Подготовка больных к оперативным вмешательствам и уход после операций на органах брюшной полости

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Подготовка больных к оперативным вмешательствам и уход после операций на органах брюшной полости

хирургический предоперационный пациент стационар

Предоперационный период - это время от момента поступления больного в хирургический стационар до начала проведения оперативного вмешательства. В течение предоперационной подготовки проводятся лечебно-диагностические мероприятия для уточнения основного диагноза и определения оптимальных сроков и объема операции, для выявления и коррекции сопутствующей патологии, подготовки жизненно важных систем и органов к предстоящему вмешательству. Таким образом, комплекс лечебных мероприятий, проводимых перед операцией для перевода основного заболевания в наиболее благоприятную фазу, лечения сопутствующих заболеваний, а также подготовки жизненно важных органов и систем с целью профилактики послеоперационных осложнений и обеспечения гладкого течения послеоперационного периода называется подготовкой больных к операции. Основными задачами предоперационной подготовки являются снижение операционного риска и создание объективных предпосылок для благоприятного исхода оперативного вмешательства.

Предоперационная подготовка проводится всем больным. В минимальном объеме и в кратчайшие сроки предоперационная подготовка проводится лишь больным, оперируемым по экстренным и неотложным показаниям.

Перед плановой хирургической операцией проводится предоперационная подготовка, целями которой являются:

- психологическая подготовка больного;

- подготовка органов и систем с целью создания компенсаторных резервов на время операции и послеоперационного периода, коррекция сопутствующей патологии;

- специфическая подготовка к конкретному виду оперативного вмешательства;

- непосредственная предоперационная подготовка, включающая гигиенические мероприятия, подготовку операционного поля.

Выздоровление больного зависит не только от правильно выполненной операции, но и в неменьшей степени от тщательно проведенной предоперационной подготовки. Медперсонал хирургической клиники не только должен знать, как выполнить назначение врача, но и понимать, почему сделано это назначение, в чем заключается позитивное действие процедуры и, что не менее важно, каковы потенциальные негативные последствия невыполнения данного назначения. Врач, назначая ту или иную схему предоперационной подготовки, должен разъяснять среднему и младшему персоналу цели и особенности подготовки к операции каждого конкретного больного и контролировать правильность выполнения назначений.

Психоэмоциональная подготовка больных к операции

Операция по своей сути является фактом агрессии по отношению к организму больного. Именно так подсознательно больной воспринимает предстоящее оперативное вмешательство, при этом в полной мере осознавая необходимость и потенциальную пользу операции. Поэтому тревога и страх больных являются закономерными спутниками любой операции. Травмирование психики хирургических больных начинается уже с поликлиники, когда врач рекомендует оперативное лечение, и продолжается в стационаре во время предоперационного обследования и подготовки к ней. Предоперационный период - психологически особенно тяжелый для больного. Для этого периода характерны чувство неопределенности, неуверенности, беспомощности, страх перед наркозом, операцией и ее последствиями. Конечно, все люди способны это преодолевать, но практически каждый пациент нуждается в это время в особом внимании и поддержке.

В этой связи особое значение приобретает чуткое, внимательное отношение к больному со стороны лечащего врача, среднего и младшего медперсонала. Авторитет врача, высокий профессионализм медицинских сестер способствует установлению доверительных отношений с больным для создания атмосферы спокойствия и уверенности в благополучном исходе операции. Важно проследить, чтобы во время беседы с больным и в документах, доступных для больного (направлении, заключениях исследований и т.д.), не встречались такие пугающие слова, как «рак», «саркома», «злокачественная опухоль» и др. Недопустимо в присутствии больного делать замечания персоналу о неправильном выполнении назначений, тем самым причиняя ущерб авторитету врача или медсестры. При принятом решении об операции врач должен убедительно объяснить больному целесообразность ее выполнения. Недопустимо комментировать состояние больного и высказывать собственное суждение о предстоящей операции. В случае настойчивых расспросов медсестры больным или его родственниками следует тактично переадресовать все вопросы к лечащему или дежурному врачу. При правильно построенной беседе врач укрепляет свой авторитет и больной доверяет ему свое здоровье. Отдельным этапом при работе с пациентом в предоперационный период является помощь в преодолении страха перед болью. Опыт показывает, что страх перед болью усиливает ее восприятие, тогда как отвлечение от переживаний болевых ощущений уменьшает их интенсивность. Аутогенная тренировка и другие техники позволяют задействовать внутренние ресурсы человека, которые обязательно есть у каждого, и направить их на исцеление и умение нейтрализовать болевые ощущения. Выбор метода обезболивания зависит от компетенции врача. В доходчивой форме врач убеждает больного в необходимости того вида обезболивания, который следует применить. Само хирургическое отделение своим внешним видом и режимом работы должно благоприятно действовать на пациента, предупреждая усугубление негативных эмоций. Больные люди всегда угнетены, испытывают страх перед операцией и физической болью. Хирург должен предпринять все усилия для того, чтобы рассеять эти сомнения. Однако врач не должен утверждать, что операция не причинит никакого беспокойства, указывая, что всякая операция сопряжена с риском и возможными осложнениями. Тем не менее необходимо твердо настаивать на том, что реальная польза операции во много раз превышает потенциальный риск.

Врач в беседе с больным должен объяснять ему сущность болезни. Если же больной со злокачественной опухолью продолжает сомневаться и упорно отказывается от оперативного лечения, то допустимо сказать, что его заболевание через некоторое время может перейти в рак. Наконец, при категорическом отказе целесообразно сказать больному, что у него начальная стадия опухоли и промедление с операцией приведет к запущенности заболевания и неблагоприятному исходу. Больной должен понять, что в данной ситуации операция является единственным видом лечения. В ряде случаев хирург должен объяснить больному истинную сущность операции, ее последствия и прогноз. Основную роль в нормализации психики больного играет доверие больного по отношению к врачу отделения и всему лечащему персоналу, авторитет и компетентность хирурга. Тем не менее вселение в больного уверенности в успешном исходе операции, выздоровлении зависит не столько от врача, сколько от среднего медперсонала, постоянно контактирующего с больным. Этому способствуют положительные эмоции, музыка, чтение, беседы в строго определенные часы, рекомендованные врачом. Важную роль играет помещение больных, готовящихся к операции, в одну палату с выздоравливающими больными, уже перенесшими аналогичную операцию и подготавливающимися к выписке. В предоперационном периоде (обязательно накануне операции) больным назначаются седативные препараты, анксиолитики, транквилизаторы. Особое внимание следует уделять больным в первые дни пребывания в отделении и непосредственно накануне операции в связи с тем, что именно в это время чаще всего возникают эмоционально-стрессовые реакции.

В день операции хирург должен уделить максимум внимания больному, ободрить его, спросить о самочувствии, осмотреть, как подготовлено операционное поле, выслушать сердце и легкие, осмотреть зев, успокоить. Медперсонал, участвующий в операции, должен находиться в операционной еще до прибытия туда больного. Если же больного доставляют туда раньше времени, то там должен быть обеспечен полный порядок и тишина. При операции под местной анестезией разговор должен вестись между хирургом и больным. Громкие разговоры медперсонала, обсуждение отвлеченных тем при сохраненном сознании пациента совершенно недопустимы. При возникновении технических сложностей, когда необходима интраоперационная консультация с другими специалистами, для щажения психики больного целесообразен переход к медикаментозному выключению сознания. Следует учитывать, что момент пробуждения больного не всегда очевиден. Поэтому во избежание последующих недоразумений и неловкости персоналу следует воздержаться от комментариев по поводу оперативного вмешательства до транспортировки больного из операционной.

В послеоперационном периоде абсолютно закономерными являются тревога, настороженность, тенденциозное отношение к любым, даже самым незначительным изменениям внешней обстановки и собственных ощущений. В этой ситуации у больного ни в коем случае не должно создаваться впечатления собственной «брошенности» и, что еще хуже, неконтролируемости ситуации медперсоналом. Рядом с больным в первые часы послеоперационного периода должна неотлучно находиться медсестра. Желательно, чтобы во время пробуждения рядом с больным был лечащий врач или оперировавший хирург. При этом при разговоре с больным медперсоналу следует только позитивно комментировать результаты операции вне зависимости от объективной реальности.

Предоперационная подготовка к операциям на брюшной стенке и органах брюшной полости

Специальной подготовки требуют больные с длительно существующими большими грыжами, у которых в грыжевой мешок входят брюшные органы. Вправление этих органов в брюшную полость вызывает в ней повышение давления, смещение и подъем диафрагмы, что затрудняет деятельность сердца и легких с возможным возникновением острой дыхательной и сердечнососудистой недостаточности в послеоперационном периоде. Для адаптации к послеоперационному повышению внутрибрюшного давления больных в течение нескольких дней тренируют. Для этого используют плотноэластические бандажи на брюшную стенку с изменяемой длиной окружности. Постепенно, в течение 1-2 недель бандаж затягивают все туже, вплоть до полного вправления содержимого грыжевого мешка в брюшную полость. Большое значение в предоперационной подготовке больных с грыжами имеют очищение кишечника слабительными, клизмами и соответствующая диета.

Подготовка больных к операциям на желудке определяется общим состоянием больного (обезвоживание, истощение, малокровие), характером заболевания (язва, рак), кислотностью желудочного сока. При сниженной кислотности назначают желудочный сок или хлористоводородную кислоту с пепсином. При повышенной кислотности проводят лечение антацидными, антисекреторными препаратами. При нарушении эвакуации, являющейся следствием стенозирующей опухоли, рубцово-язвенного стеноза, частично переваренная пища, задерживаясь в желудке, подвергается процессам гниения, что является показанием к проведению промывания желудка. При декомпенсированном стенозе, сопровождающимся многократными рвотами, промывание желудка проводят не менее 2 раз в день. Желудок промывают через толстый зонд теплой водой. Критерием эффективности промывания желудка является полное отсутствие примесей в промывных водах («отмыть до чистой воды»). В предоперационном периоде у больных с патологией желудка и двенадцатиперстной кишки назначается диета в рамках 1 стола. При наличии декомпенсированного стеноза пациентам в ходе эзофагогастроскопии за зону сужения устанавливают тонкий термопластичный трубчатый зонд, по которому поступает энтеральное питание, сбалансированные аминокислотные смеси и энергоносители (разведенные питьевой водой до состояния суспензии Нутрикомб, Нутризол и т.п.). При невозможности установки назоэнтерального зонда единственным способом восполнить потребности в энергии и пластическом материале является проведение полного парентерального питания. У больных с длительно существующим стенозом привратника в результате частой и обильной рвоты возникают сильное обезвоживание, истощение, нарушается водно-солевой обмен. При подготовке таких больных к операции все мероприятия направлены на восстановление водно-солевого обмена. На фоне проводимой инфузионной терапии обязательно измеряют суточное количество мочи. Медицинская сестра должна точно знать, сколько мочи выделил больной. Не следует допускать приблизительного подсчета, нужно точно записывать и суммировать количество мочи за сутки, так как показатели диуреза диктуют назначение или отмену ряда мероприятий, направленных на восстановление нарушенного водно-солевого обмена. Так, если количество мочи достигает 1,5-2 л за сутки, это указывает на удовлетворительный баланс водного обмена.

Особенностями подготовки больных к операциям на печени и желчевыводящих путях являются снижение функциональной нагрузки на эти органы с помощью щадящей диеты и приема пищеварительных ферментов, а также компенсация нарушенных функций печени. При наличии печеночной недостаточности наряду с безжировой диетой, приемом лактулозы назначают витаминотерапию, дезинтоксикационную и антиоксидантную терапию, введение гепатопротекторов. При обтурационной желтухе из-за нарушения синтеза в печени витамина К возникает состояние гипокоагуляции, что требует назначения викасола (синтетического аналога витамина К). Частым спутником механической желтухи является кожный зуд. Купирование зуда, несмотря на прием антигистаминных препаратов и фенобарбитала, является сложной задачей. В связи с этим пациент становится раздражительным и недовольным, что требует понимания и деятельного сочувствия со стороны медперсонала. Следует обращать внимание на наличие у больных с желтухой кожных расчесов для своевременной и регулярной их обработки растворами антисептиков.

Особое значение в профилактике послеоперационных осложнений имеет качественная подготовка больных к операциям на толстой кишке. Предоперационная подготовка кишечника при наличии частичной толстокишечной непроходимости обычно проводится стандартными мероприятиями - бесшлаковой диетой и механической очисткой. Ряд авторов рекомендуют применять специальные элементные диеты. При поступлении больному выполняется одна очистительная клизма и назначается диета, включающая детские молочные смеси, витамины, минеральные вещества в течение 10 дней. Питье не ограничено. Перед операцией - еще одна очистительная клизма. Одним из способов подготовки больных к операции на толстой кишке является метод общего промывания желудочно-кишечного тракта (лаваж). Этот метод применим при отсутствии стеноза или его компенсированной стадии и заключается в медленном введении в установленный назогастральный зонд 10 л теплой воды. Противопоказаниями являются острая и хроническая субкомпенсированная кишечная непроходимость, выраженная сердечно-сосудистая, почечная, печеночная недостаточность, сахарный диабет, гипопаратиреоз, старческий возраст. В настоящее время с появлением мощных слабительных типа «Фортранс» метод общего промывания желудочно-кишечного тракта потерял актуальность. При стенозирующем раке подготовка толстой кишки сводится к бесшлаковой диете со дня поступления, приему 15% раствора сернокислой магнезии по 30 мл 4-6 раз в сутки, вечером накануне операции - 2 очистительные клизмы, утром - одна. При явлениях полной (декомпенсированной) толстокишечной непроходимости консервативные мероприятия имеют характер непосредственной предоперационной подготовки (инфузии, голод), в течение нескольких часов больных экстренно оперируют. Следует отметить, что при подготовке к операциям на толстой кишке голодать не следует, ибо это не только ухудшает общее состояние больного, но и нарушает функцию кишечника. Оптимальным питанием в данном случае следует признать прием сбалансированных смесей для энтерального питания (Нутрикомб, Нутризол и т.п.). Необходимость перорального приема антибиотиков, влияющих на кишечную флору, с целью деконтаминации толстой кишки в настоящее время многими авторами оспаривается. Для операции на заднем проходе (по поводу геморроя, анальных трещин, околопрямокишечных свищей) тщательно освобождают кишечник, так как в послеоперационном периоде искусственно задерживается стул на 4-7 суток. Накануне операции ставят очистительные клизмы до чистой воды. Утром в день операции повторно ставят клизму. Иногда рекомендуется ввести в ампулу прямой кишки после последней клизмы резиновую трубку, с которой больной должен посидеть в туалетной комнате на унитазе в течение 10-15 мин. Это помогает освобождению кишечника от промывных вод. Особенно тщательно выполняют после этого туалет промежности. Иногда в предоперационную подготовку входят ванны для промежности (в воду добавляют перманганат калия до получения розового цвета).

Предоперационная подготовка к операциям на органах грудной клетки

Операции на легких в большинстве случаев проводят в профильных (пульмонологических) отделениях или клиниках. Если больных госпитализируют в общехирургическое отделение, лучше выделить для них отдельные палаты, так как при хирургических заболеваниях легких у больных нередко отмечается высокая лихорадка, они сильно кашляют, выделяют много мокроты с неприятным запахом. У таких больных необходимо восполнять потери белка высококолорийной пищей, проведением сбалансированного энтерального и парентерального питания. Для освобождения бронхиального дерева от мокроты применяют дренажное положение (без подушки с опущенным головным концом кровати больной поворачивается в разные стороны и старается максимально отхаркивать мокроту), массаж грудной клетки, постуральный дренаж. При наличии большого количества гнойной мокроты с неадекватным ее откашливанием проводят туалет трахеобронхиального дерева отсасыванием мокроты через санационный дренаж или в ходе бронхоскопии.

Перед операцией на пищеводе по поводу непроходимости (опухоли, рубцы после ожогов) основная подготовка заключается в борьбе с истощением, обезвоживанием (при явлениях дисфагии). При этом коррекция всех видов обмена проводится с помощью парентерального питания или энтерального питания через ранее наложенную гастростому, инфузий альбумина, трансфузий плазмы, назначения витаминов, глюкозы, тонизирующих и антианемических средств. У больных с ранее наложенной гастростомой особое внимание следует уделять состоянию кожи передней брюшной стенки, непосредственно прилежащей к колостоме: явления мацерации, мокнутия до операции должны быть устранены.

Особенности подготовки больных при наличии сопутствующей патологии

В предоперационной подготовке при заболеваниях органов дыхания основные мероприятия должны быть направлены на улучшение функции внешнего дыхания, на уменьшение воспалительного процесса или его ликвидацию, а также на уменьшение интоксикации. В лечении дыхательной недостаточности особое место уделяется оксигенотерапии и дыхательной гимнастике. В комплекс дыхательных упражнений включается:

1) упражнения на общее расслабление;

2) специальные упражнения для дыхания (движение ребер вверх, расширение боковых отделов грудной клетки и дыхательные движения диафрагмы);

3) контролирование дыхания и физической нагрузки.

Медикаментозная подготовка, направленная на улучшение функции дыхания, включает в себя назначение отхаркивающих средств, бронхолитиков, а также антибактериальных препаратов при наличии признаков острого инфекционного процесса. Для уменьшения интоксикации организма при нагноительных легочных заболеваниях (абсцессы легких и бронхоэктатическая болезнь) наиболее эффективна бронхоскопия с санацией бронхиального дерева, которую проводит врач в специально оборудованном кабинете. При этом отсасывают мокроту с последующим промыванием бронха и введением в его просвет растворов антибиотиков. Дезинтоксикационная терапия предусматривает инфузионную терапию с добавлением кардиотонических препаратов.

Предоперационная подготовка больных с диффузными дистрофическими изменениями миокарда должна включать в себя оксигенотерапию, витаминотерапию, коррекцию метаболических процессов в миокарде, гормонотерапию (анаболические гормоны). Больным назначается высококалорийная диета, содержащая повышенное количество витаминов и белков, с уменьшением объема животных жиров, жидкостей, соли. Целью ее является повышение сопротивляемости организма. Оксигенотерапию рекомендуется проводить воздушно-кислородной смесью, при этом наилучшие результаты дает вдыхание газовой смеси, содержащей 30-45% кислорода, в течение 30-40 мин, повторяемое от 4 до 8 раз в сутки. Оксигенотерапия приводит к ликвидации гипоксии миокарда, улучшает состояние сердечно-сосудистой системы.

Предоперационная подготовка больных ишемической болезнью сердца (со стенокардией и постинфарктным кардиосклерозом), кроме вышесказанного, включает в себя назначение постельного режима: при болевом синдроме (боли в области сердца) необходимо применять быстродействующие нитраты (нитроглицерин сублингвально, ингаляционно), а позднее длительно действующие нитраты (сустак, эринит, нитросорбит и т.д.). Учитывая эмоциональную лабильность больных, следует назначать и седативные препараты.

Предоперационная подготовка больных с сопутствующей гипертонической болезнью начинается с первых же дней поступления в стационар, так как именно в эти дни чаще всего отмечено возникновение гипертонических кризов. Гипотензивную терапию проводят под динамическим контролем артериального давления для стабилизации его показателей, после чего препараты продолжают давать в поддерживающих дозах. Обычно назначают гипотензивный препарат, который до госпитализации был наиболее эффективным для данного больного.

Некоторые особенности имеет подготовка к операции с заболеваниями мочеполовой системы. Для улучшения функции почек в первую очередь назначают диету с ограничением жидкости, соли, животных белков (диета №7), что способствует уменьшению отеков. Для увеличения диуреза применяют мочегонные средства (фуросемид, урегит, гипотиазид). Для профилактики эндогенного инфицирования санируют полость рта. Используют уроантисептики и антибактериальные средства.

Крайне внимательной и тщательно предоперационной подготовки требуют больные сахарным диабетом. При небольших хирургических вмешательствах у больных компенсированными формами заболевания необходимости в изменении обычного режима лечения, как правило, нет. При декомпенсации перед операцией необходимо корректировать процессы обмена и наладить инсулинотерапию. При подготовке к плановой операции большого объема необходимо добиться полной компенсации диабета.

В день операции больным компенсированными формами заболевания следует ввести лишь половину необходимой дозы инсулина. Как правило, больных, получающих пероральные противодиабетические препараты (за исключением тех, кому предстоит небольшая операция), за 5-7 дней до операции переводят на лечение инсулином. К приему пероральных препаратов вновь возвращаются после заживления операционных ран.

При лечении больных сахарным диабетом надо стремиться к созданию спокойной обстановки, так как неблагоприятные психологические ситуации могут приводить к декомпенсации диабета. При особых, травмирующих больного, психических ситуациях применяют транквилизаторы.

Особенности предоперационной подготовки больных пожилого и старческого возраста

Пожилые люди тяжелее переносят операцию, проявляют повышенную чувствительность к некоторым лекарственным веществам, склонны к различным осложнениям в связи с возрастными изменениями и сопутствующими заболеваниями. Подавленность, замкнутость, обидчивость отражают ранимость этой категории больных. Внимание к жалобам, доброта и терпение, пунктуальность в выполнении назначений благоприятствуют их спокойствию, вере в хороший исход. Особое значение имеет дыхательная гимнастика. Атония кишечника и сопутствующие ей запоры требуют соответствующей диеты, назначения слабительных. У пожилых мужчин часто встречается гипертрофия (аденома) предстательной железы с затруднением мочеиспускания, в связи с чем по показаниям выводят мочу катетером. Из-за плохой терморегуляции больным преклонного возраста следует назначать теплый душ, а не ванну. После принятия душа больного тщательно вытирают и тепло одевают (укрывают). Пожилых больных нельзя оставлять в ванной комнате без присмотра. На ночь дают половинную дозу снотворных из группы барбитуратов, дополняя их транквилизаторами и антигистаминными препаратами.

Непосредственная подготовка к операции

Вне зависимости от вида предстоящего планового вмешательства существует ряд общепринятых мероприятий, проводящихся в течение суток перед операцией. Поскольку в подавляющем большинстве случаев плановые операции проводятся в утреннее время, непосредственная подготовка к ним происходит накануне вечером.

Общегигиенические мероприятия перед операцией включают следующее. Вечером накануне операции больной принимает душ с антисептическим мылом, меняет нательное и постельное белье. Следует отметить, что во избежание инфицирования удаление волосяного покрова в зоне оперативного доступа проводят только утром в день операции. Перед бритьем кожу протирают дезинфицирующим раствором и дают ей подсохнуть, а после бритья протирают спиртом. Если для большинства операций достаточно удаления волосяного покрова в зоне оперативного доступа (передняя брюшная стенка, подмышечная впадина), то при операциях на сердце и магистральных сосудах производится удаление волосяного покрова со всей передней поверхности тела за исключением головы.

Перед объемными оперативными вмешательствами часто уже накануне производится катетеризация кубитальных или центральных вен (подключичных, яремных), установка катетера в эпидуральное пространство. Данное обстоятельство требует от медперсонала соответствующего контроля состояния катетеров и ухода за ними: катетеры должны быть надежно фиксированы к коже и окружены асептической накладкой; катетер в центральной вене должен быть подсоединен к системе для инфузии или плотно закрыт заглушкой и предварительно заполнен гепарином.

Обычно операции проводят натощак. Накануне больные получают легкий ужин согласно назначенной диете. При отсутствии нарушений эвакуации для освобождения желудка от пищи и сведении к минимуму риска рвоты и аспирации при вводном наркозе достаточно 6-8 ч воздержания от приема пищи и жидкости. Утром в день операции зубные протезы вынимают, заворачивают в марлю и кладут в тумбочку. Следует заранее предусмотреть возможность изменения пути введения препаратов, постоянно принимаемых больным, в данный период с перорального на парентеральный. Очистительную клизму накануне ставят всем больным при отсутствии противопоказаний. Вечером накануне и утром в день операции больному проводят премедикацию, цель которой - снизить эмоциональное напряжение, тревогу, вызванные ожиданием операции и наркоза, затормозить нежелательные реакции (такие, как бронхоспазм) и др. Различные варианты премедикации обычно включают назначение на ночь снотворных, успокаивающих, антигистаминных препаратов, иногда транквилизаторов и нейролептиков. За 40-50 мин до операции еще в палате вводят внутривенно анальгетики (промедол), атропин, по показаниям - психотропные и антигистаминные средства.

Перед транспортировкой в операционную на волосистую часть головы надевают шапочку или косынку. Обязательно опорожняют мочевой пузырь. После премедикации больного доставляют в операционную на каталке в сопровождении сестры. Надо не забыть снять помаду с губ больной, лак с ногтей (мешают наблюдению), убрать под косынку волосы. Больного передают персоналу операционной на каталке или помогают переложить его на операционный стол. Об изменениях состояния больных, замеченных сестрой в ходе непосредственной подготовки к операции, следует немедленно доложить дежурному врачу; плановые операции целесообразно отложить при начавшейся менструации, эпизоде гипертермии, простудных явлениях, появлении гнойничковых высыпаний на коже и т.д.

Экстренные операции вынуждают максимально сократить подготовку, проведя лишь необходимую санитарную обработку кожных покровов (иногда ограничиваясь лишь обмыванием загрязненных частей тела), продезинфицировать и побрить операционное поле. Еще перед транспортировкой больного в операционную производят постановку назогастрального зонда и промывание желудка, иногда делают клизму. В тех случаях, когда больной поступает с явлениями кишечной непроходимости, однократная эвакуация из желудка неэффективна, так как у таких больных нередко наблюдаются атония и парез желудка и кишечника, и желудок после отсасывания наполняется вновь, поэтому лучше не удалять зонд, а время от времени по мере накопления эвакуировать содержимое желудка. При наличии показаний к внутривенной инфузии (например, при острой кровопотере) устанавливают кубитальный катетер, проводят забор крови для лабораторного анализа, устанавливают систему для внутривенной инфузии и больного с действующей системой доставляют в операционную, где продолжают необходимые мероприятия уже во время анестезии и операции.

Подготовка и уход после операций на брюшной полости

Операция в хирургии - самое важное событие для больного. Все, что связано с оперативным вмешательством и влиянием обезболивания, принято обозначать как операционный стресс, а его последствия - как послеоперационное состояние или как послеоперационная болезнь. Такой стресс не только вызывается непосредственно операционной травмой, но и возникает в результате комплекса различных влияний: страха, возбуждения, боли, воздействия наркотических веществ, травмы, образования ран, воздержания от приема пищи, необходимость соблюдать постельный режим и др.

Появлению стрессового состояния способствуют различные факторы: общее состояние больного перед и во время операции, обусловленное характером заболевания; травматичность и длительность оперативного вмешательства; недостаточное обезболивание и др.

Хирургические операции по срочности их выполнения разделяются на плановые, срочные и экстренные.

Плановые операции производятся в плановом порядке, сроки их выполнения не ограничены.

Срочные оперативные вмешательства - это операции, которые нельзя отложить на длительный срок в связи с развитием болезни. Такие операции выполняются в ближайшие дни после поступления.

Экстренными называются операции, которые выполняются немедленно после постановки диагноза или в ближайшие часы с момента поступления больного в хирургическое отделение.

Послеоперационный период - промежуток времени от окончания операции до выздоровления больного или перевода его на инвалидность.

Значение послеоперационного периода достаточно велико. Именно в это время больной нуждается в максимальном внимании и уходе. Основная цель послеоперационного периода - способствовать процессам регенерации и адаптации, происходящим в организме больного, а также предупреждение, своевременное выявление и борьба с возможными осложнениями.

Плановыми называют операции, от времени выполнения, которых исход лечения практически не зависит. Перед такими вмешательствами пациент проходит полное обследование, операция производится на самом благоприятном фоне при отсутствии противопоказаний со стороны других органов и систем, а при наличии сопутствующих заболеваний - после достижения ремиссии в результате соответствующей предоперационной подготовки.

При неосложненном послеоперационном периоде в организме происходит ряд функциональных изменений основных органов и систем. Это связано с воздействием таких факторов, как психологический стресс, боли в области послеоперационной раны, наличие некрозов и травмированных тканей в зоне операции, вынужденное положение пациента, переохлаждение, нарушение характера питания. При нормальном течении послеоперационного периода реактивные изменения, возникающие в организме, обычно выражены умеренно и длятся около 2-3 дней.

Основными задачами послеоперационного периода являются: коррекция изменений в организме, контроль функционального состояния органов и систем, проведение мероприятий, направленных на профилактику возможных осложнений.

Организация послеоперационного ухода после плановых операций требует постоянного и квалифицированного наблюдения за больным.

В основе такого наблюдения лежит ранее выявление симптомов, свидетельствующих о неблагоприятном течении послеоперационного периода или о неадекватных ответных реакциях больного на лечебные действия, что позволяет предупредить возникновение различных осложнений.

Визуальное наблюдение является одним из самых простых и доступных, применяемых в любых условиях. При этом особое внимание обращают на состояние сознания больного (в сознании, заторможен, без сознания), поведение, цвет и температуру кожных покровов, частоту и глубину дыхания, участие в нем вспомогательной мускулатуры, наличие кашля, мокроты. При оценке показателей гемодинамики проводят измерение частоты сердечных сокращений, артериального давления, определяют ритм и характер тонов сердца, наличие шумов. Состояние дыхательной системы оценивается частотой, глубиной, ритмом дыхательных движений, перкуссией и аускультацией легких. Особое значение придается наблюдению за функциональным состоянием органов пищеварения. Оценивается состояние языка (влажность, наличие налета), форма и степень вздутия живота, участие его в акте дыхания, напряжение мышц передней брюшной стенки, состояние повязок в области послеоперационной раны. Появление перистальтики, отхождение газов и каловых масс позволяет определить время восстановления моторной функции кишечника.

Исследование мочевыделительной системы включает определение суточного диуреза.

Особое внимание обращают на функционально выгодное положение больного. Необходимо максимально расслабить мышцы в области послеоперационной раны. После операций на органах брюшной полости для этого используют полусидячее положение: приподнятый головной конец кровати. Ношение бандажа также уменьшает боли в ране, особенно при движении и кашле.

Уход за телом больного включает также протирание кожи 1-2 раза в день раствором камфорного спирта, при необходимости складки кожи присыпают тальком или детской присыпкой. Важное значение имеет ранняя активизация больного: изменение положения тела в постели, выполнение пассивных и активных движений.

Уход за областью оперативного вмешательства включает контроль за правильным положением асептической повязки сверху раны, перевязки с соблюдением строгой асептики. Под перевязкой понимают лечебно-диагностическую процедуру, заключающуюся в снятии старой повязки, выполнении профилактических, диагностических и лечебных манипуляций в ране и наложении новой повязки.

При наблюдении за больным следует ориентироваться на критические показатели деятельности органов и систем, которые должны служить основанием для выяснения причины ухудшения состояния больного и оказания экстренной помощи:

1. Состояние сердечно-сосудистой системы: частота пульса менее 60 уд/мин или более 120 уд/мин; систолическое АД менее 100 или более 160 мм рт. ст.; центральное венозное давление менее 50 или более 150 мм вод. ст.; наличие аритмии.

2. Дыхательная система: ЧД (число дыханий) более 28 в мин, притупление перкуторно легочного звука и аускультативно - отсутствие дыхательных шумов в зоне притупления.

3. Кожа и видимые слизистые: выраженная бледность, акроцианоз, холодный липкий пот.

4. Мочевыделительная система: количество мочи менее 10 мл/ч, анурия.

5. Система ЖКТ: боли, асимметрия живота, неучастие живота в акте дыхания, черный кал, примесь крови в кале, вздутие живота, отсутствие стула и газов, отсутствие перистальтических кишечных шумов в течение 3 суток.

6. Состояние ЦНС: нарушение сознания, заторможенность, отсутствие реакции на раздражение.

Общий уход за больными в раннем послеоперационном периоде включает:

1) контроль состояния больного;

2) введение лекарственных препаратов согласно листу назначений;

3) применение мочеприемников и судна для больных с постельным режимом;

4) контроль отделяемого по дренажам;

5) уход за катетером для отведения мочи;

6) кормление, транспортировка больных;

7) уход за кожными покровами, смена нательного и постельного белья;

8) профилактика возникновения пролежней (изменение положения больного, обработка камфорным спиртом мест наиболее частого возникновения пролежней);

9) контроль состояния операционной раны: обильное промокание повязки кровью, расхождение краев раны, выхождение органов брюшной полости в рану (эвентрация), обильное промокание повязки гноем, кишечным содержимым; контроль отделяемого по дренажам;

10) обработка послеоперационных ран, асептические, мазевые повязки;

11) в зависимости от характера оперативного вмешательства выполнение тех или иных манипуляций согласно назначению врача - уход за колостомой, активизация больного, зондовое питание и др.

При организации ухода за пожилыми больными большое внимание должно уделяться деонтологическим аспектам. Пожилые люди, как правило, с трудом приспосабливаются к новой, незнакомой для них обстановке.

Следует учитывать следующие деонтологические и психологические аспекты при уходе за пожилыми больными:

1. При разговоре с больными часто отмечаются нарушения памяти с сохранением долговременной и снижением кратковременной памяти, снижение слуха, зрения, что вызывает не только трудности при опросе больных, но и необходимость контроля времени приема лекарственных препаратов.

2. Снижение подвижности, а также нарушение у некоторых больных координации и ходьбы требует также наблюдения за больным.

3. Нарушения сна - больные нередко днем спят, а ночью бодрствуют.

4. Дизурические расстройства у мужчин, часто связанные с аденомой предстательной железы.

5. При многих заболеваниях больные вынуждены соблюдать длительный постельный режим, который может привести к неблагоприятным последствиям: застойные явления в легких, тромбоз вен нижних конечностей, затруднение мочеиспускания, усиление запоров, образование пролежней.

6. У пожилых больных восстановительный период протекает медленнее, чем у молодых людей, что определяет и более длительный период реабилитации (восстановительной терапии). Однако даже при настойчивом и длительном лечении можно добиться значительных успехов в реабилитации больных, перенесших очень тяжелые заболевания, при правильной организации ухода.

Наблюдение и уход перед операцией за больными острыми воспалительными заболеваниями органов брюшной полости

Появление симптомов «острого живота» служит основанием для экстренной госпитализации больных в хирургическое отделение, однако на практике процесс госпитализации, даже в условиях крупного города с развитой инфраструктурой и высокой организацией медицинской помощи, занимают определенное время, иногда достаточное для наступления необратимых изменений, значительно затрудняющих лечение и ухудшающих прогноз. Поэтому медицинский персонал, независимо от уровня специального образования и квалификации, должен быть четко ориентирован на правила оказания медицинской помощи этим больным. В период установления диагноза исключаются:

- пероральный прием жидкости (питье) (принятая через рот жидкость в условиях нарушенной моторики кишечника и мембранного пищеварения не усваивается, накапливается в просвете кишечника, вызывая его дополнительное перерастяжение и усиление рвоты, что еще больше нарушает водно-электролитный баланс);

- кормление больных;

- локальные тепловые процедуры, повышающие температуру в очаге воспаления, вызывая «эффект термостата», способствуют активизации жизнедеятельности микрофлоры и ускорению гнойного расплавления тканей, вплоть до деструкции;

- применение обезболивающих и спазмолитических препаратов. Нивелируя симптомы «острого живота», эти препараты дезориентируют врача, неоправданно задерживая установление диагноза;

- применение очистительных клизм (создание избыточного гидродинамического давления на перерастянутую стенку кишки можно привести к ее разрыву), толко при острой кишечной непроходимости очистительные и сифонные клизмы являются необходимым компонентом консервативного лечения.

Уход за больными с острыми воспалительными заболеваниями органов брюшной полости в предоперационном периоде включают ряд мер:

- соблюдение строгого пастельного режима (неоправданная двигательная активность может ухудшить состояние больного);

- транспортировка больного должна осуществляться только на каталке в положении лежа;

- применение локальной гипотермии (пузырь со льдом на область источника воспаления);

- своевременное начало инфузионной терапии и динамический контроль эффективности лечения;

- создание оптимальных условий для экстренного лабораторного и инструментального контроля за динамикой воспалительного процесса (возможность взятия крови и мочи для исследования у постели больного, максимальное использование переносной диагностической аппаратуры);

- экстренный осмотр хирургом для определения тактики и лечения больного;

- при необходимости выполнения экстренной операции - проведение психологической, фармакологической (премедикация) и специальной (обработка операционного поля) подготовки больного к предстоящему вмешательству, срочная транспортировка в операционную. Следует отметить, что диагностический период у больного с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости и забрюшинного пространства должен быть непродолжительным, так как любая неоправданная задержка с установлением диагноза и определением тактики лечения может неблагоприятно сказаться на его результатах. Оперативность достигается четкой координацией действий всех звеньев медицинского персонала, участвующего в лечении этих больных (хирург - терапевт - анестезиолог - параклинические службы - медицинские сестры).

Послеоперационные осложнения:

1. Осложнения со стороны нервной системы и психические расстройства: боль, шок, нарушение сна и психики, послеоперационные психические расстройства, психозы. Профилактика нервно-психических расстройств заключается в назначении анальгетиков и психотропных средств, внимательном и бережном отношении к больному.

2. Острая сердечно-сосудистая недостаточность может возникнуть во время операции и после нее. Чаще всего развивается на фоне органических заболеваний сердца (ИБС, аритмии, пороки клапанов). Для профилактики в первые 2 ч после операции больной лежит без подушки. Затем ему придается полусидячее положение, которое облегчает работу сердца и легких. Лекарственная поддержка состоит во введении сердечных гликозидов, антиаритмических средств, метаболитов.

3. Послеоперационные тромбозы возникают в венах нижних конечностей вследствие замедления кровотока, гиперкоагуляции, нарушения целостности стенки вен. Мероприятия по профилактике: ранняя активизация больного, бинтование нижних конечностей в пред и послеоперационном периоде, лечебная гимнастика в кровати.

4. Послеоперационные легочные осложнения - бронхиты, аспирационные, гипостатические, тромбоэмболические, септические пневмонии и др. Чаще всего возникают вследствие нарушения бронхиальной проходимости. Профилактика легочных осложнений: оберегание больного от переохлаждения на операционном столе, в палате - чистый воздух, согретая постель и внимательный уход. Необходимо разъяснить больному значение глубокого дыхания и откашливания. Первые дни после операции при откашливании необходимо помогать больному, придерживая область швов правой рукой.

5. Осложнения со стороны органов брюшной полости - перитонит, парез кишечника и динамические нарушения проходимости ЖКТ, отрыжка, рвота, икота - развиваются вследствие угнетения перистальтики желудочно-кишечного тракта. Лечение динамической непроходимости в первые дни ее развития должно быть направленно на восстановление тонуса желудка и кишечника и борьбу с инфекцией. Для восстановления тонуса желудка и кишечника необходимо обеспечить постоянное отсасывание содержимое зондом, который вводится в желудок до операции или во время нее, активное поведение больного, введение стимуляторов перистальтики. Важную роль в восстановлении тонуса желудка или кишечника играет правильный режим питания. В первые сутки после операции - абсолютный голод, на вторые сутки - прием воды, на третьи сутки - жидкая пища. Интубация кишечника, энтеральное зондовое питание достаточно эффективны.

6. Желудочно-кишечное кровотечение может возникнуть у больных с язвенной болезнью, эрозиями желудка и двенадцатиперстной кишки, опухолями желудка и пищевода, циррозом печени, протекающим с варикозным расширением вен пищевода, у пациентов с различными заболеваниями кишечника. Желудочно-кишечное кровотечение проявляется в виде кровавой рвоты (гематемезес) или черного дегтеобразного стула (мелена).

В тех случаях, когда источник кровотечения в пищеводе, или у больного низкая кислотность желудочного сока, или объем кровопотери очень значительный, рвотные массы могут содержать алую кровь. Однако чаще при желудочном кровотечении рвотные массы представлены коричневатыми сгустками типа «кофейной гущи», состоящими из солянокислого гематита, образовавшегося в желудке при действии на кровь соляной кислоты.

Черный цвет каловых масс при мелене в основном обусловлен примесью сульфидов, которые образуются в кишечнике под воздействием различных ферментов и бактерий. При опухолях толстой кишки возможна и примесь алой крови в стуле.

Желудочно-кишечное кровотечение нередко сопровождается и целым рядом общих симптомов: бледностью кожных покровов, падением артериального давления, тахикардией, а иногда потерей сознания.

Больному назначают строгий постельный режим, запрещают прием пищи и жидкости. На верхнюю половину живота кладут пузырь со льдом. Проводят постоянный контроль частоты наполнения пульса, уровень артериального давления.

7. Осложнения со стороны органов мочеиспускания: анурия рефлекторного происхождения или ишурия - больной в течение 10-16 ч после операции не может полностью опорожнить мочевой пузырь (моча выделяется по каплям). Лечебные мероприятия: грелка на мочевой пузырь, промежность, опорожнение прямой кишки с помощью клизмы, введение спазмолитиков, при неэффективности - катетеризация мочевого пузыря.

8. Осложнения операционной раны: кровотечение, гематома, инфильтраты, нагноения, расхождения швов, эвентрация.

Кровотечение из операционной раны вследствие соскальзывания лигатуры с крупного кровеносного сосуда; кровотечение из нелигированных сосудов, которые не кровоточили во время операции из-за шока и анемии; диффузное паренхиматозное кровотечение из мелких кровеносных сосудов стенок раны в связи с нарушением свертываемости крови.

Для профилактики следует наложить на область послеоперационной раны грелку со льдом. При неэффективности производится повторная ревизия раны в операционной: наложение лигатуры на кровоточащий сосуд, тампонада раны в послеоперационном периоде.

Для лечения гематом, инфильтратов, нагноения раны необходимо развести края раны, выпустить кровь и гной и дренировать ее полость перчаточно-трубчатым дренажом.

При расхождении швов и эвентрации, что проявляется выпадением внутренних органов на брюшную стенку, следует ни в коем случае не вправлять выпавшие органы. Последние накрываются стерильной салфеткой, и больной срочно транспортируется в операционную.

Размещено на Allbest.ru