Возможности медикаментозной профилактики гестоза. Предотвращение тяжелых форм

Размещено на http://www.allbest.ru/

Возможности медикаментозной профилактики гестоза. Предотвращение тяжелых форм

Данные о патогенезе гестоза свидетельствуют о сложнейших нарушениях в жизненно важных органах и системах регуляции и не позволяют возлагать большие надежды на эффективность лечения. Клинические наблюдения подтверждают, что на современном этапе развития медицины вылечить тяжелый гестоз практически невозможно. Современные методы лечения с включением интенсивной инфузионно-трансфузионной терапии в лучшем случае могут предотвратить переход гестоза в более тяжелую форму. И только своевременное родоразре-шение (удаление плода и плаценты как основной причины развития гестоза), нередко производимое при недоношенной беременности, позволяет сохранить жизнь женщине и ее ребенку.

Лечение гестоза не всегда эффективно, но профилактика дает хорошие результаты.

Проанализировав за 6 лет более 6 тыс. историй родов, мы пришли к выводу, что в настоящее время истинная частота гестоза в Москве составляет от 17,4 до 24,9 %. Наиболее частыми и вероятными факторами риска являются: гипертоническая болезнь, хронический гломерулонефрит (ХГН), пиелонефрит, артериальная гипотония, нарушение жирового обмена.

Одно из основных профилактических мероприятий -- раннее выявление и взятие на диспансерный учет беременных с наличием факторов риска по развитию гестоза.

Профилактические мероприятия с применением медикаментозных препаратов у беременных группы риска целесообразно проводить с 14--16 нед вплоть до срока родоразреше-ния. Курс антиагрегантов, антиоксидантов и гепатопротекто-ров составляет не менее 4 нед, другие препаратов -- 2--3 нед. После одного курса лечение можно повторить через 10--14 дней. В течение беременности -- 3 курса.

Проведение профилактической медикаментозной терапии с началом II триместра обусловлено тем, что в эти сроки беременности происходит наиболее интенсивный рост плода и плаценты, требующие адекватного кровоснабжения и оптимального энергетического обеспечения.

У беременных группы риска уже с этого срока начинает формироваться хроническая плацентарная недостаточность и особенно остро проявляются признаки дезадаптации к развивающейся беременности.

Медикаментозная профилактика усиливает компенсаторно-приспособительные реакции матери и плода, предупреждает дисциркуляторные нарушения МПК и ФПК, а также морфологические нарушения в плаценте.

Отсутствие коррекции предсуществующей патологии в эти сроки приводит к нарушению синтеза и баланса простаглан-динов прессорного, агрегантного, вазоконстрикторного действия и простагландинов депрессорного, антиагрегантного и сосудорасширяющего влияния.

* Антиагреганты

Для улучшения маточно-плацентарной гемодинамики, реологических и коагуляционных свойств крови, интенсификации перфузии тканей и снабжения их кислородом в комплексе профилактической терапии используют трентал и курантил.

Эти препараты патогенетически обоснованы, так как обладают активным реологическим действием, улучшают микроциркуляцию, периферическое и мозговое кровообращение, снижают агрегацию тромбоцитов.

Трентал повышает эластические свойства мембран эритроцитов, улучшает их деформабельность, снижает вязкость крови, увеличивает капиллярный кровоток, снижает сопротивление сосудов, уменьшает силу спастического сокращения пре-капиллярных сфинктеров, высвобождает простациклин из эндотелия сосудов. Назначают трентал (агапурин) по 10 мг 3 раза или по 200 мг 2 раза.

Курантил (дипиридамол) относится к препаратам миотроп-ного действия:

* снижает сопротивляемость сосудов;

* увеличивает объемную скорость кровотока, особенно в мелких артериях;

* оказывает тормозящее влияние на агрегацию тромбоцитов;

* улучшает микроциркуляцию. Выявлена его антивирусная активность (способствует синтезу интерферона).

При скрытой коронарной недостаточности и гипотонии препарат переносится плохо (!).

Препарат угнетает фосфатидилэстеразу и повышает цАМФ. Принимают курантил по 25 мг 2--3 раза.

Курантил сочетают с малыми дозами ацетиловой кислоты (аспирин).

Ацетилсалициловая кислота (аспирин). Назначают ее в дозе 50--75 мг/сут.

Препарат известен как ингибитор циклооксигеназы. В малых дозах подавляет синтез тромбоксана, поэтому обладает антиагрегантным эффектом.

Итак, к антиагрегантным препаратам, применяемым во время беременности для профилактики гестоза, относят:

* трентал (агупурин);

* курантил;;

* ацетилсалициловую кислоту (аспирин) в малых дозах.

* Группа антиоксидантов

Токоферола ацетат (витамин Е). Назначают по 100--200 мг 1 раз в сутки в течение 2--3 нед. Осуществляет антиоксидант-ную защиту клеток, синтеза белков и гормонов.

Витамин В₆ (пиридоксин). Назначают по 1,0 мл внутримышечно или по 1 таблетке 1 раз в течение 2 нед. Витамин в больших количествах содержится в зернах злаков, бобовых культурах, бананах, мясе, рыбе, почках. Витамин В₆ регулирует белковый и липидный обмен путем воздействия на метаболизм полиненасыщенных жирных кислот. При этом переход линолевой кислоты в арахидоновую, которая является предшественником синтеза простагландинов, возможен только при участии витамина В₆.

Антиоксиданты, так же как и антиагреганты, назначают при появлении соответствующих жалоб или при первых признаках начавшегося гестоза (гемоконцентрация, гиперкоагуляция).

Близкое к гепарину, но более мягкое действие токоферола ацетата сочетается с выраженным у него антиоксидантным эффектом. Токоферола ацетат, входя в структуру тромбоцитов, стабилизирует их биологические мембраны, участвует в синтезе простагландинов. При применении токоферола ацетата отмечается нормализация функции тромбоцитов, увеличение активности антитромбина III, антиоксидантной защиты. Целесообразно одновременное применение витаминов Е и В₆.

Благоприятный эффект токоферола ацетата и пиридоксина при сосудисто-тромбоцитарных нарушениях подтверждают; данные о том, что гиперактивность тромбоцитов связана с действием свободных радикалов на фоне усиления перекисного окисления липидов. При совместном действии этих препаратов происходит нормализация маточно-плацентарного кровотока.

Препараты витаминов Е и В₆ сочетаются с антиагрегантамщ, (трентал, курантил).;

Для нормализации состояния сосудисто-тромбоцитарногр звена целесообразно провести курс АТФ: 2 мл внутримышечно № 10. Препарат положительно влияние на тромбоциты сосудистую стенку, улучшает мозговой кровоток.

Патогенетическое обоснование применения антиоксидантов при гестозе:

* нормализуют ферменты антиоксидантной защиты;

* оказывают мембраностабилизирующее действие;

* активируют дыхательные ферменты;

* улучшают реологические свойства крови и микроциркуляцию;

* восстанавливают клубочковую фильтрацию в почках;

* повышают детоксикационную функцию печени, снижают холестаз, восстанавливают белково-синтетическую функцию;

* уменьшают токсико-метаболическое нарушение в системе мать--плацента--плод.

* Гепатопротекгоры

Действие антиоксидантов во многом пересекается с мем-браностабилизирующими препаратами и гепатопротекторами. Лучший из них эссенциале форте -- по 2 капсулы 3 раза в день во время еды, 3 нед.

Учитывая основную роль печени в продукции белков и прокоагулянтов, ее детоксикационную функцию, в комплексной и патогенетически обоснованной терапии важное значение имеют гепатопротекторы, антиоксиданты и витамины. Щадящий режим, сбалансированное питание и метаболическая терапия далеко не всегда приводят к восстановлению нарушенного функционального состояния печени. Поэтому в лечении гестоза необходимо использование лекарственных средств с направленным действием на гепатоциты.

Гепатопротекторы (эссенциале форте, хофитол, липоевая кислота) защищают паренхиму печени от токсичных продуктов, корригируют окислительно-восстановительные процессы. Эссенциале форте содержит эссенциальные фосфолипиды и группу витаминов. Препарат стабилизирует клеточные мембраны, улучшает метаболизм гепатоцитов и их регенерацию.

Одна капсула эссенциале форте содержит: экссенциальные фосфолипиды 300 мг, тиамина мононитрат 6 мг, рибофлавин 6 мг, никотинамид 30 мг, сс-токоферола ацетат 6 мг, цианоко-баламин 6 мкг, пиридоксина хлорид 6 мг.

Одна ампула эссенциале (5 мл) включает: эссенциальные фосфолипиды 250 мг, пиридоксина гидрохлорид 2,5 мг, циа-нокобаламин 10 мкг, натрия-ё-пантотенат 10 мкг, никотин-амид 2,5 мг.

Липоевая кислота (липамид) улучшает окислительно-восстановительные процессы, играет важную роль в биоэнергетике гепатоцитов, участвует в регулировании углеводного, белкового, липидного обмена, оказывает липотропный эффект. Является сильным антиоксидантом.

Для защиты гепатоцитов от повышенного свободноради-кального перекисного окисления, для усиления антиокси-дантной защиты вместе с витаминами назначают аскорбиновую кислоту с глюкозой (эквивалент -- мед с лимоном) в течение 7 дней каждого месяца.

Профилактика гестоза у больных с гипертонической болезнью

Профилактика гестоза у женщин с артериальной гипертензи-ей заключается прежде всего в лечении самого заболевания, так как развитие беременности (плаценты) в условиях повышенного артериального давления неизменно будет сопровождаться недостаточностью первой и второй волны инвазии ци-тотрофобласта в стенки спиральных артерий матки. Любое повышение давления в общей системе гемодинамики вызывает снижение маточно-плацентарного кровотока, плацентарную недостаточность и "прорыв" плацентарного барьера для антигенов плода, точнее для нейроспецифических белков плода. Гестоз разовьется с высокой долей вероятности.

Са²⁺ играет центральную роль на разных стадиях активации тромбоцитов. Регуляция обмена Са*⁺ в тромбоцитах с помощью лекарственных препаратов позволяет нормализовать гиперактивность и возбудимость тромбоцитов. Блокаторы ионов кальция снижают содержание Са²⁺ в тромбоцитах, подавляют их агрегацию, вызывают расширение сосудов, увеличивают кровоток.

Антагонисты ионов кальция (верапамил, финоптин, нифе-дипин) обладают не только гипотензивным действием, так как снижают в первую очередь периферическое сосудистое сопротивление и диастолическое артериальное давление, но и блокирующим влиянием на агрегацию тромбоцитов и адгезию эритроцитов.

Основное действие блокаторов ионов кальция заключается в угнетении входящего медленного кальциевого тока, затруднении входа внеклеточных ионов кальция внутрь клетки. Последние открываются при деполяризации клеточной мембраны. Антагонисты ионов кальция улучшают перфузию жизненно важных органов, увеличивают диурез. Патогенетически они наиболее целесообразны.

В отличие от других гипотензивных препаратов антагонисты ионов кальция не вызывают существенных метаболических сдвигов, повышения в крови содержания альдостерона.

Повышенная продукция тромбоксана индуцирует высвобождение ионов кальция из клетки, тогда как простациклин и простагландин Е₂ уменьшают их концентрацию. Поэтому нарушение баланса простагландинов неизменно сопровождается утечкой ионов кальция из клетки, трансмембранным переходом их в межтканевое пространство. Вместо Са²⁺ в клетку входят ионы Na⁺ и молекулы воды, что вызывает отек.

Преимущества антагонистов ионов кальция заключаются также в том, что снижение артериального давления происходит пропорционально дозе препарата, не вызывая слишком резкого снижения артериального давления и ортостатической гипотонии. Легко подбирается лечебная и поддерживающая дозы. Не уменьшается сердечный выброс и минутным объем, не нарушается циркадный ритм изменения артериального давления в течение суток.

Монотерапия антагонистами ионов кальция имеет несомненные преимущества перед комбинированной гипотензивной терапией, поскольку дает меньше побочных явлений, связанных с взаимодействием двух-трех лекарств, оказывает меньшее неблагоприятное влияние на организм.

Если у беременной имеется выраженная артериальная ги-пертензия, рекомендуется следующее сочетание препаратов:

* атенолол по 25* мг утром;

* арифон 2,5 мг 2 раза в неделю утром;

* адалат 5--10 мг 1 раз в сутки.

Контроль давления должен осуществляться не только медицинским персоналом, но также самой пациенткой не реже 2-- 3 раз в день. Записи с динамикой цифр артериального давления женщина предоставляет врачу на каждом осмотре.

Индивидуальный подход к гипотензивной терапии зависит от типа центральной гемодинамики каждой конкретной больной.

При гиперкинетическом типе рекомендуется назначение преимущественно р-адреноблокаторов (обзидан 2 мг/кг в сутки), стимуляторов центральных и периферических а₂-адрено-рецепторов (клофелин, допегит), антагонистов ионов кальция.

У пациенток с эу- и гипокинетическим типом кровообращения основной задачей коррекции гемодинамики является обеспечение адекватного минутного объема сердца при одновременном снижении ОПСС. С этой целью целесообразно применение антагонистов ионов кальция, периферических ва-зодилататоров (празозин, апрессин), стимуляторов периферических а₂-адренорецепторов (клофелин до 1,5 мг в сутки), периодическое введение эуфиллина в сочетании с сердечными гликозидами и средствами, улучшающими работу сердца -- кокарбоксилаза, АТФ.

В процессе терапии у больных с гипокинетическим типом кровообращения происходит не только снижение ОПСС, но и увеличение минутного объема сердца в среднем на 14--14,8 %. У пациенток с гиперкинетическим типом отмечается переход гемодинамики в эукинетический, снижение ОПСС, улучшении гемодинамики мозга.

При эукинетическом типе кровообращения в основном имеет место снижение среднего артериального давления, ОПСС (при первоначально повышенном) без уменьшения сердечного выброса и минутного объема сердца. Отсутствие эффекта от проводимой терапии сопровождается нарастанием явлений ангиоспазма, ухудшением мозгового кровообращения, что происходит за 1--10 дней (в зависимости от тяжести заболевания) раньше, чем появление клинических симптомов.

Естественно, что все препараты, назначаемые беременным женщинам, необходимо согласовывать с терапевтом, кардиологом и другими специалистами, а также сверять со справочниками.

У больных беременных с артериальной гипертензией гипотензивные препараты следует сочетать с одним из антиагре-гантов (лучше -- тренталом) и одним из антиоксидантов.

Назначать беременным более 3--4 препаратов не рекомендуется.

Особо следует подчеркнуть целесообразность применения во время беременности ионов магния (препараты Магне В₆ по 2 таблетки 2 раза в день, курс 2--3 нед). Магний является универсальным регулятором биохимических и физиологических процессов.

Развитие беременности на фоне исходной артериальной ги-потензии также требует профилактики гестоза с помощью фитина (смесь кальциевых и магниевых солей) по 1 таблетке 2--3 раза в день вплоть до нормализации артериального давления.

В заключение следует еще раз подчеркнуть, что гестоз в большинстве случаев можно предупредить, а если он и возникает, на фоне профилактических мероприятий его течение более легкое.

Таким образом, основной акцент в медикаментозной профилактике должен быть смещен на улучшение кровотока в зоне капиллярного кровообращения и микроциркуляции. Именно микроциркуляторное звено является главным в жизнеобеспечении органов и тканей, так как действие всей сердечно-сосудистой системы направлено на капиллярную микроциркуляцию и оптимальный тканевый обмен.

Все указанные препараты, применяемые во II и III триместрах беременности, оказывают воздействие на сосудисто-тромбоцитарное звено плаценты, которое при гестозе поражается первым. Одни препараты этого комплекса воздействуют на стенку сосуда, усиливая синтез простациклина, что сохраняет антитромботическую активность эндотелия. Другие -- снижают синтез тромбоксана и восстанавливают нарушенный простагландиновый обмен. Третьи -- усиливают антифибри-нолитическую активность крови.

Предупреждение нарушения микроциркуляции в плаценте и развития плацентарной недостаточности, а также внутри-сосудистого свертывания крови при гестозе являются сегодня главными факторами профилактики этого распространенного тяжелого, часто непредсказуемого осложнения беременности.

гестоз беременный патология заболевание

Размещено на Allbest.ru