Мануальная терапия при лечении остеохондрозов грудного отдела позвоночника

Размещено на http://www.allbest.ru/

Мануальная терапия при лечении остеохондрозов грудного отдела позвоночника



Мануальная терапия при лечении остеохондрозов грудного отдела позвоночника проводится в строго определенной последовательности, о которых подробно написано в § 64: 1. Диагностика. 2. Расслабление, релаксация мышц, окружающих «больной» межпозвоночный диск и релаксация мышц, удалённых от места компрессии нерва. 3. Тракция. 4. Мобилизация. 5. Иммобилизация, преднапряжение, «замыкание» или фиксация сустава. 6. Манипуляция. 7. Период ремиссии (выздоровления). Опишем более подробно упомянутые этапы лечения остеохондрозов грудного отдела позвоночника.

1. В параграфе об общих методах лечения остеохондрозов при помощи мануальной терапии подробно описаны различные методики релаксации мышц: обыкновенный массаж, шиацу, иглотерапия, точечный массаж, мази, тепловые процедуры и так далее. Специфику действий по расслаблению мышц имеют только методики проведения постизометрической релаксации (перерастяжения) мышц грудного отдела позвоночника.

1) Постизометрическая релаксация горизонтальной порции трапециевидной мышцы (ротирует лопатку, поднимая ее суставную впадину, и наклоняет голов. в свою сторону). Положение больного сидя. Врач одной рукой фиксирует надплечье больного, другая рука лежит на его височно-теменной области. Одновременно производятся опускание надплечья и легкий наклон головы (рис. 49). Используются произвольное усилие больного (подъем надплечья) и дыхательные синергии.



Рисунок 49. Постизометрическая релаксация горизонтальной порции трапециевидной мышцы.

Рисунок 50. Постизометрическая релаксация мышцы, поднимающей лопатку.

2) Постизометрическая релаксация мышцы, поднимающей лопатку (поднимает медиальный угол лопатки), при укрепленной лопатке помогает завершить поворот шеи в свою сторону. Положение больного сидя. Одной рукой врач наклоняет голову вперед и в противоположную сторону от релаксируемой мышцы, другой рукой фиксирует надплечье, контролируя первым пальцем натяжение мышцы (рис. 50). Использются глазодвигательные и дыхательные синергии.

3) Постизометрическая релаксация широчайшей мышцы спины. Положение сидя. Бедро врача упирается в боковую поверхность грудной клетки больного со здоровой стороны. На больной стороне производится абдукция плеча, согнутого в локтевом суставе. Врач за локоть отведенной руки производит перегибание тела больного через свое бедро (рис. 51).

4) Постизометрическая релаксация аддукторов плеча (широчайшая мышца спины, большая грудная, подостная, большая и малая круглые мышцы). Положение сидя. Эта группа мышц осуществляет приведение плеча при одновременном сокращении и ротацию: широчайшая мышца спины, большая грудная и большая круглая - пронируют, а подостная и малая круглая мышцы - супинируют. Врач одной рукой фиксирует лопатку, предупреждая ее ротацию, другой производит отведение плеча (рис. 52). Используются дыхательные синергии и произвольное движение больного (приведение плеча).

Рисунок 51. Релаксация широчайшей мышцы спины.



Рисунок 52. Постизометрическая релаксация аддукторов плеча.

5) Постизометрическая релаксация подлопаточной мышцы (пронирует и приводит к туловищу плечо). Положение больного на спине. Плечо отведено и согнуто в локтевом суставе, кисть супинирована. Врач оказывает давление вниз на кисть или дистальные отделы предплечья. Сила давления должна быть минимальной, можно использовать вес самой руки (ауторелаксация). Возможно сочетанное использование дыхательных синергии и произвольного усилия больного (рис. 49).

Рисунок 53. Постизометрическая релаксация подлопаточной мышцы.

6) Постизометрическая релаксация подостной мышцы (приводит и супинирует плечо).

Вариант 1. Положение больного сидя, предплечье согнуто под прямым углом и заведено за спину. Врач одной рукой фиксирует ключицу и плечевой сустав, другой ротирует плечо больного, толкая локоть вперед. Используется произвольное усилие больного (движение локтем назад). Рис. 54 -1.

Вариант 2 необходим при невозможности заведения руки за спину и исполнения варианта 1. Предплечье больного согнуто под прямым углом и находится на животе. Изометрическая работа совершается против усилия врача, прижимающего руку больного к туловищу. Рисунок 54 - 2

Рисунок 54 - 1. Постизометрическая релаксация подостной мышцы. Вариант 1.

Рисунок 54 - 2. Постизометрическая релаксация подостной мышцы. Вариант 2.

7) Постизометрическая релаксация большой грудной мышцы. Положение больного сидя или лежа. Врач одной рукой производит отведение и небольшое разгибание плеча на больной стороне, другой фиксирует грудную клетку и пальцами контролирует натяжение мышцы. Рис. 55 - 1,2. Чем больше отведение плеча на больной стороне, тем ниже направление релаксации. Используются дыхательные синергии и произвольное усилие больного.

Рисунок 55 - 1. Постизометрическая релаксация большой грудной мышцы.

Рисунок 55 - 2. Постизометрическая релаксация большой грудной мышцы.

8) Постизометрическая релаксация малой грудной мышцы (тянет лопатки вперед и одновременно вниз). Положение больного сидя. Врач одной рукой производит отведение (до угла 130° от вертикали) и разгибание плеча на больно, стороне, другой фиксирует больного. Используются дыхательные синергии и произвольные усилия больного (рис. 56).



Рисунок 56. Постизометрическая релаксация малой грудной мышцы.

9) Постизометрическая релаксация абдукторов плеча (надостная мышца и средняя порция дельтовидной: надостная мышца способствую отведению плеча, натягивает капсулу плечевого сустава, обеспечивая конгруэнтность; средняя порция дельтовидной мышцы отводит плечо). Положение сидя. Предплечье согнуто под прямым углом и лежит на животе, плечо приведено. Врач оказывает сопротивление отведению плеча, фиксируя туловище пациента (рис. 57). Можно предплечье заводить за спину, повторяя описанное действие. Используются дыхательные синергии или произвольное усилия больного.

Рисунок 57. Постизометрическая релаксация абдукторов плеча.

10) Постизометрическая релаксация подключичной мышцы (тянет ключицу вниз и медиально, удерживая ее в грудино-ключичном суставе). Постизометрическая релаксация мышцы. Больной лежит на здоровом боку. Врач производит смещение плечевого пояса в краниальном направлении (рис. 58). Используются дыхательные синергии.

Рисунок 58. Постизометрическая релаксация подключичной мышцы.

11) Постизометрическая релаксация мышцы, приводящий лопатку к позвоночнику. Средняя порция трапециевидной мышцы и ромбовидные мышцы приводят лопатки к позвоночнику.

Рисунок 59 - 1. Постизометрическая релаксация мышцы, приводящие лопатку к позвоночнику. Вариант 1.

Вариант 1 (рис. 59 - 1). Положение больного сидя верхом на стуле, кисти на затылке «в замке». Врач осуществляет захват плеча с больной стороны рукой, проведенной через подмышечную впадину со здоровой стороны. Этой рукой он производит ротацию. Другой рукой усиливает отведение лопатки, толкая ее в медиальный край основанием ладони. При этом происходит одновременная релаксация коротких ротаторов грудного отдела позвоночника на противоположной стороне. Используются глазодвигательные и дыхательные синергии: взор в больную сторону -- вдох, взор в сторону ротации -- выдох.

Рисунок 59 - 2. Постизометрическая релаксация мышцы, приводящий лопатку к позвоночнику. Вариант 2.

Рисунок 59 - 3. Постизометрическая релаксация мышцы, приводящие лопатку к позвоночнику. Вариант 3.

Вариант 2 (рис. 59 - 2). Положение больного сидя. Врач приводит к передней поверхности грудной клетки плечо пациента, другой рукой усиливает отведение лопатки от позвоночника захватом за медиальный край. Используются дыхательные синергии и произвольное усилие пациента.

Вариант 3 (рис. 59 - 3). Положение больного сидя. Врач, стоя позади, захватывает дистальные отделы плеч и перекрещивает руки больного спереди, отводя лопатки от позвоночника. Этот прием позволяет релаксировать мышцы с обеих сторон. При дыхательных синергиях происходит увеличение сведения рук кпереди. Можно использовать произвольное усилие пациента.

12) Постизометрическая релаксация наружных межреберных мышц (участвуют в акте дыхания, поднимая ребра и расширяя грудную клетку).

Рисунок 60 - 1. Постизометрическая релаксация наружных межреберных мышц. Вариант 1.

Рисунок 60 - 2. Постизометрическая релаксация наружных межреберных мышц. Вариант 2.

постизометрический релаксация мышца лопатка

Вариант 1 (рис. 60 - 1). Больной лежит на боку с подложенным валиком или на изломе специального стола, релаксируемые мышцы сверху, руки «в замке» за головой, нижняя нога согнута в коленном и тазобедренном суставах, верхняя вытянута. Врач, стоя спереди, накладывает ладони на заднебоковую поверхность грудной клетки, фиксируя ребра на выдохе. Изометрическая работа -- вдох против усилия врача. Во время выдоха врач растягивает межреберные мышцы, «раздвигая» ребра в каузальном и краниальном направлениях при одновременном прогибе грудной клетки на себя.

Вариант 2 (рис. 60 - 2). Больной лежит на животе. Врач помещает радиальный край ладони в межреберье, расширяя его за счет смещения соседних ребер, одновременно производится сдавление грудной клетки на выдохе, на вдохе оказывается препятствие расширению грудной клетки. Во время ритмичных дыхательных движений происходят расширение межреберья и релаксация.

13) Постизометрическая релаксация диафрагмы (основная инспираторная мышца, при сокращени увеличивает размер грудной клетки).

Рисунок 61 - 1. Постизометрическая релаксация диафрагмы. Вариант 1.

Рисунок 61 - 2. Постизометрическая релаксация диафрагмы. Вариант 2.



Рисунок 61 - 3. Постизометрическая релаксация диафрагмы. Вариант 3.

Вариант 1 (рис. 61 - 1). Положение пациента на спине. Одна ладонь врача накладывается на эпигастральную область, ругая на тело грудины. На вдохе ладонь, располагающаяся на грудной клетке, давлением ограничивает ее экскурсы, другая оказывает умеренное давление на брюшную стенку. На вдохе происходит изометрическая работа диафрагмы, на выдохе -- ее расслабление.

Вариант 2 (рис. 61 - 2). Больной лежит на спине. Ладони врача накладываются симметрично на верхнюю часть брюшной стенки с захватом нижних ребер. Во время вдоха производится умеренное сопротивление расширению нижней части грудной клетки. В период выдоха осуществляется наружная компрессия живота с последующей фиксацией рук в конце экспираторной фазы. Обязательным условием для правильного выполнения данного приема является максимальный «брюшной» вдох с целью наибольшего вовлечения диафрагмы. Достигается это глубоким вдохом, выталкивающим пальцы врача за реберную дугу.

Вариант 3 (рис. 61 - 3). Положение больного на животе с валиком под передней брюшной стенкой, руки вдоль туловища Врач накладывает ладони на боковые поверхности туловища на уровне нижних ребер. На вдохе оказывается умеренное сопротивление расширению грудной клетки, на выдохе происходит легкая компрессия.

14) Постизометрическая релаксация передней зубчатой мышцы (прижимает лопатку к задней поверхности грудной клетки и несколько сдвигает ее кпереди). Пациент принимает положение сидя, врач смещает плечевой сустав пациента в дорсальном направлении, сдвигая лопатку кзади, другая рука фиксирует туловище пациента. Используются дыхательные синергии, на выдохе усиливается смещение лопатки (рис. 62 - 1).

Хорошая релаксация передней зубчатой и приводящей лопатку мышц достигается при «отрывании» лопатки от грудной клетки размещением кисти врача между медиальным ее краем и задней поверхностью груди, как это показано на рис. 62 - 2.

Рисунок 62 - 1. Постизометрическая релаксация передней зубчатой мышцы.Вариант 1.

Рисунок 62 - 2. Постизометрическая релаксация передней зубчатой мышцы. Вариант 2.

15) Постизометрическая релаксация выпрямителя позвоночника (разгибает позвоночник). Положение лежа на спине. Больной максимально сгибает ноги в тазобедренных и коленных суставах и обхватывает проксимальные отделы голеней руками (рис. 63). Врач в этом процессе принимает минимальное участие: его роль ограничена контролем правильного выполнения упражнения. Преднапряжение формируется сближением головы и голеней. На вдохе изометрически работают разгибатели позвоночника, на выдохе происходит релаксация. Целесообразно использование дыхательных и глазодвигательных синергии: взор кверху -- вдох, взор книзу -- выдох.

Рисунок 63. Постизометрическая релаксация выпрямителя позвоночника.

16) Постизометрическая релаксация ротаторов позвоночника (полуостистая и многораздельная мышцы, мышцы - вращатели, которые сближают остистый отросток верхнего позвонка и поперечный нижнего, в результате чего происходит ротация верхнего позвонка). Мануальные терапевты называют этот метод «восьмеркой», так как при наблюдении за формой тела пациента сверху возникают очертания цифры восемь (8): горизонтально расположенные широкие плечи пациента образуют верхнее кольцо восьмерки, вертикально расположенная и скрученная талия образует сужение, а горизонтально расположенный и широкий таз образует верхнее кольцо восьмерки. Чаще всего мануалисты придают исходное положение пациенту «лежа на боку» и «раскладывают» его в разных направлениях, прилагая усилие к плечу - в левую сторону, а к тазу - в правую (или наоборот). Другое исходное положение пациента - «лежа на спине». После этого туловище (только плечевой пояс) и тазовую область пациента вращают в противоположных направлениях, т. е. формируется спираль, «восьмерка». Технически это выглядит таким образом. Нога больного на стороне релаксируемых мышц сгибается в тазобедренном и коленном суставах, стопа этой ноги оказывается в подколенной ямке другой. Давлением на эту ногу своим коленом врач производит ротацию таза и позвоночника в одну сторону, т. е. на себя. Рукой врач производит ротацию верхней половины туловища давлением на плечевой пояс в противоположную сторону (рис. 64).

Рисунок 64. Постизометрическая релаксация ротаторов позвоночника.

Преднапряжение формируется на высоте излома спирали, релаксируемые мышцы оказываются на противоположной стороне от врача, т. е. сверху. Изометрическая работа ротаторов производится с использованием глазодвигательных и дыхательных синергии. Взор в сторону врача -- вдох, что способствует активности ротаторов, взор в противоположную сторону -- выдох, это тормозит их активность и вызывает релаксацию. Необходимый уровень излома спирали достигается использованием правила «стальной пластины» Maigne: производится сгибание (кифозирование) позвоночника на уровне пораженного межпозвоночного диска с последующим проведением названного лечебного приема.

17) Постизометрическая релаксация наружной косой мышцы живота (производит наклон туловища вперед с ротацией в противоположную сторону). Пациент лежит на здоровом боку на валике, подложенном под боковую поверхность туловища. Выпрямленная верхняя нога свисает с вентральной стороны через край кушетки. Врач производит одной рукой давление на плечевой пояс больного в дорсальном направлении на себя, другой рукой ротирует таз в противоположном направлении. Одновременно ладонями производится дополнительное растяжение мышцы по оси тела больного (рис. 65). Используются дыхательные синергии -- на выдохе происходит усиление ротации и растяжения мышцы.

Рисунок 65. Постизометрическая релаксация наружной косой мышцы живота.

Рисунок 66. Постизометрическая релаксация внутренней косой мышцы живота.

18) Постизометрическая релаксация внутренней косой мышцы живота (наклоняет туловище вперед с ротацией в свою сторону). Пациент лежит на здоровом боку с валиком под боковой поверхностью туловища. Нога на больной стороне разогнута и свешивается с дорсальной стороны с края кушетки. Врач одной рукой производит ротацию плечевого пояса от себя, другой -- ротацию таза в противоположном (дорсальном) направлении. Ладонями осуществляется дополнительное растяжение мышцы. Рис. 66. Упражнение является противоположностью предыдущему. Используются дыхательные синергии.

Рисунок 67. Постизометрическая релаксация прямой мышцы живота.

19) Постизометрическая релаксация прямой мышцы живота (сгибает туловище, антагонист разгибателей туловища). Положение больного на спине, таз находится на краю кушетки. Одна нога ставится на подставку (стул), другая свободно свисает (рис. 67). Используются дыхательные синергии. Релаксация происходит на выдохе при увеличении разгибания свисающего бедра. Можно использовать произвольное усилие пациента по подъему ноги.

20) Постизометрическая релаксация квадратной мышцы поясницы (фиксирует таз во время ходьбы, способствует наклону туловища в свою сторону). Положение сидя. Врач наклоняет туловище пациента в противоположную сторону с упором на свое колено. Руки проводят растяжение мышцы (рис. 68). Используются дыхательные синергии.



Рисунок 68. Постизометрическая релаксация квадратной мышцы поясницы.

Рисунок 69. Постизометрическая релаксация дыхательной мускулатуры.

21) Постизометрическая релаксация дыхательной мускулатуры (рис. 69). Используется при выявлении гипомобильности ребер, снижении дыхательной экскурсии грудной клетки. Возникающие на этом фоне боли могут быть острыми и хроническими, обычно они связаны с дыханием. Такие боли могут распространяться вдоль ребер до грудины или быть только локальными. При пальпации выявляются ирритационные зоны в области 10--12-го ребер. Занимая исходное положение, пациент ложится на бок. Нога его, расположенная сверху (верхняя), немного согнута, а стопа ее ноги помещается в подколенную ямку нижней ноги, причем колено и 2/3 бедра верхней ноги свисают с кушетки. Врач стоит сбоку от пациента, лицом к лицу. Он помещает одну свою руку на одноименный плечевой сустав пациента, а ладонь другой руки -- на область выбранного ребра, причем средний и указательный пальцы плотно прижаты вдоль этого ребра и захватывают плашмя его угол.

Заняв исходное положение, врач помогает пациенту развернуть плечевой сустав от себя, а таз -- к себе: при этом возникшее натяжение тканей должно концентрироваться в области выбранного ребра. Плечевой сустав фиксируется неподвижно в этом положении одноименной рукой врача, и он ощущает возможную границу свободного движения выбранного ребра. Отметив эту границу, врач предлагает больному медленно и глубоко вдохнуть, одновременно оказывая небольшое сопротивление торсом приложенной к ребру руке, и перевести взгляд в сторону давления. Эта фаза изометрического напряжения длится около 10 секунд. Затем пациенту предлагается медленно и глубоко выдохнуть, одновременно расслабиться и перевести взгляд на себя. В наступившей фазе релаксации (примерно 10 секунд) врач оказывает адекватное наступающему мышечному расслаблению давление рукой, приложенной к выбранному ребру в передненижнем направлении. Прием можно повторить 5--7 раз.

2. Вытяжение (тракция) и манипуляции на грудном отделе позвоночника.

После расслабления (релаксации) спазмированных мышц, врач приступает ко второму подготовительному этапу лечения - к силовому вытяжению позвоночника.

1) Прицельная манипуляция на области шейно-грудного перехода в положении больного сидя (рис. 70). Применяется при выявлении функциональных повреждений («блокад») в области перехода шейного отдела позвоночника в грудной отдел. На этом фоне возможно появление острых и хронических болей в воротниковой зоне, распространяющихся в руку и межлопаточную область. При пальпации удается выявить ирритационные зоны в области позвонков С.6--Th.3, Th.4.



Рисунок 70. Прицельная манипуляция на области шейно-грудного перехода в положении больного сидя.

Занимая исходное положение, пациент садится на кушетку, пальцы его рук переплетены «в замок» под затылком. Врач стоит за пациентом, он просовывает свои руки в треугольные «окошки», образованные плечом, предплечьем и боковой поверхностью шеи пациента, со стороны передней грудной стенки. Кисти врача плотно приложены к задней поверхности шеи пациента следующим образом: указательный и средний пальцы каждой кисти прижаты к поперечному отростку вышележащего позвонка блокированного сегмента. Заняв исходное положение, врач проводит вытяжение шейно-грудного отдела в передневерхнем направлении. Важно подчеркнуть, что тракционное усилие достигается не тягой рук, а следующим образом: сначала распрямляются коленные суставы врача, а его корпус отклоняется назад (от исходного вертикального положения), при этом грудная клетка его прижимается к спине пациента, создавая дополнительную точку опоры. Если при проведении этого приема (обычно 5--7 повторений) удается достичь состояния преднапряжения в выбран ном сегменте, то мобилизация органично переходит в тракционную манипуляцию, а именно: в конце фазы выдоха пациента врач коротко откидывает верхнюю часть своего торса назад и вверх, одновременно форсируя давление пальцами на поперечные отростки вышележащего позвонка, то есть выполняет манипуляционный толчок в оси тракции.

2) Неспецифическая манипуляция средне-грудного отдела позвоночника в положении больного сидя (рис. 71). Используется при гипомобильности средне-грудного отдела позвоночника, ограничении дыхательной экскурсии грудной клетки, а также при связанных с этими состояниями остром и хроническом болевых синдромах. Занимая исходное положение, пациент садится на кушетку, скрестив руки на груди, кисти захватывают разноименные плечевые суставы. Врач стоит вплотную за ним, захватывает ладонями обеих рук локтевые суставы пациента, причем его предплечья и плечи тесно прилегают к телу больного.

Рисунок 71. Неспецифическая манипуляция средне-грудного отдела позвоночника в положении больного сидя.

Заняв исходное положение, врач полностью распрямляет свои руки в локтевых суставах и отклоняет свой корпус назад. Одновременно он ротирует свой таз таким образом, чтобы подставить область выше гребня подвздошной кости под грудной отдел позвоночника пациента и создать тем самым дополнительную точку опоры. Выполняемое таким образом тракционное усилие позволяет достичь значительного вытяжения в средне-грудном отделе позвоночника, но не следует стараться приподнимать таз пациента над кушеткой. Прием плавно повторяется на выдохе пациента 5--7 раз.

3) Неспецифическая тракция нижне-грудного отдела позвоночника в положении больного сидя (рис. 72). Используется в качестве подготовки к проведению манипуляций на этом регионе, а также как самостоятельный прием при общей гипомобильности нижне-грудного отдела позвоночника и сопутствующем болевом синдроме (локальном или распространяющемся на боковую поверхность тела). Занимая исходное положение, пациент садится на кушетку, руки его скрещены на груди, каждая кисть захватывает противоположное плечо над локтевым суставом. Врач стоит вплотную за больным, удерживая ладонями обеих рук снизу локтевые суставы пациента. Далее немного отклоняет туловище больного назад так, чтобы его спина опиралась на нижний отдел грудной клетки, создавая тем самым дополнительную точку опоры.

Рисунок 72. Неспецифическая тракция нижне-грудного отдела позвоночника в положении больного сидя.

Заняв исходное положение, врач полностью выпрямляет свои руки в локтевых суставах, одновременно плавно отклоняя свой корпус с туловищем пациента назад. Это движение позволяет значительно нарастить тракцию в нижнегрудном отделе позвоночника, однако не следует пытаться приподнять пациента с кушетки. Для облегчения усилия врач, отклоняя свой корпус назад, одновременно может развернуть свой таз таким образом, чтобы его бок (над гребнем подвздошной кости) стал опорой для спины пациента («подпирает» спину больного). Прием повторяется на выдохе больного 5--7 раз.

3. Приемы мобилизации и иммобилизации, применяемые на грудном отделе позвоночника. Последним лечебным мероприятием по подготовке позвоночника к началу манипуляций является комплекс насильственных движений в виде мобилизаций, которые заканчиваются иммобилизаций (замыканием, преднапряжением) «больного» межпозвоночного сустава.

1) Мобилизация реберных суставов, соединяющихся с позвоночником. Рис. 73.

Рисунок 73. Мобилизация реберных суставов, соединяющихся с позвоночником.

Используется при показаниях для проведения мобилизации 2--12-го ребер. Прием показан при ограничении экскурсов грудной клетки, которое может сопровождаться острыми и хроническими болями в области позвоночника и грудины, часто связанными с дыханием. При проведении приема пожилым людям следует соблюдать осторожность, чтобы не сломать ребро (возрастной остеопороз!). Занимая исходное положение, пациент удобно ложится на кушетку лицом вниз, руки свободно свисают по ее краям. Под грудную клетку необходимо подложить небольшую подушку для образования легкого кифоза. Врач стоит сбоку от пациента, на стороне, противоположной воздействию, несколько развернувшись к стопам пациента. Основание своей ладони (зона между тенаром и гипотенаром) с отягощением другой рукой он плотно устанавливает на угол ребра, выбранного для проведения приема. Заняв исходное положение, врач предлагает пациенту глубоко и медленно вдохнуть. В процессе вдоха он удерживает зафиксированное ребро (3--5 секунд), сохраняя контакт ладони с углом ребра. Таким образом, используя прямое усилие мышц антагонистов (межреберных), врач проводит мобилизацию выбранного ребра. Степень достигнутой мобилизации может быть плавно увеличена. Для этого в процессе выдоха пациента врач, не меняя контакта, оказывает давление на ребро, смещая его вниз (в вентральном направлении). Такое давление достигается не за счет усилия рук (локтевые суставы прямые), а за счет увеличения сгибания верхней части корпуса врача. Прием повторяется 5--10 раз.

2) Неспецифическая мобилизация и иммобилизация (замыкание) верхнегрудного отдела позвоночника с выполнением экстензии в положении больного сидя (рис. 74 - 1, 2).

Рисунок 74 - 1. Неспецифическая мобилизация и иммобилизация (замыкание) верхнегрудного отдела позвоночника с выполнением экстензии в положении больного сидя.

Рисунок 74 - 2. Неспецифическая мобилизация и иммобилизация (замыкание) средне- и нижне-грудного отделов позвоночника с выполнением экстензии в положении больного сидя.

Используется в качестве подготовки к проведению манипуляций на верхнегрудном отделе позвоночника. Может применяться как самостоятельный лечебный прием при общей гипомобильности этого региона и связанных с ней жалобах пациента. Занимая исходное положение, пациент садится на кушетку, руки скрещивает перед лбом, каждая кисть захватывает разноименное плечо как раз под локтевым суставом. Врач стоит перед больным и проводит свои руки через «окошечки» между плечами пациента и его шеей, причем его кисти опираются на выбранную для мобилизации зону. Заняв исходное положение, врач подтягивает руками пациента к себе, несколько приподнимая свои локти и делая шаг назад. Таким образом осуществляется рычажное воздействие в экстензии (разгибании) на верхнегрудной отдел позвоночника. Далее он отпускает свои локти, приближается на шаг к пациенту и снимает давление пальцев рук на мобилизируемый участок. Прием повторяется 5--10 раз, мягко, эластично. Прием проводится соответственно дыханию пациента.

3) Неспецифическая мобилизация средне - и нижнегрудного отделов позвоночника с выполнением экстензии в положении больного сидя (рис. 75 - 1, 2). На рисунке показаны различное положение рук пациента (№ 1, 2). Используется при гипомобильности указанных регионов позвоночника, связанных с ней острых и хронических болях, локальных или распространяющихся вдоль ребер на переднюю грудную стенку. Такие боли часто связаны с дыханием. При пальпации выявляются ирритационные зоны в области средне - и нижнегрудных позвонков и реберно-позвоночных сочленений.



1 2

Рисунок 75 - 1, 2. Неспецифическая мобилизация средне - и нижнегрудного отделов позвоночника с выполнением экстензии.

Занимая исходное положение, пациент садится на кушетку, под его ноги можно подставить невысокую табуретку, руки вытягивает вперед. Врач стоит сбоку от больного, устанавливает свою ногу (отдаленную от больного) на стул, а предплечьем руки (одноименной ноге) поддерживает под локтевыми суставами выпрямленные руки пациента, причем предплечье этой поддерживающей руки опирается на колено поставленной на стул ноги. Другую свою руку врач устанавливает на выбранную для мобилизации область грудного отдела позвоночника, прикладывая к остистым отросткам основание ладони или палец. Заняв исходное положение, врач (на выдохе больного) давит основанием ладони на участок, выбранный для мобилизации. Усиливая это давление, он одновременно несколько поворачивает свое колено наружу и добивается выраженного разгибания грудного отдела позвоночника. Прием выполняется медленно, плавно, сообразуясь с дыханием больного, всего 5--10 раз.

4) Прицельная мобилизация и иммобилизация (замыкание) грудного отдела позвоночника с выполнением ротации и противоудержания в положении больного сидя (рис. 76). Используется в качестве эффективной манипуляции на грудном отделе позвоночника, позволяет хорошо мобилизировать грудные сегменты от позвонков Th.4, Th.5 до грудо-поясничного перехода (Тh.12--L.1). Показана во всех случаях выявления сегментарной гипомобильности, особенно когда блокирование сегмента сопровождается жестким ограничением диапазона свободного движения. Возникающие на этом фоне боли могут быть как локальными, в зоне пораженного сегмента, так и распространяющимися вдоль ребер на переднюю грудную стенку. При пальпации возможно выявление ирритационных зон в области позвонков Th.3, Th.10, Тh.12.

Рисунок 76. Прицельная мобилизация и иммобилизация (замыкание) грудного отдела позвоночника с выполнением ротации и противоудержания в положении больного сидя.

Занимая исходное положение, пациент садится на самый край кушетки, как на коня (то есть ноги располагает по обеим ее сторонам). Кисти рук пациента сцеплены «в замок», ладони приложены к затылочно-теменной области. Врач встает сзади и несколько сбоку от больного (на уровне угла кушетки), стопы ног расставлены. Одну свою руку (ту, в сторону которой будет совершаться ротация корпуса больного) врач проводит под одноименной подмышечной впадиной пациента в треугольное «окошко», образованное согнутыми плечом, предплечьем и боковой поверхностью шеи пациента, на противоположную сторону; кисть его захватывает плечо пациента на этой стороне. Врач плотно прижимает к своей грудной клетке корпус пациента, чтобы обеспечить его надежную стабилизацию при выполнении приема. Другую руку подушечкой разогнутого большого пальца врач устанавливает перпендикулярно сбоку на остистый отросток нижнего позвонка выбранного сегмента так, чтобы препятствовать его смещению в ходе мобилизирующих движений. Заняв описанное исходное положение, врач тянет плечо больного в направлении ротации одной рукой, медленно вращая корпус пациента так, чтобы прилагаемое усилие концентрировалось над фиксирующим большим пальцем другой руки, который оказывает противодавление перпендикулярно остистому отростку нижнего позвонка сегмента, сохраняя его в неподвижности. Тем самым создаются условия для прицельной мобилизации выбранного сегмента выше фиксирующего 1-го пальца. По достижении ощущения преднапряжения в этом сегменте врач мягко, деликатно, легкими пружинящими движениями усиливает проводимую ротацию, постепенно «освобождая» сегментарную подвижность. Прием выполняют 5--10 раз (на выдохе пациента). Целесообразно провести такую ротационную мобилизацию в обе стороны. При мобилизации нескольких сегментов сначала воздействие оказывают на вышележащие сегменты, постепенно спускаясь, как по лестнице, к нижележащим (каудальным) сегментам. Если необходимо провести мобилизацию в самых нижних сегментах грудного отдела позвоночника и в области торако-люмбального перехода, важно проследить, чтобы корпус больного не отклонялся от вертикальной оси. С этой целью необходимо проверить, опирается ли корпус больного на грудную клетку врача в вертикальной плоскости, и далее сохранять ось мобилизирующего движения в этой же плоскости. Для этого в процессе ротации корпуса пациента усилием, опосредованным через одну руку, врач переносит вес своего тела на свою вращающуюся ногу (одноименную с этой же рукой). Такой прием является очень важным условием правильного выполнения мобилизации, в противном случае корпус больного отклоняется от вертикали при его ротации.

4. Манипуляции на грудном отделе позвоночника. Как уже не раз было сказано, к манипуляциям нельзя переходить без соответствующей подготовки. Предварительно надо точно определить место, где находится пораженный остеохондрозом диск, надо поставить диагноз. Потом следует процесс релаксации мышц и связок, окружающих «больной» межпозвоночный диск, в том числе применяется и постизометрическая релаксация. Далее следует этап лечения в виде тракции (силового растяжения позвоночника), мобилизации и иммобилизации (замыкания) движений в межпозвоночном диске. Окончательный этап лечения посвящен насильственному смещению позвонка в правильное физиологическое положение, с которого он «сошел» вследствие асептического (травматического) или вирусного воспаления межпозвоночного диска. Теперь можно приступить к «вправлению» позвонка (вышестоящего или нижестоящего по отношению к воспаленному межпозвонковому диску), то есть можно начать этап лечения в виде манипуляций с двумя позвонками, расположенными «над и под» воспаленным межпозвоночным диском.

1) Иммобилизация (замыкание) и прицельная манипуляция с выполнением ротации и коротких рычагов в положении больного лежа на животе (рис. 77 - 1, 2).

1 2

Рисунок 77 - 1, 2. Иммобилизация (замыкание) и прицельная манипуляция с выполнением ротации и коротких рычагов в положении больного лежа на животе.

Используется при сегментарной гипомобильности грудного отдела позвоночника, сопровождаемой ощущением жесткого сопротивления в конце диапазона свободного движения в блокированном сегменте. Возникающие на этом фоне боли могут носить острый и хронический характер, быть локальными или распространяться вдоль ребер на переднюю поверхность тела. При пальпации удается выявить ирритационные зоны в области позвонков Th.3 -- Th.10. Данная манипуляция не показана пожилым пациентам из-за опасности перелома ребер на фоне возрастного остеопороза. Как и все манипуляции в положении больного лежа на животе, прием может плохо переноситься пациентами с заболеваниями сердечнососудистой и дыхательной систем. Занимая исходное положение, пациент ложится на кушетку, руки свободно лежат вдоль туловища, дыхание не затруднено. Врач стоит сбоку от пациента, на уровне выбранного участка грудного отдела позвоночника. Суть приема заключается во взаимной противоротации двух позвонков, составляющих сегмент. Направление ротации принято обозначать по ротации верхнего позвонка сегмента. Для наглядности Е. Рыхликова предлагает различать два варианта данной манипуляции: по часовой стрелке и против часовой стрелки. В зависимости от выбранного варианта врач по-разному устанавливает свои руки на спине пациента. Если он выбирает вариант по часовой стрелке, то руки устанавливаются крест-накрест на двух соседних позвонках так, чтобы гороховидные косточки оснований ладоней плотно контактировали бы с поперечными отростками по обеим сторонам позвоночного столба. Например, одна рука контактирует поперечным отростком Th.6 слева от его вершины, а другая -- с поперечным отростком Th.7 справа от его вершины. Если врач выбирает вариант против часовой стрелки, то он должен поменять руки местами. Чтобы правильно приложить руки к больному, необходимо определить проекцию поперечных отростков позвонков на поверхность спины. Рекомендуется сначала отыскать в выбранном регионе грудного отдела позвоночника три лежащих друг за другом остистых отростка и соединить их условной линией.

Затем между остистыми отростками надо провести две линии перпендикулярно условной и отложить на них примерно по 3 см в обе стороны. В этом месте и будут проецироваться поперечные отростки, относящиеся к тому же позвонку, что и нижележащий остистый отросток. Заняв исходное положение и проверив, правильно ли установлены контакты гороховидная косточка -- поперечный отросток, врач полностью разгибает свои локтевые суставы и склоняется над пациентом, перенося вес верхней половины своего туловища на контактные зоны и усиливая тем самым давление на них до ощущения упругого, пружинистого сопротивления. Затем несколько раз повторяет такое надавливание на выдохе больного, стараясь достичь предела сопротивления. Ощутив этот предел (состояние преднапряжения), выполняет манипуляционный толчок. С этой целью он резко «бросает» вниз верхнюю часть своего туловища, форсируя давление на контактные зоны, и одновременно выполняет кистями рук некоторое дистракционное усилие в сегменте. Манипуляционный толчок проводится на глубине выдоха пациента.

2) Иммобилизация (замыкание) и прицельная манипуляция на грудном отделе позвоночника в положении больного лежа на спине (рис. 78). Используется при показаниях, аналогичных показаниям последнего приема. Занимая исходное положение, пациент ложится близко к краю кушетки лицом вверх, руки его сцеплены «в замок» под затылком, локтевые суставы расположены параллельно в сагиттальной плоскости. Если у пациента чересчур гибкие суставы верхних конечностей либо, наоборот, вследствие их тугоподвижности и болей он не в состоянии сцепить руки на шее, то допустимо предложить ему обхватить свои плечи разноименными кистями. Врач стоит сбоку от пациента, как можно ближе к нему. Он сгибает свою удаленную от пациента руку, склоняясь над ним и устанавливая свое предплечье перед своей грудной клеткой и сверху локтевых суставов пациента (кисть руки захватывает одноименный локтевой сустав). Другую свою руку врач подводит под требуемый регион грудного отдела позвоночника, причем кисть этой руки захватывает между тенаром и ногтевой фалангой среднего пальца остистый отросток нижнего позвонка выбранного сегмента, а предплечье располагается вдоль оси позвоночника.

Рисунок 78. Иммобилизация (замыкание) и прицельная манипуляция на грудном отделе позвоночника в положении больного лежа на спине.

Заняв исходное положение, врач (на выдохе пациента) несколько раз подряд слегка налегает на согнутые локтевые суставы пациента, нацеливая передающееся через его корпус усилие на выбранный позвоночный сегмент, нижний позвонок которого фиксирован подведенной снизу кистью. Ощутив с ее помощью состояние преднапряжения, врач резко налегает корпусом (через свое предплечье) на локтевые суставы пациента, сообщая его грудному отделу манипуляционный толчок в направлении вниз (к кушетке) и вперед (краниально). Одновременно он строго контролирует фиксацию нижнего позвонка выбранного сегмента, удерживая его без смещения. Манипуляция проводится на глубине выдоха пациента. При посегментном проведении общее направление воздействий -- сверху вниз.

3) Иммобилизация (замыкание) и прицельная манипуляция «тяни-толкай», по А. Стоддарту (рис. 79).



Рисунок 79. Иммобилизация (замыкание) и прицельная манипуляция «тяни-толкай», по А. Стоддарту.

Используется при показаниях, аналогичных показаниям последних двух приемов. Занимая исходное положение, пациент ложится на кушетку лицом вниз; под грудную клетку (переднюю поверхность) на уровне требуемого участка грудного отдела позвоночника подложена подушка, чтобы обеспечить его переднее сгибание (флексию); руки пациента свободно лежат вдоль туловища, кисти положены под таз. Врач стоит сбоку от пациента и чуть позади (каудальнее) от места воздействия. Он прикладывает большие пальцы обеих рук к боковым поверхностям двух соседних остистых отростков позвонков, образующих выбранный сегмент. Заняв исходное положение, врач оказывает нарастающее давление пальцем одной руки на остистый отросток, к примеру, позвонка Th.6, смещая его вправо, в то время как 1-м пальцем другой руки смещает остистый отросток позвонка Th.5 влево. Достигнув ощущения устойчивого сопротивления такому давлению в выбранном сегменте (состояние преднапряжения), он выполняет манипуляционный толчок, представляющий собой резкое мелкоамплитудное движение больших пальцев навстречу друг другу.

4) Иммобилизация (замыкание) и прицельная манипуляция на области шейно-грудного перехода и верхних грудных позвонков с выполнением ротации и приемом сопровождения в положении больного лежа на животе (рис. 80). Используется при гипомобильности сегментов области шейно-грудного перехода и верхних грудных позвонков, а также при связанных с ней острых и хронических болях (локальные или распространяющиеся в межлопаточную область). По мнению известного остеопата Э. Ваноно, манипуляция может быть проведена до уровня позвонка Th.10. Занимая исходное положение, пациент ложится на кушетку лицом вниз, руки свободно лежат вдоль туловища, голова и шея -- за пределами кушетки. Врач стоит в изголовье, несколько сбоку. Одной рукой он поддерживает голову пациента, положив его нижнюю челюсть на свое предплечье и пальцами захватив подбородок. Голова пациента, следовательно, несколько повернута в сторону другой руки врача, которую тот помещает на верхнегрудной отдел позвоночника пациента. Причем ногтевые фаланги 1-го и 3-го пальцев врача (в ряде случаев допустимо создание контакта с помощью гороховидной косточки основания ладони) упираются в боковую поверхность остистого отростка верхнего позвонка выбранного сегмента со стороны, в которую проводится ротация.

Рисунок 80. Иммобилизация (замыкание) и прицельная манипуляция на области шейно-грудного перехода и верхних грудных позвонков с выполнением ротации и приемом сопровождения в положении больного лежа на животе.

Заняв исходное положение, врач дополнительно поворачивает голову пациента с помощью предплечья одной руки в сторону другой, контактирующей, одновременно выполняя некоторое разгибание шейного отдела позвоночника так, чтобы прилагаемое усилие концентрировалось под зоной контакта на вышележащем позвонке сегмента. Создав состояние преднапряжения, врач проводит манипуляционный толчок на выдохе пациента. Толчок выполняется в направлении дальнейшей ротации при сохранении достигнутого разгибания и потенцируется синхронным формированным давлением контактирующих пальцев.

5) Иммобилизация (замыкание) и прицельная манипуляция на области шейно-грудного перехода и верхних грудных позвонков с выполнением ротации и противоудержания в положении больного лежа на животе (рис. 81). Используется при показаниях, аналогичных показаниям предыдущего приема. Занимая исходное положение, пациент ложится близко к краю кушетки лицом вниз, руки располагаются свободно вдоль туловища, подбородок опирается о кушетку (шейный отдел позвоночника разогнут). Врач стоит сбоку от пациента, близко к нему, на уровне его плечевого пояса. Он склоняется над пациентом и твердо устанавливает ногтевую фалангу 1 -го пальца одной руки против боковой поверхности остистого отростка нижнего позвонка выбранного сегмента с одноименной (с рукой) стороны. Кисть другой руки помещается на одноименную височно-теменную область пациента.

Заняв исходное положение, врач кистью, лежащей на голове больного, сгибает шейный отдел позвоночника в направлении от себя; далее он этой же рукой вращает шею и голову пациента лицом к себе. Ощутив максимальную концентрацию усилия непосредственно над фиксирующим 1-м пальцем одной руки (состояние преднапряжения), врач выполняет манипуляционный толчок. Этот крепкий и точный толчок выполняется с помощью 1-го пальца, фиксирующего нижний позвонок выбранного сегмента, в поперечном направлении и несколько вниз.



Рисунок 81. Иммобилизация (замыкание) и прицельная манипуляция на области шейно-грудного перехода и верхних грудных позвонков с выполнением ротации и противоудержания в положении больного лежа на животе.

Синхронно с ним слабо наращивается боковое сгибание шейного отдела позвоночника с помощью руки, лежащей на голове больного. Прием проводится на глубине выдоха пациента. Все движения головы пациента, необходимые для достижения требуемых степеней разгибания, бокового наклона и ротации, совершаются вокруг определенной точки опоры, которой является подбородок пациента.

6) Иммобилизация (замыкание) и прицельная манипуляция на грудном отделе позвоночника с помощью колена в положении больного сидя (рис. 82). Используется при показаниях предыдущих двух приемов. Занимая исходное положение, пациент садится на кушетку, руки сцеплены на затылке, пальцы переплетены. Врач стоит сзади пациента, сгибает и ставит на кушетку или подставку правую ногу, помещая коленный сустав плотно на требуемый участок грудного отдела позвоночника пациента. При этом колено (бугристость большеберцовой кости) правой ноги врача должно надежно контактировать с остистым отростком нижнего позвонка блокированного сегмента. Далее врач подводит свои руки под подмышечные впадины больного через «окна», образованные плечом и предплечьем, захватывая кистями оба запястья пациента. Заняв исходное положение, врач получает возможность провести манипуляцию на любом уровне грудного отдела позвоночника, изменяя лишь контакт колена в пределах этого участка. В то же время имеется определенное различие в направлении манипуляционного толчка в зависимости от направления, в котором выявляется сегментарная гипомобильность.

Рисунок 82. Иммобилизация (замыкание) и прицельная манипуляция на грудном отделе позвоночника с помощью колена в положении больного сидя.

Допустим, у пациента имеется ограничение наклона туловища. В этом случае врач, крепко упираясь в остистый отросток нижележащего позвонка выбранного сегмента, одновременно оказывает с помощью обеих своих рук давление на запястье пациента. Это движение приводит к наклону вперед грудного отдела позвоночника пациента (включая и верхний позвонок сегмента) до места контакта с коленом врача. Степень наклона можно проконтролировать пальпацией, на несколько секунд освободив свою левую руку и ощутив напряжение в тканях выбранного сегмента 1-м пальцем. По достижении состояния преднапряжения (на глубине выдоха больного) врач проводит манипуляционный толчок, который заключается в малоамплитудном резком наращивании переднего сгибания части корпуса пациента против своего колена, сохраняющего надежный контакт. Если же у пациента имеется ограничение разгибания (наклона назад), то врач должен использовать технику с более точным манипуляционным толчком относительно своего колена. Одновременно он должен как бы накатить на колено вышележащую часть корпуса больного. С этой целью, опираясь своими предплечьями о плечи пациента со стороны подмышечных впадин, он тянет на себя и вверх запястья больного. В результате этого движения верхняя (над коленом) часть корпуса пациента сохраняет наклонное положение, в то время как нижняя (под местом контакта) разгибается. По достижении преднапряжения (на выдохе пациента) врач выполняет манипуляционный толчок, резко и коротко подтягивая на себя верхнюю часть корпуса пациента против фиксирующего колена, относительно которого толчок направлен вперед и несколько вниз. Аналогичный прием проводится, если в сегменте выявлена гипомобильность в направлении ротации, только колено правой ноги устанавливается против поперечного отростка нижнего позвонка данного сегмента. Определенную трудность при выполнении этого приема создают длинные рычаги, затрудняющие контроль за его проведением, кроме того, подчас сложно ощутить контакт колена с позвонком пациента. В то же время именно длинные рычаги позволяют получить положительный результат, когда другие приемы оказываются несостоятельными. И наконец, корректное выполнение приема делает контакт колена с позвоночником безболезненным для пациента (в крайнем случае допустимо использовать в качестве прокладки тонкую губку).

7) Иммобилизация (замыкание) и прицельная манипуляция с выполнением ротации и противоудержания в положении больного лежа на боку, по А. Стоддарту. Используется при сегментарной гипомобильности (функциональная блокада) нижнегрудного отдела позвоночника и области тораколюмбального перехода, сопровождающейся ощущением жесткого сопротивления в конце диапазона свободного движения в сегменте (рис. 83). Возникающий на этом фоне болевой синдром (острый или хронический) локализуется в области позвоночника или распространяется по межреберным промежуткам на переднюю поверхность тела.



Рисунок 83. Иммобилизация (замыкание) и прицельная манипуляция с выполнением ротации и противоудержания в положении больного лежа на боку, по А. Стоддарту.

При возникновении опоясывающих болей, а также их иррадиации в паховую область пальпацией можно выявить ирритационные зоны в области позвонков Тh.8--Тh.12. Занимая исходное положение для успешного проведения прицельной манипуляции на нижнегрудных сегментах и грудопоясничном переходе, А. Стоддарт предлагает провести одну из трех (в зависимости от конкретной картины болезни) комбинаций движений.

1. При разогнутом (экстензия) позвоночнике пациента следует провести сегментарные боковой наклон и ротацию в одну и ту же сторону.

2. При согнутом (флексия) позвоночнике осуществить боковой наклон и ротацию в противоположные стороны.

3. При незначительно согнутом позвоночнике (легкая флексия) выполнить ротацию без наклона в какую-либо сторону. Если первые две комбинации движений «нацеливают» прием на выбранный сегмент за счет замыкания суставных поверхностей в прочих сегментах этого региона позвоночника, то в последнем случае избирательность манипуляции достигается за счет натяжения связочного (лигаментарного) аппарата, вплоть до выбранного сегмента

а) Предположим, что врач исходя из конкретной ситуации проводит манипуляцию с согнутым позвоночником пациента. В этом случае пациент удобно лежит на кушетке на боку, а врач стоит лицом к нему около предполагаемого участка воздействия. Он сгибает лежащую сверху ногу пациента в тазобедренном и коленном суставах так, чтобы бедро почти доставало до его грудной клетки, что приведет к сгибанию нижне-грудного отдела позвоночника. Степень такого сгибания и контролируется (визуально и пальпацией) врачом по достижении нарастающего натяжения тканей в выбранном сегменте. Затем с целью придать телу пациента правильное положение врач вытягивает на себя его нижележащую руку, чтобы вывести вперед его плечо и плечевой сустав. Далее врач разворачивает вышележащее плечо пациента в направлении от себя и поворачивает его корпус до тех пор, пока прилагаемое усилие не сконцентрируется в зоне выбранного сегмента. Этот сегмент фиксируется с помощью обеих рук врача. Причем одна рука проходит под вышележащим плечом пациента, локоть этой руки упирается в соответствующий плечевой сустав, а большой палец подушечкой надавливает сверху на боковую поверхность остистого отростка верхнего позвонка выбранного сегмента. Другая рука врача, усиленная весом верхней части его корпуса, устанавливается предплечьем на вышележащий гребень подвздошной кости, а указательный и средний пальцы нажимают снизу на боковую поверхность остистого отростка нижнего позвонка выбранного сегмента. Так как при сгибании позвоночника требуется провести боковой наклон и ротацию в разные стороны, чтобы достичь смыкания суставных поверхностей прочих сегментов, то с целью моделирования бокового наклона необходимо подложить небольшую, но достаточно плотную подушечку (валик) под находящийся внизу бок пациента, чтобы достичь максимального бокового наклона в выбранном и фиксированном сегменте. Занятое исходное положение непосредственно предшествует манипуляции (по достижении состояния преднапряжения).