Ранняя диагностика и коррекция двигательных нарушений у детей с рождения до 6 месяцев

Размещено на http://www.allbest.ru

Ранняя диагностика и коррекция двигательных нарушений у детей с рождения до 6 месяцев

Через несколько недель после родов или при первых попытках к стоянию или ходьбе у ребенка обнаруживается своеобразная тугоподвижность ног, сдвигание их вместе или же неловкая походка. Ходить дети вообще научаются поздно. При этом туловище ребенка несколько наклонено вперед и малоподвижно, руки прижаты к нему, ноги повернуты вовнутрь, малоподвижны в тазобедренном суставе, ребенок передвигается на носках таким образом, что ставит ногу вперед, не поднимая стопы, а просто волоча ее и производя телом вращательное движение в другую сторону.

В резко выраженных случаях бедра перекрещиваются при ходьбе, ребенок передвигается вперед как бы толчками. Мышцы ног при ощупывании ригидны, бедренные, коленные и голеностопные суставы находятся в большей или меньшей степени контрактуры. Всегда имеется повышение рефлексов. Необычайно часто встречается косоглазие, затрудненные речь и глотание, хореоатетотические движения.

Ранняя диагностика неврологических нарушений у детей очень трудна, иногда даже опытным специалистам трудно отличить неврологическую симптоматику от ортопедической.

В нашей стране и за рубежом разработано много тестов для контроля за нервно-психическим развитием детей и состоянием опорно-двигательного аппарата, однако они существуют вне связи друг с другом, их сравнительный анализ показывает, что они дополняют друг друга, но не дают полной информации о здоровье ребенка. В основном тесты отражают развитие общих движений, двигательных реакций, общей грубой моторики, цепной симметричный рефлекс; развитие речи (голосовые реакции), движения руки (хватание), зрительные и слуховые реакции (сенсорное развитие, восприятие), социальное поведение - взаимооповещение, социализация, адаптивные реакции, коммуникабельность, эмоциональное развитие, взаимоотношения с взрослыми и детьми и т.д.

Однако есть необходимость в быстрой и своевременной диагностике детей группы риска, а именно: недоношенных детей, перенесших трудные роды, получивших по шкале Апгар низкую оценку, родившихся у матерей с патологией беременности и родов, в асфиксии, имеющих неврологические расстройства в ранний период новорожденности (нарушения мышечного тонуса, угнетение безусловно-рефлекторных реакций, тремор, судороги, частые срыгивания после кормления и т.д.). Эта методика должна быть доступна и проста для медицинских работников, осуществляющих уход за новорожденными, врачей детских поликлиник, осуществляющих патронаж в первые недели жизни ребенка, специалистов по ЛФК и массажу, а также родителей, больше всех заинтересованных в здоровье малыша.

Когда ребенок попадает на стол к массажисту, у него, как правило, есть направление на массаж от врача. В направлении указан диагноз, обычно это перинатальное поражение ЦНС, синдром двигательных нарушений, гипертензионно-гидроцефальный синдром, перинатальная энцефалопатия, угрожаемый по церебральной патологии, парезы верхних или нижних конечностей и т. д. Результаты диагностических исследований могут указывать на смещение срединных структур мозга, асимметрию или увеличение желудочков мозга, внутричерепную гипертензию и т. д.

Теперь же представим, что мы, не обремененные знаниями о диагнозе ребенка, первые, кто осматривает ребенка. Попробуем избежать стереотипа мышления в оценке состояния больного. Каждый специалист будет оценивать больного с точки зрения своего профиля - ортопед одним взглядом оценит осанку, расположение конечностей, установку стоп и т. д.; невропатолог определит тип нарушений, изучая жесты и позу больного, кардиолога привлекут цвет кожных покровов (цианоз, румянец), характер дыхания; эндокринолога заинтересует конституция тела, выражение лица, состояние глазных яблок и припухлость в шейном отделе позвоночника. Эта способность к визуальной диагностике, как правило, проявляется молниеносно у опытного врача любой специальности еще до инструментальных и лабораторных методов исследования. Что должен видеть массажист, приступая к процедуре массажа? Он должен видеть все то, что видят врачи нескольких специальностей. Но разве можно обладать в совершенстве знанием всех необходимых медицинских дисциплин, а ведь именно массажисту позволено непосредственно манипулировать с человеческим телом - этим сосудом драгоценной бессмертной души. Каким образом построить работу над устранением нарушений своими, принадлежащими только этой профессии, методами и приемами? Знаменитые слова Авиценны «Врач должен обладать глазом сокола, руками девушки, мудростью змеи и сердцем льва» можно отнести и к профессии массажиста. Целительные руки массажиста - это инструмент, данный нам от природы. Кроме них, массажист должен обладать хорошей интуицией и постоянно совершенствоваться в своей профессии. Давайте рассмотрим возможности традиционных методов диагностики.

Визуальная диагностика (наружный осмотр), пальпация, исследование рефлекторных, пассивных и активных движений - очень важные методы оценки состояния больного. Но их правильное выполнение зависит от мастерства и опыта исследователя.

Первое, на что мы обращаем внимание при осмотре ребенка любого возраста, это состояние его кожных покровов: цвет - бледность, покраснение, желтушность, пигментированные участки, шелушение, расчесы, экскудативный диатез, молочные корки, потница, рубцы. Бледность кожи свидетельствует об анемии, спазме сосудов, отеке; гиперемия (покраснение) - лихорадка; желтушность - гепатит; цианоз - пневмония, круп, врожденные пороки сердца.

Важное значение имеет развитие венозной сети. Венозный рисунок в виде «головы медузы» указывает на застойные явления в системе воротной вены; венозная сеть волосистой части головы - гидроцефалия, рахит. Венозная сеть в верхней части спины - увеличение бронхо-пульмональных узлов; наличие сосудистых звездочек - хронические заболевания печени. Одним из важных признаков родовой травмы являются сосудистые пятна неправильной формы на затылке или шее, иногда в лобной или другой области. Эти пятна имеют розово-лиловый цвет и могут сохраняться несколько лет.

Для диагностики неврологических нарушений очень важно хорошо знать этапы психофизического развития ребенка на первом году его жизни

Осмотр новорожденных. Особенности позы ребенка до 1 месяца жизни. Лежа на спине, новорожденный ребенок еще не способен держать линию туловища ровно, голова тоже смещена относительно средней линии и повернута в какую-либо сторону. Рука с лицевой стороны вытянута вперед, рука с затылочной стороны полусогнута и поднята вверх. При повороте головы положение рук меняется. Ноги пассивно согнуты в тазобедренных суставах. Лежа на животе, ребенок также не может держать линию туловища и голову по средней линии.

Прежде чем осмотреть новорожденного, необходимо правильно уложить его на поверхность стола. Сначала подготовьте стол. Для этого накройте его тонким одеялом и пеленкой, чтобы поверхность стола не прогибалась и ребенок не «утопал» в мягких покрывалах. На плотной поверхности рефлексы новорожденного можно увидеть ясно.

Расслабление ребенка. Новорожденный ребенок в норме совершает беспрерывные некоординированные движения руками и ногами. Для расслабления и осмотра ребенка уложим его вниз животом на его грудную клетку на вашей левой ладони. Ваша правая рука придерживает его за спинку. Уложив ребенка животом на ровную поверхность стола, несколько раз погладьте его по спинке для расслабления мышц. Ребенок может снова собраться в позу эмбриона и приподнимет таз, сжав кулачки и подогнув колени.

Тогда вы сложите ладони так, как будто черпаете воду пригоршней, и, подведя их со стороны мизинцев под плечи и грудь ребенка, поглаживайте его по бокам, как бы расправляя ручки и располагая их вдоль туловища. Большие пальцы ваших рук находятся на стороне спины (дорсальной), а мизинцы и все остальные пальцы - на стороне живота (вентральной). Подушечки больших пальцев обеих рук медленно двигаются сверху вниз, при этом легонько надавливают на спинку, крестец, ручки и ножки, чтобы ребенок расслабился и принял необходимую нам позу.

Диагностика. От того, как быстро «согласится» ребенок остаться в этой позе, зависит очень многое. Если новое положение тела ребенок принял спокойно, скорее всего, у него нет серьезных нарушений мышечного тонуса. Если же в ответ на ваши успокаивающие действия тело ребенка будет упорно возвращаться в позу эмбриона, быстро и резко сгибая конечности в коленном и тазобедренном суставах, и он будет выражать свой протест громким плачем, то вероятнее всего, у него имеется нарушение мышечного тонуса по гипертоническому (спастическому) типу. Такого ребенка уложить на живот очень трудно, его таз приподнят, и для соприкосновения его с поверхностью стола необходимо усилие массажиста.

Трудность ранней диагностики заключается в том, что у здорового новорожденного при касании позвоночника по линии от копчика к шее вызывается рефлекс Переза - сгибание верхних и нижних конечностей, приподнимание головы. Отличить норму от патологии в возрасте ребенка до 3 месяцев можно так: здоровый ребенок не будет долго сопротивляться вытяжению тела и спокойно останется лежать на животе с выпрямленными ногами. У ребенка с патологией чрезмерно повышенный тонус мышц конечностей будет препятствовать распрямлению туловища, а сама манипуляция болезненна для него. У такого ребенка затруднен рефлекс ползания.

У детей первые 3-4 месяца жизни, при нормальном развитии, наблюдается физиологический гипертонус сгибателей мышц верхних и нижних конечностей. При выполнении физических упражнений избегать усиления сгибателей, а применять поглаживающие, расслабляющие манипуляции. Напряженные мышцы и сухожилия могут быть следствием неврологических нарушений, таких как формирующийся детский церебральный паралич.

Если мы зафиксируем своими руками туловище новорожденного по средней линии в положении лежа на спине, а затем уберем свои ладони, здоровый ребенок будет лежать прямо, не изгибаясь, ручки приведены вдоль туловища в одинаковом положении. Он ритмично двигается, совершает автоматические движения конечностями симметрично и в достаточно полном объеме. Это норма. При патологии уравновесить части тела и привести их в среднее, по вертикальной оси, положение затруднительно даже на несколько секунд.

Если тонус повышен, при пеленании и купании ребенка обнаруживается тугоподвижность конечностей, ручки сжаты в кулачки и приведены к туловищу, большой палец зажат вовнутрь, а ножки перекрещиваются - это типично для спастических парезов верхних и нижних конечностей.

Когда вы смотрите на такого ребенка, вы ощущаете, как будто невидимые путы сковали его мышцы и не дают свободы движениям. Эти препятствия находятся в двигательных центрах головного мозга и в напряженных мышцах, которые сдавили важные нервные окончания и тормозят прохождение импульсов. Мышечное напряжение является предпосылкой для образования контрактур, оно может едва заметно сместить суставные поверхности и заблокировать их, потому что вокруг сустава, ограниченного в движении, начинает разрастаться соединительная ткань.

Картина может быть прямо противоположной: ребенок вялый, малоподвижен, мышцы его расслаблены, распластано лежит он на столе и малоактивен при непроизвольных автоматических движениях. При осмотре верхних конечностей отмечается свисание кисти и переразгибание в локтевом суставе, ладонь разогнута.

Нижние конечности находятся в позе «лягушки», суставы находятся в состоянии переразгибания и хрустят при пассивных движениях за счет разболтанности. У такого ребенка имеется нарушение мышечного тонуса по гипотоническому (паретическому) типу, и можно предполагать вялый парез конечностей.

Для диагностики важно, имеют ли конечности одинаковую активность в движении. Если движения несимметричны, одна конечность менее активна и отстает от другой при выполнении двигательных автоматизмов, на это надо обратить внимание как на симптом повреждения нервной системы.

Вариантов может быть множество, в том числе и смешанные формы, но разделение на повышенный и пониженный мышечный тонус из них наиболее характерные.

Итак, для диагностики двигательных нарушений у новорожденного имеет значение скорость, с которой ребенок принимает позу расслабления, согласованность и симметрия движений конечностей, естественное равновесие позы в соответствующих возрасту положениях - лежа на спине, на животе, на боку, поза готовности при попытке взять ребенка на руки и т.д.

Начальные проявления неврологических нарушений у новорожденных могут быть малозаметными. Симптомы, на которые следует обратить особое внимание при осмотре детей до 4 месяцев: общее тяжелое состояние, микроцефалия, нарушение функции сосания, нистагм, судороги, внутричерепная гипертензия, флексорная гипертония в конечностях, патологическая сгибательная поза, мышечная дистония появляются позже - к 2-4 месяцам. Эти симптомы могут указывать на формирующийся ДЦП.

Следует обратить внимание, что в период новорожденности (от рождения до 1 месяца) видимые двигательные нарушения у ребенка могут быть не выражены. Даже если ребенок перенес родовую травму, имеет другие повреждения нервной системы, они проявятся через некоторое время (в 2-3 месяца и позже): мышечная вялость сменится чрезмерным повышением тонуса сгибателей, тугоподвижностью тазобедренных суставов, формированием патологической позы и т. д. А в первые дни и недели мы наблюдаем у такого ребенка вместо физиологического гипертонуса мышечную гипотонию, снижение силы и объема активных движений в конечностях, плохое взаимодействие с окружающими. Особое внимание необходимо уделять положению первого пальца. У здорового ребенка при сжимании кисти в кулак первый палец ложится на указательный. У детей с ДЦП - отведение большого пальца резко ограничено, затруднено, как и его разгибание и сгибание во второй фаланге. Нередко наблюдается подвывих большого пальца, который развился вследствие одновременного сокращения приводящих мышц большого пальца и его сгибателей, с одной стороны, и мышц анатомической табакерки - с другой.

Установление психологического контакта. Возраст ребенка - от 2 месяцев и старше. Уложив ребенка на стол, продолжайте осмотр. Сначала вы должны установить с ним эмоциональный и тактильный контакт. Присутствующие на месте родители должны стать вашими помощниками. Психологический контакт с ними получится у вас, если они почувствуют к вам доверие, что вам небезразлично здоровье их малыша.

У здорового новорожденного вырабатывается особая эмоционально-двигательная реакция, обращенная к взрослому. Это комплекс оживления. Он выражается в том, что ребенок сосредоточивает взгляд на лице взрослого человека, улыбается ему, оживленно двигает ручками и ножками, издает тихие звуки.

Ребенок лежит на спине. Почувствуйте эмоционально, удобно ли ребенку лежать в этой позе. Посмотрите, как нуждается он в помощи и стремится ухватиться за ваши руки, чтобы уверенно чувствовать себя в пространстве. Он привык к тому, что мягкая среда окружает его и не дает никуда упасть. Ему так хочется, чтобы мама прижала его к себе и защитила! Мы способны понимать эмоциональное состояние другого человека, потому что набор эмоций достаточно невелик и понятен каждому - всем знакома зубная боль, страх, волнение, чувство тревоги или покоя. Посмотрите, что мешает принять нормальную позу ребенку, удобно расположить конечности в позе на животе. Не возникнет ли у вас эмоциональный и физиологический дискомфорт при виде маленького беспомощного комочка, который пришел в этот мир так драматично. Наши телесные очи при взгляде на окружающий мир могут видеть различия не только между светом и тенью, между белым и черным, но, и между безобразным и красивым, между правильным (соразмерным) и неправильным (несоразмерным), между чрезмерным и недостаточным.

Если мы видим рядом с собой чье-то страдание, наша нервная система может вызвать в нашем организме ответную реакцию в виде схожей эмоции. При этом у нас может измениться пульс, участиться дыхание, появиться покалывание или онемение, комок в горле или головокружение, чувство сдавливания в какой-либо части тела.

Для того чтобы вы смогли почувствовать состояние другого человека, нужно внимание, наблюдательность и искреннее желание помочь.

Диагностика. Если вы попытаетесь вступить в контакт с новорожденным, имеющим неврологические нарушения, то вместо комплекса оживления вы можете встретить резкий протест и нежелание продолжить общение. Ваши прикосновения помогут обнаружить гиперестезию - повышенную чувствительность, болезненность, которой обладают напряженные мышцы малыша, перенесшего внутричерепную родовую травму.

Но удивительное дело! Новорожденный, который нуждается в помощи, при умелом обращении с ним выражает свое доверие даже тогда, когда ему приходится выдерживать достаточные нагрузки при исследовании особенно болезненных зон. Он как бы просит сам, чтобы его расправили, придали правильную форму его поврежденному тельцу, словно знает, как прекрасно чувствовать себя свободным и здоровым в этом мире.

Итак, затрудненность в установлении эмоционального и тактильного контакта с новорожденным является дополнительным свидетельством нарушения его психофизического развития.

Симметрия тела. Осмотр ключевых регионов. Возраст ребенка от 2 месяцев и старше. Картину, которую вам придется увидеть при осмотре ребенка, нельзя предугадать. Каждый случай индивидуален. Но у них есть общие черты, которые повторяются у многих. Мы уже знаем, какое значение для симметрии тела имеет состояние ключевых регионов позвоночника. Они являются местом перехода от одного типа движения к другому.

Наиболее важные из них - шейно-головное и пояснично-крестцово-подвздошное. Напряжение в шейном отделе позвоночника приводит к асимметрии тела новорожденного и вызывает рефлекторные изменения в области таза. У новорожденных поворот или наклон головы ведет к установочному рефлексу. Таз при повороте головы отклоняется в сторону. В случае кривошеи, короткой шеи, ригидности шейно-затылочных мышц или их слабости, а также переразгибания шейного отдела установочные рефлексы не сформируются правильно. Любые изменения функционального состояния области соединения позвоночника и головы будут вызывать нарушения проведения афферентной импульсации в ЦНС, что в дальнейшем может привести к задержке психомоторного развития ребенка.

Наружный осмотр продолжаем сверху вниз, начиная с головы.

Шейно-головное соединение. Ребенок лежит на животе. Положение головы ребенка может сказать очень многое. Оно должно быть симметричным. Голова лежит по средней линии, не отклоняясь в сторону. Если головка склоняется к правому или левому плечу и при попытке придать ей правильное положение упорно возвращается в привычный наклон, это тревожный симптом. Посмотрите внимательно, как проходит линия затылок - позвоночник - межъягодичная складка. Позвоночная ямка должная проходить от шейной складки до крестца ровно, не изгибаясь.

Диагностика. Складки на шее, откуда эта борозда начинается, должны быть ровными, не прерывистыми, не быть одна выше другой и не пересекаться в сложном узоре, который свидетельствует о перенесенной травме шейного отдела позвоночника. Если вы видите, что голова ребенка склоняется к правому плечу, туловище тоже изогнуто вправо при положении ребенка лежа на животе - это асимметрия тела - верная предрасположенность к различным двигательным нарушениям ребенка. Посмотрите внимательнее на ребенка: вы увидите, что привычный наклон головы сопровождает плотная и глубокая складка, которая глубоко врезается в кожу шейного отдела с правой стороны. Посмотрите, нет ли еще складок, пересекающихся в месте соединения шеи и плеч, может быть, эта складка прерывается, или одна часть ее расположена выше другой? Кожная складка новорожденного в области шеи должна ровным полукругом располагаться от одного плеча к другому, не прерываясь и не пересекаясь с другими, которых в норме много быть не должно. Травма шейного отдела позвоночника «просигналит» нам неравномерным утолщением кожи, несимметричными складками, привычным наклоном головы на стороне поражения.

Может быть и такая картина: шея у новорожденного длинная и слабая, она не в состоянии удерживать голову, которая запрокидывается назад.

У новорожденных детей линия затылок - позвоночник - крестец прямая. Примерно в возрасте 2 месяцев начинает формироваться шейный лордоз - изгиб позвоночника вперед. У здорового новорожденного шейного изгиба, тем более гиперлордоза, быть не должно. В норме голова, шея и спина у новорожденного находятся на одной линии, как прямой «столбик», если держать ребенка вертикально.

В результате травмы шейного отдела позвоночника может быть не только симптом короткой шеи, но и перерастяжение шейных позвонков. Врачи таким детям назначают специальные воротники, фиксирующие шею, которые можно изготовить из плотного (но не толстого) слоя ваты и марли, прошитого нитками.

Пояснично-крестцово-подвздошное соединение определяет позицию крестца как основы позвоночника и имеет большое значение для функции таза, его особенностью является мощный связочный аппарат, который укрепляет суставную сумку и уменьшает подвижность сустава. В пояснично-крестцовом переходе часто случаются аномалии (таз с краниально удлиненным крестцом, расшатанный таз и т.д., а также подвздошно-крестцовое смещение или блокирование).

К возрасту 6 месяцев, т. е. к моменту, когда ребенок начинает сидеть, у него формируется поясничный лордоз. Неверно мнение, что этот изгиб позвоночника появляется после того, как ребенок начинает сидеть. Без поясничного лордоза у ребенка не сформируются правильные навыки сидения.

У детей и подростков крестцовые позвонки существуют раздельно, со стороны основания крестец сочленяется с V поясничным позвонком, а со стороны верхушки - с копчиком, который состоит из 3-5 недоразвитых позвонков, а у детей - еще не сросшихся. Такая подвижность крестцово-копчикового соединения является предпосылкой для его деформации во время родов.

Диагностика. При наружном осмотре пояснично-крестцово-подвздошного соединения можно увидеть, что линия затылок-копчик неровная, межъягодичная складка искривлена. Особое внимание обращаем на крестцовый ромб Михаэлиса. Он образован двумя ямками над задней верхней подвздошной остью, остистым отростком Lv и высшей точкой анальной складки. Его асимметрия, когда одна верхняя задняя ость расположена более низко, ягодичная линия проходит неровно, указывает на нарушения в тазобедренном суставе. В случае, когда межъягодичная складка проходит неровно (ее верхний конец отклонен вправо или влево), это означает смещение верхушки крестца влево и, соответственно, вправо.

Гипермобильность (расслабленность) крестцово-подвздошного сустава может быть причиной разницы в длине ног.

У новорожденного не должно быть никаких выпуклостей и искривлений на спине, поэтому, если вы обнаружили у 2 или 4-недельного ребенка поясничный лордоз, это говорит о напряжении поясничного отдела разгибателей спины. Поясничный гиперлордоз в сочетании со сгибательным положением бедер свидетельствуют о нарушении в тазобедренном суставе.

Кифоз - изгиб позвоночника выпуклостью назад. Если на месте будущего поясничного лордоза у новорожденного вы обнаружили выраженный кифоз, при котором таз приподнят кверху, это указывает на блокирование пояснично-крестцово-подвздошного соединения.

При этом, возможно, что кожа в области копчика образует мелкие несимметричные складки, как будто она «прилипла» однажды и не расправилась, став более тонкой и потеряв эластичность. В этом месте кожа не сдвигается, она может сместиться при некотором усилии с вашей стороны, если вы приподнимете ее (приемом защипывания), при этом вы можете услышать легкий щелчок.

Или другой вариант, когда крестец слегка вогнут, анальная складка уходит глубоко вниз и на своем пути образует в коже одно или несколько углублений, словно кожа на своем пути приросла к надкостнице, как бы глубоко втянулась и зафиксировалась, замедлив свой рост.

Впоследствии эти мелкие деформации в крестцовом отделе могут быть препятствием для правильного сидения и ходьбы.

Осмотр головы и шеи. Изучаем форму головы. Сразу после рождения голова ребенка может быть разной формы - сплющенной, вытянутой в переднезаднем или поперечном направлении, иметь неправильную форму. Через несколько дней форма головы меняется, приобретая правильную округлую форму. Однако могут быть захождения чешуи лобной кости за теменные или теменных костей на затылочные.

Если голова несимметрична, то ей необходимо придать правильную форму специальными манипуляциями, которые существуют в практике акушеров с глубокой древности. Ниже вы ознакомитесь с некоторыми приемами народной медицины, которые устраняют захождения костей черепа и уравновешивают суставы головы. При осмотре головы обратить внимание на состояние родничка, который не должен ни выбухать, ни западать. Очень важно определить ригидность затылочных мышц, если она имеется. Имеет большое значение граница волосистой части головы. При гидроцефальном синдроме верхняя граница лба завышена, форма лба «балконообразная». Гидроцефальный синдром может влиять не только на увеличение формы лба, но и височной или теменной области.

Лицо новорожденного должно быть симметричным - глазные щели, носогубные складки, крылья носа, стояние ушных раковин. Кожные покровы должны быть розового цвета. Бледная или синюшная окраска кожи указывает на спазм капилляров и мелких сосудов, расстройство деятельности сердечно-сосудистой системы, нарушение газообмена в легких.

Шея новорожденного в норме кажется короткой и толстой благодаря наличию богатой жировой прослойки, образующей поперечные складки, а также высокому положению грудины, ключицы и значительно расширенной верхней апертуры (отверстия) грудной клетки. Если ребенок имеет неврологические нарушения, у него может быть:

а) кривошея;

б) симптом короткой шеи, когда между головой и плечами почти нет расстояния, и это затрудняет уход за ребенком. Глубокие тугие складки кожи на шее ребенка трудно обрабатывать, они недоступны пальпации и часто представляют собой мокнущую раневую поверхность;

в) выраженный шейный лордоз, при котором голова запрокидывается назад из-за спастичности шейных мышц;

г) слабый тонус мышц шейного отдела, вызванный перерастяжением позвонков в этой области или другими причинами. Ребенок в этом случае не может удерживать голову. Нередко указанное нарушение сопровождается гидроцефальным синдромом.

Осмотр других отделов. При осмотре лопаток, которые в норме должны быть симметричны, вы можете увидеть глубокие кожные складки в подмышечной области, асимметрию стояния лопаток, кифоз в сочетании с искривлением позвоночника в верхнем грудном отделе.

Грудная клетка новорожденного должна быть симметрична, без искривлений, укорочена, иметь пирамидную, похожую на грушу, или колоколообразную форму. Верхняя часть грудной клетки узкая, нижняя из-за высокого расположения внутренних органов расширена, передне-задний диаметр ее больше поперечного. Межреберные мышцы слабо развиты. Форма живота в норме напоминает конус с узкой вершиной, обращенной вниз, симметрична. При осмотре новорожденного, имеющего неврологические нарушения, вы можете заметить асимметрию грудной клетки, напряженность межреберных мышц, впалую или «куриную» грудь.

В случае спастичности мышц спины грудная клетка может быть приподнята и иметь изгиб кпереди (грудной кифоз). При вялом парезе форма груди часто колоколообразная, развернута книзу, в среднем отделе имеется сужение в результате пареза диафрагмального нерва, который берет начало там же, где и спинальный дыхательный центр.

При осмотре живота обратить внимание на напряжение или слабость мускулатуры. Дряблый распластанный живот может указывать на парез мышц брюшной стенки в результате повреждения грудного отдела спинного мозга на уровне D7-D12 сегментов.

Асимметрия может быть обнаружена в области пупка, который может быть несколько отклонен в сторону более сильных мышц, что свидетельствует об укорочении косой мышцы живота.

Таз новорожденных отличается более вертикальным расположением подвздошных костей, малым углублением подвздошной ямки, большим углом наклона таза кпереди.

Таз лежит ровно, не приподнимаясь над поверхностью опоры, ягодичные мышцы имеют нормальный тургор, межъягодичные и бедренные складки одинаковые, симметричные.

Бедренные складки должны быть симметричными.

Верхние и нижние конечности, а также суставы, должны быть симметричны, без деформаций, отечности, не иметь болезненности при движении и покое. Конечности должны симметрично сгибаться и разгибаться, выполнять амплитуду движений в полном объеме.

Выявление признаков поражения определенных нервов. У здоровых новорожденных в первые дни жизни может наблюдаться симптом Грефе и симптом «заходящего солнца»: при быстром переводе ребенка из горизонтального положения в вертикальное глазные яблоки поворачиваются вниз и внутрь, а под глазным яблоком появляется полоска склеры; через несколько секунд глаза возвращаются в исходное положение. Постоянное наличие этого симптома после 2 недель, а также симптома Грефе свидетельствуют о внутричерепной гипертензии.

Оценивают положение нижней челюсти (нет ли ее смещения, отвисания), величину глазных щелей, выраженность носогубных складок. Нарушения указывают на поражение тройничного и лицевого нервов.

При диагностике неврологических заболеваний иногда сложно отличить симптоматику рахита от другой патологии, например вялого пареза. Клиника рахита: первые симптомы рахита появляются уже в возрасте 1-2 месяцев, развернутая картина - к 3-6 месяцам жизни ребенка. Для рахита характерны потливость, снижение аппетита, повышенная возбудимость, нарушение сна, стойкий красный дермографизм, выпадение волос на затылке. Следует заметить, что отсутствие волосяного покрова на затылке может быть у ребенка при спастичности шейно-затылочных мышц, когда голова его с силой упирается в подушку и стремится занять не среднее, а боковое положение. При этом рахита может не быть. При постановке диагноза рахит обязательно наличие изменений со стороны костной системы: размягчение по ходу черепных швов - краниотабес; болезненность при надавливании костей черепа, податливость краев большого родничка, уплощенный затылок (у детей с неврологическими нарушениями затылок часто выпуклый). Могут формироваться теменные и лобные бугры, утолщения эпифизов костей предплечья («рахитические браслеты») или ребер - «рахитические четки». При тяжелой форме рахита могут отмечаться нависший «олимпийский лоб» (не путать с гидроцефальным синдромом!), запавшая переносица, килеобразная деформация грудной клетки («куриная грудь»); дугообразное искривление поясничного отдела позвоночника - кифоз («рахитичный горб»). Ребра становятся мягкими, податливыми, грудная клетка деформируется, уплощается с боков, расширяется ее апертура. В месте прикрепления диафрагмы появляется втяжение ребер. Мышцы живота слабые, живот «распластан», как у лягушки. Мышечная гипотония сопровождается слабостью связочного аппарата, разболтанностью суставов. Ноги искривляются О-образно или Х-образно (в зависимости от преобладания мышц сгибателей или разгибателей) при первых попытках вставать и ходить. Родничок поздно закрывается, зубки прорезываются позже. Для уточнения диагноза рахита необходима лабораторная диагностика - в сыворотке крови снижено содержание неорганических фосфатов, общего и ионизированного кальция и т. д. На рентгеновских снимках выявляется нарушение минерализации костной ткани. Профилактика рахита - прогулки на свежем воздухе, массаж, гимнастика, естественное вскармливание. Витамин D - по назначению врача.

Признаки асимметрии позвоночника. Самые частые находки, указывающие на асимметрию позвоночника, следующие:

• наклон и ротация головы;

• криовшея;

• опистотонус мышц шеи, голова находится в рефлексии (положении разгибания). Ребенок не может лежать на спине, так как голова запрокинута назад;

• определенная поза ребенка во время сна. Ребенок начинает беспокоиться, если мать пытается изменить его положение;

• асимметрия положения туловища и конечностей;

• нарушение сна - ребенок беспокойный, кричит, просыпается каждый час;

• крайняя чувствительность шеи при пальпации;

• отечность мягких тканей лица с одной стороны, асимметрия черепа;

• асимметрия ягодичных складок;

• асимметрия при разведении бедер.

Итак, после визуальной диагностики мы приступаем к следующему этапу - пальпации.

Размещено на Allbest.ru