Психиатрическая помощь

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

КУРСОВАЯ РАБОТА

на тему: «Психиатрическая помощь»

Содержание

1. Оказание лечебно-профилактической помощи врачами специализированной бригады скорой психиатрической помощи

2. Попытка или угроза суицида

3. Состояния возбуждения и агрессивности

4. Особенности лечения больных пожилого возраста

5. Эпилептический статус

Литература

1. Оказание лечебно-профилактической помощи врачами специализированной бригады скорой психиатрической помощи

В системе психиатрической службы особая роль принадлежит скорой психиатрической помощи. Бригады могут быть врачебные или фельдшерские. Они осуществляют скорую психиатрическую помощь, при необходимости - освидетельствование врачом-психиатром лица без его согласия или согласия законного представителя этого лица, а также госпитализацию в недобровольном порядке. Кроме того, они (чаще фельдшерские бригады) осуществляют транспортировку лиц, страдающих психическими расстройствами, по направлению врача-психиатра. Обычно причина вызова скорой психиатрической помощи - случаи внезапного развития и обострения психических расстройств. Доля госпитализированных по скорой помощи в психиатрические стационары составляет от 10 до 30%. Увеличение этого показателя свидетельствует о снижении активности работы психоневрологического диспансера по раннему выявлению приступов и обострений психических заболеваний, подлежащих стационарному лечению, о менее активной амбулаторной терапевтической работе. Большая часть больных, осматриваемых психиатрическими бригадами, госпитализируется (60-70%).

Существует два основных вида лечебных мероприятий, осуществляемых бригадой скорой психиатрической помощи. Один из них - медицинские меры, не сопровождающиеся госпитализацией больного. Речь идёт о лицах с широким кругом состояний, не являющихся тяжёлыми психическими расстройствами (неврозы, психогенные реакции, декомпенсации при расстройствах личности, некоторые случаи экзогенно-органических психических нарушений, а также психопато- и неврозоподобные состояния при хронических психических болезнях, неглубокие аффективные расстройства). В этих случаях показано амбулаторное лечение. Помощь бригады, как правило, сводится к психотерапевтической беседе, а также рекомендации в последующем обратиться в диспансер для систематического лечения. Промежуточное положение занимают случаи, когда показания для госпитализации есть, но они перекрываются наличием тяжёлого соматического заболевания (к примеру, больной находится в соматическом стационаре с тяжёлой пневмонией, родильница с септическим состоянием или осложнением после родов в роддоме и т.п.) или преклонным возрастом. В этом случае может быть оказана медикаментозная помощь или даны соответствующие рекомендации по лечению. Другой вид лечебных мероприятий связан с решением о госпитализации больного. Назначение лекарственных средств, в первую очередь, имеет целью купировать или уменьшить выраженность психомоторного возбуждения, особенно в тех случаях, когда транспортировка больного занимает значительное время. Введение новых законов о порядке оказания психиатрической помощи привело к тому, что врачи психиатрических бригад перестали использовать медикаментозное купирование возбуждения, так как седативный эффект маскирует остроту состояния и в приёмном покое будет трудно доказать правомерность решения о госпитализации, особенно, в принудительном порядке. При необходимости проводят также лечебные мероприятия, связанные с развитием судорожных припадков, отёком головного мозга, возникшими осложнениями от лечения нейролептиками, расстройствами гемодинамики. Бригада скорой помощи располагает обязательным набором лекарственных средств. В арсенал обязательных лекарственных препаратов для психиатрической бригады входят нейролептики седативного действия (аминазин, тизерцин, хлорпротиксен), антибредового и антигаллюцинаторного действия (галоперидол, трифтазин), малые нейролептики (сонапакс), седативный антидепрессант (амитриптилин), транквилизаторы (реланиум), корректоры (циклодол), антиконвульсанты (карбамазепин, реланиум). При выраженных состояниях психомоторного возбуждения, когда невозможно иными мерами предотвратить действия, представляющие непосредственную опасность для больного или других лиц, могут применяться меры физического стеснения в щадящей форме, в том числе с использованием широких лент из плотной хлопчатобумажной ткани.

Условно все состояния, которые приводят к вызову специализированной бригады, можно разделить на следующие группы:

- попытка или угроза суицида;

- психомоторное возбуждение;

- физическое насилие или его угроза;

- учащение эпилептических приступов (эпистатус и предстатус).

2. Попытка или угроза суицида

У 95% лиц, которые совершают суицидальные попытки, диагностируют психическую патологию (у 80% из них - депрессию, у 10% - шизофрению, у 5% - деменцию и делирий). Среди больных шизофренией 50% суицидов совершается в стационаре, в домашних условиях их наибольшее количество приходится на полгода после первой выписки из стационара. Наиболее высок риск суицида у больных с бредовой депрессией. Среди больных эпилепсией суицидальных попыток в 4-5 раз больше, чем в популяции. Суицидальных попыток происходит в 8 раз больше, чем завершенных суицидов. Около 70% суицидальных попыток совершают женщины, но среди совершивших суицид мужчин больше, так как они чаще прибегают к более «надёжным» способам. От числа всех суицидальных попыток только 1% пациентов доводит попытку до летального исхода, около 30% предпринимают повторные попытки. Риск рецидива суицида особенно высок в течение трех месяцев после первой попытки.

При исследовании психического статуса больного врач должен узнать, имеются ли у него суицидальные мысли, особенно если он находится в состоянии депрессии. У пациента необходимо спрашивать прямо, хочет ли он умереть. Восемь из десяти лиц, которые все-таки совершают самоубийство, подтверждают свои намерения, 50% - открыто говорят о готовности к суициду. Если больной сообщил о своих суицидальных намерениях, а затем становится спокойным и менее ажитированным, следует проявлять особую бдительность. В каждом конкретном случае необходимо подробно выяснять, насколько сильна суицидальная настроенность пациента. С этой целью нужно тщательно проанализировать утверждения больного, обязательно учитывая диагноз, а также способ суицида, обстоятельства, при которых была сделана суицидальная попытка и т. д. Если врач получает уклончивые ответы на вопросы типа: «К чему вы стремились, совершая суицид?», «Действительно ли вы хотите умереть?», «Как вы относитесь к тому, что остались живы?», то есть вероятность повторения суицидальной попытки. Пациента нельзя оставлять одного возле окон, в туалете и т. д., у него не должно быть лезвий и других режущих предметов. Беспокойному больному лучше назначить седативное средство.

Риск суицида достаточно высок у больных депрессивным психозом. Основой суицидального поведения у пациентов в депрессивной фазе маниакально-депрессивного психоза могут быть бредовые идеи самоуничтожения, виновности, ипохондрии, одиночества, а также такие факторы, как страх, ажитация, бессонница. Для больных характерны безотчетное чувство вины, угрызения совести, ревизия всей прошлой жизни с фиксацией внимания на своих ошибках и проступках, тяжесть которых они преувеличивают (депрессивные руминации). Моральные страдания или душевная боль (психалгия) временами становятся невыносимыми. На фоне меланхолической подавленности нередко возникают взрывы отчаяния с возбуждением и суицидальными попытками - меланхолический раптус.

При психогенных (реактивных) депрессиях суицидальному поведению способствуют психологически понятные и индивидуально значимые для конкретной личности факторы, такие, как смерть близких, ситуационно обусловленные межличностные и социальные конфликты, неизлечимая болезнь и др. Такие симптомы, как беспокойство, потеря аппетита, нарушение сна, навязчивые идеи могут быть предвестниками суицида. Суициды часто совершают лица, злоупотребляющие алкоголем и наркотиками. Самоубийства нередки среди одиноких лиц пожилого возраста, страдающих хроническими и злокачественными заболеваниями с прогностически неблагоприятным исходом. Cледует решить, нужно ли госпитализировать больного, так как не все пациенты в этом нуждаются. Наличие в анамнезе импульсивного поведения или плана совершения суицида, а также отсутствие достаточной социальной поддержки являются показаниями к госпитализации.

Если больной нанес себе тяжёлые телесные повреждения или принял ядовитое вещество, ему оказывается первая медицинская помощь (остановка кровотечения, промывание желудка). В экстренном порядке линейной бригадой в сопровождении сотрудника психиатрической бригады больной госпитализируется в хирургическое, травматологическое или отделение токсикологии.

Неотложная помощь при клинической смерти в результате повешения включает в себя освобождение шеи от стесняющего фактора, восстановление проходимости дыхательных путей и проведение непрямого массажа сердца и искусственной вентиляции лёгких. При этом необходимо вызвать реанимационную бригаду скорой помощи. Если после вывода больного из состояния клинической смерти при отсутствии нарушения дыхания появляется психомоторное возбуждение, рекомендуется введение натрия оксибутирата в дозе 40-50 мг/кг внутривенно, седуксена по 1 мл 0,5% раствора 2-3 раза в сутки внутривенно. Больной госпитализируется в соматический стационар.

психиатрический суицид эпилептический неврологический

3. Состояния возбуждения и агрессивности

Медицинскому персоналу психиатрической бригады, прибывшему по месту вызова, необходимо помнить, что поведение больного в условиях оказания психиатрической помощи под влиянием психопатологических расстройств может внезапно меняться, носить непредвиденный, импульсивный характер и приобретать крайнюю опасность как для больного, так и для окружающих. В связи с этим диспетчер, получив сведения о больном, совершившем опасные поступки или высказывающем угрозы, когда больной вооружен, забаррикадировался, владеет приёмами борьбы, рукопашного боя, приняв вызов, обязан поставить об этом в известность врача бригады, сообщив ему все ставшие известными подробности поведения больного, а также сообщает об этом в полицию для координации совместных действий. Врач, в свою очередь, информирует об этом членов бригады.

При осмотре больного поведение членов бригады должно быть спокойным, сдержанным, без суетливости, излишних движений, которые могут спровоцировать агрессию. Беседа должна проводиться вежливо, доброжелательно, корректно как с больным, так и с окружающими. Принимаемые бригадой по указанию врача меры, определяемые конкретной обстановкой и особенностями состояния больного, должны выполняться достаточно быстро, согласованно и точно. Распоряжения врача, имеющие отношение к больному, не всегда могут делаться открыто, иногда они даются в условной форме, негромким голосом, по ходу беседы. В связи с этим медицинскому персоналу необходимо быть постоянно внимательным, не отвлекаться, следить за ходом беседы врача, незамедлительно выполняя указания. В случае если больной возбуждён, напряжён, подозрителен, санитары бригады занимают места в непосредственной близости к больному таким образом, чтобы предупредить возможный опасный поступок или побег. Необходимо внимательно следить за поведением больного (направлением взгляда, движениями рук, мимикой и др.). Режущие, тяжёлые предметы, сосуды с жидкостью удаляются на безопасное расстояние. Обязательно производится осмотр больного в присутствии родственников, сотрудников полиции на предмет наличия оружия, опасных веществ, медикаментов.

Освидетельствование психически больных в учреждениях, на производстве осуществляется по возможности в отдельном помещении, в отсутствие сотрудников, без излишней огласки (то есть необходимо принять меры, чтобы избежать ситуации, которая, по мнению пациента, может его компрометировать в глазах окружающих), а также вдали от работающих агрегатов.

До применения мер удержания (иммобилизации), если они необходимы, вначале целесообразно попытаться уговорить больного, используя помощь окружающих, особенно лиц, пользующихся его доверием. В отдельных случаях в связи с особенностями состояния больного иммобилизацию его необходимо провести немедленно.

Когда больной возбужден, склонен к агрессии, чтобы избежать прямого удара (особенно ногой), сотрудники должны стараться находиться сбоку или несколько сзади от него. Если необходимость заставляет быть впереди больного, рекомендуется повернуться к нему несколько боком, выставив ногу вперед, смягчая тем самым возможный удар.

Для сопровождения возбужденного и агрессивного, оказывающего сопротивление пациента используют следующие приемы:

а) находясь сбоку от больного, каждый из работников бригады охватывает его корпус руками, удерживая запястья его рук;

б) подойдя сбоку или сзади, быстро и энергично берут руки больного крест-накрест за спиной (сотрудник, стоящий слева от больного берёт правую руку пациента, а стоящий справа - левую). Препровождая пациента, идут сбоку от него, а не сзади;

в) лежащего больного стараются повернуть на живот, фиксируя руки за спиной. Запрещается надавливание коленом на грудную клетку (опасность перелома ребер), хватание за горло или применение других грубых мер физического воздействия;

г) если больной вооружен холодным оружием, палкой и др., лучший способ подойти к нему - держа перед собой какой-либо предмет (одеяло, пальто, матрац, стул и др.).

Маршруты пешеходного сопровождения больного не должны быть большими (по переходам корпусов больниц, учреждений и т.п.). При посадке больного в транспорт следует проявлять осторожность в связи с возможностью получения травмы. Во время транспортировки постоянно нужно контролировать поведение больного. Беседа (при возможности установления контакта) не должна затрагивать его болезненных переживаний, она должна быть отвлекающей и успокаивающей. При транспортировке в ночное время, если это определяется состоянием больного (делирий и др.), необходимо включить освещение в салоне автомобиля.

Следует помнить, что непосредственно после высадки из автомобиля перед приёмным отделением психиатрического стационара, больные могут совершить попытку к бегству, проявить в связи с этим агрессию. Поэтому автотранспорт должен располагаться на возможно более близком расстоянии к входу. Состояние автотранспорта должно соответствовать техническим и санитарно-гигиеническим требованиям. Транспортировать в автомобиле при наличии у больного состояния возбуждения можно не более одного больного. По прибытии следует сообщить персоналу приёмного отделения об особенностях состояния больного, представляющего опасность; в необходимых случаях оказать помощь персоналу приёмного отделения. Одежда сотрудников психиатрической бригады не должна препятствовать движениям, в карманах не должно быть твёрдых предметов, которые могут явиться причиной травмы при иммобилизации больного. Применённые меры по удержанию больного, его иммобилизации должны быть отражены врачом в направлении на госпитализацию (характер, длительность применения).

Наиболее выраженные проявления агрессии и насилия у психически больных наблюдаются при возбуждении и страхе. Состояние возбуждения не позволяет полноценно провести первичное клиническое и психиатрическое обследование, однако больные, которых осмотреть невозможно, встречаются редко. Грубые прикосновения, резкие движения, шум, яркий свет могут затруднять контакт с больным, так как они усиливают его страх, который обычно является причиной возбуждения. Не рекомендуется стоять над больным, это может его испугать, лучше сесть рядом и негромко терпеливо объяснить, что вы - врач и хотите ему помочь. Доктор должен понимать, что его собственные эмоции могут отрицательно сказываться на взаимоотношении с пациентом и правильности оценки клинического состояния больного. Многие больные в остром состоянии беспокойны, требовательны и враждебны. Если состояние пациента вызывает сильную тревогу, следует постараться понять ее причину.

Психотропные средства до установления диагноза применяют только в порядке исключения. При осмотре пациента следует избегать физического принуждения, но если в этом возникает необходимость, меры должны быть решительными и адекватными. Если пациент - женщина, при осмотре должна присутствовать медсестра.

Медработник ни в коем случае не должен проявлять страха перед больным, надо относиться к нему заботливо, спокойно, терпеливо, но в то же время быть твёрдым и решительным. Спокойная беседа нередко уменьшает возбуждение. Если установить контакт с больным не удаётся, необходимо прибегнуть к лекарственным средствам, купирующим возбуждение. С этой целью вводят аминазин или тизерцин по 50-100 мг. Эффективным способом купирования всех видов возбуждения является внутривенное введение 2 мл 2,5% раствора аминазина с 20 мл 40% раствора глюкозы (если удается удержать пациента при проведении этой манипуляции). При необходимости через 3 ч инъекцию можно повторить или ввести аминазин внутримышечно. Всегда следует помнить о гипотензивном действии аминазина и тизерцина, поэтому для профилактики снижения АД в течение 20-30 мин больной должен находиться в горизонтальном положении. При отказе больного принять лекарство его вводят насильно. Однако наступившее под влиянием фармакологических средств успокоение больного часто носит временный характер, и после прекращения действия препарата возбуждение возникает с прежней силой. Успокоение пациента ни в коем случае не должно усыплять бдительность врача. Основные правила надзора за больным, страдающим психозом, - тщательность, непрерывность и действенность.

При каждом из клинических вариантов возбуждения требуется применение дополнительных медикаментозных средств, которые нередко вводят одновременно с аминазином или тизерцином.

Кататоническое возбуждение - это нецеленаправленное, хаотичное, бессмысленное поведение, внезапные импульсивные поступки, нередко агрессивные действия. Характерны дурашливость, гримасничанье, манерность, нелепость поведения. У таких больных обычно отмечаются устрашающие переживания, сопровождающиеся вегетативными признаками: расширением зрачков, тахикардией, потливостью. Действия пациентов бывают импульсивными, возможны внезапные проявления агрессии и насилия.

Галлюцинаторно-бредовое возбуждение чаще всего связано с бредом преследования и слуховыми галлюцинациями. Больные испытывают страх, тревогу, растерянность, иногда выполняют галлюцинаторные приказы и потенциально способны к насилию. Нередко они злобны, напряжены и не идут на контакт, часто разговаривают с «галлюцинаторными голосами», отвечают на их вопросы или к чему-то прислушиваются. При резком возбуждении больные под влиянием бреда и галлюцинаций нападают на мнимых преследователей или убегают, спасаясь от них.

При обоих шизофренических синдромах следует избегать форм поведения и интонаций, которые могут испугать пациента.

Неотложная помощь включает назначение внутрь или внутримышечно аминазина (до 250-500 мг). Можно назначить галоперидол (внутримышечно по 4 мл 0,5% раствора и более). Терапевтический эффект оказывает клопиксол-акуфаз в индивидуальной дозе 50-150 мг внутримышечно.

Маниакальное возбуждение может достигать такой степени, что появляется необходимость применения физических мер ограничения активности. Оно проявляется повышенным настроением, речевым и психомоторным возбуждением, часто сочетается со значительной раздражительностью, враждебностью к окружающим. Пациенты могут высказывать мимолетные идеи преследования. Они то веселы, поют, танцуют, то гневливы, злобны, раздражительны, почти не сидят на месте, во всё вмешиваются, берутся за несколько дел сразу, ни одного не заканчивая. Речь больных быстрая, сумбурная от многочисленных идей, фразы часто не законченные, они перескакивают с одной темы на другую. Некоторые мысли сразу возбуждают больных, другие ассоциируются не по смыслу, а по созвучности или другим признакам. Больные переоценивают свои силы и возможности, часто высказывают бредовые идеи величия, совершают множество нелепых, нередко опасных для жизни поступков, если им возражают - становятся гневливы и агрессивны. Маниакальные больные, обычно охрипшие от постоянных разговоров, осунувшиеся от бессонницы, однако бодры и полны планов на будущее. Первые симптомы маниакального возбуждения нередко проявляются необычной деятельностью ночью. Обычно такого пациента удается отвлечь от нежелательных действий. Запреты вызывают у таких больных гнев и раздражение, а слово оказывает благоприятное влияние.

Неотложная помощь. Назначают клопиксол-акуфаз (зуклопентиксол ацетат) по 50-150 мг внутримышечно индивидуально в соответствии с состоянием пациента. Другая схема лечения предусматривает назначение аминазина до 250 мг. Одновременно с аминазином можно ввести галоперидол - до 20-30 мг/сут.

Депрессивное возбуждение (меланхолический раптус) возникает у больных с депрессией обычно при резком усилении депрессивных переживаний в виде катастрофического нарастания чувства невыносимой тоски, безысходности, отчаяния. Пациенты мечутся, кричат, стонут, воют, рыдают, упорно наносят себе повреждения, у них активно проявляются суицидальные тенденции.

Неотложная помощь включает назначение тизерцина или хлорпротиксена с одновременным введением амитриптилина до 200 мг/сут внутримышечно.

Эпилептическое возбуждение проявляется при сумеречном расстройстве сознания у больных эпилептической болезнью, поэтому для его распознавания важно выяснить наличие эпилептических припадков в анамнезе. Для этого расстройства психики характерны внезапное начало и столь же внезапное окончание. Наблюдаются злобно-напряженный аффект, дезориентировка, контакт с больным невозможен. Под влиянием острых бредово-галлюцинаторных переживаний возбуждение достигает апогея. Больной чрезвычайно опасен, так как может внезапно наброситься на окружающих и нанести им тяжёлые повреждения. Больные височной эпилепсией иногда совершают насильственные действия во время припадка, который продолжается 1-2 мин. После припадка в течение 10 мин и более у пациента наблюдается спутанность сознания, он ничего не помнит, не может контактировать с окружающими, хотя иногда совершает целенаправленные действия.

В редких случаях, когда требуется срочная седативная терапия, внутримышечно вводят диазепам в дозе 10-20 мг. При необходимости препарат вводят повторно. Эпилептическое возбуждение купируют аминазином или тизерцином. При отсутствии этих лекарственных средств внутривенно медленно вводят 10-20 мл 20% раствора натрия оксибутирата.

Психогенное возбуждение обычно связано с острой психической травмой или ситуацией, угрожающей жизни (землетрясением, катастрофой и др.). Оно проявляется в рамках аффективно-шоковых состояний. Отмечаются психомоторное возбуждение, выраженные аффективные и вегетативные нарушения. Клиническая картина варьирует от однообразного монотонного возбуждения (при этом больной издает нечленораздельные звуки) до хаотического бессмысленного возбуждения, фугиформного панического бегства, нанесения самоповреждений. Возможны суицидальные тенденции. При катастрофах паника охватывает большие группы людей. У больных наблюдаются учащенное сердцебиение, сухость во рту, потливость, дрожание конечностей, глубокое судорожное дыхание, страх смерти. Симптомы паники обычно исчезают после того, как врач или медсестра успокоят пациента, а также после назначения внутрь диазепама в дозе 5-10 мг или других препаратов бензодиазепинового ряда.

Неотложная помощь требуется в тяжелых случаях, при которых назначают аминазин, тизерцин или хлорпротиксен. В ряде случаев вводят клопиксол-акуфаз по 50-100 мг внутримышечно, в легких случаях - реланиум по 2-5 мл 0,5% раствора в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида или в 20% растворе глюкозы. При незначительном возбуждении эти препараты назначают внутрь: реланиум - по 10-30, элениум - по 40-50 , феназепам - до 5 мг/сут. При паническом расстройстве вначале используют бензодиазепины, затем - антидепрессанты из групп СИОЗС, СИОЗН и СИОЗСН. При обсессивно-компульсивных расстройствах показаны флуоксетин и сертралин, но в дозах выше, чем при депрессии.

Психопатическое возбуждение возникает у пациентов с аномалиями развития личности вслед за воздействием внешних раздражающих факторов, при этом ответная реакция неадекватна причине, вызвавшей её. Возбуждение сопровождается агрессивностью и злобностью, которые направлены на лиц, обидевших больного. Нередки угрозы, выкрики, циничные ругательства, характерны также выраженная напряженность, аффективность, демонстративное поведение больного, его стремление привлечь к себе внимание окружающих. При истерическом варианте психопатического возбуждения наблюдают бурные эмоциональные реакции, настойчивое стремление больного добиться сочувствия, жалости от окружающих. Мимика и моторика у таких больных подчёркнуто вычурны, выразительны, экспрессивны. В отличие от больных психогенным возбуждением, они учитывают обстановку и нередко могут удерживать себя от опасных действий, если знают о возможной ответственности. Опасность представляют агрессивные действия в отношении окружающих, а также демонстративные суицидальные действия, которые часто завершаются летальным исходом. Психопатические личности часто в болезненном состоянии прибегают к алкоголю или наркотикам, что резко усиливает психопатическое возбуждение.

Неотложная помощь включает меры коррекции поведения больного. Необходимо спокойно и твёрдо сказать пациенту, что его поведение никого не пугает, даже не производит впечатления, что он должен успокоиться и взять себя в руки, так как не является душевнобольным и ответственен за свои поступки. При истерическом возбуждении можно резким окриком или другим способом принудить больного успокоиться или переключить его внимание. Для лечения этого состояния назначают аминазин, тизерцин или хлорпротиксен, которые в дальнейшем, по мере уменьшения выраженности возбуждения, заменяют транквилизаторами (элениумом, седуксеном, феназепамом и др.).

Больных, находящихся в состоянии возбуждения, госпитализируют в психиатрический стационар. При кратковременных эпилептических пароксизмах или легком психогенном и психопатическом возбуждении госпитализации не требуется.

Делириозное помрачение сознания возникает у 20% больных с тяжёлыми ожогами, у 30% больных, находящихся в отделениях интенсивной терапии, а также у 30% госпитализированных больных с синдромом приобретённого иммунодефицита. Делирий может возникать при инфекционных заболеваниях, лихорадке, нарушениях обмена веществ, болезнях печени и почек, эндокринных дисфункциях, интоксикациях психоактивными веществами и синдроме отмены, послеоперационных состояниях, значительной кровопотере, сердечных аритмиях и сердечной недостаточности, гипертензионной энцефалопатии, черепно-мозговой травме, побочном действии многих лекарств, некоторых очаговых поражениях головного мозга (правой теменной доли и медиальной поверхности затылочной доли). Делирий - характерный синдром мозгового инсульта. В практике бригады скорой психиатрической помощи чаще всего встречается алкогольный делирий.

Неотложная помощь. Следует выяснить причину делирия и попытаться устранить её. Необходима коррекция метаболических нарушений, обеспечение соответствующих водного и электролитного баланса, особенно магния и калия. Для лечения ажитации можно использовать галоперидол 2-5 мг внутрь или внутримышечно. При ажитации и бессоннице эффективны бензодиазепины. Введение 10-20 мг диазепама способствует купированию алкогольного делирия и снижает вероятность развития эпилептоидного припадка. Традиционный метод купирования психомоторного возбуждения и устранения бессонницы - назначение 0,5-0,7 г барбамила и 100 мл 40% спирта. Сильные нейролептики типа аминазина и тизерцина следует применять с осторожностью, учитывая их гипотензивное действие и риск развития коллапса. Одновременно с психотропными средствами вводят 1 мл 0,06% раствора коргликона или 1 мл 0,025% раствора дигоксина и 10 мл 20% раствора глюкозы внутривенно, а также 2 мл 20% раствора камфоры подкожно. Целесообразно назначение 40-80 мг преднизолона внутрь и больших доз витамина В_1, никотиновой кислоты, витамина В₆, а также витамина В₁₂. Одновременно внутривенно вводят 40% раствор глюкозы и 10% раствор натрия тиосульфата (по 10 мл). Для устранения отека головного мозга в тяжелых случаях применяют мочевину или маннитол.

Аментивное возбуждение чаще возникает при тяжёлых соматических заболеваниях, инфекционных болезнях, интоксикациях. Пациенты находятся в состоянии хаотического возбуждения, активны в пределах постели, не идут на контакт, их речь бессвязна и чаще всего состоит из отдельных слов. Апогей аментивного состояния может проявляться кататоноподобной симптоматикой в виде возбуждения или ступора с хореоформными гиперкинезиями. Возбуждение при аменции однообразно и ограничивается постелью. Эпизодов прояснения сознания в дневные часы, как при делирии, не отмечается.

Неотложная помощь включает проведение дезинтоксикационной терапии. Возбуждение купируют введением 2-5 мл 2,5% раствора аминазина внутримышечно и 20 мл 30% раствора натрия тиосульфата внутривенно. Если соматическое состояние является противопоказанием к назначению аминазина, то рекомендуется ввести внутривенно медленно 30 мл 30% раствора натрия тиосульфата в сочетании с 5 мл 25% раствора магния сульфата и подкожно 1 мл 2% раствора пантопона. Показано также внутривенное (капельно или струйно) или внутримышечное введение 20-30 мг диазепама. Хороший эффект дает систематическое внутривенное капельное введение ноотропила (пирацетама) в дозе 6-8 г, в тяжелых случаях - по 16-18 г/сут. Тяжесть состояния больного с аментивным нарушением сознания затрудняет его транспортировку, поэтому надзор и уход за ним необходимо организовывать в условиях соматического отделения.

При агрессии у больного с острой черепно-мозговой травмой показаны вальпроаты, а при психомоторном возбуждении - рисполепт и сероквель.

При развитии бредовых, аффективно-бредовых и галлюцинаторно-бредовых психозов на фоне сосудистого поражения ЦНС (атеросклероз, гипертоническая болезнь, васкулиты) предпочтение отдаётся атипичным нейролептикам - рисполепту, оланзапину, сероквелю. При наличии депрессии добавляют антидепрессанты из группы СИОЗС - коаксил, флуоксетин, пароксетил, циталопрам.

4. Особенности лечения больных пожилого возраста

При тяжёлых депрессиях в позднем возрасте назначается людиомил, золофт, анафранил. Можно добавлять феназепам и клоназепам. Вместо них лучше назначить мягкие седативные нейролептики: неулептил, терален, хлорпротиксен, тизерцин. При тяжёлых состояниях с выраженной ажитацией, депрессивно-параноидной симптоматикой - седативные антидепрессанты в комбинации с галоперидолом с корректорами. При галлюцинозах позднего возраста показаны рисполепт, зипрекса, желательно добавить СИОЗС. Особые острые психотические состояния по типу спутанности в позднем возрасте являются показанием для назначения диазепама, эглонила, сонапакса в дозе 1/3 от дозы для молодого возраста.

5. Эпилептический статус

Это неотложное состояние, проявляющееся затяжным судорожным приступом (более 30 минут) или многократно повторяющимися короткими приступами, возникающими без полного восстановления сознания между ними.

Самая частая причина статуса - резкое прекращение приёма антиэпилептических средств. Особенно высок риск статуса при отмене барбитуратов и бензодиазепинов (клоназепама). Статус может быть проявлением алкогольной абстиненции, метаболических расстройств (гипонатриемия, гипогликемия, гипокальциемия, уремия, печёночная недостаточность, гиперосмолярное состояние), инсульта, менингита или энцефалита, гипоксического повреждения мозга (при остановке кровообращения), лекарственной интоксикации, черепно-мозговой травме. Иногда статус бывает дебютным проявлением эпилепсии.

Статус - это неотложное состояние, нередко заканчивающееся летальным исходом. Экстренная помощь проводится по определённому плану.

1. Нужно восстановить проходимость дыхательных путей, удалить слизь из полости рта и глотки, извлечь съёмные зубные протезы, ввести воздуховод. Дать кислород при помощи маски. Голову повернуть на бок. При угнетении дыхания необходима интубация и ИВЛ. Нужно принять меры для предупреждения травматизации головы и туловища во время судорог.

2. Введение внутривенно диазепама в дозе 10-20 мг на изотоническом растворе натрия хлорида или 20-40% глюкозе со скоростью 2-5 мг/мин.

3. В отсутствие эффекта, учитывая, что одной из причин статуса может быть гипогликемия, следует ввести внутривенно медленно 40-60 мл 40% глюкозы и 3-5 мл 5% раствора витамина В1 (для предупреждения энцефалопатии Вернике - особенно при указании на алкоголизм или нарушения питания).

4. В отсутствие эффекта введение 10 мг диазепама можно повторить через 5-10 минут.

Больной реанимационной бригадой доставляется в отделение реанимации.

Литература

1. Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж. Клиническая психиатрия - Москва, Геотар медицина, 1998.

2. Воронков Г.Л., Дзюб Г.К., Пуцай С.А. Неотложная помощь в психиатрии / Учебное пособие для врачей-интернов. - Киев, Здоров'я, 1989.

3. Кузнецов В.Н. Неотложная помощь в психиатрии / В кн.: Скорая и неотложная медицинская помощь / Под ред. проф. И.С. Зозули, И.С. Чекмана. - Киев, Здоров'я, 2002.

4. Руководство по психиатрии / Под ред. акад. Г.В. Морозова. - Москва, Медицина, 1988.

5. Сторей Питер, Бьюли Томас Г. Неотложная помощь в психиатрии и наркологии / В кн.: Экстренная помощь в медицинской практике / Под ред. Колина Ожильви. - Москва, Медицина, 1984.

6. Неотложные состояния и экстренная медицинская помощь / Под ред. акад. Е.И. Чазова. - Москва, Медицина, 1988.

7.Психиатрия. Справочник практического врача/ Под ред. А.Г. Гофмана - Москва, МЕДпресс-информ, 2006

8.Справочник по неотложной медицинской помощи - Москва, Оникс, 2007

Размещено на Allbest.ru