Диагностика патологии лонного сочленения в послеродовом периоде

Размещено на http://www.allbest.ru

Диагностика патологии лонного сочленения в послеродовом периоде

Коробков Н.А., Горбунова Е.С.

Еще со времен Гиппократа известно, что во время беременности происходят умеренное размягчение сочленений таза и растяжение лонного сочленения, что способствует благоприятному прохождению плода через костный таз. В отдельных случаях указанные изменения переходят физиологические границы, и тогда возникает расслабление сочленений таза, сопровождающееся болевым синдромом, что может привести к растяжению и даже разрыву во время родов, особенно при механическом воздействии или оперативных вмешательствах. В отечественной литературе это патологическое состояние обычно именуется симфизеопатией или симфизитом. В зарубежной литературе использовалось множество терминов для определения указанного патологического состояния и в настоящее время применяется термин «дисфункция лонного сочленения».

Частота дисфункции лонного сочленения, по данным литературы, колеблется от 0,12 до 56%. Такие большие колебания частоты дисфункция лонного сочленения можно объяснить отсутствием единой дефиниции данного патологического состояния и недостаточным вниманием к данной патологии со стороны пациентов и врачей. Различные данные о частоте разрывов лонного сочленения, так же по-видимому, объясняются тем, что немалое число разрывов симфиза протекает со слабо выраженными симптомами или даже бессимптомно, в связи с чем они остаются нераспознанными.

Рентгенологически с учетом клинических данных все изменения в сочленениях таза, связанные с беременностью и родами целесообразно разделить на следующие группы:

Расширение (расхождение) лонного сочленения. В эту группу входят все наблюдающиеся во время беременности физиологические изменения, которые не сопровождаются никакими клиническими симптомами. Согласно принятой в литературе классификации, расширение лонного сочленения может быть трех степеней:

I степень - от 0,5 до 0,9 см;

II степень -- от 1 до 2 см;

III степень--свыше 2 см.

Разрыв лонного сочленения. Это такие изменения, которые связаны с нарушением целости лонного сочленения, с отрывом его связок. Разрыв сопровождается симптомами травмы (ощущение разрыва симфиза, сильные боли в области симфиза, усиливающиеся при движении ногами, и др.). Частота разрыва лонного сочленения, по данным литературы, колеблется от 1 на 300 до 1 на 30 000 родов.

Симфизит. Эти изменения обусловлены воспалительным процессом в лонном сочленении и имеют определенную клиническую и рентгенологическую симптоматику. Воспалительные процессы в лонном сочленении в послеродовом периоде встречаются крайне редко. Так, Е. П. Колосова (1950) наблюдала на 16942 родов 3 случая этой патологии (0,02%). Воспалительные изменения в лонном сочленении чаще всего связаны с очагами воспаления в других органах (среднем ухе, червеобразном отростке, легких и т. д.).

Для диагностики дисфункции лонного сочленения, кроме клинических данных и пальпации, с успехом применяют специальные методы исследования (рентгенологический, магнитно-резонансная и компьютерная томография, УЗИ), которые позволят определить степень растяжения симфиза и исключить разрыв лонного сочленения и другие патологические состояния.

Разрыв лонного сочленения встречается преимущественно у многорожавших женщин в возрасте старше 25 лет. По-видимому, это связано с потерей эластичности связочного аппарата и межсуставного хряща, а также с наличием мелких щелей в симфизарном хряще, распространяющихся иногда на связки симфиза. Кроме того, после предыдущих родов остается ряд других изменений в лонном сочленении (образование соединительной ткани на месте бывших трещин и надрывов и т. д.), которые способствуют разрыву лонного сочленения при применении механического насилия (извлечение плода щипцами, краниокластом). При всяком подозрении на разрыв лонного сочленения следует производить рентгенографию его.

При определении характера повреждений симфиза нельзя руководствоваться только степенью отстояния лонных костей друг от друга, при этом всегда необходимо правильно оценивать клиническую картину.

Рентгенологический метод дает возможность наиболее достоверно поставить диагноз разрыва лонного сочленения, уточнить степень расширения его, состояние суставных поверхностей, лобковых костей и форму их. Применение рентгенографии позволяет также вести контроль за восстановлением нормального состояния симфиза под влиянием лечения.

Согласно данным отечественной литературы, допустимая граница ширины лонного сочленения при беременности и после родов составляет 10 мм (Ванина Л.В., 1954).

В типичных случаях разрыва лонного сочленения на рентгенограмме видно расхождение лобковых костей иногда доходящие до 7-8 см, и смещение лобковых костей по вертикали. Иногда одна из лобковых костей может стоять выше другой на 3 см и более. Противолежащие края лобковых костей часто бывают разволокнены и отстоят друг от друга на 5-7 см.

При значительной травме лонного сочленения отмечается также расширение суставной щели крестцово-подвздошного сочленения (более 2 см) и деформация копчика. Иногда на рентгенограмме бывают видны отломки лобковых костей.

Частичный разрыв лонного сочленения проявляется в различные сроки после родов. Рентгенологически отмечается расхождение лонного сочленения на 10-20 мм, контуры суставной щели ровные, иногда с выраженным смещением лонных костей.

При дифференциальной диагностике необходимо исключить:

стертые формы остеомаляции, характеризующиеся развитием основных симптомов во второй половине беременности (рентгенологически при этом отмечается расхождение лонного сочленения во время беременности до 30 мм, причем одновременно отмечается и остеопороз костей таза);

люмбаго и ишиас;

паховую и бедренную грыжи;

тромбоз бедренной вены;

инфекции мочевых путей и др.

Боль в области лона появляется после родов сразу или спустя 24 ч. Появление боли после родов может быть результатом травматичных родов (наложение акушерских щипцов, дистоция плечиков, применение способа Кристеллера и др.).

Рентгенологическая картина при симфизите характеризуется следующими признаками:

Регионарным остеопорозом лонных костей в субхондральных отделах. Этот признак является наиболее ранним и постоянным. Он появляется обычно к концу первой недели заболевания;

Расширением суставной щели, которое при симфизите в отличие от физиологического расширения при беременности всегда сочетается с остеопорозом, нечеткостью и неровностью контуров суставных поверхностей и деструктивными изменениями;

Неровностью и узурацией суставных поверхностей лонного сочленения. Этот поздний признак воспалительного процесса появляется через 2-2Ѕ недели после начала заболевания.

В тяжелых случаях наблюдаются участки деструкции кости с образованием дефектов и увеличение суставной щели от 12 до 16 мм, т.е. возникает остеомиелит.

Исход разрыва лонного сочленения может быть различным. Чаще наступает выздоровление, реже - анкилоз лонного сочленения, в отдельных случаях остается патологическое расслабление связочного аппарата лонного сочленения. Авторы наблюдали на протяжении трех лет больную после разрыва лонного сочленения, у которой сохранилось расхождение лонных костей до 25 мм, сопровождающееся подвижностью лонных костей без нарушения походки. лонное сочленение повреждение симфиз

При разрыве лонного сочленения исчезновение симптомов наблюдается в течение 6-8 нед, в большинстве случаев без последствий. С целью контроля за состоянием лонного сочленения проводят рентгенологическое или магнитно-резонансное исследование.

Необходимы дальнейшие исследования по выяснению этиологии и патогенеза дисфункции лонного сочленения для профилактики и этиотропного лечения, выбора рационального метода родоразрешения и ведения послеродового периода.

Размещено на Allbest.ru