Цирроз печени алкогольной этиологии "класс С" по Чайлд-Пью

Размещено на http://www.allbest.ru/

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О. -

Пол - мужской

Возраст - 53 лет (01.12.1960)

Постоянное место жительства - г. Канск ул.

Профессия - электрик

Дата поступления - 28.05.2013

Дата курации - 03.06.2013

ЖАЛОБЫ

Больной жалуется на ноющие боли продолжительные, средней интенсивности в правом подреберье. Опоясывающего характера длительные и интенсивные боли в левом подреберье, усиливающиеся после приёма жирной пищи, рвоту и тошноту не приносящие облегчения, метеоризм. Желтушность кожных покровов и склер. Жалобы на упорные головные боли, головокружение, снижение памяти, общую слабость, повышенную утомляемость, нарушение сна.

ANAMNESIS MORBI

Считает себя больным в течении 2-х месяцев, когда появились ноющие боли в эпигастрии. Постепенно боли усилились, появилась и стала нарастать слабость. Самостоятельно не лечился. С утра 28.05.13г отмечает усиление болей в животе, тошноту, сухость во рту ,пожелтение кожных покровов в связи с чем пациент вызвал «скорую помощь». Бригадой СМП доставлен в приемное отделение Канской Городской больницы. Госпитализирован в терапевтическое отделение.



ANAMNESIS VITAE

Родился в 1960 году в Канске, 1-м и единственным ребенком в семье. Рос и развивался соответственно возрасту. На военной службе числился, в боевых действиях не участвовал.

Семейный анамнез: Женат с 23-х лет. Двое детей. Родители живы здоровы. Наличие наследственных заболеваний отрицает.

Трудовой анамнез: Работает с 21 года электриком. В дальнейшем место и специальность не менял. В условиях труда были сквозняки, длительное физическое и психоэмоциональное напряжение.

Бытовой анамнез: Проживает в 3 комнатной квартире со всеми удобствами вместе с женой младшим сыном. Питание: 3-х разовое, полноценное, разнообразное, калорийное.

Вредные привычки: Курит с 16. Злоупотребляет алкоголем . Употребление наркотиков, токсикоманию отрицает.

Перенесенные заболевания: детские инфекции, ОРВИ, острый тонзиллит в 5 лет. Атопическая бронхиальная астма, в течении 11 лет никак не проявляется. ВИЧ-инфекцию, венерические заболевания, туберкулез отрицает. Оперативных вмешательств не было.

Эпидемиологический анамнез: Контакты с инфекционными, лихорадящими больными, животными отрицает.

Аллергологический анамнез: не отягощен.

STATUS PRAESENS. ОБЩИЙ ОСМОТР

Общее состояние больного: удовлетворительное. Сознание: ясное. Телосложение: нормостеническое. масса тела 83 кг, рост 172 см.Температура тела: 36,6. Выражение лица: спокойное. Кожа сухая, тургор сохранен, с желтоватым оттенком. Оволосение по мужскому типу. Пигментаций, высыпаний, кровоизлияний, рубцов, трофических изменений, видимых опухолей нет. Есть «сосудистые звездочки» в области верхнего края лопаток. Ногти обычной формы, розового цвета, поперечная или продольная исчерченность отсутствует, ногти крепкие, не ломкие. Высыпания: нет.

Подкожно-жировая клетчатка: слабо развита, отложение ее равномерное.

Лимфатические узлы: Затылочные, задние шейные, околоушные, передние шейные, подчелюстные, подъязычные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые и подколенные не увеличены, кожа над лимфоузлами не изменена.

Полость рта: язык влажный, обложен белым налетом, зев - не гиперемирован, миндалины не выступают из-за передней дужки.

Мышцы: развиты удовлетворительно. Тонус и сила мышц слегка снижена. Болезненность и уплотнений при пальпации нет. Кости: болезненность при пальпации и поколачивании не определяется. Видимые деформации костей отсутствуют. Осанка нормальная.

Суставы: конфигурация суставов не изменена. Припухлости и болезненности суставов при их ощупывании, а так же гиперемии, изменения температуры кожи над суставами нет. Активные и пассивные движения в суставах сохранены.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

ОСМОТР.

Нос: форма носа не изменена, дыхание через нос свободное, отделяемого, гиперемии видимых слизистых нет. Гортань: в области гортани деформаций нет. Голос - охриплости, афонии нет. Грудная клетка: нормастеническая; над- и подключичные ямки выполнены, ключицы не выступают; грудная клетка симметрична; искривлений позвоночника нет. Дыхание: отставания одной из половин грудной клетки при дыхании нет. Число дыханий = 20 в минуту в покое. Дыхание ритмичное. Окружность грудной клетки - 99 см. Дыхательная экскурсия грудной клетки -6 см.

ПАЛЬПАЦИЯ.

Грудная клетка безболезненна. Голосовое дрожание проводится одинаково на симметричные участки грудной клетки.

ПЕРКУССИЯ

Сравнительная перкуссия: перкуторный звук на симметричных участках грудной клетки ясный легочный.

Топографическая перкуссия:

Нижние границы правого легкого:

по l. parasternalis- верхний край 6-го ребра

по l. medioclavicularis- нижний край 6-го ребра

по l. axillaris anterior- 7 ребро

по l. axillaris media- 8 ребро

по l. axillaris posterior- 9 ребро

по l. scapuiaris- 10 ребро

по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Нижние границы левого легкого:

по l. parasternalis- -------

по l. medioclavicularis- -------

по l. axillaris anterior- 7 ребро

по l. axillaris media- 9 ребро

по l. axillaris posterior- 9 ребро

по l. scapuiaris- 10 ребро

по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Верхние границы легких:

Спереди на 3 см выше ключицы.

Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Сравнительная перкуссия: Над симметричными участками легочной ткани определяется ясный легочный звук.

АУСКУЛЬТАЦИЯ.

Выслушивается везикулярное дыхание с обеих сторон. Бронхофония определяется одинаковая с обеих сторон на симметричных участках грудной клетки.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

ОСМОТР.

Верхушечный толчок визуально не определяется.

ПАЛЬПАЦИЯ.

Пульс симметричный, частотой 80 ударов в минуту, ритмичный, твердый и полный, по величине большой. Верхушечный толчок не пальпируется.

ПЕРКУССИЯ.

Границы относительной сердечной тупости:

Правая-в 4-м межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины

Верхняя-на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae

Левая-в 5-м межреберье на среднеключичной линии

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая-по левому краю грудины

Верхняя-на уровне 4-го ребра

Левая-на 1 см кнутри от границы относительной сердечной тупости

Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьях

АУСКУЛЬТАЦИЯ.

Тоны сердца ритмичные, глухие, не звучные. Акцент 2-го тона над аортой.

Артериальное давление 130/80 мм рт. ст.



СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Боли в животе: Больной жалуется на ноющие боли продолжительные, средней интенсивности в правом подреберье. Поджелудочная железа: опоясывающего характера длительные и интенсивные боли в левом подреберье, усиливающиеся после приёма жирной пищи, рвоту и тошноту не приносящие облегчения, метеоризм. Диспепсические явления: тошнота, вздутие живота. Аппетит понижен. Стул один раз в сутки, умеренное количество, оформленный, коричневый.

ОСМОТР.

Язык влажный, чистый. Трещины, язвы отсутствуют. Глотание свободное. Состояние зубов: требуют санации. Запах изо рта нормальный.

ПАЛЬПАЦИЯ.

Поверхностная: Живот мягкий, безболезненный. Глубокая: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется. Нижний край печени острый, неровный, плотный, безболезненный, выходит из под края реберной дуги на 3 см; Поверхность печени бугристая. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера - отрицательные. Селезенка пальпируется.

ПЕРКУССИЯ.

Размеры печени по Курлову: по правой седнеключичной линии 13 см, по передней срединной линии 12 см, по левой реберной дуге 7 см. Верхняя граница селезенки по левой среднеоксилярной линии на 9 ребре, нижняя на 12 ребре.

Желтуха: отмечается желтушность кожных покровов и склер.

СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

Мочеиспускание: не нарушено. Моча: желтая, прозрачная полностью

ОСМОТР.

Поясничная область: кожа не гиперемирована, припухлостей и сглаживания контуров нет. Надлобковая область: выбуханий нет

ПЕРКУССИЯ.

Надлобковая область: Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

ПАЛЬПАЦИЯ.

Почки: не увеличены, безболезненны. Мочевой пузырь: не пальпируется.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

ОСМОТР и ПАЛЬПАЦИЯ.

Нарушений роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела не выявлено. Подкожная жировая клетчатка слабо выражена. Кожные покровы слегка влажные. Гиперпигментации кожи, кожных складок, атипичного оволосения и лунообразного лица не выявлено. Увеличения размеров языка, носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук и стоп нет. Пальпация щитовидной железы: щитовидная железа не увеличена, смещаема, безболезненна при пальпации. Кожа над железой не гиперемирована, нормальной температуры.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ.

Больной в сознании, ориентирован в пространстве и во времени. Состояние спокойное.



ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Цирроз печени алкогольной этиологии «класс С» по Чайлд-Пью.

Больной поступил с жалобами на слабость, боль в правом подреберье, увеличивающуюся после физической нагрузке и приема пищи; желтушность кожи и видимых слизистых, головную боль, слабость дрожь в руках, снижение работоспособности.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1.Общий анализ крови.

2.Общий анализ мочи.

3.Биохимический анализ крови (общий белок, альбумины, мочевина, креатинин, билирубин общий, билирубин связанный, билирубин свободный, холестерин, АлАТ, АсАТ, ГГТ, ЛДГ, щелочная фосфатаза, ?-амилаза, холинэстераза, К, Nа, хлориды, глюкоза)

4.УЗИ органов брюшной полости.

5.Рентгенологическое исследование грудной клетки

6.ЭКГ.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Основное заболевание: Цирроз печени алкогольной этиологии «класс С» по Чайлд-Пью.

Сопутствующие заболевания: Бронхиальная астма экзогенная, вне обострения. Хронический панкреатит в стадии обострения.

Обоснование диагноза

В результате сбора анамнеза, осмотра, объективного исследование, а так же лабораторных и параклинических исследований были выявлены следующие синдромы:

Боли: Выявлен на основании жалоб больного (жалобы на периодические боли в правом подреберье, тянущего характера, появляющиеся при сидении, не связанные с приёмом пищи. Отмечает так же, постоянные ноющие боли в левом подреберье не связанные с приёмом пищи и положением тела, временем суток). Боль появляется в связи с увеличением печени.

Астено-вегетативный синдром: На основании жалоб больного (на быструю утомляемость, общую слабость, снижение мышечной силы), это связано с нарушением детоксикацинной функции печени и накопление катаболических продуктов в крови, эти вещества угнетающе действуют на ЦНС.

Диспепсический синдром: На основании жалоб больного: Чувство тяжести в животе после приёма пищи, метеоризм. Эти явления возникают вследствие неспособности печени в должной степени участвовать в пищеварении, эмульгировать жиры, способствовать их всасыванию. Увеличенная печень - затрудняет нормальную перистальтику, всасывание и эвакуацию пищи.

Синдром гепатомегалии: На основании жалоб (жалобы на периодические боли в правом подреберье, тянущего характера, появляющиеся при сидении, не связанные с приёмом пищи. Последние несколько месяцев отмечает общую слабость), анамнеза ( длительное злоупотребление алкоголем,), осмотра (субиктеричность склер, бледно-жёлтая окраска кожи), объективных данных (гепатомегалия, выраженная болезненность в области печени, асцит), на основании объективного исследования (Край печени выступает за пределы рёберной дуги на 3см.,болезненный, при перкуссии выявлено значительное увеличение размеров печени).

Портальная гипертензия боли в эпигастральной области, правом подреберье, интенсивно нарастает гепатомегалия.

Желтуха желтушное окрашивание кожи, слизистых оболочек.

ЛЕЧЕНИЕ

боль подреберье желтушность диета

Назначение диеты. На этом этапе нужно уменьшение количества белка, ограничение жиров до 60 г, ограничение углеводов- не более 200 г, общая энергетическая ценность- не более 72, максимум 81,6 Мдж, обязательны поливитамины и включение в рацион кисломолочных продуктов. Для борьбы с отеками важно чтобы пища содержала как можно меньше солей (особенно солей Na). Диета должна быть механически и химически щадя- щей; механически, потому что опасно кровотечение из варикозных вен, а химически, потому что переваривание нарушено.

Назначение препаратов компенсирующих функцию печени:

а)Гепатопротекторов

1)Легалон. Механизм действия: обладает гепатопротекторным действием, объясняющееся антиоксидантной активностью, стимуляцией синтеза белка, нормализацией обмена фосфолипидов. Показания: острые и хронические гепатиты, цирроз печени. Побочное действие: послобляющее.

Rp.: Dragee “Legalon-70” N 100

D.S. По 1 драже 3 раза в день.

2)Лив-52. Механизм действия: улучшает функцию печени, повышает аппетит, улучшает пищеварение, способствует отхождению газов из кишечника. Показания: хронические заболевания печени. Побочные действия: диспепсические явления, эпидермальный некролиз.

Rp.: Tab. “Liv-52” N 50

D.S. По 2 таблетки 4 раза в день.

б)Средств, регулирующих метаболические процессы

Эссенциале. Механизм действия: уменьшает желтуху, улчшает функцию печени, течение ферментативных процессов, биохимические показатели (повышает активность аминотрансфераз), микроциркуляцию. Показания: хронические гепатиты, дистрофии и циррозы печени, поражения печени, связанные с диабетом, алкоголизмом и др.

Rp.: “Essentiale” in caps. N 50

D.S. По 2 капсулы 3 раза в день.

Назначение витаминотерапии. Лечение симптоматическое или назначение поливитаминов.

Назначение препаратов, падовляющих патогенетические механизмы- глюкокортикоидов (преднизолон), цитостатиков. Или применение гемосорбции, плазмоферреза и других подобных методов. Это лечение применяется при активных формах.

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика только не специфическая - соблюдение диеты, своевременный прием препаратов, предохранение от токсических воздействий.

Размещено на Allbest.ru