Опыт использования сложных лоскутов на микрососудистых анастомозах в лечении злокачественных новообразований кожи лица и волосистой части головы

Размещено на http://www.allbest.ru/

ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СЛОЖНЫХ ЛОСКУТОВ НА МИКРОСОСУДИСТЫХ АНАСТОМОЗАХ В ЛЕЧЕНИИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ КОЖИ ЛИЦА И ВОЛОСИСТОЙ ЧАСТИ ГОЛОВЫ

хирургический новообразование волосистый аутотрансплантация

Коротких Н. Г., Ходорковский М.А., Петров Б.В.

Современный подход к хирургическому лечению местно-распространенных первичных и рецидивных новообразований кожи лица и волосистой части головы подразумевает широкое иссечение опухоли и первичное замещение дефекта с последующим хорошим функциональным и эстетическим результатом.

Известно, что хирургическое удаление таких опухолей неизбежно приводит к образованию обширных дефектов. Дефицит пластического материала, а также присутствие воспалительного компонента в сочетании с рубцами после ранее проведенного лечения, в целом, создают неблагоприятные условия для проведения восстановительных операций с применением местных ротационных лоскутов, свободных аутодермотрансплантатов и мигрирующего стебля Филатова.

Пластика с использованием кожно-фасциальных и кожно-мышечных лоскутов с осевым типом кровообращения, выкроенных в области шеи и грудной клетки, приемлема только для дефектов нижней зоны лица и, как правило, травматична и многоэтапна.

Местная пластика обширных дефектов волосистой части головы возможна только после баллонной дермотензии. К настоящему времени имеется множество модификаций этого метода, тем не менее они имеют один общий недостаток - продолжительность этапа дермотензии, иногда достигающая нескольких месяцев.

Единственным лоскутом на питающей ножке, который можно использовать для устранения дефектов волосистой части головы, является кожно-мышечный лоскут на основе трапециевидной мышцы, однако его применение ограничено дефектами затылочной области.

В ряде случаев опухолевый процесс поражает не только мягкие ткани, но и является причиной деструкции костей свода черепа.

Метод микрохирургической аутотрансплантации васкуляризированных комплексов тканей позволяет надежно и эффективно устранить дефект за один этап. Благодаря автономной системе кровообращения, аутотрансплантат приживается независимо от трофики тканей реципиентного ложа, устойчив к инфекции и повторным курсам облучения. Наличие на поверхности человеческого тела более 40 изученных донорских зон позволяет в каждом конкретном случае получить аутотрансплантат с заданными свойствами, в результате чего расширяются границы радикальности оперативного лечения.

С 1996 по 2004 гг. в клинике кафедр хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии и хирургии №2 ФУВ проведено оперативное лечение 38 пациентам с местно-распространенным и рецидивными злокачественными новообразованиями наружных покровов лица и волосистой части головы. Распространенность опухолевого процесса соответствовала Т3- Т4.

Предоперационная подготовка больных к микрохирургической аутотрансплантации комплексов тканей начинается одновременно с разработкой общего плана восстановительного лечения и заключается в комплексе мероприятий, способствующих успешному исходу операции. Учитывая неизбежность нанесения пациенту дополнительной травмы, связанной с формированием аутотрансплантата необходимо проведение беседы с больным, в ходе которой в доступной форме разъясняется цель, план и преимущества предстоящего хирургического лечения. Пациента информируют о возможных осложнениях и объясняют ему необходимость соблюдения в послеоперационном периоде строгого постельного режима в течение первых 7 суток. От курящих пациентов требуется воздержание от курения за несколько дней до операции и в течение трех недель после нее. При наличии сопутствующей патологии лечение согласовывается со специалистами соответствующих профилей (кардиологом, пульмонологом, невропатологом и др.). Профилактика послеоперационных воспалительных осложнений заключается в санации хронических очагов инфекции в реципиентной области, полости рта, ЛОР-органах. С этой целью проводится противовоспалительная и антибактериальная терапия с учетом чувствительности микрофлоры. При нарушении белкового и водно-электролитного баланса организма необходимая коррекция проводится по общепринятым схемам.

Определяется предполагаемая площадь и объем иссекаемых тканей, что влияет на выбор донорской области, реципиентных сосудов и вида аутотрансплантата. Накануне операции проводится подготовка больного в соответствии с общепринятыми правилами.

Общий план восстановительных операций состоит из трех основных этапов двух подготовительных и собственно микрохирургической аутотрансплантации вас-куляризированных комплексов тканей. С целью экономии времени, первый и второй этапы операции выполняется параллельно двумя операционными бригадами.

Первый этап операции начинается с выделения реципиентных сосудов. Сосуды выделяются из окружающих тканей на протяжении 3-4 см. Отходящие от них веточки перевязываются или коагулируются микрохирургическим электрокоагулятором, отступя 2 мм от ствола. Сосуды считаются пригодными к микроанастомозированию по следующим критериям: для артерии - наличие мягкой стенки и пульсации (визуальной или пальпаторной); для вены - мягкая стенка, опорожнение просвета и адекватное наполнение.

После этого производится удаление блока тканей с опухолью, с учетом принципов абластики. При уже существующих дефектах, проводится их санация, заключающаяся в иссечении рубцов и патологических грануляций.

Подготовка реципиентного ложа при покровных дефектах ограничивается умеренной мобилизацией краев. Краям костного дефекта придается нужная форма. Первый этап операции завершается формированием подкожного туннеля для проведения сосудистой ножки от края дефекта до реципиентных сосудов, тщательным гемостазом и изготовлением из стерильного материала шаблона лоскута по форме дефекта. Шаблон передается бригаде хирургов, осуществляющих взятие аутотрансплантата. Второй этап операции, выполняемый второй операционной бригадой, заключается в формировании васкуляризированного аутотранспланта и замещении дефекта донорской области.

Третий этап операции заключается непосредственно в микрохирургической аутотрансплантации васкуляризированного комплекса тканей. После отсечения сосудистой ножки, трансплантат переносится на дефект. Сосудистая ножка проводится через сформированный туннель к реципиентным сосудам. Трансплантат располагали таким образом, чтобы не было натяжения сосудистой ножки. Ввиду того, что продолжительность ишемии лоскута с момента отсечения сосудистой ножки и до его вторичной реваскуляризации, не должна превышать двух часов, проводится толькопредварительная фиксация аутотрансплантата к окружающим тканям двумя -- тремя направляющими швами и остеосинтез, в случае возмещения костного дефекта. После этого приступают к наложению микрососудистых анастомозов между сосудами ножки лоскута и реципиентными. Микрососудистые анастомозы накладываются по типу «конец-в-конец» отдельными узловыми швами с использованием полипропиленовых нитей с атравматичными иглами 8/0 - 9/0 под 25-кратным оптическим увеличением. За 10-15 минут до пуска кровотока проводится внутривенная инфузия реополиглюкина (реомакродекса) с курантилом или тренталом. Через 30-60 секунд, после пуска кровотока, наступает восстановление перфузии лоскута, которое проявлялось порозо-вением кожного элемента трансплантата, появлением капиллярного кровотечения из его мягких тканей, отчетливой пульсацией артерии ножки и наполнением вены.

После проведения детального анализа имеющихся донорских зон, разработаны методики замещения обширных дефектов лица и волосистой части головы путем микрохирургической аутотрансплантации следующих васкуляризированных лоскутов: передняя зубчатая мышца, лопаточный лоскут, лучевой лоскут предплечья. Формировались аутотрансплантаты трех видов: мышечные, кожно-фасциальные и кожно-фасциально-костные.

Основными задачами операции замещения дефектов покровных тканей, возникших после удаления местно-распространенных злокачественных новообразований кожи лица и волосистой части головы являются:

Восстановление полноценного наружного покрова.

Компенсация эстетических нарушений.

Выбор донорской области осуществлялся с учетом площади дефекта. Для замещения дефектов лица и волосистой части головы площадью 60-80 см 2 использовался лучевой лоскут предплечья. Дефекты площадью 100-120 см 2 закрывались лопаточным лоскутом. Дефекты волосистой части головы, площадь которых превышала 120-150 см 2, замещались передней зубчатой мышцей с последующим восстановлением кожного покрова путем первичной или отсроченной аутодермопластики расщепленными кожными лоскутами.

Главными задачами восстановительной операции по замещению мягкотканно-костных дефектов нижней зоны лица и волосистой части головы являются:

1. Восстановление полноценного наружного покрова.

2. Восстановление анатомической целостности нижней челюсти и свода черепа.

3. Устранение функциональных и эстетических нарушений.

Для замещения мягкотканно-костных дефектов нижней зоны лица использовался лучевой лоскут предплечья с фрагментом лучевой кости. Выбор этой донорской области обусловлен протяженностью костного дефекта нижней челюсти до 10 см, что соответствует пределам безопасного удаления фрагмента лучевой кости, и площадью сопутствующего изъяна мягких тканей нижней зоны лица (до 80 см 2). Если костный дефект находился во фронтальном отделе нижней челюсти, то для придания фрагменту лучевой кости требуемой формы, проводилась его остеотомию. Фиксация трансплантата под заданным углом выполнялась титановой минипластиной с шурупами или костными швами. Для защиты от инфицирования и ускорения вторичной реваскуляризации костный фрагмента окутывался избытком глубокой фасции. Мягкотканным элементом трансплантата замещался дефект наружных покровов. Рева-скуляризация аутотранспланта осуществлялась путем анастомозирования сосудистой ножки с лицевой артерией и веной.

При замещении мягкотканно-костных дефектов свода черепа необходимо проведение краниопластики. Мы разработали свой способ одномоментной краниопластики. Способ заключается в следующем. После удаления патологического очага и резекции пораженных остеомиелитом костей свода черепа, выполнялось замещение костного дефекта сетчатой титановой пластиной фирмы «Конмет» (Россия). Пластина легко стерилизуется и моделируется. Дефект наружных покровов замещался лоскутом передней зубчатой мышцы по вышеописанной методике.

Основными задачами восстановительной операции у пациентов с дефектами приротовой области, сообщающимися с полостью рта, являются:

Восстановление анатомических структур, обеспечивающих поступление и удержание пищи в полости рта при жевании и глотании.

Восстановление полноценного наружного покрова.

Устранение эстетических нарушений.

Замещение сквозных дефектов приротовой области подразумевает восстановление наружного покрова и внутренней выстилки. С этой целью использовался кож-но-фасциальный лучевой лоскут предплечья. Выбор этой донорской области обусловлен особенностями кровоснабжения лучевого лоскута, позволяющего формировать его в виде дубликатуры, состоящей из расположенных рядом и мобильных друг относительно друга, кожно-жировых элементов на общем фасциальном основании.

Реваскуляризация аутотрансплантата, применяемого для замещения дефектов приротовой области осуществлялась путем анастомозирования сосудистой ножки с лицевыми артериями и венами. Ведение послеоперационного периода у больных перенесших микрохирургическую аутотрансплантацию комплексов тканей на лицо и волосистую часть головы включает в себя следующие мероприятия: создание оптимальных условий для приживления пересаженного лоскута и заживления донорской раны; профилактика и лечение общих и местных осложнений.

Сразу после перевода на самостоятельное дыхание проводятся мероприятия по профилактике и купированию двигательного возбуждения и мышечной дрожи путем внутривенного введения трамала -50-100 мг и согревания пациента.

Из операционной больные, как правило, переводятся на сутки в отделение реанимации для динамического наблюдения, где проводятся следующие мероприятия: ЭКГ-мониторинг, контроль гемодинамики, дыхания и суточного диуреза; каждые 6 часов проводится контроль показателей внутренней среды организма (гемоглобин, гематокрит, осмолярность крови и мочи, кислотно-щелочное состояние, коагуло-грамма); комплексный мониторинг кровообращения в пересаженном лоскуте, а так же программа медикаментозной терапии (при неосложненном течении проводилась в течение первых 8-10 суток). С целью коррекции систем гомеостаза проводились ин-фузии эритроцитарной массы, белковых препаратов, «поляризующей смеси» и растворов электролитов. Для улучшения реологических свойств крови использовались дезагреганты (реополиглюкин (реомакродекс), трентал, курантил), а также поддерживалось состояние нормоволемической гемодилюции (показатель гематокрита 30-32). Антибактериальная терапия включала в себя применение антибиотиков широкого спектра действия (гентамицин, линкомицин, цефалоспорины), сульфаниламидов (сульфален-меглюмин, этазол-натрий) и метронидазола внутривенно, а также озонированного раствора хлорида натрия - 500 мл внутривенно в течение 3-5 суток. Для адекватного обезболивания вводились наркотические и ненаркотические анальгетики.

После перевода больного в отделение, для профилактики ортостатических сосудистых реакций, рекомендовали соблюдать строгий постельный режим. С целью предупреждения застойных явлений в легких проводились дыхательная гимнастика, массаж грудной клетки и парокислородные ингаляции.

Начиная со вторых суток проводили ежедневные перевязки реципиентной области. Донорскую область, если была использована свободная аутодермопластика, начинали перевязывать с 5-7 суток. Кормление больных, которым были проведены внутриротовые вмешательства осуществлялось комбинацией парентерального питания с зондовым. Туалет полости рта осуществлялся во время перевязок и после каждого кормления по общепринятым правилам.

Швы в реципиентных и донорских областях снимались на 10-12 сутки, в полости рта - на 7-8 сутки.

В случае развития гнойных осложнений лечение проводилось в соответствии с общими принципами гнойной хирургии.

При использовании данных методик во всех случаях наблюдалось полное приживление аутотрансплантатов и первичное заживление ран донорских областей. После взятия лучевого лоскута предплечья отмечалась временная тугоподвижность лучезапястного сустава, не требующая специального лечения. Результаты, прослеженные у больных от 1 года до 7 лет, свидетельствуют об отсутствии рецидивов. Во всех случаях отмечен хороший функциональный и приемлемый эстетический результат.

Таким образом, микрохирургическая аутотрансплантация комплексов тканей является оптимальным методом для замещения дефектов, образующихся в результате хирургического лечения местно-распространенных первичных и рецидивных злокачественных новообразований кожи лица и волосистой части головы, и позволяет в относительно короткие сроки добиться положительных функциональных и эстетических результатов, что является главным условием полноценной социальной и психологической реабилитации.

Размещено на Allbest.ru