.

Гидрофобные токсины в плазме крови практически полностью сорбируются альбумином, который обеспечивает их доставку в печень для последующей элиминации. При недостаточности систем детоксикации значительная часть его центров занята молекулами гидрофобных веществ. О нагрузке альбумина метаболитами, как показателе степени ЭИ можно судить по снижению связывающей способности альбумина или, по другому, - эффективной концентрации альбумина (ЭКА). По соотношению ЭКА и общей концентрации альбумина (ОКА) можно судить о доле свободных центров альбумина - резерве связывания альбумина (РСА). ЭКА и ОКА сыворотки крови определяли флюоресцентным методом (Грызунов Ю.А. и соавт., 1994 г.). на флюориметре «Hitachi MPF-4» в соответствии с инструкцией к набору реактивов «Альбумин-Зонд» (Москва).

Исследование указанных показателей ЭИ проводилось в динамике заболевания: 1-е исследование - на 2-4-й день периода разгара ОВГ, 2-е - через 8-10 дней, в период угасания клинических проявлений, 3-е - еще через 8-10 дней, в период ранней реконвалесценции. Группу контроля составили 20 клинически здоровых лиц в возрасте от 22 до 56 лет (средний возраст 27,1+ 2,1 лет), у которых не были выявлены маркеры ВГ. В контрольной группе колебания МДА составили 1,6-4,6 мкмоль/л (средний показатель 2,8+0,2), ЭКА - 35-51 г/л (средний показатель 44,3+1,6г/л), РСА - 0,76-0,98 усл. ед. (средний показатель 0,89+0,02).

Результаты и обсуждение

Анализ клинических симптомов показал, что в ряде случаев у пациентов отмечались нетипичные для ВГА черты, предполагающие исходные изменения иммунологической реактивности: постепенное начало болезни (13,5%), отсутствие лихорадки (14 %), наличие лишь субфебрильной температуры (27%), артралгии (13,1%). Значительной была продолжительность таких симптомов интоксикации как слабость (12+0,5 дней) и снижение аппетита (10+0,3 дней), которые выявлялись у всех больных. У 71,4% больных отмечалась тошнота (в течение 7,5+0,4 дней), у 41,7% - рвота (2,9+0,3 дней). Нетипичным для ВГА было отсутствие более чем у половины больных (54 %) улучшения самочувствия с наступлением желтушного периода болезни.

В начале периода разгара ВГА клинические проявления интоксикации отмечались у 88% больных, средние показатели МДА были достоверно повышены, а ЭКА и РСА - понижены по сравнению с контрольной группой (таблица 1). Данные показатели ЭИ не достигали значений контрольной группы и при 2 исследовании, когда клинические симптомы интоксикации выявлялись лишь у 23,3% больных, и даже при 3 исследовании, большинство пациентов (96%) были клинически здоровы. Полученные данные свидетельствуют о том, что купирование клинических симптомов ОВГ еще не означает разрешения метаболических нарушений.

С целью анализа взаимосвязи клинических и лабораторных проявлений ЭИ были оценены различия показателей ЭИ в подгруппах больных с наличием и отсутствием клинических ее симптомов. В начале периода разгара ВГА в этих подгруппах больных

средние значения МДА, ЭКА, РСА существенно не отличались (таблица 2). Однако в динамике заболевания (2-е исследование) в подгруппе пациентов с сохраняющимися клиническими симптомами ЭИ показатель МДА не имел тенденции к снижению, а значения ЭКА и РСА даже снизились, что свидетельствует о еще большей загруженности альбумина токсичными лигандами. Тогда как в подгруппе больных с ранним исчезновением интоксикации отмечалось постепенное улучшение данных показателей ЭИ, хотя их уровень все равно отставал от контрольных значений.

Таблица 1.

Показатели ЭИ у больных ВГА в динамике заболевания

Примечание: * - достоверность различий по сравнению с группой контроля (p<0,05)

вирус гепатит токсин кровь

Таблица 2.

Показатели ЭИ у больных ВГА в зависимости от наличия клинических проявлений интоксикации

Примечание: ** - достоверность различий между сравниваемыми группами (p<0,05)

В подгруппе больных тяжелым ВГА средние значения ЭКА в начале периода разгара были достоверно ниже, чем при средней тяжести заболевания, и это различие, свидетельствующее о большей выраженности ЭИ при тяжелом ВГА, сохранялось в периоде угасания клинических симптомов и в периоде ранней реконвалесценции (таблица 3). Средние уровни РСА и МДА достоверно не отличались в этих подгруппах во все периоды болезни.

Таблица 3.

Показатели ЭИ у больных ВГА в зависимости от степени тяжести заболевания

В процессе развития ЭИ при ОВГ наряду с поражением печени, обусловленным острой вирусной инфекцией, существенная роль принадлежит исходной несостоятельности дезинтоксикационных систем организма, что можно предполагать уже на основании наличия хронической соматической патологии у большинства (62%) пациентов исследованной группы. Нами была проанализирована взаимосвязь выраженности показателей ЭИ у больных ОВГ с выявленной предшествующей патологией.

В подгруппе больных ВГА, имевших хронические воспалительные заболевания (59 чел.), изменения показателей ЭИ (МДА, ЭКА, РСА) были более выраженными во все периоды заболевания по сравнению с оппозитной группой (таблица 4). У 18 человек с хронической патологией в последние 10 лет также не отмечалось острых воспалительных заболеваний с фебрильной температурой. Эта подгруппа пациентов отличалась еще более высокими уровнями МДА и более низкими ЭКА и РСА во все периоды болезни по сравнению с пациентами, не имевшими установленных хронических заболеваний и сохранивших способность к адекватным острым реакциям. У 51 больного ВГА имела место различного рода исходная несостоятельность функций пищеварительной системы, являющейся ключевым звеном в поддержании гомеостаза (хронические гастрит, холецистит, дуоденит, колит и др.). В подгруппе больных, у которых у которых заболевания органов пищеварения сопровождались хроническими запорами (15 чел.), значения ЭКА были нижнее в начале периода разгара заболевания и в динамике болезни по сравнению с оппозитной группой. У пациентов с дегенеративными заболеваниями (8 чел.), наличие которых предполагало глубокий исходный уровень ЭИ, уровень МДА был значительно выше (p<0,05), чем у остальных больных во все периоды заболевания.

Заключение

Дополнение клинических данных острой фазы болезни сведениями о характере и взаимосвязи патологических состояний и биохимическими тестами ЭИ позволили нам более глубоко оценить происхождение интоксикационного синдрома у больных ВГА. Полученные данные демонстрируют, что исходные нарушения дезинтоксикационных систем организма во многом определяют выраженность ЭИ при ВГА, а факт купирования клинических проявлений острой фазы болезни еще не является критерием выздоровления. Это диктует необходимость применения регулирующей терапии в расчете на долгосрочный благоприятный прогноз в отношении здоровья пациента.

Размещено на Allbest.ru