Желчнокаменная болезнь, острый калькулезный холецистит

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Федеральное государственное автономное образовательное

Учреждение высшего профессионального образования

НИУ Белгородский Государственный Институт

Медицинский факультет

Кафедра хирургических болезней №2

Зав. кафедрой: д.м.н., профессор Куликовский В. Ф.
Преподаватель: к.м.н. Ярош А.Л.

История болезни

Диагноз:

Основное заболевание: Желчнокаменная болезнь, острый калькулезный холецистит

Осложнения основного: нет

Сопутствующие заболевания: нет.

Куратор: Греченко Ирина Викторовна

Студентка 6 курса

Группа № 090704

Начало курации: 04.06.2013 г.

Окончание курации: 07.06.2013 г.

Белгород, 2013 год

Паспортные данные

желчнокаменная жалоба видеолапароскопический холецистэктомия

Ф.И.О. больной: ____

2. Возраст - 55 лет

3. Дата рождения: 20.02.1958 года

4. Адрес: п. Майский, _____

5. Место работы: АУК «Майский ДК»

6. Время поступления в клинику - 2 июня 2013 года в 12.20

7. Кем направлен: самостоятельно.

8. Диагноз при поступлении: Желчнокаменная болезнь, острый калькулезный холецистит.

9. Клинический диагноз:

Основное заболевание: Желчнокаменная болезнь, острый калькулезный холецистит.

Осложнения основного: нет

Сопутствующие заболевания: нет

10. Заключительный диагноз: Желчнокаменная болезнь, острый калькулезный холецистит.

Жалобы

При поступлении больной предъявлял жалобы на интенсивные боли в области правого подреберья, постоянные, иррадиирующие в поясничную область, правую лопатку, повышение температуры тела до 37,6оС, тошноту, изжогу, потерю аппетита, общую слабость и головную боль.

Anamnesis morbi

Считает себя больным в течение 2-х лет, когда впервые возникла несильная колющая боль в правом подреберье после эмоционального напряжения. Первый болевой приступ продолжался около суток. Затем в течение недели пациентка отмечала небольшую тяжесть в правом подреберье. Проходила УЗИ - диагностику, на которой была выявлена ЖКБ. Последнее обострение отмечает 4 дня назад, когда появились боли в правом подреберье и тошнота. Обратилась в областную консультативную поликлинику. Осмотрена хирургом. Госпитализирована в хирургическое отделение №1 для обследования и определения тактики ведения.

Anamnesis vitae

Родилась в срок у здоровых родителей, вскармливалась молоком матери, развивалась в соответствии с возрастом. В школе училась хорошо. Закончила техникум. Питание было нерегулярным и несбалансированным - в пище преобладало жирное, жареное и острое.

Из перенесенных заболеваний отмечает ОРВИ, подъемы АД до 160/100 мм рт ст., гипотензивные препараты принимает эпизодически.

Наследственность не отягощена. Операций не было. Аллергии нет. Не курит, не употребляет алкоголь. Гемотрансфузий не производилось.

Status praesens

Общее состояние удовлетворительное, положение активное, выражение лица без изменений, телосложение крепкое, степень упитанности немного повышена.

Температура тела 36,7 оС. Рост - 164 см. Масса - 79 кг.

Кожные покровы обычной окраски, сухие, теплые. Коньюктивы век розовые. Изменений кожи не выявлено. Волосистость на коже умеренная, ногтевые пластинки без изменений, эластичность кожи нормальная.

Подкожно-жировая клетчатка развита нормально. Толщина жирового слоя у пупка 4 см, в области угла лопаток 3 см.

Лимфатические узлы не увеличены, мягкой консистенции, единичные, безболезненные.

Мышечная система развита умеренно, атрофий, гипертрофий не выявлено. Мышечный тонус нормальный, уплотнений нет. Мышечная сила верхних и нижних конечностей не изменена.

Костная система без видимых изменений, безболезненна.

Суставы не изменены, безболезненны, флюктуации не выявлено, активные и пассивные движения выполняет в полном объеме, болезненности нет.

Щитовидная железа не визуализируется, при пальпации изменений не обнаружено, железа мягкой консистенции, однородная, безболезненна, окружность шеи на уровне железы 45 см.

Молочные железы обычной формы, симметричны, безболезненны.

Органы дыхания

Жалоб нет. Дыхание через нос свободное, одышки не наблюдается, обоняние не нарушено. Болезненности в области корня носа, лобных пазух, гайморовых полостей нет. Гортань нормальной конфигурации, безболезненна. Грудная клетка нормостеническая, обе половины участвуют в акте дыхания одинаково. Над- и подключичные ямки слабо выражены, ширина межреберных промежутков 2см, лопатки слегка отстоят от грудной клетки, эпигастральный угол тупой. Ритм дыхания правильный, 14 в минуту. Вспомогательные мышцы в акте дыхания участвуют незначительно. Перкуторно выявляется ясный легочный звук, одинаковый с обеих сторон. Топографическая перкуссия: высота стояния верхушек слева и справа 3см над ключицей, ширина полей Кренига слева и справа 5см.

Нижние границы легких

Топографические линии	Левое легкое	Правое легкое
Окологрудинная	-	5 межреберье
Среднеключичная	-	6 ребро
Передняя подмышечная	7 ребро	7 ребро
Средняя подмышечная	8 ребро	8 ребро
Задняя подмышечная	9 ребро	9 ребро
Лопаточная	10 ребро	10 ребро
Околопозвоночная	Th XI	Th XI

Активная подвижность нижнего края легких

Топографические линии	Левое легкое	Правое легкое
Среднеключичная	-	4 см
Средняя подмышечная	6 см	6 см
Лопаточная	4 см	4 см

Аускультация: нормальное везикулярное дыхание над всей поверхностью легких, хрипов нет, шума трения плевры нет. Голосовой шум одинаков с обеих сторон.

Сердечно-сосудистая система

Жалоб нет. При осмотре сердечной области деформаций, усиленной пульсации, сердечного толчка не выявлено. При пальпации ощущается ограниченный верхушечный толчок в V межреберье, на 1 см кнутри от среднеключичной линии.

Верхняя граница на уровне 3 ребра. Конфигурация сердца нормальная. Размер поперечника сердца 12 см. Размер сосудистого пучка во 2 межреберье 6 см. Перкуссия границ абсолютной тупости сердца: правая в 4 межреберье по левому краю грудины, левая в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой границы относительной тупости, верхняя - 4 ребро.

Аускультация: тоны сердца ясные, шумов нет, ЧСС 80 уд. мин.

Исследование сосудов. Пульс на лучевых артериях ритмичный, АД 140/90. При аускультации сосудов шумов не выявлено. Вены нижних конечностей без изменений, при пальпации уплотнений и болезненности не обнаружено.

Status localis

Аппетит нормальный, жажды нет, пища свободно проходит по пищеводу. Акты дефекации регулярны, стул оформленный, цвет нормальный, без патологических примесей. Запах изо рта нормальный, слизистые ротовой полости без дефектов, розового цвета. Зубы без патологии.

Язык нормальной формы, с желтым налетом, без дефектов, нормальной влажности. Миндалины не увеличены, розового цвета, без налета.

Живот правильной формы, умеренно участвует в акте дыхания, без грыжевых выпячиваний. Видимой перистальтики не выявлено, патологических пигментаций нет. Болезненности при пальпации нет. При перкуссии выявлен притупленный звук, живот безболезненен.

При ориентировочной пальпации живота боли в правом подреберье и в эпигастральной области, напряжения мышц живота нет.

При глубокой пальпации сигмовидная кишка - гладкая, безболезненная, плотноэластической консистенции, не урчит, диаметр 2,5 см, подвижность 4 см; нисходящий отдел толстой кишки - гладкий, безболезненный, плотноэластической консистенции, не урчит, диаметр 2 см; слепая кишка - гладкая, безболезненная, плотноэластической консистенции, урчит, диаметр 2,5 см, подвижность 4 см; восходящий отдел толстой кишки - гладкий, безболезненный, плотноэластической консистенции, не урчит, диаметр 2 см; терминальный отрезок подвздошной кишки, большая кривизна желудка, пилорический отдел желудка не пальпируются; поперечно-ободочная кишка - гладкая, безболезненная, плотноэластической консистенции, не урчит, диаметр 2,5 см.

Аускультация: усиленная кишечная перистальтика, патологических шумов не выявлено.

Перкуссия печени:

Топографические линии	Верхняя граница	Нижняя граница	Размер печеночной тупости
Окологрудинная	5 межреберье	2 см ниже реберной дуги	9 см
Среднеключичная	6 ребро	по краю реберной дуги	10 см
Передняя подмышечная	7 ребро	10 ребро	11 см

Размеры печени по Курлову 10 см, 8 см, 10 см

Пальпация печени: Нижний край печени на уровне нижнего края реберной дуги мягкий, закругленный, болезненен; Желчный пузырь не пальпируется, выявляется болезненность в точке желчного пузыря. Симптомы Мерфи, Ортнера, Мюсси-Георгиевского положительны.

Поджелудочная железа, селезенка не пальпируются. При обследовании прямой кишки изменений не выявлено.

Мочеполовая система

Мочеиспускание регулярное, свободное, безболезненное. Поясничные области не изменены, почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен. При пальпации области мочевого пузыря изменений и болезненности не выявлено.

Нервно-психический статус

Сознание ясное, легко вступает в контакт, интеллект нормальный, речь без изменений. Чувствительность сохранена, зрение, слух, обоняние в норме. Двигательная сфера без изменений. Патологических симптомов - Бабинского, Россолимо, Кернига, нарушения походки, ригидности затылочных мышц - не выявлено.

Предварительный диагноз

Желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит. Кистозное образование печени. Варикозная болезнь вен нижних конечностей.

План обследования

ОАК

Группа крови и резус-фактор

ОАМ

Серологические реакции (RW, HbS, антитела к ВИЧ)

Флюорография грудной клетки

Биохимическое исследование крови (глюкоза, билирубин, амилаза, АСТ, АЛТ)

Коагулограмма

УЗИ брюшной полости

ЭКГ

Результаты исследований

ОАК 26.10.11

Гемоглобин 120 г/л

Эритроциты 4.5 x 1012 /л

ЦП 0,81

Лейкоциты 7,1 x 109 /л

Эозинофилы 2%, базофилы 1%, миелоциты 1%, палочкоядерные нейтрофилы 6%, сегментоядерные нейтрофилы 65%, лимфоциты 19%, моноциты 6%.

СОЭ 46 мм/час

26.10.11

Резус-фактор положительный, III гр. Крови (B)

ОАМ 26.10.11

Количество 120 мл

Цвет соломенно-желтый

Прозрачность неполная

Удельный вес 1006

Реакция кислая

Микроскопия осадка:

Лейкоциты 3-5 в поле зрения

Эпителий мочевых путей 1-2 в поле зрения

Серологические реакции отрицательные.

Флюорография грудной клетки: изменений не выявлено.

Биохимическое исследование крови:

Глюкоза - 5,5 ммоль/л

Билирубин общий 7,2 ммоль/л

прямой - 2,0 мкмоль/л

непрямой 2,2 ммоль/л

Амилаза 16 мг/(ч. мл)

АСТ 30.6 ЕД/л

АЛТ 125.6 ЕД/л

Коагулограмма:

ПТИ - 100.0

МНО - 1.00

АЧТВ - 33.0 сек

Тромбиновое время - 15.0 сек

Фибриноген - 2.0 г/л

УЗИ брюшной полости. 27.10.11.

Диффузные изменения структуры печени. Гепатомегалия (правая доля до 19 см, левая доля до 9 см). Наличие камней в желчном пузыре от 3ммX5мм до 10ммX8мм. Увеличение желчного пузыря и его деформация. Хронический калькулезный холецистит.

ЭКГ от 26.10.11

Горизонтальная электрическая позиция сердца. Ритм синусовый, правильный. ЧСС - 62 уд. в мин.

Клинический диагноз и его обоснование:

Желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит. Кистозное образование печени. Варикозная болезнь вен нижних конечностей.

Диагноз поставлен на основании жалоб на тяжесть в правом подреберье, распространяющуюся в эпигастральную область. Колющую боль, появляющуюся после приема жирной пищи, физической нагрузки или психоэмоциональном напряжении, сопровождающуюся тошнотой и рвотой, не приносящей облегчения. Ощущение горечи, сухости во рту в основном утром. Так же на основании данных анамнеза: считает себя больной в течение 2-х лет, когда впервые возникла несильная колющая боль в правом подреберье после эмоционального напряжения. Первый болевой приступ продолжался около суток. Затем в течение недели пациентка отмечала небольшую тяжесть в правом подреберье. Проходила УЗИ - диагностику, на которой была выявлена ЖКБ.

На основании инструментальных исследований: УЗИ - наличие камней в желчном пузыре, гепатомегалия, калькулезный холецистит.

На основании лабораторных исследований: наличие лейкоцитоза, резкого сдвига лейкоцитарной формулы влево, значительного увеличения СОЭ.

На основании этих данных можно поставить диагноз: желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит. Кистозное образование печени. Варикозная болезнь вен нижних конечностей.

Дифференциальный диагноз

Проводится между ЖКБ и язвенной болезнью 12-перстной кишки и острым панкреатитом.

Ведущим симптомом этих заболеваний является боль в верхней половине живота. При этом у пациентов с язвой боли возникают в периодично, в связи с приемом пищи, исчезающая при рвоте. В то время как у курируемого пациента приступы болей лишены суточного ритма, возникают после приема жирной пищи или после нервного стресса и сопровождающегося многократной рвотой, не приносящей облегчения.

У курируемого больного определяется болезненность в точке желчного пузыря, положительные симптомы (симптомы Мерфи, Ортнера, Мюсси-Георгиевского), что отсутствует у пациентов с язвой 12-перстной кишки. И обнаружение при УЗИ камней в желчном пузыре и хронического калькулезного холецистита в стадии обострения и отсутствие изменений при гастроскопии позволяет в конечном итоге исключить язвенную болезнь 12-перстной кишки.

Боли в эпигастрии позволяют думать и об остром панкреатите, но поскольку отсутствует болезненность при пальпации в области проекции поджелудочной железы, не выявлены изменения при УЗИ, уровень амилазы крови не повышен диагноз острого панкреатита может быть отвергнут.

Этиология и патогенез

Субстратом возникновения желчнокаменной болезни являются конкременты желчного пузыря, которые состоят из билирубина, холестерина, кальция. Их образование может быть следствием нарушения обмена веществ, воспалительных изменений стенок желчного пузыря и застоя желчи. В случае нашего пациента основной причиной, по-видимому, является нарушение обмена веществ, а именно преобладание в пище жиров и холестерина, что привело к образованию литогенной желчи.

План лечения

Планируется выполнение видеолапароскопической холецистэктомии и проведение видеолапароскопической фенестрации кисты печени. Дренирование подпеченочного пространства.

Ненаркотические анальгетики (анальгин, баралгин) при болях.

Спазмолитики (платифиллин, но-шпа).

Инфузионная терапия 2 л/сутки (гемодез, 0,9% раствор хлорида натрия, 5% раствор глюкозы).

Азитромицин.

Местно на область желчного пузыря пузырь со льдом.

Ограничить прием пищи, щелочное питье.

Предоперационный эпикриз

У больной Поповой Н. Н., 61 год, установлен диагноз: желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит. Кистозное образование печени. Варикозная болезнь вен нижних конечностей.

Показано оперативное лечение в плановом порядке. Планируется выполнить - ВЛХЭ с тотальной внутривенной анестезией на фоне ИВЛ и миоплегии. Абсолютных противопоказаний кооперативному вмешательству нет. С объемом вмешательства, возможными осложнениями была ознакомлена. Согласие больной на операцию получено. С целью профилактики ТЭЛА больной было произведено эластическое бинтование нижних конечностей.

Протокол операции

желчнокаменная жалоба холецистит холецистэктомия

Видеолапароскопическая холецистэктомия. Дренирование подпечёночного пространства. 27.10.11 год.

Операционное поле дважды обработано раствором йодоната. Под наркозом после наложения пневмоперитонеума, в типичных точках были введены инструменты. Ревизия: В брюшной полости умеренный спаечный процесс, спайки частично разделены. Желчный пузырь не больших размеров, не напряжен, стенки не утолщены, в просвете разнокалиберные конкременты. После изолированного выделения, клипирования и пересечение пузырной артерии и протока, выполнена холецистэктомия. Гемостаз - сухо. Дренажи 5 мм в подпечёночное пространство. Швы на кожу. Йод. Асептическая наклейка.

Протокол операции

Видеолапароскопической фенестрация кисты печени. Дренирование подпеченочного пространства. 27.10.11 год.

Операционное поле дважды обработано раствором йодоната. Под наркозом после наложения пневмоперитонеума, в типичных точках были введены инструменты. Ревизия: желчный пузырь удален, в проекции VI сегмента печени определяется кистозное образование около 3 см в диаметре, находящееся в ложе желчного пузыря. Киста вскрыта, выделилось около 10 мл светлого отделяемого. Выполнена фенестрация кисты печени, полость обработана коагулятором. Гемостаз - сухо. Дренажи 5 мм в подпечёночное пространство. Швы на кожу. Йод. Асептическая наклейка.

Дневник курации

27.10.2011 год

Больная предъявляет жалобы на боли в области послеоперационной раны. Объективно: Кожные покровы без изменений, ЧДД=16 в мин, при аускультации легких - везикулярное дыхание, тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС=PS=76 уд/мин, при пальпации живот мягкий, болезненный в области послеоперационной раны, стул оформлен, газы отходят, мочеиспускание свободное, диурез адекватный. Температура 36,7°С. П/о рана без признаков воспаления.

28.10.2011 год

Жалобы прежние. Объективно: Кожные покровы и видимые слизистые без изменений, ЧДД=17 в мин, при аускультации легких - везикулярное дыхание, тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС=PS=70 уд/мин, при пальпации живот мягкий, болезненный в области послеоперационной раны, стул оформлен, газы отходят, мочеиспускание свободное, диурез адекватный. Температура 36,7°С. П/о рана в удовлетворительном состоянии. Смена повязки.

31.10.2011 год

Жалобы не предъявляет. Объективно: Кожные покровы и видимые слизистые без изменений, ЧДД=17 в мин, при аускультации легких - везикулярное дыхание, тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС=PS=70 уд/мин, при пальпации живот мягкий, немного болезненный в области послеоперационной раны, стул оформлен, газы отходят, мочеиспускание свободное, диурез адекватный. Температура 36,6°С. Повязки сухие и чистые.

Выписной эпикриз

Больная Попова Н. Н., 61 год, поступила в ХО №1 ОКБ 26.10.11 г. с жалобами на тяжесть в правом подреберье, распространяющуюся в эпигастральную область. Колющую боль, появляющуюся после приема жирной пищи, физической нагрузки или психоэмоциональном напряжении, сопровождающуюся тошнотой и рвотой, не приносящей облегчения. Ощущение горечи, сухости во рту в основном утром. Из анамнеза: Считает себя больной в течение 2-х лет, когда впервые возникла несильная колющая боль в правом подреберье после эмоционального напряжения. Первый болевой приступ продолжался около суток. Затем в течение недели пациентка отмечала небольшую тяжесть в правом подреберье. Проходила УЗИ - диагностику, на которой была выявлена ЖКБ. Последнее обострение отмечает 4 дня назад, когда появились боли в правом подреберье и тошнота. На основании инструментальных исследований: УЗИ - наличие камней в желчном пузыре, гепатомегалия, калькулезный холецистит. На основании лабораторных исследований: наличие лейкоцитоза, резкого сдвига лейкоцитарной формулы влево, значительного увеличения СОЭ.

На основании этих данных был поставлен диагноз: желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит. Кистозное образование печени. Варикозная болезнь вен нижних конечностей.

Были выполнены видеолапароскопическая холецистэктомия и видеолапароскопическая фенестрация киста печени. Дренирование подпеченочного пространства 27.10.2011 г.

Выписана из стационара 3.11.2011 г. в удовлетворительном состоянии под наблюдение хирурга по месту жительства.

Рекомендовано соблюдение диеты (ограничение жареной, жирной и острой пищи).

Размещено на Allbest.ru