Критерии компенсации сахарного диабета

Размещено на http://www.allbest.ru/

диабет компенсация гипергликозилирование гемоглобин

Критерии компенсации сахарного диабета

Абсолютно недопустимо основным критерием компенсации считать самочувствие больного. В детском возрасте достаточно быстро наступает привыкание к гипергликемии, так что даже уровень гликемии порядка 20 ммоль/л часто не вызывает заметной жажды и полиурии. Кроме того, в результате невнимания к своему состоянию у детей отсутствуют жалобы на плохое самочувствие, нередко они предпочитают тихие игры и расцениваются родителями как «спокойный ребенок».

Задержка физического развития и полового созревания, наличие осложнений, в первую очередь гепатомегалии и хайропатии, являются очень поздними показателями длительной выраженной декомпенсации сахарного диабета.

Поэтому для оценки степени компенсации сахарного диабета, помимо клинических данных, в первую очередь необходимо использование лабораторных показателей углеводного (гликемия, глюкозурия, гликированный гемоглобин) и жирового (холестерин, триглицериды, липопротеины) обмена.

Постоянная гипергликемия приводит к гипергликозилированию белков, в том числе и гемоглобина А. Измерение содержания общего гликозилированного гемоглобина Аl (Нb Аl) или его фракции Нb Alc позволяет оценить изменение концентрации глюкозы за период 8 недель, предшествовавших исследованию. В настоящее время появилось множество методов его определения: иммунологический метод, ионообменная хроматография, аффинная хроматография, электрофорез на агаровом геле и др. При этом нормальные значения Нb Al составляют от 5 до 7,8%, а Нb Alc - от 4 до 6,2%.

Нормогликемия и аглюкозурия, стремление к которым рекомендуется у взрослых больных, в детском возрасте, в большинстве случаев, достижимы только в начале заболевания в период ремиссии. При стабильном течении заболевания возможно поддержание углеводного обмена на близком к нормогликемии уровне, однако такие больные занимают лишь небольшую часть среди детей и подростков с сахарным диабетом. Нередко родители больных детей предпринимают огромные усилия для поддержания нормогликемии, вводя дополнительные инъекции уже при уровне гликемии 8-10 ммоль/л. С расширением школ по обучению и внедрением средств самоконтроля процент детей с нормальным уровнем гликированного гемоглобина стал повышаться. Однако параллельно этому участились случаи течения заболевания с частым возникновением длительных постгипогликемических гипергликемий. При этом у детей чаще имеют место не столько явные, сколько скрытые гипогликемии, протекающие незаметно для ребенка и родителей. диабет гипергликозилирование гемоглобин

Поэтому критерии компенсации углеводного обмена в детском возрасте должны быть менее строгие, чем у взрослых.

Подчеркивая значение индивидуальной возможности достижения компенсации углеводного обмена, ВОЗ (1995) рекомендует следующие оптимальные показатели гликемии у детей и подростков с сахарным диабетом: уровень глюкозы в крови перед приемами пищи - от 5 до 7 ммоль/л, уровень посталиментарной гликемии - ниже 10 ммоль/л.

У детей в возрасте до 6 лет, учитывая отрицательное влияние гипогликемий на развитие мозга, эти показатели должны быть на верхней границе или несколько выше. Некоторые авторы (Swift Р. G. S., 1997) в детском возрасте предлагают несколько более высокие критерии компенсации: гликемия перед приемом пищи - менее 9 ммоль/л, гликемия после приема пищи - 11 ммоль/л. В отношении гликированного гемоглобина мнение достаточно единодушно - его концентрация должна быть насколько возможно приближена к норме, с тем чтобы риск тяжелых гипогликемий был сведен к абсолютному минимуму. Уровень НbАl ниже 9 ммоль/л следует расценивать как показатель хорошей компенсации углеводного обмена.

Совершенствование методов инсулинотерапии позволяет повышать требования к компенсации сахарного диабета. Консенсунс по основным принципам лечения детей и подростков с СД 1 типа (ISPAD Consensus for the Management of Type 1 Diabetes Mellitus in Children and Adolescens, 2000) рекомендует следующие критерии эффективности инсулинотерапии.

* Уровень глюкозы в крови натощак или перед едой - 4,0 - 7,0 ммоль|л.

* Уровень глюкозы после приема пищи - 5,0 - 11,0 ммоль|л.

* Уровень глюкозы ночью не менее 3,6 ммоль|л. Рассмотреть вероятность ночной гипогликемии, если:

- гликемия утром натощак менее 4,0 ммоль|л;

- гликемия натощак выше 15 ммоль|л, а в ночное время - ниже 6 ммоль|л.

* Отсутствие тяжелых гипогликемий. Допускается наличие отдельных легких гипогликемий.

* Содержание HbA1c менее 7,6%.

В настоящее время некоторые авторы отказываются от исследования глюкозурии в связи с расширением возможностей контроля уровня гликемии и отсутствия в ряде случаев корреляции между гликемией и глюкозурией. Однако, на наш взгляд, это исследование может быть рекомендовано как дополнение к исследованию сахара в крови, а несоответствие между гликемией и глюкозурией является показателем длительно существовавшей декомпенсации сахарного диабета. При компенсации углеводного обмена в отдельных порциях мочи может быть 0,2 - 0,5% сахара.

Следует подчеркнуть важность определения каждого из этих показателей углеводного обмена для оценки степени компенсации, поскольку между ними не всегда существует параллелизм. Остановимся на основных проблемах, которые возникают при оценке степени компенсации сахарного диабета.

1. Уровень гликированного гемоглобина оказывается выше среднего уровня определяемой гликемии. Это может быть следствием незарегестрированных в течение суток эпизодов гипергликемии и показанием к более тщательной коррекции дозы инсулина.

2. Уровень гликированного гемоглобина оказывается ниже, чем средний уровень гликемии. Это может происходить: а) за счет скрытых гипогликемий; б) у лиц с лабильным течением заболевания благодаря тщательному самоконтролю и постоянным, по мере необходимости, дополнительным инъекциям инсулина.

3. Суточная глюкозурия не соответствует уровню гликемии и гликированного гемоглобина, значительно превышая обычные границы. У таких больных нередко подозревают сочетание сахарного диабета с почечным диабетом. Однако, хотя индивидуальные особенности почечного порога для глюкозы могут при этом иметь некоторое значение, как правило, такое выраженное снижение почечного порога является следствием длительной предшествующей декомпенсации диабета и носит компенсаторный характер.

Мы наблюдали больных, имеющих уровень гликемии порядка 12-14 ммоль/л и до 8-10% сахара в моче, при суточной глюкозурии до 200-250 г. Процесс восстановления почечного порога у таких больных занимает много времени, нередко 1-2 мес. после достижения компенсации углеводного обмена. Важным показателем компенсации сахарного диабета является отсутствие частых гипогликемий. В условиях стремления к показателям углеводного обмена, близким к нормогликемии, всегда повышен риск развития гипогликемических реакций. При этом необходимо стремиться к компромиссу между возможно максимально низким уровнем гликемии, не вызывающим гипогликемических реакций.

Лабильность течения сахарного диабета в детском возрасте далеко не всегда позволяет добиться хорошей компенсации углеводного обмена. Однако постоянная работа с больным, тщательный подбор дозы и схем введения инсулина, при необходимости - повторные госпитализации и повторное обучение в школе самоконтроля позволяют в итоге большинство больных приблизить к хорошей компенсации.

Размещено на Allbest.ru