Особенности клиники остеохондрозов грудного отдела позвоночника

Размещено на http://www.allbest.ru/

Особенности клиники остеохондрозов грудного отдела позвоночника

радикулит остеохондроз грудной позвоночник

«Стандартный набор» клинических проявлений при радикулитах и остеохондрозах грудного отдела позвоночника следующий:

1. Боль имеет разнообразные проявления: прострелы, постоянно ноющая боль или может возникать только при движениях в позвоночнике. Иррадиация болей может быть в голову, конечности и реже на какой-то участок туловища. Специфические болевые синдромы следующие:

а) торокалгия - интенсивная прокалывающая, сверлящая или тупая боль в глубинных отделах туловища; наиболее выражен по утрам, после сна, усиливается при поворотах, кашле, чихании, смехе. Специфической жалобой при функциональной патологии грудной клетки является ограничение вдоха, точнее неудовлетворение глубиной вдоха. Патогенез этого синдрома достаточно сложен. Речь идет о сочетании периферических и центральных механизмов регуляции дыхания. Ответственными за первичный периферический фактор являются укороченные межреберные (особенно наружные) мышцы в сочетании с функциональными блокадами нескольких ребер. Измененный стереотип дыхания способствует перестройке центральной дыхательной нейродинамики. Основой патологической связи, принимающей характер порочного круга, выступают функциональные блокады межпозвоночный диск и миогенные триггерные пункты дыхательной мускулатуры.

б) торококраниалгия - боль иррадиирует в плечо и руку.

в) При остеохондрозах и радикулитах грудного отдела позвоночника в 34% случаях возникают вертеброгенные миалгии - боли чрезмерно спазмированных мышц (на руках и туловище), которые находятся на большом расстоянии от позвоночника. Болезненный спазм мышцы возникает по причине передавливания нервных путей в районе позвоночника.

2. Кинетические (двигательные) симптомы: ограничение движений или вынужденная поза туловища от сильных болей при движениях в позвоночнике, вынужденная поза от блокирования движения в межпозвоночных «суставах», спазмы, парезы и параличи некоторых групп мышц на руках.

3. Изменение тактильной чувствительности кожи на руке: отсутствие (анестезия), уменьшение (гипестезия), усиление (гиперестезия), в двух конечностях одновременно (парестезия), в одной (гоместезия), покалывание, сверление и другие неспецифические тактильные ощущения (синестопатии).

4. Изменение тепловой чувствительности (термочувствительности) в виде ощущения холодной конечности (кистей рук). Сразу после освобождения нерва от передавливания по окружности фасцией или желтыми связками, пациент отмечает ощущение прилива тепла к конечности.

5. Ухудшение функциональной деятельности сердца: боль, экстрасистолы, возникновение обморочных состояний на фоне прекрасной ЭКГ и других анализов и исследований сердца. Очень редко возникает ухудшение функциональной деятельности легких: частые «поперхивание» пищей при еде, кратковременные приступы кашля без насморка, неинтенсивные приступы одышки при слабой физической нагрузки. Дисфункция диафрагмы выражается икотой, которая может не прекращаться неделями.

В любом учебнике по нервным болезням дан подробный перечень симптомов грудного радикулита и остеохондроза. Поэтому автор книги не видит смысла очередной раз подробно описывать клинические симптомы болезней.

Однако автор книги считает необходимым уделить внимание в этой книге на специфику и особенности клинических проявлений при дегенеративно-дистрофических поражений межпозвоночных дисков в шейном, грудном и поясничном отделах.

1. Специфические отличия клинических проявлений функциональных блокад грудных межпозвоночных суставов (дисков). Чаще они возникают вторично, при заболеваниях внутренних органов вследствие тонического рефлекторного напряжения сегментарной мускулатуры с последующей ее дисфункцией. Вторично могут блокироваться грудные межпозвоночные диски вследствие первичных нарушений функций позвоночника шейной или поясничной области. К примеру, типичной является вторичная блокада среднегрудных сегментов при первичной блокаде С.5 - С.6 - С.7. При внезапно возникшей блокаде межпозвоночного диска пациент испытывает интенсивную локальную боль, как ощущение «вбитого гвоздя», между лопатками и усиление ее при дыхании. Острые блокады сопровождаются значительным мышечным спазмом, локальным или распространенным.

Движения грудного отдела позвоночника в таких ситуациях резко ограничиваются, при блокадах нижнегрудных сегментов часто ошибочно диагностируется поясничный прострел. Острые блокады межпозвоночный диск переходных зон клинически проявляются более массивной симптоматикой. В этом плане блокады цервико-торакального перехода сопровождаются выраженной болью в надплечье и шее, спазмом трапециевидной мышцы, ограничением движения в плечевом поясе.

При локализации блокад в торакально-люмбальном переходе боль в основном испытывается в пояснице с ограничением движения в зоне перехода и в верхнепоясничном отделе. Это состояние больными часто оценивается как «надломленная спина». Вследствие резкого спазма подвздошно-поясничной мышцы начинающаяся в этом отделе боль иррадиирует в крестец и пах. Нередким осложнением функциональных блокад торако-люмбального отдела является блокада крестцово-подвздошного сустава с формированием синдрома «крученого таза». Необходимо сказать об изолированных блокадах межпозвоночного сустава (диска). Возникают они достаточно редко и сопровождаются соответствующей блокадой ребра с одной или с обеих сторон. В таких случаях зона иррадиации боли соответствует ходу ребра и часто имитирует заболевания внутренних органов. Так, блокады межпозвоночного диска Тh.5 - Th.7 и соответствующих ребер слева «моделируют» кардиалгию, блокады межпозвоночного диска Th.7 - Th.9 слева дают боль в печени и желчном пузыре. В грудном отделе позвоночника наиболее часто встречаются деформирующий спондилез (включая болезнь Форестье), грыжи Шморля, остеохондроз межпозвонковых дисков и деформирующий артроз реберно-позвоночных сочленений. Среди неврологических проявлений очень редко наблюдаются истинные корешковые синдромы. При позвоночно-реберных деформирующих артрозах обычно развивается межреберная невралгия. Наиболее часто боль локализуется в зоне пораженного двигательного позвоночного сегмента - торакалгия, что сопровождается мышечно-тоническими синдромами.

2. Синдром малой грудной мышцы характеризуется болями на уровне 3 - 5-го ребер, по ульнарному краю предплечья. По характеру боль ломящая, жгучая, усиливается ночью и при движениях с сокращением или растяжением этой мышцы (отведение руки - гиперабдукция). Синдром дифференцируют со стенокардией, для которой характерна приступообразная, интенсивная боль за грудиной с иррадиацией в левую лопатку и левую руку, резко усиливающаяся при физическом напряжении, ходьбе и быстро купируется после приема валидола (или нитроглицерина), возможны изменения ЭКГ. Длительное напряжение малой грудной мышцы может способствовать сдавлению сосудистого и нервного пучков вблизи клювовидного отростка лопатки, что вызывает нарушение чувствительности, движений и трофики в верхней конечности. Поэтому малую грудную мышцу нередко называют «нейроваскулярным сдавливателем». Боль при этом локализуется в верхней половине грудной клетки, в передней дельтовидной области, вдоль локтевой поверхности плеча, локтя, предплечья и третьем-пятом пальцах кисти. Синдром грудной мышцы характеризуется как «аномальная загрудинная боль» с отражением в локтевую поверхность предплечья и кисти, и поэтому очень похожа на боль при инфаркте миокарда и стенокардии. Но при инфаркте миокарда и стенокардии надавливание на грудные мышцы безболезненно, боль снимается при приеме коронаролитиков. При наличии синдрома грудной мышцы выявляется сильная болезненность при нажатии на мышцы в области грудины и реберных хрящей. Такая боль отличается своей длительностью, упорством и не снимается коронаролитиками.

3. Межлопаточный болевой синдром является частым спондилогенным расстройством грудной локализации. При этом появляются чувство тяжести груза, ломящая, сверлящая или ноющая боль в межлопаточной области, болезненность при пальпации паравертебральных точек (проекция реберно-позвоночных суставов). Боль усиливается при наклонах во фронтальной плоскости, длительном лежании на спине, езде по тряской дороге и т. п.

4. Лопаточно-реберный синдром. Характерной жалобой является боль в области верхнемедиального угла лопатки, особенно в начале заболевания. Усиление боли связано со статической нагрузкой (переносом тяжести). Во время интенсивной динамической нагрузки (вращением руки в плече) боль уменьшается или исчезает. Показателен хруст при движении лопаткой, который больные охотно демонстрируют, хотя прямая зависимость боли от выраженности хруста не выявляется. Хруст отчетливо прослушивается на расстоянии, особенно при наклоне туловища вперед при опущенной руке. Всегда определяется напряжение мышцы, поднимающей лопатку, особенно в месте прикрепления к углу лопатки. Растяжение мышцы при наклоне головы в противоположную сторону и сгибании также вызывают характерную боль, причем интенсивность хруста в это время значительно снижается. В патогенезе лопаточно-реберного синдрома важное место принадлежит блокаде межпозвоночный диск С.2 - С.3, где начинается мышца, поднимающая лопатку. Хруст во время движения лопатки обусловлен изменением (сморщиванием) соединительнотканных структур подлопаточной синовиальной сумки.

5. Синдром верхней задней зубчатой мышцы развивается при остеохондрозе верхних грудных межпозвонковых дисков (до Th.4) и проявляется постоянной тупой глубинной болью в подлопаточной области. Для ее пальпации следует сместить лопатку, латерально помещая кисть в противоположную подмышечную впадину, или рука должна свободно свисать у больного, сидящего с легким наклоном туловища вперед.

6. Синдром нижней задней зубчатой мышцы проявляется упорной, тупой, надоедливой болью в спине (в области нижней части грудной клетки). Отмечаются умеренное ограничение сгибания туловища в грудопоясничном отделе, разгибания корпуса и его ротации, болезненность при пальпации мест прикрепления этой мышцы к нижним ребрам. Часто встречается спондилогенный синдром напряжения мышц, выпрямляющих позвоночник, многораздельной мышцы, подвздошно-реберной мышцы. При их пальпации определяются гипертонус и болезненность, ограничивается подвижность грудного отдела позвоночника. Боль нередко иррадиирует в поясницу (люмбаго). Если боль локализуется в нижней части грудной клетки, то синдром приходится дифференцировать с плевритом.

7. Корешковые синдромы на уровне грудного отдела позвоночника встречаются исключительно редко. Многолетние наблюдения свидетельствуют, что истинные поражения грудных корешков обычно возникают при опоясывающем лишае, метастатических процессах в позвоночнике или эпидуральной клетчатке (опухоли, миеломная болезнь, эпидуриты и т.п.). Спондилогенная природа таких радикулитов имеет место при травмах позвоночника или очень выраженных дегенеративно-дистрофических поражениях его грудного отдела (деформирующий спондилоартроз, остеохондроз диска, заднебоковая грыжа диска). Гораздо чаще при реберно-позвоночном артрозе встречается межреберная невралгия, при которой также полезны комплексы мануальной терапии. Следует помнить, что напряжение мышц грудной клетки и этого отдела позвоночника с блокированием позвоночных двигательных сегментов нередко возникает при костной патологии нижних конечностей (плоскостопие, артрозы голеностопных, коленных или тазобедренных суставов, разная длина ног и т.п.). В таких случаях блокирование имеет черты защитного характера и деблокирование отмечается при устранении ортопедических дефектов нижних конечностей.

8. Спондилогенные радикуломиелоишемии развиваются при компрессии грыжей диска крупных радикуломедуллярных артерий или их ветвей (передней спинальной артерии). Симптомы поражения грудных и пояснично-крестцовых сегментов спинного мозга при этом проявляются остро, подостро или медленно прогрессируют на протяжении нескольких недель с отчетливыми колебаниями в своей интенсивности. От мануальной терапии следует воздерживаться.

9. Межреберная невралгия. В 80% случаев межреберная невралгия является одним из вариантов проявления (осложнения) остеохондроза или радикулита. Однако, бывают межреберные невралгии не связанные с остеохондрозами и радикулитами. Причиной возникновения этих межреберных невралгий является последствие травмы грудной клетки, туннельная невропатия кожной веточки, поражение участка нерва вирусной инфекцией (herpes zoster и другие). Межреберная невралгия характеризуется болями постоянного характера, временами резко усиливающимися, в одной или нескольких межреберных областях. Иногда боли носят опоясывающий характер. При большой интенсивности они могут отражаться в область плеча и спины с одной стороны.

10. Артриты рёберных суставов. Из анатомии хорошо известно, что кроме хрящевых прокладок между позвонками (то есть - дисков) на каждом позвонке существует ещё два вида суставов. В грудном отделе позвоночника есть суставы, которые соединяют рёбра и боковые отростки позвонков (art. costotransversariae и art. capitis costae). Все позвонки от 3 шейного до 5 поясничного имеют верхние и нижние суставные отростки, которые образуют мелкие суставы, соединяющие позвонки друг с другом (art. vertebralis superiores et inferiores). Достаточно редко возникает воспаления описанных выше суставов и, что очень характерно, при этом возникают клинические симптомы очень схожие с радикулитом (воспалением корешка нерва) или с остеохондрозом (воспалением межпозвонкового диска). Невропатологи всегда, во всех 100% случаев ошибочно диагностируют воспалительный процесс мелких суставов позвоночника как радикулит или остеохондроз. Тому имеются свои объективные причины, которые закономерно приводят к диагностической ошибке.

Во-первых, в 65% случаев вирусное поражения, которые вызывают сначала радикулит или остеохондроз, одновременно является причиной вторичного вирусного поражения этих мелких суставов позвоночника. Поэтому клиническая картина воспаления мелких суставов накладывается на клинику радикулита и остеохондроза.

Во-вторых, при поражении суставов, которые соединяют рёбра и боковые отростки позвонков, нажатие врача пальцем на мышцы, расположенные на 1,5 - 2 сантиметра от остистых отростков вправо и влево, вызывает болезненность. Если пациент лежит во время исследования на животе, то последовательность расположения костей в грудном отделе позвоночника (при наблюдении сверху вниз) будет следующая: сначала располагается короткий боковой отросток позвоночника, а на его нижней поверхности прикрепляется двумя суставами ребро. Поэтому надавливание пальца врача перпендикулярно сверху вниз на мышцы, расположенные на 1,5 - 2 сантиметра от остистых отростков вправо и влево, вытягивает рёберные суставы, и если они воспалены, то этот диагностический приём вызывает усиление боли. Точно такие же нажатия пальцем и в том же месте вызывают деформацию воспалённого корешка нерва, что так же вызывает усиление болей. Поэтому отличить радикулит от воспаления рёберных суставов этим методом невозможно. Однако существует другой метод для различия этих двух болезней. Если надавливание на рёбра производить на расстоянии 4 сантиметров от остистых отростков (то есть вдали от воспалённого корешка нерва), то при артрите пациент отмечает резкое усиление болей, но боли отсутствуют при радикулите.

11. Дифференцирование неврогенного артрита плечевого сустава от других патологий. Основной симптом в виде болей при движении в плечевом суставе возникает при остеохондрозе в дисках нижнего шейного (С.5 - С.6) и верхнего грудного (Th.1 - Th.5) отделов позвоночника. Однако этот же симптом присутствует и при других заболеваниях, лечение которых иглотерапией и мануальной терапией абсолютно не эффективно:

1) Болезнь Дюшенна - Эрба (травматическое повреждение нервных стволов шейного отдела позвоночника, выходящих над и под позвонками С.5 - С.6).

2) Болезнь Дежерин - Клюмпке (травматическое повреждение нервных стволов грудного отдела позвоночника, выходящих над и под позвонками Th.1 - Th.2).

3) Синдром Нафцигера (сдавливание плечевого сплетения спазмированной лестничной мышцей).

4) Синдром сдавления плечевого сплетения в месте выхода из грудной клетки, синдром верхней апертуры. Возникает по причине наличия костной мозоли ключицы, высоко поднятым первым ребром при эмфиземе лёгких, врождённая патология в виде шейных рёбер и так далее.

5) Плече-лопаточный периартрит (сморщивание суставной сумки плечевого сустава после её травматического микроразрыва, что сопровождается истинной контрактурой, тугоподвижностью плечевого сустава).

6) Тромбофлебит подключичной вены. Артрит (инфекционный, ревматоидный). Бурсит (воспаление сумки плечевого сустава). Характерно стойкое повышение температуры, ускоренная реакция оседания эритроцитов (РОЭ), возникновение боли при надавливании пальцем на сустав.

7) Невропатия надлопаточного нерва. Сдавление нерва в щели, образованной вырезкой лопатки и натянутой над ней верхней поперечной связкой лопатки. Причина - хроническая или однократная травма. Боль нередко иррадиирует по лучевой стороне плеча и предплечья. Особенно интенсивна боль по ночам и в положении лежа на больной стороне. Боль обостряется при кашле и движениях в плечевом суставе. При движении больной руки вперед с одновременным ее приведением боль усиливается вследствие натяжения и перегиба надлопаточного нерва в лопаточной вырезке. При длительном течении возникает атрофия над- и подостной мышц с ослаблением наружной ротации плеча. Определяется локальная болезненность при пальпации области лопаточной вырезки. Допускается, что невропатия надлопаточного нерва является одним из ведущих механизмов периартроза плечевого сустава («замороженное плечо»); блокада нерва или его невролиз иногда полностью излечивает указанное частое заболевание.

Интересно отметить, что при тромбофлебите, артрите, бурсите и плече-лопаточном периартрите болезненны активные и пассивные движения в суставе, а при туннельных невропатиях (невритах и плекситах плечевого сплетения) пассивные движения безболезненные, но болезненны активные движения. При наличии плексита (неврита) характерны симптомы в виде параличей, парезов, расстройства чувствительности кожи.

Размещено на Allbest.ru