Лабораторный контроль лечения больных с сахарным диабетом

Антигипертензивная терапия

Ингибиторы ангиотензинпревращаюшего фермента (ИАПФ). Препаратами выбора у больных с метаболическим синдромом являются ИАПФ, поскольку в ряде крупных многоцентровых исследованиях было достаточно убедительно доказано их метаболически нейтральное и органопротективное свойство. Действие ИАПФ связано с блокадой АПФ, при этом снижается в крови концентрация ангиотензина II - мощного вазоконстриктора - и повышается содержание брадикинина и почечных простагландинов, оказывающих вазодилатирующее действие, в результате чего уменьшается периферическое сопротивление сосудов. Преимуществом ИАПФ яшгяется их нейтральное действие на углеводный и липидный обмены. Кроме того, ИАПФ повышают чувствительность тканей к инсулину, оказывают прямое гипохолестеринемическое действие. Нефропротективный эффект ИАПФ обусловлен тем, что, блокируя образование ангиотензина II, они обеспечивают расширение выносящей артериолы клубочков, снижая тем самым внутриклубочковое гидростатическое давление. Ангиотензин II подавляет секрецию эндотелием оксида азота и стимулирует секрецию эндотелина-1. ИАПФ, блокируя синтез ангиотензина II, восстанавливают баланс эндотелиальных вазоактивных факторов, способствуя нормализации тонуса сосудов.

Бета-адреноблокаторы. Необходимость бета-блокаторов для лечения артериальной гипертензии у больных с метаболическим синдромом и сахарного диабета типа 2 обоснована участием в патогенезе артериальной гипертензии повышенной активности симпатической нервной системы. На протяжении длительного времени применение бета-блокаторов у больных сахарным диабетом типа 2 было ограничено и даже противопоказано. Связано это с неблагоприятным влиянием неселективных бета-блокаторов на углеводный и липидный обмен. Многие селективные бета-блокаторы, применяемые ранее, утрачивают свою селективность в больших дозах, и их антагонизм проявляется и в отношении бета2-адренорецепторов. Такие бета-блокаторы способны удлинять гипогликемические состояния и маскировать симптомы гипогликемии. В ряде случаев они приводят к гипергликемии и даже к гипергликемической коме, блокируя бета-адренорецепторы поджелудочной железы, и таким образом тормозят высвобождение инсулина. Неблаготворно влияя на липидный обмен, неселективные бета-блокаторы приводят к повышенной атерогенности.

За последние годы созданы бета-блокаторы (бисопролол, небиволол, метопролол) с высокой селективностью, способные блокировать в достаточной дозе только бета-адренорецепторы.

Важной особенностью небиволола, позволяющей говорить о нем как об одном из приоритетных препаратов для лечения пациентов с сахарным диабетом и метаболическим синдромом, является влияние на продукцию оксида азота - одного из основных эндогенных вазодилататоров, выработка которого снижена у этих пациентов.

Антагонисты кальция. Предпочтением для лечения артериальной гипертензии у пациентов с метаболическим синдромом пользуются антагонисты кальция недигидропиридинового ряда, что обусловлено их благоприятным влиянием на углеводный обмен. Кроме того, они улучшают почечную гемодинамику благодаря снижению внутриклубочкового давления. Применение короткодействующих препаратов нифедипина для лечения больных артериальной гипертензией, в т.ч. при метаболическом синдроме, нецелесообразно.

Мочегонные препараты (диуретики). В связи с участием в патогенезе артериальной гипертензии при метаболическим синдроме задержки натрия и гиперволемии больным с метаболическим синдромом показано применение диуретиков. Однако не все диуретики безопасны и эффективны у больных с метаболическими нарушениями. Применение больших доз тиазидных, петлевых и калийсберегающих диуретиков нежелательно в связи с их диабетогенным эффектом, повышением инсулинорезистентности на 20 % и неблагоприятным влиянием на углеводный и липидный обмен. В настоящее время широкое применение получили новые препараты, тиазидоподобные, но существенно отличающиеся от них по своим свойствам, такие как индапамид (арифон).

Антагонисты рецепторов ангиотензина II. Очевидные преимущества этих антигипертензивных препаратов - высокая гипотензивная активность и хорошая переносимость - были причиной того, что эксперты ВОЗ и ВНОК включили их в число лекарств первого ряда для лечения артериальной гипертензии. Антагонисты рецепторов ангиотензина II способны улучшать показатели углеводного обмена и снижать инсулинорезистентность, кроме того они обладают выраженным нефропротективным свойством. У больных сахарным диабетом типа 2 улучшают функцию почек, снижая протеинурию и улучшая почечную гемодинамику. В отношение липидного обмена антагонисты рецепторов ангиотензина II нейтральны.

Агонисты I2-имидазолиновых рецепторов (моксонидин, рилменидин). Больным с метаболическими нарушениями эта группа препаратов показана в связи с их свойством улучшать чувствительность тканей к инсулину и углеводный обмен. Кроме того, они обладают выраженным кардиопротективным свойством, способностью уменьшать гипертрофию левого желудочка, уступающую только ИАПФ.

Грамотный выбор тактики лечения метаболического синдрома может привести к тому, что снижение массы тела вызовет снижение артериального давления и нормализацию метаболических нарушений, или гипогликемическая терапия наряду с компенсацией углеводного обмена приведет к снижению артериального давления и улучшению показателей липидного обмена. Гиполипидемическая терапия может повысить чувствительность тканей к инсулину и улучшить показатели углеводного обмена наряду с основным эффектом. А гипотензивная терапия, помимо основного действия, может улучшить показатели углеводного, липидного обмена и повысить чувствительность тканей к инсулину.

выводы

1. У больных сахарным диабетом 2 типа и ожирением снижение массы тела сопровождалось снижением уровня гликированного гемоглобина (р=0,002) и индекса инсулинорезистентности (р=0,002), что указывает на компенсацию углеводного обмена.

2. У больных сахарным диабетом 2 типа и ожирением снижению массы тела сопутствовало перераспределение фракций липопротеидов, что подтверждалось статистически достоверным снижением индекса атерогенности (р<0,001).

3. У больных сахарным диабетом 2 типа и ожирением выявлено нарушение секреторной активности жировой ткани (высокий уровень лептина (превышающим нормальные показатели более чем в 2 раза) и выраженная гипоадипонектинемия). Снижение массы тела сопровождалось увеличением уровня адипонектина (р<0,001) и понижением уровня лептина (р=0,03).

4. У больных сахарным диабетом 2 типа и ожирением наблюдался повышенный базовый уровень С-реактивного белка, концентрация которого снижалась параллельно уменьшению массы тела (р=0,003).

5. Выявлено, что у больных сахарным диабетом 2 типа и ожирением гиперлептинемия связана с инсулинорезистентностью (г5 = 0,22; р = 0,02). Концентрация адипонектина достоверно коррелирует с концентрацией инсулина (г5= - 0,41; р < 0,001) и концентрацией холестерина липопротеидов высокой плотности (г5= - 0,39; р<0,001). Взаимосвязи между лептинорезистентностью и гипоадипонектинемией не выявлено.

6. У больных сахарным диабетом 2 типа и ожирением метаболические показатели связаны с количеством жировой ткани и типом ожирения. Величина индекса массы тела коррелирует с уровнем лептина (г8= 0,57; р < 0,001). Тип ожирения," определяемый как отношение окружности талии к окружности бедер, связан с концентрациями глюкозы (г,- -0,26; р=0,008), лептина (г5= -0,29; р=0,003), адипонектина (г8= - 0,36; р < 0,001) и С-реактивного белка (т5= - 0,45; р < 0,001).

Величина окружности талии связана с концентрациями инсулина (г8=0,25; р = 0,01), холестерина высокой плотности (г5= - 0,25; р = 0,01) и лептина (г,= 0,38; р<0,001).

7. Результаты лабораторных исследований обмена углеводов и липидов, гормонов жировой ткани и концентрации С-реактивного белка, а также антропометрические данные могут быть использованы при мониторинге за лечением больных сахарным диабетом 2 типа и ожирением, позволяя с вероятностью 87% прогнозировать эффективность назначения гипокалорийной диеты с целью снижения массы тела на 5% и более.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Уменьшение массы жировой ткани и снижение инсулинорезистентности у больных ожирением и сахарным диабетом 2 типа, которые рассматриваются как фактор снижения риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, наиболее эффективно контролировать по концентрации гормонов жировой ткани, в особенности адипонектина.

2. Рекомендуется введение определения концентрации лептина и адипонектина, а также расчет индекса Гинзбурга и определение окружности талии и окружности бедер в перечень обследования больных СД 2 типа и ожирением, для получения дополнительной информации при выборе тактики лечения этой группы пациентов. Эти показатели отражают с наибольшей эффективностью успех лечения, в частности успех гипокалорийной диеты и лекарственных средств, уменьшающих всасывание липидов в желудочно-кишечном тракте, для борьбы с ожирением.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Селиванова A.B., Ракова Н.Г., Федорова М.М., Демидова Т.Ю., Ройтман А.П., Аметов A.C., Долгов В.В. Ожирение и сахарный диабет. // Лаборатория. - 2005, №1(12), с. 12-15.

2. Федорова М.М. Влияние снижения массы тела на углеводный обмен, показатели липидограммы и гормональную активность жировой ткани у женщин, больных ожирением и сахарным диабетом 2 типа. // Сборник трудов XXIX итоговой конференции Общества молодых ученых МГМСУ, Москва, 2007, МГМСУ, с. 412-413.

3. Ройтман А.П., Федорова М.М., Влияние снижения массы тела при приеме орлистата на риск развития ишемической болезни сердца у женщин, больных ожирением и сахарным диабетом 2 типа. // Мат. XIV Российского национального конгресса «Человек и лекарство» - М., 2007, с. 246.

4. Ройтман А.П., Федорова М.М., Ракова Н.Г. Влияние снижения массы тела при приеме орлистата на углеводный обмен и гормональную активность жировой ткани у женщин, больных ожирением и сахарным диабетом 2 типа. // Мат. XIV Российского национального конгресса «Человек и лекарство» - М., 2007, с. 247.

5. Федорова М.М., Современные возможности лабораторной диагностики в оценке влияния снижения массы тела на метаболические показатели у больных ожирением и сахарным диабетом 2 типа // Сборник трудов XXXI итоговой конференции Общества молодых ученых МГМСУ, Москва, 2009, МГМСУ, с. 364 - 365.

6. Федорова М.М., Прогностическое значение адипонектина при выборе тактики лечения ожирения и сахарного диабета 2 типа // Сборник трудов XXXI итоговой конференции Общества молодых ученых МГМСУ, Москва, 2009, МГМСУ, с. 362 - 364.

7. Федорова М.М., Прогностическая значимость уровня адипонектина на возможность снижения массы тела у больных ожирением и сахарным диабетом 2 типа // Материалы докладов XVI Международной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Ломоносов». Секция «Фундаментальная медицина» / М.: МАКС Пресс, 2009, с. 42-43.

8. Федорова М.М., Ройтман А.П., Прогностическое значение адипонектина как маркера метаболического синдрома // Лаборатория. - 2009, №1, с. 9.

9. Федорова М.М., Ройтман А.П., Современные возможности лабораторной диагностики при лечении больных ожирением и сахарным диабетом 2 типа // Лаборатория. - 2009, №2, с. 3-4.

10. Федорова М.М., Влияние снижения массы тела на концентрацию адипонектина у больных ожирением и сахарным диабетом 2 типа. // Клиническая лабораторная диагностика. - 2009, № 8, с. 10-11.

11. Федорова М.М., Ройтман А.П., Прогностическое значение концентрации адипонектина на возможность снижения массы тела у больных ожирением и сахарньм диабетом 2 // Пермский медицинский журнал. - 2009, №3, том 26, стр. 109-112.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ИМТ - индекс массы тела МС - метаболический синдром ОБ - окружность бедер ОТ - окружность талии ОХС - общий холестерин СД - сахарный диабет СРБ - С-реактивный белок ТГ - триглицериды

ХС-ЛПВП - холестерин липопротеидов высокой плотности ХС-ЛПНП - холестерин липопротеидов низкой плотности HbAlc -гликированный гемоглобин (фракция с HbAl) HOMA-IR - индекс инсулинорезистентности (Homeostasis Model Assessment)

Размещено на Allbest.ru