Сравнительная оценка инструментальных и хирургических методов лечения кардиоспазма и ахалазии кардии

Размещено на http://www.allbest.ru/

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

РЕСПУБЛИКАНСКИЙ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ ИМЕНИ АКАДЕМИКА В.ВАХИДОВА

На правах рукописи

«СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ И ХИРУРГИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ КАРДИОСПАЗМА И АХАЛАЗИИ КАРДИИ»

14.00.27 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Ташкент - 2012

Работа выполнена в Республиканском специализированном центре хирургии имени академика В.Вахидова

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук

Ведущая организация: ГБОУ ВПО Первый Московский Государственный Медицинский Университет имени И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России

Защита состоится «__»_____________ 2012 г. в ____часов на заседании Объединенного специализированного совета Д.087.51.01 при Республиканском специализированном центре хирургии имени академика В.Вахидова по адресу: 100115, г. Ташкент, ул. Фархадская, д.10

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Республиканского специализированного центра хирургии имени академика В.Вахидова.

Автореферат разослан «___» _________2012г.

Ученый секретарь Объединенного

специализированного совета

д.м.н., профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность работы. В современной хирургической гастроэнтерологии проблема выбора тактики лечения больных с кардиоспазмом и ахалазией кардии остается в разряде актуальных. Сохраняются серьезные разногласия среди хирургических школ относительно эффективности и целесообразности использования консервативных, инструментальных и хирургических методов. Как показал анализ последних литературных данных, большинство хирургов отдают предпочтение инструментальному расширению кардии металлическим аппаратом Штарка и пневматическими дилататорами различных конструкций. И это при том, что эффективность первого метода не превышает 75%, а второго - достигает 85-90% по оценке в ближайший период. Отдаленные результаты методик оцениваются крайне противоречиво: так, одни авторы не относят к неудовлетворительным результатам рецидив дисфагии, обычно расценивая повторные курсы кардиодилатации как заранее необходимые, профилактически запрограммированные манипуляции. Другие, напротив, расценивают этот результат как негативный и сразу ставят показания к полостному оперативному вмешательству (Янгиев Б.А., 1994; Черноусов А.Ф., 1999,2003; Оскретков В.И., 2003; Янгиев А.Х., Исхакова С.М., 2003; Назиров Ф.Г., Низамходжаев З.М., 2011).

Появление методики гидробаллонной дилатации и основанных на этой технологии современных расширителей для кардии расширило спектр методик и возможности инструментальных способов лечения этой группы больных. Технология гидробаллонной дилатации имеет очевидные преимущества по сравнению с ранее используемыми способами и открывает перспективы в решении сложной проблемы лечения больных с кардиоспазмом и ахалазией кардии. Однако до настоящего времени нет оценки ее клинической эффективности и конкурентности с ранее известными способами, отсутствуют четкие показания и противопоказания к ее использованию, тем более, нет сведений о ее эффективности в отдаленные периоды наблюдений. Следует оценить перспективы ее использования при лечении самой сложной группы больных с рецидивом дисфагии после ранее выполненных полостных операций на кардии (Гаджиев А.Н., 2000; Хаджибаев А.М., 2002; Черноусов А.Ф., 2004; Оноприев В.И., 2005; Janssens J., 1997).

Среди этой категории методов лечения больных с кардиоспазмом и ахалазией кардии доминирующее положение занимают модификации операции Геллера. Их известно более десятка. Однако, изучение непосредственных и отдаленных результатов этого типа операций показало, что на неудовлетворительные результаты приходится от 5 до 25%. Причем, основной причиной таких результатов является рефлюкс-эзофагит, осложняющий течение послеоперационного периода. Решению именно этой проблемы посвящено наибольшее число научных исследований (Черноусов А.Ф., 2000; Гаджиев А.Н., 2000; Лигай Р.Е., 2002). Однако и в этом вопросе до настоящего времени нет единого мнения. Предлагаемые тактические решения опять лежат в диапазоне от кардиодилатации до повторного реконструктивного хирургического лечения, подчеркивая сложность и актуальность выбранного научного поиска, определившего цель и задачи данной работы.

Степень изученности проблемы. Особую сложность в лечении кардиоспазма и ахалазии кардии представляет выбор способа хирургического лечения. Предложено более десятка модификаций операции Геллера. Изучение непосредственных и особенно отдаленных результатов показало, что послеоперационный рецидив дисфагии и рефлюкс-эзофагит остаются основными причинами неудовлетворительных результатов операций, составляющие 5-25%.

Рецидив дисфагии после предшествовавших операций на кардии остается одной из сложных проблем, когда к клинической картине заболевания нередко присоединяется рефлюкс-эзофагит (Кириакиди С.Ф., Ботов А.В., 2001; Оноприев В.И., 2005). Данному вопросу посвящено большое количество научных исследований, при этом одни авторы рекомендуют проведение повторных кардиодилатаций, другие, напротив, предпочитают реконструктивное хирургическое лечение (Курбанов Ф.С., 1986; Царенко И.А., 1999).

Разные взгляды, касающихся выбора оптимальной тактики лечения больных с кардиоспазмом и ахалазией кардии, лишний раз доказывают актуальность выбранной проблемы, что определило цель и задачи данной работы.

Связь диссертационной работы с тематическими планами НИР. Работа выполнена в рамках проекта ИТСС 4-12 «Совершенствование диагностики и разработка новых методов хирургического лечения доброкачественных сужений пищевода».

Цель исследования: Разработать оптимальную тактику лечения больных с кардиоспазмом и ахалазией кардии путем проведения сравнительного анализа эффективности различных методов кардиодилатации и хирургических вмешательств.

Задачи исследования:

1. Провести анализ эффективности инструментальных методов лечения кардиоспазма и ахалазии кардии в зависимости от стадии заболевания.

2. Изучить характер осложнений и частоту рецидива дисфагии после различных методов кардиодилатации при лечении больных с кардиоспазмом и ахалазией кардии

3. Изучить эффективность местной и желудочной антисекреторной терапии в профилактике рефлюкс-эзофагита после кардиодилатации у больных с кардиоспазмом и ахалазией кардии.

4. Изучить отдаленные результаты различных методов хирургического лечения больных с кардиоспазмом и ахалазией кардии.

5. Усовершенствовать технику эзофагокардиомиотомии в хирургическом лечении больных с кардиоспазмом.

Объект и предмет исследования. Проанализированы результаты лечения 413 больных с кардиоспазмом и ахалазией кардии, находившихся в отделении хирургии пищевода и желудка Республиканского специализированного центра хирургии имени академика В.Вахидова за период с 1976 по 2010 годы.

Методы исследования: общеклинические, инструментальные (рентгенография, ЭГДФС, эзофагоманометрия, динамическая эзофагосцинтиграфия), морфологические исследования и статистические методы.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Решающим моментом в выборе тактики и метода хирургического лечения является определение типа нейромышечного стенозирующего заболевания пищевода с последующим установлением стадии заболевания.

2. Пневматическая кардиодилатация остается основным, наиболее распространенным, доступным и эффективным методом лечения больных с кардиоспазмом и ахалазией кардии. Ее конкурентной, более эффективной альтернативой в современной хирургической гастроэнтерологии является гидробаллонная дилатация, перспективы использования которой особо высоко оцениваются при рецидиве дисфагии после ранее неудачных операций на кардии. На этом фоне эффективность дилатации аппаратом Штарка значительно ниже; методика связана с крайне высокой опасностью развития осложнений, отличается высокой травматичностью и тяжелее переносится больными, в связи с чем, ее использование нецелесообразно.

3. Бужирование пищевода не может рассматриваться как основной метод лечения больных с кардиоспазмом и имеет ограниченные показания у больных с запущенными стадиями заболевания и при стенозирующем рефлюкс-эзофагите после ранее предшествовавших неудачных операций на кардии.

4. Дополнение гидробаллонной дилатации комплексом местной и желудочной антисекреторной терапии является эффективной профилактикой рефлюкс-эзофагита, рецидива дисфагии и достоверно улучшает непосредственные и отдаленные результаты.

5. Оригинальный метод модифицированной эзофагокардиомиотомии в сочетании с селективной проксимальной ваготомией (СПВ) улучшает непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения больных с запущенными стадиями кардиоспазма.

Научная новизна:

На основании проведенного сравнительного анализа результатов инструментальных методов лечения кардиоспазма и ахалазии кардии в зависимости от стадии заболевания, установлено, что наибольшей эффективностью обладает гидробаллонная дилатация.

Изучив характер и частоту специфических осложнений различных методов кардиодилатации, разработаны пути профилактики и лечения выявленных осложнений у больных с кардиоспазмом и ахалазией кардии.

Доказана высокая эффективность современных гидробаллонных дилататоров у больных с кардиоспазмом и ахалазией кардии, особенно у пациентов с рецидивом дисфагии после ранее проведенных операций на кардии.

Определена эффективность местной и желудочной антисекреторной терапии в профилактике рефлюкс-эзофагита у больных с кардиоспазмом и ахалазией кардии после кардиодилатации.

Разработана и внедрена в клиническую практику усовершенствованная методика эзофагокардиомиотомии в сочетании с СПВ, изучены ее непосредственные и отдаленные результаты. Доказана высокая эффективность предложенной методики.

На основании проведенных исследований предложен оптимальный алгоритм диагностики и лечения больных с кардиоспазмом и ахалазией кардии.

Научная и практическая значимость результатов исследования.

Результаты научных исследований позволили разработать дифференцированный подход к выбору метода инструментального лечения, что улучшило его результаты у больных с кардиоспазмом и ахалазией кардии.

Внедрение в клиническую практику местной и желудочной антисекреторной терапии после гидробаллонной дилатации позволило уменьшить частоту рефлюкс-эзофагита, что улучшило непосредственные и отдаленные результаты инструментальных методов лечения, подтвержденные данными морфологических исследований.

Предложенная усовершенствованная методика эзофагокардиомиотомии с гастропластикой, СПВ и неполной фундопликацией позволило исключить развитие рефлюкс-эзофагита и рецидива дисфагии после хирургического лечения больных с I типом заболевания (кардиоспазмом).

Реализация результатов. Результаты выполненных научных исследований, практические рекомендации диссертационной работы внедрены в клиническую практику отделения хирургии пищевода и желудка РСЦХ имени академика В.Вахидова.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы были доложены на международном конгрессе «Реконструктивная торакальная хирургия» (2007 год, г. Киев, Украина), на Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» (2010 год, г. Геленджик, Россия), на заседании Республиканского общества хирургов Узбекистана (2011 год), на межотделенческой конференции РСЦХ имени академика В.Вахидова (2011 год), на научно-семинарском совете при РСЦХ имени академика В.Вахидова (2011 год).

Опубликованность результатов. По теме диссертационной работы опубликовано 15 научных работ, из них 6 статей, 8 тезисов докладов и 1 методические рекомендации.

Объём и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертационная работа изложена на 120 страницах компьютерного текста, содержит 27 таблиц и иллюстрирована 31 рисунками. Список литературы содержит 63 русскоязычных и 59 зарубежных источников.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

лечение заболевание кардиоспазм ахалазия

Глава 1. Обзор литературы. Анализ изученной современной медицинской литературы позволил выявить круг нерешенных и спорных вопросов в диагностике и лечении больных с кардиоспазмом и ахалазией кардии, что определило цель и задачи исследования.

Глава 2. Материал и методы исследования. Материалом для проведения данного научного исследования послужили 413 больных, находившихся на стационарном и амбулаторном лечении в отделении хирургии пищевода и желудка РСЦХ им. акад. В.Вахидова за период с 1975 по август 2010 года включительно. Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту

	до 19 лет	19-44 лет	45-59 лет	60-74 года	>75 лет	Итого
Мужчины	36	125	25	13	-	199(48,2%)
Женщины	41	128	27	16	2	214(51,8%)
Всего	77(18,6%)	253(61,3%)	52(12,6%)	29(7%)	2(0,5%)	413(100%)

Согласно классификации Петровского Б.В. (1957), больные были распределены следующим образом: I стадия - 29(7%), II стадия - 129(31,2%), III стадия - 208(50,4%) и IV стадия диагностирована у 47(11,4%) пациентов.

На основании дифференциально-диагностических критериев двух типов заболевания, предложенных Чернявским А.А. и Касумьяном С.А. (1979) и дополненных Лигай Р.Е. (2002) пациенты распределились следующим образом: кардиоспазм - 244(59,1%) и ахалазия кардии - 169(40,9%) больных. Распределение по стадиям и типам заболевания представлено в таблице 2.

Таблица 2

Распределение больных по стадиям и типам заболевания

	I стадия	II стадия	III стадия	IV стадия	Итого
Кардиоспазм	27	89	112	16	244(59,1%)
Ахалазия кардии	2	40	96	31	169(40,9%)
Всего	29(7%)	129(31,2%)	208(50,4%)	47(11,4%)	413(100%)

Глава 3. Результаты инструментальных методов лечения.

Критерии оценки эффективности инструментальных методов лечения.

Результат кардиодилатации считается хорошим, когда отмечается свободное прохождение любой пищи или преходящая дисфагия на твердую пищу, полностью отсутствует регургитация и боль. Рентгенологически отмечается свободное прохождение контраста через кардию, газовый пузырь желудка сохранен всегда. По данным эзофагоманометрии градиент пищеводно-желудочного давления (ГПЖД) в пределах нормы (10-12 мм.рт.ст). По данным объективного осмотра отмечается увеличение массы тела и полностью сохраняется трудоспособность.

Результаты кардиодилатации считается удовлетворительным, когда отмечается значительное улучшение прохождения густой и жидкой пищи, хотя сохраняется стойкая, но невыраженная дисфагия на твердую пищу, которую пациенты вынуждены запивать водой, отмечается периодически регургитация и боли за грудиной. Рентгенологически сохраняется супрастенотическое расширение пищевода, отмечается незначительная задержка бария в пищеводе, газовый пузырь сохранен не всегда или же появляется в процессе прохождения бария. По данным эзофагоманометрии ГПЖД остается, несмотря на клинический эффект, выше нормы (более 20 мм.рт.ст). По данным объективного осмотра отмечается увеличение массы тела, трудоспособность сохранена или несколько ограничена.

Результаты лечения считали неудовлетворительным, если у больного сохраняется или же прогрессирует дисфагия, сохраняется регургитация и болевые кризы, рентгенологически, эндоскопически и эзофагоманометрически не наблюдается положительной динамики, уменьшается масса тела, снижается или же полностью утрачивается способность к активному труду.

Результаты бужирования в лечении больных с кардиоспазмом.

Бужирование пищевода проведено 7 больным, анализ его непосредственных результатов показал низкую эффективность. Так ни в одном случае не удалось достигнуть хорошего результата, удовлетворительный результат получен только у 3 больных, а неудовлетворительный у 4. В последующем у 3 проведены курсы пневматической кардиодилатации.

Бужирование пищевода необходимо рассматривать как этап восстановления проходимости пищи для проведения дальнейшего лечения. Для его выполнения нужны строгие показания, т.е. развитие органического рубцового сужения, чаще на фоне стенозирующего рефлюкс-эзофагита после ранее проведенных неудачных операций на кардии. После бужирования необходимо проводить дилатацию для достижения оптимального результата.

Анализ результатов кардиодилатации аппаратом Штарка.

Кардиодилатация аппаратом Штарка (АШ) выполнена у 35 больных. Анализ непосредственных результатов данного метода лечения представлен в таблице 3, при этом общее число хороших (51,4%) и удовлетворительных (40%) результатов достигло 91,4%, однако более объективным критерием служит зависимость результатов от стадии заболевания.

Таблица 3

Эффективность кардиодилатации аппаратом Штарка

Стадия	Результат	Всего
	хороший	удовлетворительный	неудовлетворительный
I	3(100%)	-	-	3(8,6%)
II	6(54,5%)	5(45,5%)	-	11(31,4%)
III	9(52,9%)	6(35,3%)	2(11,8%)	17(48,5%)
IV	-	3(75%)	1(25%)	4(11,4%)
Всего	18(51,4%)	14(40%)	3(8,6%)	35(100%)

Так, если при I стадии у 100% больных получен хороший результат, то у пациентов с III стадией число таких результатов уменьшилось до 52,9%, а при IV - ни у одного больного не удалось получить хорошего эффекта от лечения. В тоже время увеличилось число неудовлетворительных результатов при запущенных стадиях. Так при III стадии их число составило 11,8%, а при IV стадии достигло 25%.

В отдаленном периоде в сроки от 1 до 10 лет повторно с рецидивом дисфагии (РД) обратилось 17 больных, что составило 48,6%. При этом 2 пациентам с III-IV стадиями выполнено хирургическое лечение в результате невозможности проведения прибора через кардию, 1 больной отказался от всех видов лечения и 14 пациентам проведены повторные курсы кардиодилатации, что представлено в таблице 3.4. Зависимость частоты рецидива от стадии заболевания, а также методы лечения при повторных поступлениях представлены в таблице 4.

Таблица 4

Частота рецидива после кардиодилатации аппаратом Штарка

	Частота рецидива	Отказ от лечения	Хирургическое лечение	Количество повторных курсов кардиодилатации
				1	2	3	> 3
I стадия (n=3)	-	-	-	-	-	-	-
II стадия (n=11)	3(27,2%)	-	-	1	1	1	-
III стадия (n=17)	10(58,8%)	1	1	2	3	1	2
IV стадия (n=4)	4(100%)	-	1	-	-	-	3
Всего (n=35)	17(48,6%)	1	2	3	4	2	5

Анализ непосредственных и отдаленных результатов

пневматической кардиодилатации.

Пневматическая кардиодилатация (ПД) выполнена 312 больным. Основным преимуществом по сравнению с металлическими расширителями является безопасность, обусловленная самой конструкцией аппарата. Однако с другой стороны иногда возникают сложности при проведении пневматического кардиодилататора через спазмированную или рубцово-измененную (при запущенных стадиях и рецидиве) кардию.

Хорошие (56,4%) и удовлетворительные (36,2%) результаты получены у 279(92,6%) больных, а неудовлетворительный результат лишь у 23(7,4%). Однако более объективным было определение зависимости результатов дилатации от стадии заболевания, что представлено в таблице 5.

Таблица 5

Эффективность пневматической дилатации в зависимости от стадии

Стадия	Результат	Итого
	хороший	удовлетворительный	неудовлетворительный
I	22(100%)	-	-	22(7,1%)
II	71(77,2%)	21(22,8%)	-	92(29,5%)
III	76(47,8%)	71(44,6%)	12(7,5%)	159(50,9%)
IV	7(17,9%)	21(53,8%)	11(28,2%)	39(12,5%)
Всего	176(56,4%)	113(36,2%)	23(7,4%)	312(100%)

У всех пациентов с I стадией удалось получить хороший результат, у больных со II стадией в 77,2% случаев получен хороший и в 22,8% удовлетворительный результаты, при этом неудовлетворительных результатов не было. У больных с III стадией число хороших результатов уменьшилось до 47,8%, удовлетворительный получен у 44,6% и неудовлетворительный - у 7,5%. У пациентов с IV стадией число хороших результатов составило 17,9%, удовлетворительных - 53,8% и увеличилось количество неудовлетворительных - 28,2%.

В отдаленном периоде в сроках от 1 до 10 лет из 312 больных с клиникой РД обследованы 129 больных, что составило 41,3%. В различные сроки после проведенной кардиодилатации 13 пациентам с III-IV стадиями выполнено хирургическое лечение в связи с невозможностью проведения прибора через кардию, 4 больных отказались от всех видов лечения и 112 пациентам проведены повторные курсы кардиодилатации.

Зависимость частоты рецидива от стадии заболевания, а также методы лечения при повторных поступлениях представлены в таблице 6. В большинстве случаев для адекватного прохождения пищи потребовалось проведение нескольких курсов дилатаций (43 больным - 2 курса, а 41 - 3 курса лечения), при этом 14 пациентам на протяжении многих лет выполнялись неоднократные (от 4 до 10) курсы расширения кардии.

Таблица 6

Частота рецидива дисфагии после пневматической кардиодилатации

	Частота рецидива	Отказ от лечения	Хирургическое лечение	Количество повторных курсов кардиодилатации
				1	2	3	> 3
I стадия (n=22)	2(9%)	-	-	1	-	1	-
II стадия (n=92)	28(30,4%)	-	-	8	11	7	2
III стадия (n=159)	67(42,1%)	2	6	5	22	28	4
IV стадия (n=39)	32(82%)	2	7	-	10	5	8
Всего (n=312)	129(41,3%)	4	13	14	43	41	14

Следовательно, на основании анализа непосредственных и отдаленных результатов ПД, данный метод можно признать ведущим, характеризующийся высокой эффективностью, доступностью, а также безопасностью, т.к. ни в одном случае не наступили осложнения, потребовавшие экстренных хирургических вмешательств. Обострение эзофагита удалось ликвидировать консервативными мероприятиями. ПД является эффективным методом лечения, т.к. в 92,6% случаев удалось получить хорошие и удовлетворительные результаты. При этом у пациентов с запущенными стадиями заболевания именно дилатация является наиболее оптимальным мероприятием для восстановления алиментарного статуса в предоперационной подготовке к сложным реконструктивно-восстановительным операциям.

Общая характеристика и техника использования гидробаллонного кардиодилататора фирмы Wilson-Cook (США).

Нами использован гидробаллонный дилататор (ГД) Wilson-Cook (рис. 1). Длина рабочего части составляет 9 см, при диаметре аппарата 5 мм, в зависимости от номера баллон расширяется до 30, 35 и 40 мм. В просвете дилататора имеются два канала, один - для проведения проводника, а другой - для подачи воды. Расширение баллона производится специальным раздувающим устройством, которое изготовлено в виде насоса объемом 100 мл. ГД можно использовать эндоскопически и под рентгенологическим контролем.

Рис. 1. Гидробаллонный дилататор фирмы Wilson-Cook

Методика гидробаллонной дилатации состоит из нескольких этапов:

1. Проводится струна-проводник с обязательной визуализацией кончика струны в проксимальном отделе желудка.

2. По струне вводится гидробаллонный дилататор, при этом правильность его расположения контролируется рентгенологически (рис. 2,а).

3. Гидробаллонный дилататор соединяется через специальную канюлю к раздувающему устройству, который предварительно заполняется жидкостью (водорастворимый контраст или вода). При этом обязательно необходимо следить за степенью выраженности болевого синдрома у пациента в момент дилатации. Начинается дилатация с давления, равного 1 атмосфере с постепенным увеличением при каждом сеансе до 2 атмосфер (рис. 2,б). Экспозиция дилатации составляет 2-3 мин., после чего эвакуируется жидкость с помощью раздувающего устройства и дилататор извлекается.

а) Гидробаллонный дилататор до расширения, метки расположены в желудке, кардии и пищеводе

б) Гидробаллонный дилататор в момент расширения

Рис. 2. Гидробаллонная дилатация под рентгенологическим контролем

ГД выполняется под эндоскопическим контролем, когда не удается рентгенологически провести струну, что возникает при запущенных стадиях заболевания, когда имеется извитой и узкий ход в нижней трети грудного отдела пищевода и при наличии дивертикула пищевода, при котором струна упирается в его стенку, а при форсировании может наступить перфорация. Методика ГД под эндоскопическим контролем представлена на рис. 3.

Длительность 1 сеанса дилатации составляет 3-5 мин, интервал между сеансами 1-3 дня, количество повторных сеансов за один курс варьировало от 2 до 3 в зависимости от стадии и клинической эффективности дилатации.



Эндоскопическое проведение струны через кардиоэзофагеальный переход.Момент расширения баллона во время дилатации под эндоскопическим контролем.

Рис. 3. Гидробаллонная дилатация под эндоскопическим контролем

Результаты гидробаллонной дилатации.

ГД проведена под рентгенологическим контролем у 29 и эндоскопически у 1 пациента. Результат проведенной ГД оценивался традиционно и представлен в таблице 7, при этом 17 пациентам для проведения 1 курса лечения потребовалось всего 2 сеанса и 13 больным - 3 сеанса. Таким образом, по сравнению с другими способами дилатации для достижения адекватной проходимости потребовалось меньшее число сеансов, при этом у всех больных с I-II стадиями получен хороший результат, а из 14 пациентов с III стадией хороший результат получен у 12(85,7%) и удовлетворительный - у 2(14,3%), неудовлетворительных результатов в группе больных с ГД не было.

Таблица 7

Эффективность гидробаллонной дилатации

Стадия	N	Количество сеансов	Результат
		2	3	хор	удов.	неудов.
I	2	2	-	2(100%)	-	-
II	10	7	3	10(100%)	-	-
III	14	7	7	12(85,7%)	2(14,3%)	-
IV	4	1	3	1(25%)	3(75%)	-

В отдаленном периоде в сроках от 1 до 4 лет из 30 больных, с клиникой РД обследованы 10 больных. Таким образом, частота рецидива составила 33,3%. Одной пациентке с IV стадией через год после дилатации выполнено хирургическое лечение, вследствие бесперспективности инструментального лечения. Остальным 9 больным успешно выполнены повторные курсы кардиодилатации. Отдаленный результат использования ГД можно представить в виде таблицы 8, из данных которой видно, что 4 пациентам потребовался 1 курс повторной дилатации, 4 - 2 курса и 1 пациентке - 3 курса.

Таблица 8

Частота рецидива дисфагии после гидробаллонной кардиодилатации

	Частота рецидива	Хирургическое лечение	Количество повторных курсов
			1	2	3	> 3
I стадия (n=2)	-	-	-	-	-	-
II стадия (n=10)	2(20%)	-	1	1	-	-
III стадия (n=14)	5(35,7%)	-	2	2	1	-
IV стадия (n=4)	3(75%)	1	1	1	-	-
Всего (n=30)	10(33,3%)	1	4	4	1	-

Сравнительная оценка осложнений кардиодилатации представлена в таблице 9, при этом только у 2 пациентов после дилатации аппаратом Штарка развились осложнения: перфорация пищевода у 1 и инвагинация желудка в дистальный отдел пищевода у 1, потребовавшие экстренного хирургического вмешательства.

Таблица 9

Сравнительная оценка осложнений кардиодилатации

Метод дилатации	Кол-во больных	Кровотечение	Эзофагит	Перфорация	Инвагинация желудка
Аппарат Штарка	35	4(11,4%)	8(22,8%)	1(2,8%)	1(2,8%)
Пневматическая кардиодилатация	312	21(6,7%)	45(14,4%)	-	-
Гидробаллонная кардиодилатация	30	1(3,3%)	3(10%)	-	-

Наибольшее число осложнений развилось после кардиодилатации аппаратом Штарка, наилучшие результаты получены в группе больных после гидробаллонной дилатации, что подтверждено данными статистического анализа, представленного в таблице 10.

Таблица 10

Достоверность сравнительной оценки осложнений кардиодилатации

Осложнения Метод дилатации	Доля осложнений
	n	%
Аппарат Штарка (n=35)	14	40
Пневматическая кардиодилатация (n=312)	66	21,2
Гидробаллонная кардиодилатация (n=30)	4	13,3
Достоверность результатов между аппаратом Штарка и пневмодилатацией	ч2=6.3, p=0.006 OR=2.5, CI=1.2 _ 5.15
Достоверность результатов между аппаратом Штарка и гидродилатацией	ч2=5.74, p=0.008 OR=4.3, CI=1.24 _ 15.14
Достоверность результатов между пневмо- и гидродилатацией	ч2=1.03, p=0.16 OR=1.74, CI=0.59 _ 5.17

Местная и желудочная антисекреторная терапия в комплексном лечении больных с кардиоспазмом и ахалазией кардии. Во время кардиодилатации происходит насильственный надрыв не только мышц кардии, но и слизисто-подслизистого слоя суженного участка пищевода и кардии, что может привести к воспалению и образованию грубой рубцовой ткани, которая может быть причиной РД. В связи с этим нами в клиническую практику разработана и внедрена так называемая местная терапия, под которой мы понимаем «местную защиту» слизистой пищевода и КЭП. Для этой цели использована специальная микстура, в состав которой входит облепиховое масло, новокаин, антибиотик, гормон и супрастин.

Другой причиной рецидива может служить рефлюкс-эзофагит (РЭ), который развивается в результате чрезмерного расширения кардии во время дилатации. В связи с этим внедрена желудочная антисекреторная терапия в основу которой входили: ингибиторы протонной помпы (омепрозол, пантопрозол) и антациды местного воздействия (маалокс, фосфолюгель).

Местная и желудочная антисекреторная терапия начиналась за сутки до первой кардиодилатации и продолжалась в течение 14 дней. Эффективность местной и желудочная антисекреторной терапии подтверждена данными морфологического исследования стенки пищевода, которые показали улучшение регенераторных процессов с васкуляризацией, образование рыхлой соединительной ткани в стенке пищевода, сопровождающиеся благоприятным клиническим течением заболевания в отдаленном периоде.

Глава 4. Анализ результатов хирургического лечения кардиоспазма и ахалазии кардии

Общая характеристика выполненных хирургических вмешательств у больных с кардиоспазмом и ахалазией кардии. В отделении хирургии пищевода и желудка за 35-летний период выполнено 49 разнообразных операций у больных с кардиоспазмом и ахалазией кардии, которые разделены на два периода по времени выполнения. В период с 1975 по 1997 годы использованы следующие варианты операций:

1. Операция Жирара (экстрамукозная эзофагокардиомиотомия по передней поверхности пищевода с поперечным сшиванием) - 1 больной;

2. Интраоперационная дилатация кардии - 1 больной;

3. Операция Марведеля-Венделя (интрамукозная эзофагокардиомиотомия с поперечным сшиванием) - 2 больных;

4. Операция Вангестина (резекция кардии с эзофагогастроанастомозом по типу конец в конец) - 2 больных;

5. Операция Суворовой (экстрамукозная эзофагокардиомиотомия с гастропластикой) - 4 больных;

Проанализировав отдаленные результаты 10 операций, нами получены следующие результаты:

- только у 1 больной из 10 непосредственный результат операции оценен как хороший, а у остальных 9 - удовлетворительный;

- у 6 из 10 больных в течение 1 года наступил рецидив дисфагии;

- у 2 из 10 больных пришлось прибегнуть к повторным операциям в связи с невозможностью инструментальных методов лечения. Так в 1 случае после интраоперационной дилатации через 3 месяца выполнена операция Суворовой. У другой пациентки после операции Суворовой через 5 лет пришлось выполнить экстирпацию пищевода с одномоментной гастропластикой;

- у 2 больных (после операции Марведеля-Венделя и Вангестина) были все показания к повторной операции, от проведения которой пациенты категорически отказались.

Таким образом, результаты операций, выполненных в период с 1975 по 1998 годы, оставляют желать лучшего. В связи с этим в настоящее время данные варианты операций полностью исключены из клинической практики.

Результаты лечения больных с рецидивом дисфагии после предшествовавших операций на кардии по поводу кардиоспазма и ахалазии кардии.

Отделение хирургии пищевода и желудка располагает опытом лечения 28 больных, поступивших с РД после ранее проведенных операций по поводу кардиоспазма. Из их числа 7 пациентам операции выполнены в нашем отделении, а остальным 21 в других медицинских учреждениях. Больные по стадиям заболевания распределились следующим образом: II стадия у 6, III - у 17 и IV - у 5 пациентов. Таким образом, подавляющее большинство больных (n=22) было с запущенными стадиями. То есть после хирургического вмешательства не только не наступило выздоровление, а напротив, развилось прогрессирование болезни. Тактика лечения больных с РД была индивидуальной и зависела от нескольких факторов: характера первичной операции, стадии заболевания, возраста и состояния больных.

Основным методом лечения была кардиодилатации, причем у 1 использован аппарат Штарка, у 12 - пневматический и у 4 пациентов - гидробаллонный дилататор, бужирование выполнено 2 больным, а в 6 случаях потребовались повторные реконструктивные вмешательства из-за неэффективности и невозможности кардиодилатации и бужирования.

Хирургическое лечение выполнено 6 больным, при этом характер повторных вмешательств был следующим: операция Марведеля - 2 больных, операция Суворовой - 1 и экстирпация пищевода - 3 больных.

Наиболее часто использовалась пневматическая дилатация, при этом хорошие результаты получены у 4, удовлетворительные у 6 и неудовлетворительные у 2 пациентов. В настоящее время отдаем предпочтение именно ГД, т.к. у 3 пациентов с послеоперационным РД получен хороший и у 1 - удовлетворительный результат. Из хирургических методов лечения отдаем предпочтение экстирпации пищевода (ЭП), т.к. она является патогенетически обоснованной и радикальной операцией среди остальных хирургических вмешательств.

Отдаленные результаты экстрамукозной эзофагокардиомиотомии с оментопексией в модификации отделения. В 1997 году нами была предложена собственная модификация операции, подробно описанная в предыдущих работах. Ее суть заключалась в том, что выполняется экстрамукозная эзофагокардиомиотомия (ЭКМ) на интраоперационно введенном и раздутом ПД. Этим достигается адекватность миотомии. Пневматический кардиодилататор в раздутом состоянии позволяет полностью пересечь мышечные циркулярные волокна без повреждения слизистой оболочки. Затем образовавшийся дефект укрывается прядью сальника на сосудистой ножке. С целью предотвращения желудочно-пищеводного рефлюкса выполняется эзофагофундорафия. По данной методике выполнено 14 операций у больных с I типом заболевания (кардиоспазм). Непосредственные результаты были следующими: хороший у 12(85,7%) и удовлетворительный у 2(14,3%).

В отдаленном периоде РД развился только у 2(14,3%) больных, что потребовало использования повторной ПД. Ни в одном случае не потребовалось повторных хирургических вмешательств, что также свидетельствует о перспективности использования данной методики. Однако нельзя не учитывать тот факт, что в отдаленном периоде увеличилось количество пациентов с проявлениями РЭ, что подтверждено данными эндоскопического исследования. Несмотря на то, что явления эзофагита удалось у всех пациентов нивелировать консервативными мероприятиями и не было необходимости в хирургической коррекции, все же РЭ доставлял пациентам определенные беспокойства. Возможно, это связано было с тем, что только эзофагофундорафия не может обеспечить профилактику рефлюкса.

Модифицированная эзофагокардиомиотомия с гастропластикой в хирургическом лечении больных с кардиоспазмом. Все вышеперечисленное побудило нас к дальнейшему совершенствованию техники выполнения ЭКМ. Суть предлагаемой нами операции заключается в выполнении экстрамукозной ЭКМ на интраоперационно введенном и раздутом пневматическом кардиодилататоре, пластическом прикрытии зоны дефекта передней стенкой желудка, СПВ, двусторонней эзофагофундорафии и неполной фундопликации по Ниссену. На данную операцию получено решение о выдачи патента на изобретение от 02.02.2012 года на заявку № IAP 20100003. Предлагаемый способ модифицированной ЭКМ с гастропластикой выполняется в несколько этапов:

1. Мобилизация абдоминального отдела пищевода, проксимального отдела желудка по большой кривизне путем пересечения 1-2 коротких артерий, а также СПВ с целью снижения желудочной секреции (рис. 4,а). Сагиттальная диафрагмокруротомия по Савиных для доступа к нижней трети пищевода, который мобилизуется на протяжении 5-6 см.



а) Селективная проксимальная ваготомия

б) Схема этапа проведения пневматического кардиодилататора

в) Эзофагокардиомиотомия по передней стенке пищевода и желудка

Рис. 4. Этапы модифицированной эзофагокардиомиотомии с гастропластикой

2. Затем интраоперационно проводится пневматический кардиодилататор (рис. 4,б), расширяющая часть которого устанавливается в области кардии под визуальным контролем с последующим нагнетанием воздуха в дилататор до 160-180 мм рт ст.

3. На раздутом пневматическом кардиодилататоре производится ЭКМ по передней стенке путем рассечения мышечного слоя пищевода на протяжении 7 см и кардии желудка на протяжении 1-2 см, до слизистого слоя, рассекаются рубцовые ткани КЭП (рис. 4,в), рассеченные мышцы разводятся по полуокружности пищевода.

4. Образовавшийся мышечный дефект пищевода и кардии прикрывается передней стенкой желудка, при этом отдельными узловыми серозно-мышечными швами к левому краю рассеченных мышц подшивается передняя стенка желудка (рис. 5,а), затем также отдельными узловыми швами к правому краю разреза подшивается передняя стенка дна желудка. Таким образом, образовавшийся мышечный дефект прикрывается передней стенкой дна желудка, а рассеченные мышцы остаются в разведенном состоянии.

5. Эзофагофундорафия выполняется модифицированным способом, т.е. сначала одним швом подшивается дно желудка к мобилизованной нижней трети пищевода по левой стенке (рис. 5,а), затем с противоположной стороны накладывается один узловой шов между правой стенкой пищевода и задней стенкой дна желудка (рис. 5,б).

а) Прикрытие зоны миотомии передней стенкой желудка

б) завершение прикрытия миотомии, эзофагофундорафия

в) Неполная фундопликация

г) Окончательный вид операции

Рис. 5. Этапы модифицированной эзофагокардиомиотомии с гастропластикой

6. Заключительным этапом операции является создание неполной фундопликационной манжетки, направленной на профилактику желудочно-пищеводного рефлюкса (рис. 5,в). Окончательный вид модифицированной операции представлен на рис. 5,г.

По описанной методике всего за период с 2006 по 2010 годы оперировано 5 больных с кардиоспазмом. В послеоперационном периоде ни в одном случае не отмечено осложнений. Анализ результатов оценивался традиционно на основании динамики жалоб больных, а также данных контрольного рентгенологического исследования, у всех пациентов получен хороший результат.

Отдаленные результаты прослежены у всех 5 больных. Максимальный срок наблюдения составил 4 года, минимальный - 1 год. В связи с малым количеством проведенных хирургических вмешательств, вряд ли представленные выводы можно считать объективными. Однако первые отдаленные результаты выглядят достаточно перспективными и обнадеживающими.

Так только у 1 больной через 1 год после операции стала беспокоить преходящая дисфагия на твердую пищу, у остальных пациентов проходимость пищи пациентами оценена как хорошая и удовлетворительная. Ни в одном случае не понадобилось проведения повторных дилатаций и тем более хирургических вмешательств. Проведенные эндоскопические исследования у всех больных в сроках до 4 лет, не выявили признаков РЭ, что свидетельствует об адекватности проведенного вмешательства. Следовательно, предложенная модификация операции у больных с кардиоспазмом является патогенетически обоснованной, направлена на ликвидацию основного заболевания и профилактику рефлюкс-эзофагита.

Экстирпация пищевода в хирургическом лечении больных с ахалазией кардии.

За период с 1996 по октябрь 2010 года экстирпация пищевода с одномоментной эзофагопластикой выполнена у 20 пациентов с ахалазией кардии: III стадия диагностирована у 7 и IV стадия у 13. У 3 больных ранее проведены операции на кардии: по методике Суворовой у 2 и по Петровскому у 1, 6 пациентам ранее проводились неоднократные курсы ПД.

Показаниями к экстирпации пищевода у наших больных были: стенозирующий РЭ у 2 и невозможность кардиодилатации у 18 пациентов. У всех пациентов операции завершены одномоментно, при этом колопластика выполнена у 4 и гастропластика у 16 пациентов.

Характер ранних послеоперационных осложнений был следующим: точечная недостаточность эзофагогастроанастомоза у 1. У остальных 19 пациентов осложнений не отмечено. Летальных исходов не было.

Непосредственные результаты экстирпации пищевода оценены как хорошие у 19(95%) и удовлетворительные только у 1(5%).

В отдаленном периоде обследованы все 20 оперированных больных, при этом рубцовое сужение эзофагогастроанастомоза развилось только у 1. Данному пациенту проведено успешное бужирование по струне-проводнику.

Нами по результатам проведенного научного исследования разработан лечебно-диагностический алгоритм для больных с кардиоспазмом и ахалазией кардии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Разработанный лечебно-диагностический алгоритм для больных с различными стадиями кардиоспазма и ахалазии кардии позволяет определить оптимальную тактику инструментального и хирургического лечения.

Выводы

1. Сравнительный статистический анализ эффективности различных способов дилатаций показал достоверное улучшение непосредственных результатов после гидробаллонной кардиодилатации (83,3% хороших и 16,7% удовлетворительных результатов) по сравнению с применением аппарата Штарка (51,4% хороших, 40% удовлетворительных и 8,6% неудовлетворительных результатов, р=0.009) и с пневматической кардиодилатацией (56,4% хороших, 36,2% удовлетворительных и 7,4% неудовлетворительных результатов, р=0.006).

2. Частота осложнений после дилатации аппаратом Штарка составила 40%. Сравнительный статистический анализ развития осложнений после пневматической дилатации показал достоверное снижение (р=0.006) их частоты до 21,2%, а после гидробаллонной дилатации до 13,3% (р=0.008). Основным критерием отдаленных результатов кардиодилатации является частота рецидива дисфагии, который развился у 48,6% после дилатации аппаратом Штарка, у 41,3% после пневматической дилатации и у 33,3% после гидробаллонной дилатации.

3. Местная и желудочная антисекреторная терапия является эффективным мероприятием в профилактике рефлюкс-эзофагита после гидробаллонной дилатации, что подтверждается данными морфологических исследований.

4. Эзофагокардиомиотомия с оментопластикой является эффективным методом хирургического лечения больных с запущенными стадиями кардиоспазма, т.к. у всех пациентов получены хорошие и удовлетворительные непосредственные результаты. В отдаленном периоде рецидив дисфагии наступил только у 14,2%, который легко устранялся проведением повторных сеансов кардиодилатации. Рефлюкс-эзофагит является наиболее частой причиной неудовлетворительных результатов эзофагокардиомиотомии в отдаленном периоде, который в течение 1 года развился у 7,7%, а в сроках более 1 года - у 41,6% пациентов.

5. Предложенная усовершенствованная методика эзофагокардиомиотомии с гастропластикой в сочетании с СПВ и неполной фундопликацией у больных с кардиоспазмом является патогенетически обоснованной операцией, направленной как на ликвидацию проявлений основного заболевания, так и на профилактику рефлюкс-эзофагита.

Практические рекомендации

1. Бужирование пищевода можно использовать только как этап в лечении пациентов с кардиоспазмом и стенозирующим рефлюкс-эзофагите после кардиопластических операций с последующей кардиодилатацией.

2. У больных с кардиоспазмом и ахалазией кардии I-III стадии методом выбора лечения является кардиодилатация на фоне местной и желудочной антисекреторной терапии. После проведенного курса кардиодилатации больные должны находиться под строгим диспансерным наблюдением с целью раннего выявления признаков рецидива дисфагии и своевременного проведения повторного курса лечения.

3. У больных с рецидивом дисфагии после ранее выполненных кардиопластических операций методом выбора в лечении является гидробаллонная кардиодилатация, которая позволяет добиться клинического эффекта даже при стенозирующем рефлюкс-эзофагите.

4. Использование гидробаллонного дилататора позволяет уменьшить число необходимых сеансов дилатации за один курс лечения, что снижает риск возможной перфорации пищевода, а также значительно снижает лучевую нагрузку на врача и пациента.

5. Применение предложенного метода эзофагокардиомиотомии с гастропластикой, СПВ и неполной фундопликаией у больных с кардиоспазмом позволяет снизить риск развития послеоперационного рефлюкс-эзофагита, который остается одной из ведущих причин рецидива дисфагии после хирургического лечения.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

Журнальные статьи

1. Низамходжаев З.М., Садыков Р.А., Лигай Р.Е., Шагазатов Д.Б., Бекчанов Х.Н. Новые технологии в инструментальном лечении кардиоспазма и ахалазии кардии. // Вестник врача общей практики. 2008- №2 - С.156-159.

2. Лигай Р.Е., Низамходжаев З.М., Шагазатов Д.Б., Бекчанов Х.Н., Цой А.О. Тактика лечения кардиоспазма и ахалазии кардии. // Пластична та реконструктивна Хiрургiя. 2007- №2 - С.69-71.

3. Низамходжаев З.М., Худайбергенов А.М., Лигай Р.Е., Бекчанов Х.Н. Тактика лечения рецидива дисфагии после предшествовавших операций по поводу кардиоспазма. // Бюллетень ассоциации врачей Узбекистана-Ташкент, 2008-№1. - С. 38-41.

4. Низамходжаев З.М., Лигай Р.Е., Бекчанов Х.Н., Умаров Ф. Сравнительная оценка эффективности инструментальных методов лечения кардиоспазма и ахалазии кардии. // Хирургия Узбекистана-Ташкент, 2009-№1. - С.27-31.

5. Низамходжаев З.М., Лигай Р.Е., Бекчанов Х.Н. Результаты хирургического лечения больных кардиоспазмом и ахалазии кардии. // Сборник научных трудов третьей межрегиональной конференции, посвященной памяти академика РАМН проф. Л.В. Полуэктова. 2009- С.12-15.

6. Низамходжаев З.М., Лигай Р.Е., Бекчанов Х.Н., Цой А.О., Султанов П.К., Хайитбаев С. Новый метод хирургического лечения кардиоспазма. // Хирургия Узбекистана-Ташкент, 2011-№1. - С.39-43.

Тезисы

7. Khudaybergenov A.M., Nizamhojayev Z.M., Ligay R.E.., Bekchanov H.N., Tsoy A. Esophagus extirpation surgical treatment of cardia achalasia. // VIII International Euroasian Congress of Surgeon and Gastroenterologist 2005g. Georgia. Р.35.

8. Низамходжаев З.М., Хаджибаев А.М., Лигай Р.Е., Шагазатов Д.Б., Бекчанов Х.Н. Дифференцированная тактика хирургического лечения нейромышечных заболеваний пищевода. // Хирургия Узбекистана-Ташкент, 2007-№3.- С.33.

9. Низамходжаев З.М., Лигай Р.Е., Шагазатов Д.Б., Бекчанов Х.Н. Эффективность гидробаллонной дилатации в инструментальном лечении кардиоспазма. // I Международная конференция по торакоабдоминальной хирургии, посвященная 100-летию со дня рождения Б.В.Петровского, июнь 2008г. С.250-251.

10. Nizamhojayev Z.M., Ligay R.E., Bekchanov H.N., Tsoy A.O., Mirzakulov A. Efficiency of the esophageal extirpation in surgical treatment of esofogeal ahalasia. // XII International Euroasian Congress of Surgery and Gastroenterology. Baku. 2011. Р.72

11. Низамходжаев З.М., Садыков Р.А., Лигай Р.Е., Шагазатов Д.Б., Бекчанов Х.Н. Сравнительная оценка эффективности пневматической и гидробаллонной дилатации у больных с кардиоспазмом. // Материалы I съезда хирургов-гастроэнтерологов России, Вестник хирургической гастроэнтерологии - Москва, ноябрь 2008-№4.- С.59-60.

12. Низамходжаев З.М., Садыков Р.А., Лигай Р.Е., Шагазатов Д.Б., Бекчанов Х.Н. Новые технологии в лечении кардиоспазма. // Материалы Респ. научно-практич. конфер. Вахидовские чтения - 2008 «Новое в хирургии органов грудной и брюшной полости», октябрь 2008г, Хирургия Узбекистана, 2008-№3.- С.45.

13. Худайбергенов А.М., Низамходжаев З.М., Лигай Р.Е., Бекчанов Х.Н. Тактика хирургического лечения кардиоспазма и ахалазии кардии. // Конференция посвященная 75-летию Ташкентского института усовершенствования врачей - 2008 - С.257-259.

14. Низамходжаев З.М., Лигай Р.Е., Бекчанов Х.Н., Цой А.О., Султанов П.К. Хирургическое лечение кардиоспазма и ахалазии кардии. // Вестник хирургической гастроэнтерологии - ноябрь 2010-№3.- С.111.

Методические рекомендации.

15. Назиров Ф.Г., Низамходжаев З.М., Лигай Р.Е., Бекчанов Х.Н. Тактика лечения кардиоспазма и ахалазии кардии: методические рекомендации - ИПДТ «Узбекистан» Ташкент, Узбекистан. 2011 - Стр.29

РЕЗЮМЕ

диссертации Бекчанова Хусана Нуруллаевича на тему: «Сравнительная оценка инструментальных и хирургических методов лечения кардиоспазма и ахалазии кардии», представленной на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.00.27 - Хирургия.

Ключевые слова: кардиоспазм, ахалазия кардии, кардиодилатация, рецидив дисфагии, хирургическое лечение, эзофагокардиомиотомия, экстирпация пищевода.

Объекты исследования: 413 пациентов, которым в отделении хирургии пищевода и желудка РСЦХ им.акад. В.Вахидова за период с 1976 по 2010 гг. произведены различные методы инструментального и хирургического лечения.

Цель работы: Разработать оптимальную тактику лечения больных с кардиоспазмом и ахалазией кардии путем проведения сравнительного анализа эффективности различных методов кардиодилатации и хирургических вмешательств.

Методы исследования: анализированы данные инструментальных и морфологических исследований. Результаты исследований подвергались статистической обработке.

Полученные результаты и их новизна: На основании анализа большого клинического материала проанализированы непосредственные и отдаленные результаты и частота осложнений различных методов кардиодилатации. Разработаны показания, изучены результаты лечения больных методом гидробаллонной дилатации. Разработана и внедрена местная и антисекреторная терапия в комплексе с кардиодилатацией у больных с кардиоспазмом и ахалазией кардии. Разработана оригинальная методика хирургического лечения больных с I типом заболевания. Разработан оптимальный лечебно-диагностический алгоритм для больных с кардиоспазмом и ахалазией кардии.

Практическая значимость: Дифференцированный подход к выбору метода инструментального лечения улучшил непосредственные и отдаленные результаты лечения больных с кардиоспазмом и ахалазией кардии. Внедрение в клиническую практику местной и антисекреторной терапии позволило уменьшить частоту рефлюкс-эзофагита, что подтверждено данными морфологических исследований. Предложенная усовершенствованная методика эзофагокардиомиотомии с гастропластикой, СПВ и неполной фундопликацией позволила исключить развитие рефлюкс-эзофагита и рецидива дисфагии после хирургического лечения больных с I типом заболевания (кардиоспазмом).

Степень внедрения и экономическая эффективность: Результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику отделения хирургии пищевода и желудка РСЦХ им. акад. В.Вахидова. Внедрение лечебно-диагностического алгоритма позволило улучшить результаты лечения и снизить стоимость лечения за счет уменьшения частоты рецидива заболевания.

Область применения: медицина, хирургия.

Тиббиёт фанлари номзоди илмий даражасига талабгор Бекчанов Хусан Нуруллаевичнинг 14.00.27 - Хирургия ихтисослиги бўйича «Кардиоспазм ва кардия ахалазиясини даволашнинг ускунали ва хирургик усулларини ?иёсий ба?олаш» мавзусидаги диссертациясининг

РЕЗЮМЕСИ

Таянч сўзлар: кардиоспазм, кардия ахалазияси, кардиодилатация, дисфагиянинг ?айталаниши, хирургик даволаш, эзофагокардиомиотомия, ?изилўнгач экстирпацияси.

Тад?и?от объектлари: акад. В.Во?идов номидаги РИХМ ?изилўнгач ва ош?озон хирургияси бўлимида 1976-2010 йиллар мобайнида ускунали ва хирургик даволаш ўтказилган 413 нафар беморлар.

Ишнинг ма?сади: кардиодилатация ва хирургик аралашувлар турли усулларининг самарадорлигини ?иёсий та?лил ?илиш йўли билан кардиоспазм ва кардия ахалазиясига чалинган беморларни даволашнинг ма?бул тактикасини ишлаб чи?иш.