Больничный лист

Размещено на http://www.allbest.ru/

1. Фамилия, имя, отчество:

2. Возраст:

3. Учится:

4. Занимаемая должность: студент

5. Место постоянного жительства:

6. Дата поступления в клинику: 10.02.2013. 0:52

7. направленный диагноз: Лакунарная Ангина

8. предварительный диагноз: Лакунарная Ангина средней тяжести

9. Клинический диагноз:

Основной: лакунарная ангина средней степени тяжести.

Осложнения основного: нет.

Сопутствующий: нет

10. Кем направлен больной: псмп №2 бригадой скорой помощи

Начало курации 14.02.2013 12:30

1. Жалобы

На день курации, на боль в горле при глотании, затруднение дыхания, припухание нёбных миндалин, наличие белесоватого налёта на нёбных миндалинах; повышение температуры до 38,5С, общую слабость, головную боль

2. История настоящего заболевания

Болеет в течении 5 дней начало заболевания острое когда появились боли в горле с 9.02.2013 когда после предшествующего переохлаждения организма у больного появилось чувство саднения в горле, припухание нёбных миндалин, и он самостоятельно обнаружила белесоватый налёт на правой нёбной миндалине. На следующий день утром появилась боль в горле при глотании, затруднение дыхания по типу инспираторной одышки, налёт распространился на обе миндалины, температура поднялась до 37,60С, появилась общая слабость, головная боль. К вечеру температура повысилась до 38.5С. была вызвана бригада скорой медицинской помощи, которая доставила больного в инфекционное отделение ЦГБ. Больной была госпитализирован 10.02.2013 0:52. При поступлении температура тела 38.50С, при осмотре кожные покровы бледные, чистые, высыпаний нет, влажные, в зеве гиперемия, увеличение миндалин , налеты в лакунах желтовато-белого цвета, обильные. в подчелюстных и переднешейных лимфоузлов, болезненность при пальпации, не спаяны с окружающими тканями, кожа над ними не изменена. Больному были проведены общеклинические исследования, в крови нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Было назначено лечение. 11 и 12 февраля жалобы сохранялись, температура снизилась до 370 С, при общем осмотре изменений не было. 15 февраля самочувствие улучшилось, температура 36,8 0 С, при осмотре зева гиперемия, миндалины увеличены, наложений в лакунах стало меньше. 16 февраля появился аппетит, боль при глотании уменьшилась, состояние легкой степени тяжести, исчезла боль при пальпации лимфоузлов.

3. Перенесенные ранее заболевания

ОРВИ, стоматит, ветряная оспа

Гемотрансфузии: не были

Вирусный гепатит: нет

Перенесенные операции: нет

Болезни ближайших родственников

Наследственный анамнез не отягощен

История жизни

Место рождения г Ульяновск

Питание полноценное

Вредные привычки курение алкоголизм отрицает

Занимается спортом

Детей нет

Состоит на воинском учете

Аллергологический анамнез

Не отягощен

4. Эпидемиологический анамнез

А) контакт с лихорадочными больными за один месяц , желудочными за 35, с лицами имевшими желудочно -кишечные расстройств за 7 дней до заболевание : отрицает

Б) наличие подобных заболеваний в семье, среди соседей, сотрудников по работе: отрицает

В) контакт с больными животными, трупами павших животных, гызунами за 1.5 месяца птицами за 1.5 месяца до заболевания: отрицает

Г) наличие грызунов в сфере жизнедеятельности трупами павших животных больного( дом, дача, место учебы, заона отдых и тд) , загрязнение их выделения обстановки, продуктов питания, воды в пределах 46 дней до начала заболевания : отрицает

Выявления путей и факторов передачи

А) санитарно гигиеническое содержание удовлетворительное, проживает в 3 ех комнатной квартире с Папой Мамой и братом

Б) соблюдение правил личной гигиены : мытье рук с мытье перед едой , периодичность смены нательного и постельного белья : подтверждает

Наличие педикулеза в семье : отрицает

В) В месте учебы, подтверждает общие вешалки, полотенцу, посуду и другие предметы обихода.

Г) сроки посещения культурно - общественных мест, посещает училище

Д) питается, дома и в общественной столовой училища

Е) условия водопользования, употребление в питье только кипяченой воды подтверждает

Ж) выезд за пределы данной местности ближайшее время отрицает

З) приезд к больному посторонних лиц, отрицает

И) сроки пребывания в эндемических районах по геморрагической лихорадке, отрицает

К) купание в открытых водоемах , отрицает

Л) переливание крови, плазмы, кровезаменителей, операции , инструментальные обследования, инъекции , сдача крови , лечение и удаление зубов , и др манипуляции за последние 6 месяцев до заболевания, отрицает

За последний год профилактическим прививкам не подвергался

5. Эпидемиологический анализ

1 источник инфекции: больной человек

2 факторы передачи инфекции: иммунодефицит, заложенность носа, плохих санитарных условиях проживания, неправильное питание, переохлаждение

3 пути передачи инфекции: воздушно-капельный

4 механизм передачи инфекции : аэрозольный

6. Данные объективного обследования

Общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное.

Телосложение правильное, конституция нормостеническая. Температура тела в подмышечной впадине 36,70С. Кожные покровы бледного цвета, шелушения, расчёсов нет, на лице угревая сыпь. Гнойников, язв на коже нет. Влажность кожи умеренная, тургор тканей и эластичность кожи сохранены. Ногти, волосы без патологических изменений. Развитие подкожно-жирового слоя умеренное, толщина складки ниже угла лопатки 1,5 см. Слизистые губ, носа - бледно-розовые, влажные, высыпаний нет, склеры не изменены, иктеричности не наблюдается. Пальпируются одиночные лимфатические узлы: подчелюстные. Размером 1х1,5 см овальной формы, эластичные, чувствительны при пальпации, подвижные, кожа над ними не изменена. Затылочные, околоушные, подподбородочные, шейные, подключичные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые и подколенные лимфоузлы не пальпируются. Мышцы развиты равномерно, тонус слегка снижен, сила уменьшена, болезненность при пальпации отсутствует, уплотнений в мышцах нет. Форма костей не изменена, болезненность при пальпации костей не выявляется. Конфигурация суставов не изменена, кожа над суставами бледная, холодная на ощупь, болезненности при пальпации суставов нет. Движения в суставах активные, в полном объёме.

7. Нервная система

Сознание ясное, Умственное развитие не страдает. Очаговой симптоматики со стороны черепно-мозговых нервов нет. Менингеальные симптомы отрицательные. Патологических рефлексов нет. Координация движения не нарушена. Дермографизм розовый, нестойкий

8. Органы дыхания

Голос не изменен. Носовое дыхание свободное, выделений из носа нет. Придаточные пазухи носа при пальпации и перкуссии безболезненные, осиплости голоса нет, дыхание свободное. Форма грудной клетки нормостеническая. Над- и подключичные пространства выражены. Грудной тип дыхания. Движения грудной клетки при дыхании равномерное, межрёберные промежутки не западают и не выпячиваются. Число дыхательных движений - 18 в минуту. Дыхание глубокое, ритмичное, одышки нет. При пальпации грудной клетки болезненности не обнаружено. Грудная клетка резистентна. Голосовое дрожание не ослаблено, проводится одинаково с обеих сторон. Трение плевры не определяется. При проведении сравнительной перкуссии над перкутируемой поверхностью лёгких перкуторный звук ясный, лёгочный, одинаковый с обеих сторон. Топографическая перкуссия без патологических изменений. При аускультации лёгких выявлено везикулярное дыхание над всей исследуемой поверхностью. Хрипов, крепитации и шума трения плевры нет. Бронхофония симметричная, не изменена.

9. Органы кровообращения

Локализованный верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. В области сердца грудная клетка не деформирована, пульсации не просматривается. Перкуссия сердца без патологических изменений. При аускультации сердца тоны сердца ясные, ритмичные, сохранены, побочных шумов нет. Частота сердечных сокращений 68 в минуту. Артериальный пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, 68 в минуту, ритмичный, соответствует частоте сердечных сокращений, удовлетворительного напряжения и наполнения. Артериальное давление 100 на 60 мм ртутного столба на обеих руках.

ангина больной эпидемиологический

10. Органы пищеварения

Язык бледно-розовый, сухой, обложен белым налётом, сосочковый слой выражен. Живот при исследовании стоя и лёжа обычной конфигурации, симметричный, участвует в дыхании. Кожа живота не изменена. При поверхностной пальпации напряжения передней брюшной стенки не выявлено, живот мягкий, безболезненный, симптомы раздражения брюшины отрицательные. При глубокой методической пальпации по В.П. Образцову сигмовидная кишка прощупывается в левой подвздошной области в виде гладкого плотноватого тяжа толщиной 2 см, безболезненного, не урчащего, не перистальтирующего, умеренно подвижного; слепая кишка прощупывается в правой подвздошной области в виде гладкого цилиндра, диаметром 2 см, урчащего при надавливании, безболезненного, умеренно подвижного; нисходящая ободочная кишка прощупывается в виде гладкого цилиндра умеренной плотности, толщиной около 2,5 см, не смещаемого, не урчащего и безболезненного; восходящая ободочная кишка пальпируется в виде гладкого, умеренно плотного, не напряжённого цилиндра толщиной 3 см, изредка урчащего, безболезненного, не подвижного; большая кривизна желудка, привратник желудка, поперечная ободочная кишка, конечный отрезок подвздошной кишки не пальпируется. При перкуссии живота выявлен тимпанический желудочно-кишечный перкуторный звук. Жидкости в брюшной полости нет (шум плеска отсутствует, притупления в отлогих местах живота нет). При аускультации слышна перистальтика кишечника, шума трения брюшины не выявлено. Стул регулярный оформленный.

11. Гепатолиенальная система

Границы печени

Место перкуссии	верхняя (относительная)	Нижняя
Правая срединно-ключичная линия	На уровне 4 ребра	На уровне нижнего края рёберной дуги
Срединная линия	-	На границе между верхней и средней третью расстояния между мечевидным отростком и пупком
Левая рёберная дуга	-	На уровне 7 ребра



Размеры печени по Курлову:

по правой срединно-ключичной линии	9 см
по срединной линии	7 см
по рёберной дуге	6 см

Нижний полюс селезёнки не пальпируется. Перкуссия селезёнки:

Поперечник	4 см
Длинник	6 см

12. Органы мочевыделения

При осмотре поясничной области гиперемии кожи, сглаживания контуров и выбухания области почек не выявлено.

Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области (Пастернацкого) отрицательный.

Мочевой пузырь не пальпируется, при перкуссии над исследуемой поверхностью мочевого пузыря, притупленный тимпанический перкуторный звук.

13. Эндокринная система

При осмотре щитовидной железы увеличения размеров не выявлено. Пальпируется перешеек и доли железы мягкой консистенции, безболезненные, подвижные.

Вторичные половые признаки выражены.

Предварительный диагноз: на основании·жалоб больной на боль в горле при глотании, затруднение дыхания, припухание нёбных миндалин, наличие белесоватого налёта на нёбных миндалинах; повышение температуры до 38,50С, общую слабость, головную боль; анамнеза заболевания: острое начало, провоцирующий фактор - переохлаждение, быстрое прогрессирование симптомов заболевания, положительный эффект на проводимую терапию;

14. План обследования

1.Общий анализ крови - с целью обнаружения признаков воспаления, состояния аллергической настроенности и реактивности организма.

2.Общий анализ мочи - для выявления почечной патологии инфекцинно-аллергической природы.

3. Взятия слизи из зева и носа для проведения бактериологического и бактериоскопического исследования с целью обнаружения возбудителя заболевания (дифференциальный диагноз с дифтерией зева) и определения его чувствительности к антибактериальным препаратам.

4. консультация ЛОР врача

с целью проведения диагностического минимума для обнаружения сопутствующей патологии необходимы следующие исследования: анализ крови на RW, ВИЧ.

15. План лечения

1 режим палатный, для предотвращения ухудшения состояния больного

2 Диета: стол №13 *

Это разнообразная по набору блюд диета, но с ограничением овощей (витамины поступают в виде соков, настоя шиповника), молока в свободном виде, острых блюд, закусок и пряностей. Пища в пюреобразном виде, варёная или приготовленная на пару. Жидкость вводится в большом количестве. Кратность приёмов 6 раз в сутки. Диета применяется не более 2 недель

3 Лечебные назначения

Benzylpenicillini-natrii 500000 ЕД

4 раза в день в/м в течение 5 дней с пробой!

Tab. Suprastini 0,025 по 1 таблетке 3 раза в день в течение 5 дней

Sol. Furacilini 0,02% - 200 ml для полоскания полости рта 10 раз в день

Extr. Eleutherococci fluidi 50 ml по 20 капель 3 раза в день в течение месяца

Tab. Ac. Ascorbinici 0,05 по 2 таблетки 3 раза в день после еды

Tab. Dimedroli 0,05 по 1 таб. 2 раза в день

Benzylpenicillini-natrii Антибиотик широкого спектра действия: активен в отношении грамположительных микроорганизмов , стафилококков

Tab. Suprastini Антигистаминное и противоаллергическое средство, оказывает предупреждающее действие на развитие экссудативных аллергических реакций со стороны слизистых

Sol. Furacilini противомикробный препарат для местного полоскания полости горла

Extr. Eleutherococci fluidi Препарат оказывает многостороннее действие на организм больного: возбуждает ЦНС, уменьшает мышечное утомление, улучшает аппетит, адаптогенные свойства организма

Tab. Ac. Ascorbinici Витаминное средство, оказывает метаболическое действие

Tab. Dimedroli 0,05 антигистаминное средство

16. Дневники

14.02.2013
t 37.2 давление 120/80	Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Жалобы на незначительную боль при глотании, сухой пищи. Кожные покровы бледно-розовые, влажные, чистые. В зеве умеренная гиперемия слизистой миндалин, миндалины очищены от гнойных наложений и включений, гипертрофия миндалин II степени. Носовое дыхание не затруднено, отделяемое из носа нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Стул и диурез в норме	Benzylpenicillini-natrii 500000 ЕД Tab. Suprastini 0,025 Sol. Furacilini 0,02% - 200 ml Extr. Eleutherococci fluidi 50 ml Tab. Ac. Ascorbinici 0,05
18.02.2013
T 36. 7 давление 110/80	Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Кожные покровы бледно-розовые, влажные, чистые. В зеве умеренная гиперемия слизистой миндалин, миндалины очищены от гнойных наложений и включений, Носовое дыхание не затруднено, отделяемое из носа нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Стул и диурез в норме	Sol. Furacilini 0,02% - 200 ml Extr. Eleutherococci fluidi 50 ml Tab. Ac. Ascorbinici 0,05
19.02.2013
T 36. 7 давление 110/80	Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Кожные покровы бледно-розовые, влажные, чистые. В зеве умеренная гиперемия слизистой миндалин, миндалины очищены от гнойных наложений и включений, Носовое дыхание не затруднено, отделяемое из носа нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Стул и диурез в норме	Sol. Furacilini 0,02% - 200 ml Extr. Eleutherococci fluidi 50 ml Tab. Ac. Ascorbinici 0,05

17. Данные лабораторных исследований

Общий анализ крови

13.02.1213

эритроциты - 4,59 х 1012/л гемоглобин - 142 г%

лейкоциты - 9,1 х 109/л, из них: эозинофильных - 10%

палочкоядерных - 4% сегментоядерных - 51%

лимфоцитов - 21% моноцитов - 14%

тромбоциты - 149 х 109/л СОЭ - 17 мм/ч

Заключение: умеренный лейкоцитоз (свидетельствует о наличии острого воспалительного процесса), эозинофилия (свидетельствует об аллергической настроенности организма), моноцитоз (свидетельствуют о наличии хронического очага инфекции), повышение СОЭ.

Общий анализ мочи

11.02.2013

цвет - соломенно-желтый

реакция - кислая

уд. вес - 1020

белок - нет

сахар - нет

слизь - 27

эритроциты - 2-3

лейкоциты - 2-3 в п/з

Эпителии 0-1

Заключение: анализ мочи без патологии.

Мазок на BL из зева и носа

11.02.2013

отрицательный

13.02.2013

ЭДС - отрицательно

ИФА - анти тела- Люис сумарыне не обнаружены

12.02.2013

Консультация лор врача: Жалобы на боль в горле при глотании, осиплость голоса, слабость.

Объективно: подчелюстные лимфоузлы II размера, чувствительны при пальпации, плотные, подвижные. PS=76 в минуту. АД=100/60 мм.рт.ст.

ЛОР-status: рот открывает хорошо. Мягкое нёбо подвижно. В зеве яркая гиперемия. Дужки утолщены, спаяны с миндалинами. Миндалины гипертрофированы до Ш размера, рыхлые, в лакунах множественные серые налёты легко снимающиеся, поверхность не кровоточит. Отёка клетчатки шеи нет.

Заключение: лакунарная ангина средней тяжести.

Дифференциальный диагноз

Нозология	Общие симптомы с клиникой данного больного	Различающиеся симптомы
Инфекционный мононуклеоз	Острое начало, лихорадка, интоксикация, тонзиллит, боль в горле, увеличение подчелюстных лимфоузлов.	При ИМН увеличиваются не только подчелюстные лимфоузлы, а все переферические. гепатоспленомегалия, боли в животе, лимфоцитарный лейкоцитоз, атипичные мононуклеары в крови.
Скарлатина	Боль в горле, гипертрофия миндалин, интоксикация.	При С. ангина чаще катаральная, «малиновый язык», характерная сыпь, треугольник Филатова.
Дифтерия зева	Боль в горле, гипертрофия миндалин, интоксикация, отложения на миндалинах. Увеличение лимфоузлов	Интоксикация выражена слабо, пленки фибринозные, с миндалин трудно снимаются, при снятии язвочки кровоточат, гиперемия слизистой только под пленками. Л.У. резко увеличены с отеком подкожной клетчатки. В бактериалогическом исследовании бацилла Лефлера.

Обоснование клинического диагноза: на основании ·предварительного диагноза:

Основной: первичная лакунарная ангина средней степени тяжести.

Осложнения основного: нет.

Сопутствующий: нет·данных лабораторных исследований: умеренный лейкоцитоз, эозинофилия, моноцитоз, повышение СОЭ; мазок на BL из зева и носа - отрицательный.

Данных обследования ЛОР-врача: рот открывает хорошо. Мягкое нёбо подвижно. В зеве яркая гиперемия. Дужки утолщены, спаяны с миндалинами. Миндалины гипертрофированы до Ш размера, рыхлые, в лакунах множественные серые налёты легко снимающиеся, поверхность не кровоточит. Отёка клетчатки шеи нет.

Больной Михайлов Сергей Владимирович поступил 10.02.2013 в 00.52 с жалобами на боль в горле при глотании, затруднение дыхания, припухание нёбных миндалин, наличие белесоватого налёта на нёбных миндалинах; повышение температуры до 38,50С, общую слабость, головную боль.

Направленный диагноз: лакунарная ангина

Предварительный диагноз: лакунарная ангина

Дифференциальная диагностика между: инфекционный монунуклиоз, скарлатина, дифтерия зева

Клинический диагноз: лакунарная ангина

Основания для его постановки жалобы анамнез заболевания объективные лабораторные инструментальные методы обследования . Сопутствующие заболевания отсутствуют. Проводимое лечение: этиотропное ·Benzylpenicillini-natrii 500000 ЕД 4 раза в день в/м в течение 5 дней. В конце курса лечения назначают бициллин-5 по 1200000 ЕД или бициллин-3 по 600000 ЕД в/м однократно с целью профила4ктики рецидива заболевания и возможных осложнений. Симптоматическое Учитывая аллергологический анамнез больной и необходимость лечения антибиотиком целесообразно назначение десенсибилизирующих средств (супрастин) Tab. Dimedroli, тab. Aspirini

Прогноз: Прогноз в отношении заболевания благоприятный при добросовестном лечении и соблюдении режима больной; в отношении жизни прогноз благоприятный учитывая своевременность предпринятого лечения и благоприятную динамику на этом фоне; в отношении трудоспособности - временная утрата на период госпитализации и последующего.

Пациент выписан 21.02.2013 в удовлетворительном состоянии с клинико-лабораторным выздоровлением

Рекомендации:

1. Предупреждение переохлаждения и закаливание организма.

2. Соблюдение диеты, ограничение острых и консервированных блюд.

3. Санация хронического очага инфекции в полости рта.

4. Постановка на диспансерный учёт у ревматолога.

5. В весенне-осенний сезон проводить аспирино-бициллиновую профилактику.

Размещено на Allbest.ru