Гипертоническая болезнь

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство Здравоохранения Российской Федерации

Сибирский Государственный Медицинский Университет

Кафедра факультетской терапии

Заведующий кафедрой академик РАМН Р.С. Карпов

История болезни

Куратор: студентка IV курса, лечебного факультета,

гр. 1312

Казанцева Е.В.

Томск-2006 год.

Паспортные данные

Возраст: 51 год(14 июля 1955 год)

Пол: Женский.

Национальность: Русская.

Семейное положение: Замужем

Дата поступления в стационар: 17. 10. 2006г.

Госпитализация: в плановом порядке.

Диагноз клинический:

а) Основной диагноз: Гипертоническая болезнь 2 стадия, артериальная гипертензия 3 степени, риск 4.

б) Сопутствующие заболевания:

Хронический описторхоз. Хронический холангиохолецистит в фазе ремиссии.

Полипоз толстого кишечника.

Синдром раздраженной кишки. Запоры.

Полиостеоартроз, с преимущественным поражением мелких суставов кистей рук (узелки Гибердена).

Остеохондроз шейно-грудного и пояснично-крестцового отделов.

Анамнез

Жалобы, предъявленные пациенткой при поступлении:

Головные боли, резко выраженные, давящего характера, появляющиеся в периоды эмоционального напряжения или после длительного физического напряжения, как правило, во второй половине дня. Головные боли локализуются в височной и теменной областях. Возможно, появление головных болей при изменении метеорологических условий. Головные боли часто сопровождаются головокружением, ощущением заложенности и шума в ушах; проходят самостоятельно после отдыха; лекарственную терапию пациентка не применяла.

Неустойчивость настроения, раздражительность, быстрая утомляемость.

Боли в области верхушки сердца, появляющиеся при сильных психо-эмоциональных нагрузках, не связанные с физическим напряжением, умеренной интенсивности. Пациентка купировала боли приемом Валидола (по 1 таблетке) или Валокордина (10-15 капель).

Дополнительные жалобы, выясненные при анамнезе по системам органов:

Боли в области правого подреберья, давящего характера, без иррадиации, возникающие после приема обильной или жирной пищи. Боли средней интенсивности, купирующиеся приемом Алахола (2 таблетки) или Но-шпы (2 таблетки).

Изжога, возникающая через 1,5-2 часа после приема пищи. Купируется приемом «Алмагель- А».

Отрыжка съеденной пищей, возникающая через 1,5-2 часа после её приёма.

Жажда, сухость во рту.

Запоры, возникающие 2-3 раза в месяц, корректируются диетой, приемом слабительных препаратов (назвать затрудняется).

Вздутие живота.

Отмечает боль в области шейно-грудного и пояснично-крестцового отделов позвоночника ноющего характера, умеренной интенсивности, усиливающаяся к вечеру. Боли не иррадиируют, проходят самостоятельно (препараты не принимает).

Анамнез заболевания:

Пациентка считает себя больной с 1998 года, когда впервые, при случайном измерении, обнаружилось повышение артериального давления до 165/ 95 мм.рт.ст., при этом пациентка чувствовала себя удовлетворительно. Пациентка никуда не обращалась, обследование и лечение не проводилось.

С марта 2003 года, после перенесенного психо-эмоционального стресса, пациентка обратила внимание на появление головных болей, нарастающей интенсивности, давящего характера, появляющихся в периоды эмоционального напряжения, локализующихся в височной и теменной областях. Пациентка также обратила внимание на появление головных болей при изменениях метеорологических условий. Головные боли стали сопровождаются головокружением, ощущением заложенности и шума в ушах. Патогенетического лечения пациентка не применяла, боли стихали самостоятельно после непродолжительного отдыха и приема Анальгина, Но-шпы или Спазмалгона. Артериальное давление по-прежнему не контролировалось.

В октябре 2006 года пациентка обратилась на прием к терапевту по месту жительства с выше изложенными жалобами, к которым присоединилась тошнота, редко однократная рвота. Пациентка была направлена 17.10.2006г. на обследование в отделение факультетской терапии клиник СибГМУ в плановом порядке.

Анамнез жизни:

Больная родилась вторым ребенком в семье. Росла и развивалась соответственно возрасту, в физическом и умственном развитии не отставала от своих сверстников. Получила полное среднее образование (11 класс). Окончила ПТУ, получила образование бухгалтера.

Замужем, 3 детей(2 сына 29 и 17лет, дочь 24 года).

Перенесенные заболевания: детские инфекции (ветряная оспа, краснуха), гепатит А (в 13 лет). Травм и операций не было.

В 2004 году при проф. Обследовании был поставлен диагноз Хронический описторхоз.

Социально-бытовые условия.

Социально-бытовые условия считает удовлетворительными, проживает в полублагоустроенной трехкомнатной квартире с мужем и младшим сыном.

Питание полноценное, регулярное, диету не соблюдает.

Не курит, алкоголем не злоупотребляет, наркотики не принимает. Спортом не занимается.

Аллергологический анамнез.

Аллергологический анамнез не отягощен.

Венерические заболевания, гепатит, туберкулёз отрицает.

Гинекологический анамнез.

Гинекологический анамнез: Менархе с 14 лет. Менструальный цикл регулярный. Начало половой жизни в 19 лет, 5 беременностей (22 года, 27 лет, 34 года - самостоятельные роды,) 2 аборта (29 лет, 35 лет). Климактерический период с 45 лет, протекает без особенностей.

Профессионально-производственные условия.

Начала работать в 1972 году по специальности кассир в администрации с. Кожевниково. Отмечает, что работа связана преимущественно с эмоционально-психологическим напряжением, сопровождается гиподинамией.

Семейный анамнез.

В семье родителей пациентки двое детей.

Мать - со слов пациентки, страдала варикозным расширением вен нижних конечностей, гипертонической болезнью. Умерла в 53 года от ОНМК.

Отец умер в 49 лет от инфаркта миокарда.

Старшая сестра (54 года) страдает артериальной гипертонией.

Младшая сестра пациентки(47 лет) - здорова.

Муж и дети пациентки здоровы.

Туберкулез, болезни обмена, психические, венерические, нервные болезни ближайших родственников пациентка отрицает.

Данные объективного исследования

1. Общее состояние больного.

Вес: 72 кг.;

Рост: 163 см.;

Общее состояние больного: удовлетворительное;

Тип телосложения: нормостенический;

Подвижность, походка: без ограничений движений, походка ровная.

Пропорциональность развития: развита пропорционально.

Положение пациента: активное.

Поведение, характер: при первой встрече неохотно пошла на контакт, но вела себя адекватно, уравновешенно.

Сознание: полное, ясное.

Выражение лица: осмысленное.

2. Кожа, видимые слизистые оболочки, волосы, ногти.

На видимых участках кожного покрова - кожа телесно-розового цвета, чистая. Тургор сохранён. Влажность, жирность достаточная. Кожа тёплая. Рубцов нет.

Слизистые оболочки конъюнктив, носовых ходов розовые, чистые, блестящие; отделяемого, высыпаний и изъязвлений нет. Склеры естественной окраски.

Волосы: оволосение по женскому типу, волосы аккуратно острижены, чистые. Волосяные фолликулы не изменены. Перхоти и себореи нет. Педикулёза не выявлено.

Ногти гладкие, видимых деформации и утолщений нет, блестящие, без поперечной исчерченности.

3. Подкожная жировая клетчатка.

Подкожная жировая клетчатка развита достаточно, распределена равномерно. Пастозности, отёков нет. Патологического локального скопления жира не найдено. Толщина кожной складки на переднебоковой поверхности равна 2 см.

Дермографизм розовый, кожные пробы: скрытый период -10-15 с., явный - 1,5-2. мин.

Мышечно-волосковый рефлекс проявляется в виде “гусиной кожи”, сохраняется примерно 10 с.

Поверхностная чувствительность (болевая, температурная, тактильная) сохранена.

4. Лимфатические узлы.

Пальпируются:

подмышечные лимфоузлы диаметром до 4 мм., безболезненные, гладкие, эластичные, подвижные;

передне-шейные и паховые лимфатические узлы диаметром до 6мм., безболезненные, эластичные, гладкие, подвижные.

Другие лимфатические узлы не пальпируются.

5. Мышечная система и костно-суставной аппарат.

Мышцы конечностей и туловища развиты умеренно, тонус и сила сохранены, болезненности нет. Участков гипотонии, парезов и параличей не обнаружено. Костная система сформирована правильно. Деформаций черепа, грудной клетки, таза и трубчатых костей нет. Плоскостопия нет. Осанка правильная. Пальпация и перкуссия костей безболезненная. Суставы не увеличены, не имеют ограничений пассивных и активных движений; болезненности при движениях, хруста, изменений конфигурации, гиперемии и отечности близлежащих мягких тканей нет.

В области дистальных межфаланговых суставов пальпируются плотные симметричные узловатые утолщения - узелки Гибердена. Данные суставы не дефигурированы, не утолщены, движения не ограничены, безболезненны.

Пояснично-крестцовый и шейно-грудной отделы позвоночника умеренно болезненны при поколачивании по остистым отросткам.

6. Полость рта.

Углы рта расположены на одном уровне, губы розовые, без высыпаний и трещин. Заед нет. Слизистые оболочки ротовой полости розовые, чистые, блестящие. Зубы санированы. Дёсны не изменены. Язык нормальных размеров и строения, налёта нет. Нёбо, зев, без особенностей. Миндалины не выходят за пределы передних дужек.

Зубная формула:

8 7 6 5 4 3 2 1	1 2 3 4 5 - 7 8
8 - - 5 4 3 2 1	1 2 3 4 5 6к 7 8

7. Шея.

Шея правильной формы. Деформаций и видимых увеличений щитовидной железы нет. Щитовидная железа при пальпации безболезненна, пальпируется перешеек эластичной консистенции. Пульсация сонных артерий прощупывается с обеих сторон. Набухания и пульсации ярёмных вен нет. Ограничений подвижности нет.

8. Органы дыхания и грудная клетка.

Нос нормальной формы. Дыхательные пути проходимы, патологического секрета нет. Выдыхаемый воздух без патологического запаха. Гортань не изменена.

Грудная клетка нормостенической конфигурации, ключицы расположены на одном уровне. Надключичные и подключичные ямки выражены удовлетворительно, расположены на одном уровне, при дыхании не изменяют своей формы. Межреберные промежутки равные, не расширены. Углы лопаток прилегают к грудной клетке.

Тип дыхания смешанный.

Дыхание ритмичное, частота - 18 дыхательных движений в минуту.

Пальпация грудной клетки: информации о болевых точках не даёт.

Грудная клетка эластична, голосовое дрожание ощущается с одинаковой силой над симметричными участками. Звука пергаментной бумаги и крепитации нет. При перкуссии над передними, боковыми и задними отделами лёгких над симметричными участками перкуторный звук одинаковый, лёгочный. Гамма звучности сохранена.

Топографическая перкуссия:

Высота стояния верхушек спереди:

слева: 3 см над ключицей

справа: 3 см над ключицей

Высота стояния верхушек сзади:

на уровне остистого отростка VII шейного позвонка (слева и справа)

Ширина поля Кренига:

слева: 5,2 см;

справа: 5,4 см.

Определение нижней границы легких:

	Справа	Слева
Парастернальная линия	V межреберье (V)	-
Срединно-ключичная линия	VI ребро (VI)	-
Подмышечная линия передняя	VII ребро (VII)	VII ребро (VII)
Подмышечная линия средняя	VIII ребро (VII)	VIII ребро (VIII)
Подмышечная линия задняя	IX ребро (IX)	IX ребро (IX)
Лопаточная линия	IX ребро (X)	X ребро (X)
Околопозвоночная линия	Остистый отросток VIII грудного позвонка (XI)	Остистый отросток XI грудного позвонка (XI)

Подвижность нижнего легочного края:

на вдохе: 4 см

на выдохе: 4.5 см

экскурсия: 8.5 см

Аускультация легких:

Дыхание везикулярное, над симметричными участками одинаковое, шумов и хрипов не выслушивается.

9. Сердце и сосуды.

Осмотр: видимой пульсации сосудов нет, выпячивания в области сердца не наблюдается, варикозных расширений вен не обнаружено.

Пульс: Извитости и видимой пульсации области височных артерий, «пляски каротид», симптома Мюсси и капиллярного пульса нет. Вены верхних конечностей не переполнены. Венный пульс не определяется. Артериальный пульс на обеих лучевых артериях имеет одинаковую величину; пульс ритмичен (pulsus regularis), частота 72 в минуту, дефицита нет, пульс напряженный, твердый (pulsus durus), полный (pulsus plenus), равномерный по наполнению (pulsus alqualis), скорый по форме (pulsus celer). Пульсовая волна пальпируется на височных, сонных, бедренных, подколенных и артериях стопы. Аритмии нет. Артериальное давление 120/80 мм ртутного столба на обеих руках. Пульсовое давление --- 40 мм рт. ст.

Артериальное давление: 145/85 мм.рт.ст. (на обеих руках)

Границы относительной тупости сердца:

Левая: на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.

Верхняя: 3 ребро.

Правая: на 1 см кнаружи от правого края грудины.

Пальпация:

верхушечный толчок в V межреберье кнутри от срединно-ключичной линии, ширина 2см, не разлитой, не усилен.

дрожание в области сердца и патологическая пульсация аорты и легочной артерии не обнаружены.

Перкуссия сердца:

Размеры сердца:

Длинник: 14 см

Поперечник: 13 см

Ширина сосудистого пучка: 5 см

Аускультация:

Тоны:

тоны ритмичные, ясные

I тон совпадает с пульсовой волной, громче и продолжительнее II тона, ниже по тональности - на верхушке сердца

II тон не совпадает с пульсовой волной, короче и громче I тона, выше по тональности, акцент II тона на аорте

10. Пищеварительная система.

Осмотр: подкожно-жировой слой развит умеренно, видимой перистальтики, грыж, скопления жидкости не определяется, расширения подкожных вен и сосудистых звездочек нет, при поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, брюшная стенка участвует в акте дыхания.

Желудок:

Живот нормальной формы. Жидкость в брюшной полости методом флюктуации не определяется. Признаков расстройства портального кровотока, тромбоза и сдавления vv. cavae superior et inferior в виде головы медузы и усиления сосудистой сети на брюшной стенке не обнаружено. Грыжевых выпячиваний в области пупка, паховых областях, в области белой линии живота нет. Признаков метеоризма, видимой перистальтики, грелочных пигментаций во время исследования не обнаружено. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный.

Нижняя граница желудка определяется на 3 см выше пупка. Стенка желудка ровная, эластичная, подвижная, безболезненная.

Кишечник:

Сигмовидная кишка: расположена правильно, подвижна, безболезненна, определяется в виде эластичного тяжа диаметром 2 см; поверхность гладкая, ровная, урчания нет.

Слепая кишка: расположена правильно, подвижная, безболезненна; диаметр 2 см, эластичная, поверхность ровная, гладкая, урчания нет.

Восходящая и нисходящая части ободочной кишки: расположены правильно, подвижны, диаметр 2 см, эластичны, поверхность ровная, гладкая, урчание не определяется

Поперечная ободочная кишка: расположена правильно, подвижная, безболезненна, диаметр 2 см, эластичная, поверхность ровная, гладкая урчания нет

Печень:

Границы:

Верхняя граница относительной тупости: V ребро

Верхняя граница абсолютной тупости: VI ребро

Нижняя граница абсолютной тупости: на уровне реберной дуги.

Нижняя граница по срединной линии: на границе верхней и средней трети расстояния от мечевидного отростка до пупка

Левая граница: левая парастернальная линия

Размеры печени по Курлову: I- 13 см

II - 11 см

III - 9 см

Пальпация печени: край печени не выходит из под реберной дуги; эластичной консистенции, острый, с гладкой поверхностью, безболезненный. Желчные симптомы отрицательны.

Поджелудочная железа:

Не пальпируется.

Селезенка:

Границы:

Верхняя: IX ребро

Нижняя: XI ребро

Задне-верхняя: лопаточная линия

Передне-нижняя: linea costo-articularis sinistra

Размеры:

Длинник: 13 см

Поперечник: 6 см

Пальпация селезенки: не пальпируется.

11. Мочеполовая система

Дизурии, ануреза нет, болей при мочеиспускании нет, мочеиспускание не затруднено.

Осмотр: отеков нет, при осмотре поясничной области припухлости в области почек не обнаруживается.

Почки: не пальпируются, симптом "поколачивания" с обеих сторон отрицательный.

Мочевой пузырь: не пальпируется.

Наружные половые органы развиты по женскому типу. Вторичные половые признаки выражены достаточно. Патологических изменений не выявлено.

12. Нервная система и органы чувств.

Сознание полное, ясное.

Отношение к болезни адекватное, память не нарушена. Ассиметрии лица, сглаженности носогубной складки, отклонения языка в сторону нет.

Менингиальные симптомы отсутствуют.

Зрачки двигаются синхронно - нистагма нет. Реакция на свет и аккомодацию одинаковая, нормальная. Движения координированные.

Сон не нарушен.

Слух не снижен.

Запахи различает.

Сухожильные рефлексы живые, активные; патологических рефлексов не выявлено.

Дермографизм розовый, появляется через 10 сек, стойкий.

В позе Ромберга пациент устойчив.

Данные лабораторных исследований

Общий анализ мочи.

	17.10.06год	26.10.2007год
	Цвет	Соломенно-желтый	Соломенно-желтый
	количество	-	1,850 л.
	Прозрачность	Слабо мутная	Прозрачна
	Реакция		-
	Удельный вес		1015
	Белок		Отсутствует
	Сахар		-
	Желчные пигменты		-
	Кетоновые тела		-
			-
	Микроскопия:	Лейкоциты 3-5	Лейкоциты 1-2
		Эпителиальные клетки в большом количестве, слизь++ Оксалаты+++	Эпителиальные клетки 0-1

Заключение: Без особенностей.

Общий анализ крови.

Показатели:	17.10.06год	Нормы
Гемоглобин	126	115-145
Эритроциты (1012/л)	4,25	3,7-4,7
Цветной показатель	0,9
Лейкоциты	5,0	4,78-7,68
СОЭ (мм/час)	4	2-15
Лейкоцитарная формула:
Нейтрофилы(с/я) Эозинофилы Базофилы Лимфоциты Моноциты	70	47-72
	2	0,5-5
	-	0-1
	23	19-37
	5	3-11

Заключение: Без особенностей.

Исследование крови.

17.10. 2006г.

RW: Отрицательно.

Исследование кала на гельминтозы.

17.10.2006г. Отрицательно.

18.10.2006г. Отрицательно.

20.10.2006г. Отрицательно.

24.10.2006г. Отрицательно.

Биохимические показатели крови.

Показатель	17.10.06г.	26.10.06г	Норма
Билирубин, мкмоль/л общий прямой	22,2 отр.	17,7 отр.	8,55-22,2 отр.
АСТ, мккат/л	22	22,0	до 35
АЛТ, мккат/л	17	14,0	до 35
Общий белок	77
Тимоловая проба (ед)	1,2		3,5-5,7
Глюкоза (ммоль/л)	5,2	5,0
Общий холестерин (ммоль/л)	6,9		3,5-5,2
а-амилаза сыворотки (г/час*л)	55		до 95
Щелочная фосфатаза (ед/л)	80		до 150
Мочевина (ммоль/л)	4,2	3,6	2,5-8,32
Креатинин (ммлоь/л)	0,1	0,08	0,5-1,11
Кальций (ммоль/л)	2,5		2,23-2,57
Серомукоиды (ед)	0,200		0,22-0,28
СРБ	Отр.		Отр.

Заключение: Гиперхолестеринемия.

Коагулограмма (17. 10. 06г)

ПТИ 84,4% (N 80-105%)

АЧТВ 26 (N 25-35сек.)

Фибриноген общий 3,25 г/л (N 2,5- 3,5 г/л)

Фибриноген «В» - отрицательно (N -отр.)

Заключение: Без особенностей.

Электрофоретические фракции. (18.10.06г.)

Альбумины	44,8	55,0-69,0
а1-глобулины	3,2	1,6-5,8
а2- глобулины	9,8	5,9-11,0
в-глобулины	16,6	7,9-14,0
у-глобулины	25,6	11,0-18,0
Белковый коэффициент	0,8	0,92-1,56
		Норма

Исследование испражнений на тифо-паротифозную и дизентерийную группу бактерий. (20.10.06г.)

Заключение: Отрицательно.

Исследование мочи. (19.10.2006г.)

Заключение: Роста микрофлоры нет.

Проба по Зимницкому. (23.10.2006год)

№ порции	Время	Количество мочи	Удельный вес
1	6-9	100,0	1013
2	9-12	200,0	1015
3	12-15	170,0	1012
4	15-18	190,0	1018
Дневной диурез 660,0
5		180,0	1017
6		200,0	1000
7		270,0	1000
8		120,0	1015
Ночной диурез 170,0

Заключение: Без особенностей.

Анализ мочи по Нечипоренко. (19.10.2006год)

Количество лейкоцитов в 1 мл. мочи	1000	Норма до 2000
Количество эритроцитов в 1мл. мочи	-	Норма до 1000

Заключение: Без особенностей.

Анализ кала на дисбактериоз. (17.10.06г.)



		Норма
Общее количество кишечной палочки	140млн/г	300-400 млн/г
Лактобактерии	106	106
Молочно-кислый стрептококк	-	106

Данные инструментальных исследований

Эзофагогастродуоденоскопия. (18.10.2006год)

Пищевод свободно проходим, дефектов его слизистой нет. Розетка кардии смыкается полностью. В желудке скудное количество прозрачного секрета, слизи. Слизистая розовая, гладкая, блестящая на всем протяжении, дефектов не содержит. Угол не деформирован, привратник смыкается. ЛДПК достаточного объема, просвет подковы ДПК свободен, на стенках светлая желчь.

Заключение: Патологии рельефа слизистой пищевода, желудка и ДПК нет.

Ультразвуковое исследование паренхиматозных органов брюшной полости. (19.10.2006год)

Печень не увеличена, передне-задний размер правой доли 125мм., поверхность ровная, ткань однородная, обычной эхогенности. Сосудистый рисунок сохранен. Воротная вена Д 8-9мм. Желчные протоки не расширены.

Желчный пузырь 77*30 мм, правильной удлиненной формы, стенка неравномерной толщины, содержимое однородное.

Поджелудочная железа в головке 25мм., в теле 10мм., с четкими, ровными контурами, ткань однородная, обычной эхогенности.

Селезенка не увеличена, не выступает из подреберья, размеры 95*40мм., ткань однородная.

Заключение: Проявление хронического холецистита вне обострения.

Ультразвуковое исследование почек. (25.10.2006год)

Почки, лежа, расположены обычно, нормальных размеров, контуры ровные, четкие, дыхательная подвижность сохранена. Паренхиматозный слой достаточной толщины, однороден по структуре, хорошо дифференцируется от почечного синуса. Полостные структуры не расширены. Конкременты не определяются

Заключение: Эхоструктура почек не нарушена.

Колоноскопическое исследование. (03.11.2006год)

Тотальная колоноскопия, илеоскопия 15см. Рельеф слизистой соответствует отделам кишки. Слизистая розовая, сосудистый рисунок не деформирован. Дефектов слизистой и дополнительных образований нет. Илеоцекальный клапан губовидной формы, сомкнут. Слизистая терминального отдела подвздошной кишки розовая, бархатистая. Гаустрация симметрична. Просвет кишки на всем протяжении проходим.

Заключение: Патологии рельефа слизистой толстой кишки не выявлено.

Клинический диагноз и его обоснование

На основании

Анамнеза:

Мать - страдала гипертонической болезнью. Умерла в 53 года от ОНМК. Отец умер в 49 лет от инфаркта миокарда. Старшая сестра (54 года) страдает артериальной гипертонией.

В 1998 года впервые, при случайном измерении, обнаружилось повышение артериального давления до 165/ 95 мм.рт.ст. С марта 2003 года, после перенесенного психо-эмоционального стресса, пациентка обратила внимание на появление головных болей, нарастающей интенсивности, давящего характера, появляющихся в периоды эмоционального напряжения, локализующихся в височной и теменной областях.

Жалоб пациентки:

Головные боли, резко выраженные, давящего характера, появляющиеся в периоды эмоционального напряжения или после длительного физического напряжения, как правило, во второй половине дня. Головные боли локализуются в височной и теменной областях. Возможно, появление головных болей при изменении метеорологических условий. Головные боли часто сопровождаются головокружением, ощущением заложенности и шума в ушах; проходят самостоятельно после отдыха; лекарственную терапию пациентка не применяла.

Неустойчивость настроения, раздражительность, быстрая утомляемость.

Боли в области верхушки сердца, появляющиеся при сильных психо-эмоциональных нагрузках, не связанные с физическим напряжением, умеренной интенсивности.

Пациентка купировала боли приемом Валидола (по 1 таблетке) или Валокордина (10-15 капель).

Данных объективного исследования:

Артериальное давление: 145/85 мм.рт.ст. (на обеих руках) можно поставить основной клинический диагноз:

Гипертоническая болезнь 2 стадия, артериальная гипертензия 3 степени, риск 4.

Лечение

Больной назначен нитросорбид. Этот препарат показан больному для профилактики приступов, имеет продолжительность действия до 6-8 часов, имеет, помимо антиангинального, выраженный антиишемический эффект, длящийся до 4 часов. Препарат назначен в дозе 40 мг/сут (по 10 мг 4 раза в день). Доза соответствует средней терапевтической, кратность назначения обоснована.

В схеме комбинированной антиангинальной терапии у данного больного присутствует -адреноблокатор анаприлин, назначенный в средней терапевтической дозе: 40мг/сут. Этот препарат показан при сочетании ИБС с гипертонической болезнью, он имеет гипотензивный эффект и снижает потребность миокарда в кислороде, что является желательным эффектом при стенокардии.

Из антагонистов кальция для комбинированной терапии были выбраны 2 препарата: коринфар и верапамил. У них разные точки приложения действия: коринфар нарушает активацию медленных каналов, а верапамил задерживает их восстановление. Кроме того, коринфар имеет гипотензивное действие за счет артериолярной вазодилатации, а при умеренной сердечной недостаточности (имеющейся у данного больного) его применение сопровождается заметным уменьшением полостей сердца и улучшением его насосной функции. Он также нормализует функциональное состояние тромбоцитарного звена гемостаза.

Верапамил обладает антиангинальным действием за счет увеличения коронарного кровотока, в том числе и коллатерального (в зоне ишемии миокарда), снижения потребности миокарда в кислороде, способствует лучшему усвоению доставляемого в миокард кислорода. То есть, этот препарат имеет собственные механизмы действия, дополняющие эффекты других препаратов в комбинации.

Оба препарата назначены в средних терапевтических дозах: верапамил - по 40 мг 3 раза в день, коринфар - по 20мг 3 раза в день.

Комбинация верапамила с адреноблокаторами является опасной из-за потенцирования этими препаратами отрицательного инотропного эффекта друг друга. Но у данного больного сердечная недостаточность выражена незначительно и при условии постоянного наблюдения за больным эту комбинацию можно осторожно назначить.

Больному дополнительно назначен аспаркам для улучшения переносимости миокардом гипоксии.

С целью профилактики внутрисосудистых нарушений микроциркуляции, для улучшения реологических свойств крови, предотвращения внутрисосудистой коагуляции, ингибирования активности тромбоцитов, а также для устранения и предотвращения спазма коронарных артерий у больных ИБС целесообразно использовать антикоагулянты и дезагреганты. Из антикоагулянтов для терапии у данного больного выбран гепарин. Он назначен в минимальных дозах: по 5.000 ЕД подкожно 2 раза в день в течение 3 недель. При такой схеме назначения гепарина геморрагических осложнений практически не наблюдается и частый контроль состояния свертывающей системы крови не нужен.

Дезагрегационная терапия проводится аспирином, назначенным в дозе 0.25 мг 1 раз в день. Курс лечения длительный (несколько месяцев). Аспирин подавляет агрегационную способность тромбоцитов, уменьшает вязкость крови, предупреждая микротромбообразование.

гипертоническая болезнь анамнез диагноз лечение

Этапный эпикриз

Больная поступила в терапевтическое отделение клиник СибГМУ 17.10.2006 года, со следующими жалобами: на головные боли, резко выраженные, давящего характера, появляющиеся в периоды эмоционального напряжения или после длительного физического напряжения, как правило, во второй половине дня. Головные боли локализуются в височной и теменной областях. Возможно, появление головных болей при изменении метеорологических условий. Головные боли часто сопровождаются головокружением, ощущением заложенности и шума в ушах; проходят самостоятельно после отдыха; лекарственную терапию пациентка не применяла.

Неустойчивость настроения, раздражительность, быстрая утомляемость.

Боли в области верхушки сердца, появляющиеся при сильных психо-эмоциональных нагрузках, не связанные с физическим напряжением, умеренной интенсивности. Пациентка купировала боли приемом Валидола (по 1 таблетке) или Валокордина (10-15 капель).

Боли в области правого подреберья, давящего характера, без иррадиации, возникающие после приема обильной или жирной пищи. Боли средней интенсивности, купирующиеся приемом Алахола (2 таблетки) или Но-шпы (2 таблетки).

Изжога, возникающая через 1,5-2 часа после приема пищи. Купируется приемом «Алмагель- А».

Отрыжка съеденной пищей, возникающая через 1,5-2 часа после её приёма.

Жажда, сухость во рту.

Запоры, возникающие 2-3 раза в месяц, корректируются диетой, приемом слабительных препаратов (назвать затрудняется).

Вздутие живота.

Отмечает боль в области шейно-грудного и пояснично-крестцового отделов позвоночника ноющего характера, умеренной интенсивности, усиливающаяся к вечеру. Боли не иррадиируют, проходят самостоятельно (препараты не принимает).

В анамнезе имеется указание на перенесенный 20 лет назад приступ почечной колики, после которого был поставлен диагноз мочекаменной болезни. Кроме того, в стационаре больной предъявил жалобы на интенсивные боли в поясничной области. У больного в анамнезе также имеются эпизоды повышения артериального давления до 160-180/110-100 мм рт.ст..

На основании предъявленных жалоб, анамнестических данных, результатов объективного обследования, лабораторных и инструментальных исследований был поставлен диагноз:

а) Основной диагноз: Гипертоническая болезнь 2 стадия, артериальная гипертензия 3 степени, риск 4.

б) Сопутствующие заболевания:

Хронический описторхоз. Хронический холангиохолецистит в фазе ремиссии.

Полипоз толстого кишечника.

Синдром раздраженной кишки. Запоры.

Полиостеоартроз, с преимущественным поражением мелких суставов кистей рук (узелки Гибердена).

Остеохондроз шейно-грудного и пояснично-крестцового отделов.

Назначено лечение гепарином, аспирином (антикоагулянтная и антиагрегантная терапия), -блокатор анаприлин, антагонисты кальция верапамил и коринфар.

После 2 недель терапии состояние больного улучшилось.

Больному рекомендовано продолжение лечения в стационаре, а также проведение дополнительных исследований для выяснения природы артериальной гипертензии.

После выписки рекомендуется продолжать лечение комбинацией антиангинальных препаратов.

Кроме того, больному необходимо продолжать наблюдение у участкового терапевта, скорректировать диету для предупреждения прогрессирования атеросклероза (исключить продукты, богатые холестерином).

Дневник наблюдения

20.10.2006год.

Больная не предъявляет жалобы.

Объективно:

Пульс 68 уд/мин

ЧДД18 в мин

АД130/80 мм рт.ст.

В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Живот без особенностей.

Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. 23.10.2006 год.

Жалобы отсутствуют. Болезненности мочеиспускания, изменения количества и цвета мочи больной не отмечает.

Приступов загрудинной боли в прошедшие сутки не было.

Объективно:

Пульс72 уд/мин

ЧДД20 в мин

АД140/90 мм рт.ст.

Объективный статус прежний.

Больному назначено УЗИ органов брюшной полости. 24.10.2006 год

Жалобы отсутствуют.

Объективно:

Пульс64уд/мин

ЧДД18 в мин

АД140/95 мм рт.ст.

Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушенные, ритмичные.

Размещено на Allbest.ru