Пропедевтика стоматологических заболеваний

Обьективное обследование зубов ( Status localis)

- При осмотре 36 зуба на его жевательной поверхности обнаружена глубокая кариозная полость. Цвет зуба имеет сероватый оттенок. Полость зуба вскрыта в одной точке. Зондирование резко болезненно., перкуссия зуба безболезненна, патологическая подвижность зуба отсутствует.

- При осмотре 17 зуба на его жевательной поверхности обнаружена глубокая кариозная полость. Дисколорит эмали и дентина. Имеется широкое сообщение кариозной полости с полостью зуба. Зондирование кариозной полости и полости зуба безболезненно. Перкуссия резко болезненная как в горизонтальном, так и в вертикальном направлениях. Наблюдается патологическая подвижность зуба II степени.

- В области 22 зуба - на механические, химические, температурные раздражители зуб не реагирует. При зондировании определяется, что кариозная полость выполнена пигментированным размягченным дентином, с полостью зуба не сообщается. Зондирование болезненно по эмалево-дентинному соединению. Перкуссия безболезненна.

- В области 45 зуба - кариозная полость на жевательной поверхности выполнена размягченным инфицированным дентином и остатками пищи, при зондировании по всему дну кариозной полости болезненно, дно плотное, пигментированное, перкуссия безболезненна. Реакция на холод быстро проходящая после устранения раздражителя.

- При осмотре обнаружено отсутствие 26 зуба

Дополнительные методы обследования:

36 зуб - реакция на холод болезненна и не сразу проходит после устранения причины .

ЭОД - 35 мкА.

На рентгенограмме - сообшение пульповой камеры с кариозной полостью.

22 зуб - реакция на температурный раздражитель быстро проходящая.

ЭОД - 3 мкА.

Рентгенодиагностика не проводилась.

45 зуб - реакция на температурный раздражитель быстро проходящая.

ЭОД - 10 мкА.

На рентгенограмме - кариозная полость не сообщается с полостью зуба.

17 зуб - На температурные раздражители реакции нет.

ЭОД - 100 мкА.

Данные рентгенографии: обнаруживается расширение периодонтальной щели, деструкция компактной пластинки периодонта, деструктивные нарушения костной ткани в области верхушки корня.

26 зуб - Рентгенологическое исследование : патологических изменений не обнаружено.

Дифференциальная диагностика

Хронический фиброзный пульпит необходимо дифференцировать с глубоким кариесом, острым очаговым пульпитом и хроническим гангренозным пульпитом.

Дифференциальная диагностика хронического фиброзного пульпита и глубокого кариеса:

Общее:

1) Наличие глубокой кариозной полости;

2) Жалобы на боли от всех видов раздражителей

Различия заключаются в том, что при хроническом фиброзном пульпите :

1) Болевая реакция исчезает не сразу после устранения причины, а при глубоком кариесе в тот же момент

2) Имеется сообшение с пульповой камерой, зондирование которого резко болезненно, а при глубоком кариесе дно кариозной полости плотное , зондирование болезненно равномерно по всему дну и дентинно- эмалевой границе

3) Из анамнеза можно выяснить что зуб болел ранее, а при глубоком кариесе самопроизвольных и ноющих болей не было

4) Показатели ЭОД до 35 -40 мкА, а при глубоком кариесе до 12 -18 мкА

5) На рентгенограмме можно выявить сообшение пульповой камеры с кариозной полостью и иногда расширение периодонтальной щели в области верхушки корня, чего небывает при глубоком кариесе

Дифференциальная диагностика хронического фиброзного пульпита и хронического гангренозного пульпита:

Общее:

1) боли от температурных раздражителей;

2) наличие глубокой кариозной полости, сообщающейся с полостью зуба.

Различия заключаются в том, что при хроническом гангренозном пульпите:

1) коронка зуба более темная, чем при хроническом фиброзном пульпите;

2) сообщение с полостью зуба более широкое;

3) зондирование дна кариозной полости, перфорационного отверстия и устья корневого канала безболезненно, пульпа не кровоточит;

4) зуб реагирует больше на горячее, чем на холодное, а при хроническом фиброзном пульпите - на холодное;

5) показатели ЭОД при хроническом гангренозном пульпите - 70 мкА (у данного больного), а при хроническом фиброзном пульпите - 35-40 мкА.

Дифференциальная диагностика хронического фиброзного пульпита и острого очагового пульпита.

Общее: длительные боли, возникающие от раздражителей, особенно от холодного

1) зондирование дна кариозной полости болезненное в одной точке

Различия заключаются в том, что при хроническом фиброзном пульпите :

1) самопроизвольная боль может возникнут только при обострении процесса воспаления пульпы , при остром очаговом пульпите возникает самопроизвольная боль.

2) Имеется сообшение с пульповой камерой, при остром очаговом пульпите нет сообшения кариозной полости с пульповой камерой

3) Показатели ЭОД - до 35-40 мкА, при остром очаговом пульпите -до 20 мкА

4) Из анамнеза при остром очаговом пульпите не выявляются самопроизвольные боли в прошлом в отличие от хронического фиброзного пульпита

5) Существует до нескольких лет , а острый очаговый пульпит существует 1-2 суток

II. Средний кариес дифференцируют :

С клиновидным дефектом, который локализуется у шейки зуба, имеет плотные стенки и характерную форму клина, протекает бессимптомно;

С глубоким кариесом, для которого характерна более глубокая кариозная полость с нависающими краями, располагающаяся в пределах околопульпарного дентина, зондирование дна болезненно, механические, химические и температурные раздражители вызывают боль, быстро проходящую после устранения раздражителя. Перкуссия зуба безболезненна. Для среднего кариеса характерна небольшая полость, расположенная в пределах собственного дентина. Дно и стенки полости плотные, зондирование болезненно по эмалево-дентинному соединению.

С хроническим верхушечным периодонтитом, который может протекать так же бессимптомно, как и средний кариес: отсутствие болезненных ощущений при зондировании по эмалево-дентинной границе, отсутствие реакции на температурные и химические раздражители. Препарирование кариозной полости при среднем кариесе болезненно, а при периодонтите нет, так как пульпа некротизированна. Пульпа зуба при среднем кариесе реагирует на ток силой 2-6 мкА, а при периодонтите - на ток силой более 100 мкА. На рентгенограмме при хроническом верхушечном периодонтите обнаруживается равномерное расширение периодонтальной щели, деструктивные изменения костной ткани в области проекции верхушки корня.

III. Глубокий кариес необходимо дифференцировать с: средним кариесом, острым очаговым пульпитом, хроническим фиброзным пульпитом

Дифференциальная диагностика глубокого кариеса и острого очагового пульпита.

Общее:

1) боли от всех видов раздражителей, особенно от холодного. Боли локальные;

2) имеется глубокая кариозная полость, полость зуба в обоих случаях не вскрыта;

3) болезненность при зондировании;

4) перкуссия безболезненная;

5) изменения в периапикальных тканях нет.

Различия:

1) при глубоком кариесе, при устранении причины раздражителе, боль отступает, а при остром очаговом пульпите боль продолжительная, приступообразная и самопроизвольные, без воздействия внешних раздражителей;

2) зондирование при остром очаговом пульпите резко болезненно в проекции воспаленного рога пульпы, а при глубоком кариесе менее интенсивная болезненность выявляется по дентино-эмалевой границе и всему дну кариозной полости.

Дифференциальная диагностика глубокого и среднего кариеса.

Общее:

1) жалобы на боли от раздражителей, быстропроходящие после устранения причины;

2) кариозная полость не сообщается с полостью зуба

3) перкуссия безболезненна

Различия:

1) глубина поражения (у глубокого кариеса кариозный процесс приводит к значительному разрушению дентина, а при среднем разрушается эмалево-дентинное соединение).

2) зондирование ( при среднем кариесе зондирование безболезненно по стенкам зуба, при глубоком - по дну полости).

Дифференциальная диагностика глубокого кариеса и хронического фиброзного пульпита.

Общее:

1) жалобы на боли от всех видов раздражителей, особенно от температурных;

2)боли при зондировании;

3) наличие глубокой кариозной полости;

4) перкуссия безболезненна.

Различия:

1) при глубоком кариесе, при устранении причины раздражителе, боль отступает, при хроническом фиброзном пульпите более продолжительные боли, приступообразные и самопроизвольные, без воздействия внешних раздражителей;

2) при глубоком кариесе, в отличии от хронического фиброзного пульпита, кариозная полость не сообщается с полостью зуба;

3) Показатели ЭОД при глубоком кариесе будут равны 10-12мкА, а при пульпите 15-60 мкА.

IV.Обострение хронического гранулематозного периодонтита необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями: острым верхушечным периодонтитом в фазе экссудации, локальной формой пародонтита в стадии абсцедирования, невралгией тройничного нерва, хроническим верхушечным периодонтитом в периоде ремиссии обострения.

Обострившийся хронический верхушечный периодонтит дифференцируют с острым верхушечным периодонтитом в фазе экссудации.

Общие признаки:

а) наличие всех симптомов острого и хронического воспаления;

б) резкая боль при перкуссии;

в) резкая боль при прикосновении и накусывании на больной зуб;

г) ЭОД -- более 100 мкА;

д) увеличение лимфатических узлов и болезненность их при пальпации;

е) повышение температуры тела, озноб, общее недомогание.

Различия:

а) длительность заболевания (выясняется из анамнеза);

б) данные рентгенографии: отсутствие изменений верхушечного периодонта при остром верхушечном периодонтите; наличие изменений, выраженных либо расширением, деформацией периодонтальной щели, деструкцией компактной пластинки периодонта или деструктивными нарушениями костной ткани в области верхушки корня, при обострившихся формах хронического верхушечного периодонтита;

в) дисколорит эмали и дентина при обострившихся формах хронического верхушечного периодонтита, что связано с длительностью срока заболевания;

г) отсутствие свищевого хода при остром верхушечном периодонтите; наличие свищевого хода, из которого выделяется гнойный экссудат, обязательно при обострившихся формах хронического верхушечного периодонтита.

Обострившийся хронический верхушечный периодонтит необходимо отличать от локальной формы пародонтита в стадии абсцедирования.

Общие признаки:

а) наличие всех признаков воспаления;

б) увеличение регионарных лимфатических узлов.

Различия:

а) бочкообразное изменение конфигурации и размеров 1-2 межзубных сосочков;

б) появление обильного кровотечения при прикосновении к межзубному сосочку при гингивите и пародонтите;

в) выделение гнойного экссудата при пальпации края десны;

г) наличие подвижности зуба;

д) сохранение электровозбудимости пульпы зуба в пределах 2-6мкА;

е) на рентгенограмме - резорбция костной ткани по вертикальному либо смешанному типу в области проекции больного пародонта.

Обострившиеся формы хронического верхушечного периодонтита следует дифференцировать с невралгией тройничного нерва, которая характеризуется наличием курковых зон, выявляющихся из анамнеза и при пальпации. Чаще всего при невралгии тройничного нерва подозреваемые зубы интактны, перкуссия их безболезненна, а боль может возникать только в том случае, если сам зуб является курковой зоной.

Дифференциальную диагностику обострившихся форм хронического верхушечного периодонтита с хроническими верхушечными периодонтитами проводят в период ремиссии обострения околоверхушечного процесса или во время лечения обострившихся форм хронического верхушечного периодонтита. В постановке диагноза помогает тщательный сбор анамнеза и внутриротовая рентгенография больного зуба.

План лечения

1. Терапевтическое лечение - зубы 36, 22, 45.

2. Ортопедическое лечение - зуб 26

3. Хирургическое лечение - зуб 17

Дневник лечения

Зуб 17: Удаление зуба состоит из нескольких следующих друг за другом этапов:

1. Обезболивание. Проводилась инфильтрационная анестезия с вестибулярной и небной стороны раствором анестетика 2% лидокаина .

При проведении инфильтрационной анестезии обезболивающий раствор вводят в переходную складку преддверия полости рта, где имеется подслизистый слой: на верхней челюсти - несколько выше проекции верхушек зубов, на нижней - несколько ниже ее, в нашем случае это верхняя челюсть. Перед анестезией проводят антисептическую обработку полости рта (полоскание слабыми растворами таких антисептиков, как раствор перманганата калия, фурацилина, хлоргексидина и др.). Место вкола обезболивают аппликационными анестетиками. Шпателем или стоматологическим зеркалом отодвигают мягкие ткани щеки или губы. Иглу вводят под углом 45 градусов к кости альвеолярного отростка под слизистую оболочку переходной складки. Скос иглы должен быть обращен к кости. Анестетик в количестве 1,5 - 2 мл вводят медленно, так как при быстром введении его происходит расслаивание тканей и повреждение мелких нервных стволов, что может вызвать болевые ощущения. Для проведения инфильтрационной анестезии с небной стороны , иглу вкалывают отступив от шейки зуба на 3-4 мм к кости, Вводят анестетик под слизистую оболочку.

2.Сепарация (Отслаивание) слизистой оболочки от шейки зуба до альвеолярного края.

Отслаивание тканей десны от шейки зуба производят с помощью серповидной гладилки.

Целью сепарации является создание условий для более глубокого продвижения щечек щипцов и сохранения целостности мягких тканей. Необходимо фиксировать правую руку с инструментом, а большим и указательным пальцами левой руки охватить альвеолярный отросток с вестиьулярной и оральной поверхности.

3. Наложение щипцов.

Удаление моляров верхней челюсти выполняют щипцами имеющими «S» образный изгиб, у них на одной из щечек имеется шиповидный выступ- в нашем случае с левой стороны. Шип входит между щечными корнями для лучшей фиксации. После выбора щипцов соответственно удаляемому зубу, их держат в руке - врая большим пальцем левой руки отодвигает щеку, фиксирует этим пальцем альвеолярный отросток с вестибулярной поверхности в области переходной складки , а указательным пальцем фиксирует альвеолярный отросток с небной поверхности на уровне удаляемого зуба. Затем раскрывают щечки щипцов , чтобы коронка зуба могла поместиться между ними, при этом одну щечку вводят под отслоенный десневой край с вестибулярной, а другую с небной поверхности.

4.Продвижение щипцов.

Щипцы продвигают под отсепарированную десну до уровня шейки зуба.

5.Фиксация щипцов.

Смыкание щипцов должно быть таким, чтобы была почная фиксация зуба в щипцах. Зубы щипцы должны образовать общее плечо рычага.

6.Вывихивающие движения

Вывихиваание зуба может осуществляться способом раскачиванием(люксация) в вестибулярную и оральную стороны, ее выполняют без усилий и ревков. На верхней челюсти наиболее тонкая стенка альвеолы с вестибулярной поверхности. Поэтому первая люксационное движение при удалении зуба следует проводить вестибулярную сторону.

7.Извлечение зуба из альвеолы (тракция).

Производят после того, как корни зуба потеряли связь с альвеолой. Извлечение зуба на верхней челюсти следует проводить вниз и к наружи. После извлечения зуба проводится кюретаж лунки. При этом удаляют патологическую ткань из лунки, очищают лунку от костных осколков корня и альвеолярного отростка. Проверяют целостность альвеол, подвижные стенки отделяют от надкостницы и удаляют. Сглаживают острые края альвеолярного отростка. Затем пальцами с марлевыми тампонами сдавливают края альвеолы. В течении 15-20 минут пациент должен быть под наблюдением до полного образования в альвеоле удаленного зуба кровяного сгустка.

Зуб 36 ( первое посещение):

1. Обезболивание.

Проводилась инфильтрационная анестезия с вестибулярной и язычной стороны раствором анестетика лидокаина .

При проведении инфильтрационной анестезии обезболивающий раствор вводят в переходную складку преддверия полости рта, где имеется подслизистый слой на нижней челюсти - несколько ниже проекции верхушек зубов. Перед анестезией проводят антисептическую обработку полости рта (полоскание слабыми растворами таких антисептиков, как раствор перманганата калия, фурацилина, хлоргексидина и др.). Место вкола обезболивают аппликационными анестетиками. Шпателем или стоматологическим зеркалом отодвигают мягкие ткани щеки или губы. Иглу вводят под углом 45 градусов к кости альвеолярного отростка под слизистую оболочку переходной складки. Скос иглы должен быть обращен к кости. Анестетик в количестве 1,5 - 2 мл вводят медленно, так как при быстром введении его происходит расслаивание тканей и повреждение мелких нервных стволов, что может вызвать болевые ощущения. Для проведения инфильтрационной анестезии с язычной стороны, раствор анестетика вводят в место перехода слизистой оболочки альвеолярной части, на подъязычную область, при этом достигается выключение периферических ветвей язычного нерва и обезболивание слизистой оболочки альвеолярной части с язычной стороны.

2. Препарирование кариозной полости. Шаровидным бором предельно широко раскрыта кариозная полость 36 зуба, произведена некрэктомия. Вскрыта полость зуба, удалены нависающие края шаровидным бором.

3. Витальная экстирпация(полное удаление пульпы) пульпэкстрактором с использованием антисептического 2% раствора хлорамина.

4. Расширение устья корневого канала . Был исползован инструмент Largo.

5. Определение рабочей длины корневого канала (1,7 см) - Apex Locator.

6. Инструментальная обработка корневого канала методом “Step back”.

Техника «Step Back»

1 этап - прохождение корневого канала и определение рабочей длины

Корневой канал проходят до физиологического верхушечного отверстия тонкими К-римерами. Для определения рабочей длины делают «измерительную» рентгенограмму с введенным в канал эндодонтическим инструментом. Рабочая длина фиксируется на инструментах стопорными дисками.

2 этап - формирование апикального упора

Цель данного этапа - создание в области физиологической верхушки уступа, являющегося упором, предотвращающим выход гуттаперчи и эндогерметика за верхушечное отверстие в процессе пломбирования.

Выполнение данного этапа начинается с К-файла того же номера, что и номер инструмента которым удалось пройти канал до апикального отверстия, и который заклинивается в канал на апикальном уровне (в нашем случае №10). К-файл вводят в канал вращательными движениями на рабочую длину, а затем пилящими движениями вверх-вниз обрабатывают стенки канала на рабочую длину. После извлечения инструмента канал промывают раствором антисептика. Затем аналогичным образом канал обрабатывается тоже на рабочую длину К-файлом следующего номера (в нашем случае №15). Таким образом, последовательно увеличивая толщину инструментов, апикальную часть канала расширяют до физиологической верхушки на 3-4 номера больше первоначального инструмента (но не меньше, чем до №25). Проходимость апикального отверстия периодически контролируется файлами или римерами малых размеров - №06 или №08. при этом тактильно должно ощущаться заклинивание инструмента в апикальном сужении.

В результате такой обработки апикальной части канала придается коническая форма, соответствующая конусности стандартного эндодонтического инструмента, а в области физиологического апикального отверстия создается уступ - апикальный упор. Канал в апикальной трети рекомендуется расширить на два-три номера эндодонтических инструментов, но не меньше, чем до №25. меньший размер не позволяет качественно очистить, промыть и запломбировать канал.

3 этап - инструментальная обработка апикальной трети корневого канала.

Цель данного этапа - придание каналу конусообразной формы. Расширение корневого канала продолжают К-файлом, размер которого на номер больше мастер-файла (в нашем случае - №30). Вводится этот инструмент на 11 мм меньше рабочей длины, а затем пилящими движениями ввех-вниз обрабатываются стенки канала. Следующий файл (№35) вводится на 2 мм меньше рабочей длины, следующий (№40) - на 3мм.

После каждого нового инструмента возвращаются к мастер-файлу (в нашем случае - №25) для того, чтобы удостовериться, что апикальная часть канала не заблокирована дентинными опилками. Одновременно сглаживаются ступеньки, образовавшиеся на стенках канала в процессе проведения этого этапа. После применения каждого инструмента канал промывается раствором антисептика.

4 этап - формирование средней и устьевой частей корневого канала.

Цель проведения данного этапа - придание устьевой части канала воронкообразной формы для облегчения последующей медикаментозной обработки и пломбирования.

Этот этап рекомендуется проводить инструментами типа «Gates Glidden», последовательно применяя их от меньшего номера к большему. Четких правил относительно того, инструменты какого размера следует при этом использовать, не существует. Всё зависит от индивидуальных особенностей: ширины, искривленности канала, толщины корня и т.д. Обычно последовательно применяют инструменты увеличивающего диаметра. При этом обрабатывают только прямолинейную часть канала, так как в изгибе «Gates Glidden» заклинивается и ломается.

Заканчивается этот этап восстановлением проходимости канала «Мастер-файлом».

5 этап - заключительное выравнивание стенок

Цель данного этапа - сглаживание и выравнивание стенок канала, придание ему конусообразной формы от апикального упора до устья.

На этом этапе производится окончательная механическая обработка корневого канала по всей его длине хедстрем-файлом, на один размер тоньше, чем мастер-файл. При этом инструментом совершаются возвратно-поступательные пилящие движения, канал обильно промывается растворами антисептиков.

6. Антисептическая обработка корневого канала раствором 2% хлорамина. Высушивание корневого канала.

7. Пломбирование корневого канала пастой “Endomethazone ivory”.

Пломбирование проводится до физиологического сужения канала, а именно до уровня физиологического верхушечного отверстия(на 1,0-1,5 мм не доходя до верхушки корня) независимо от диагноза и выраженности деструктивных изменений в периодонте.

Наиболее распространены следующие методы пломбирования корневых каналов:

Пломбирование одной пастой.

Метод одного (центрального) штифта.

Заполнение канала гуттаперчей.

В нашем случае мы используем метод латеральной конденсации гуттаперчевых штифтов.

Используют гуттаперчевые штифты, калиброванные по стандартам ISО и имеющие цветовую маркировку. Вначале осуществляют припасовку центрального штифта(мастер-штифт). Затем тщательно изолируют зуб от слюны, проводят медикаментозную обработку и высушивают корневой канал бумажными штифтами. После этого в канал вводят жидко замешанную пасту(силер), покрывая тонким слоем его стенки. Основной штифт смазывают пастой и вводят до физиологического отверстия. Боковой уплотнитель(спредер) соответствующего диаметра вводят до упора и прижимают мастер-штифт к стенке канала. В образовавшийся промежуток между штифтом и стенкой канала вводят дополнительный гуттаперчевый штифт, который на 1-2 мм короче мастер-штифта. Дополнительный штифт также конденсируют спредером, прижимая его к раннее введенному штифту. Введение дополнительных штифтов и их боковое уплотнение продолжают до тех пор, пока спредер перестает погружаться в канал. Выступающие части гуттаперчевых штифтов срезают разогретым инструментом(штопфер, гладилка). После пломбирования канала производят рентгенологический контроль.

Рекомендация: не есть не пить в течении 2 часов.

Второе посещение : пломбирование 36 зуба ( хронический фиброзный пульпит )

Наложение постоянной пломбы. Постановка пломбы из компазитного материала Filtek Z250. Протравливаем эмаль 15 - 20 сек 37 % ортофосфорной кислоты. Далее смываем кислоту водой . Время нейтрализации соответствует травлению эмали. Зуб высушиваем воздухом до появления меловидной поверхности на эмали. Наносим адгезивную систему Single Bond* (3М), фотополимеризуем.

Далее в полость вносят пломбировочный материал и притирают штопфером к стенкам и дну каждую порцию.

Затем гладилкой восстанавливают анатомическую форму зуба, фиссуры, бугры.

Наложена постоянная пломба из светоотверждаемого композиционного материала Filtek (после послойное наложение пломбировочного материала, просвечиваем каждый слой 20 секунд).

Зуб 45 :

1 - Обезболевание. Проведена инфильтрационная анестезия 2 %раствором лидокаина .

2 - Раскрытие кариозной полости шаровидным бором. (с использованием турбинной установки.) Удаление нависающих краев эмали. В связи с тем, что сохранение эмали без неповрежденного дентина не допускается,нависающую эмаль необходимо удалить. Выполнено для обеспечения хорошего доступа, позволяющего удалить весь измененный дентин.

3 - Расширение полости и некрэктомия. Удаление размягченного и пигментированного дентина. Окончательное удаление пораженные ткани эмали и дентина. Некроэктомия провидена острым экскаватором, чтобы избежать случайного вскрытия полости зуба.

Полости придаются окончательные контуры, в процессе чего частично были удалены неповрежденные ткани для предупреждения возникновения новых очагов поражения.

4 - Формирование полости. Боковые стенки полости от препарированы цилиндрическим бором с алмазным покрытием, а дно полости -- обратным конусом. Угол между стенками и дном состовляет 90 градусов. Стенки кариозной полости отвесные и плотные. Дно - плоское и крипитирует при зондировании. Форма жевательной поверхности обусловлена медиально-дистальным направлением.

5 - Финирование полости. На уровне эмали сделан фальц. Произведено алмазным и фиссурным бором на всю глубину эмали под углом 45градусов по периметру кариозной полости. Края полости сглажены и оформлены. это сглаживание краев эмали. Полученный фальц предохраняет пломбу от смещения при жевательном давлении.

7 -Абсолютная изоляция зуба от слюны - Наложение коффердама т.к создаются идеальные условия для работы.

8 - Наложение светопроводящий матрицы.

9 - Медикаментозная обработка кариозной полости. после препарирования полость промыта физиологическим раствором: 0,06% раствор хлоргексидина (Sol.Chlorhexidini 0,06 % - 50 ml). Промывка водой из пистолета стоматологической установки с последующим тщательным высушиванием. Оптимальным является высушивание воздухом.

10 - Наложение лечебной прокладки (на основе гидроксида кальция «Dycal») точечно на дно сформированной полости, в проекции рога пульпы, с помощью штопфера.

11 - Наложение изолирующей прокладки - . Пломбирование начинают с наложения изолирующей прокладки, в качестве которой используется чаще всего стеклоиономерный цемент.Вносим в полость, гладилкой небольшого размера, на дно и стенки до дентино-эмалевого соединения с сохранением формы полости. Распределяем по дну и стенкам с помощью штопфера.

12 - Наложение постоянной пломбы. Постановка пломбы из компазитного материала Filtek Z250. Протравливаем эмаль 15 - 20 сек 37 % ортофосфорной кислоты. Далее смываем кислоту водой . Время нейтрализации соответствует травлению эмали. Зуб высушиваем воздухом до появления меловидной поверхности на эмали. Наносим адгезивную систему Single Bond* (3М), фотополимеризуем.

Далее в полость вносят пломбировочный материал и притирают штопфером к стенкам и дну каждую порцию.

Затем гладилкой восстанавливают анатомическую форму зуба, фиссуры, бугры.

Наложена постоянная пломба из светоотверждаемого композиционного материала Filtek (после послойное наложение пломбировочного материала, просвечиваем каждый слой 20 секунд).

13 - Коррекцию окклюзии предусматривает снятие участков контакта, выявляемых копировальной бумагой. Для этого пломбировочный материал был внесен с не большим избытком, что бы максимально точно восстановить фиссурно-бугорковый контакт. Артикуляционная бумага красного цвета, накладываем на жевательную поверхность 46-ого зуба и просим больного сомкнуть зубы (в центральную окклюзию). После удаления бумаги места суперконтактов окрашиваются. Окрашенные участки пломбы были сошлифованы. Контуры жевательной поверхности восстановлены.

14 - Шлифование и полирование пломбы карборундовыми головками

Рекомендации: не есть, не пить 2 часа.

Зуб 22:

1- Обезболевание. Проведена инфильтрационная анестезия 2 %раствором лидокаина .

2- Раскрытие кариозной полости сводится к удалению нависающих краев эмали, не имеющих опоры на дентин.

Цель - создание полного доступа ко всем некротизированным и деминерализованным тканям.Для иссечения нависающих краев эмали пользуются шаровидным или фиссурным борами небольших размеров. Шаровидный бор вводят в кариозную полость и движениями от дна полости кнаружи удаляют нависающий край эмали. При работе фиссурным бором его боковыми гранями снимают нависающие края до тех пор , пока стенки не станут отвесными.

3 - Расширение полости осуществляется расширение полости борами больших размеров. Этот этап ставит целью удалить размягченный и пигментированный дентин, что необходимо для предупреждения дальнейшего распространения кариозного процесса. Расширение начинают с удаления распада тканей экскаватором. Более плотный дентин удаляют шаровидным бором или обратным конусом, осторожно на малых оборотах бормашины, чтобы не вскрыть полость зуба. Правильно обработанная полость не должна иметь пигментированного и размягченного дентина.

4- Некрэктомия - целесообразно использовать фиссурные и шаровидные боры.

При проведении некрэктомии следует иметь ввиду, что в области эмалево-дентинного соединения в зонах интерглобулярного и околопульпарного дентина находятся весьма чувствительные к механическому раздражению зоны.

Критерий - плотность при зондировании стенок и дна.

5- Формирование кариозной полости. Боковые стенки полости от препарированы цилиндрическим бором с алмазным покрытием, а дно полости -- обратным конусом. Угол между стенками и дном состовляет 90 градусов. Стенки кариозной полости отвесные и плотные. Дно - плоское и крипитирует при зондировании. Полость сформирована по 1 классу ( по Блэку ).

6- Финирование .производят алмазным или фиссурным бором на всю глубину эмали под углом 45* по периметру кариозной полости. Полученный фальц предохраняет пломбу от смещения при жевательном давлении.

7- Медикаментозная обработка кариозной полости. Полость промыта физиологическим раствором: 0,06% раствор хлоргексидина (Sol.Chlorhexidini 0,06 % - 50 ml). Промывка водой из пистолета стоматологической установки с последующим тщательным высушиванием. Затем полость тщательно высушивают, так как следы влаги значительно ухудшают прилипаемость пломбировочного материала к стенкам.

8- Наложение изолирующей прокладки. вносим в полость, гладилкой небольшого размера, на дно и стенки до дентино-эмалевого соединения с сохранением формы полости. Распределяем по дну и стенкам с помощью штопфера.

9- Наложение постоянной пломбы. Постановка пломбы из компазитного материала Filtek Z250. Протравливаем эмаль 15 - 20сек 37 % фосфорной кислоты. Далее смываем кислоту водой . Время нейтрализации соответствует травлению эмали. Зуб высушиваем воздухом до появления меловидной поверхности на эмали. Наносим адгезивную систему Single Bond* (3М), фотополимеризуем.

Далее в полость вносят пломбировочный материал и притирают штопфером к стенкам и дну каждую порцию.

Затем гладилкой восстанавливают анатомическую форму зуба, фиссуры, бугры.

Наложена постоянная пломба из светоотверждаемого композиционного материала Filtek (после послойное наложение пломбировочного материала, просвечиваем каждый слой 20 секунд).

10- Шлифование и полирование пломбы. Шлифовку производят алмазными борами, полировку - щеточками с полипластом, резиновыми кругами и чашечками.

Шлифование и полирование пломбы является обязательным условием длительного ее сохранения. Пломба считается правильно обработанной в том случае, если зондом не определяется граница между пломбой и зубом. Отсутствие полирования и шлифования пломбы приводит к ее ускоренному разрушению, коррозии, абразивному изнашиванию из-за значительной шероховатости поверхности.

Зуб 26:

Для восстановления целостности зубного ряда верхней челюсти выбран металлокерамический мостовидный протез с опорами на 25 и 27 зубы.

Изготовление металлокерамического протеза

1.Обезболевание. Проведена инфильтрационная анестезия 2 %раствором лидокаина .

2.Препарирование . Для изготовления металлокерамической коронки проводится значительное пpепарирование твердых тканей. Минимальная глубина препарирования для окклюзионной поверхности премоляров обеих челюстей 1,2 - 1,4 мм, для моляров 1,3 - 1,5 мм. Объем сошлифовываемых тканей определяют из расчет толщины металлического каркаса 0,3-0,4 мм и слоя облицовки - 0,8 мм.

Подготовку зуба начинают с сепарации контактных поверхностей. Для этого используют сепарационные диски с односторонним покрытием алмазной крошкой .

Сепарационный диск располагают, чуть отступя от контактной поверхности на 1 - 1,5 мм, и удерживают с небольшим наклоном к оси зуба в пределах 1,5 - 2°. Сняв ткани в области межзубного контакта и открыв межзубной промежуток, диску придают чуть меньший наклон и подвергают обработке всю контактную поверхность, пока в при шеечной области на уровне десны не будет создан прямой уступ шириной 0,3 - 0,5 - 1,0 мм. На вестибулярной и оральной поверхности наносятся маркировочные борозды. Глубина борозд должна соответствовать слою твердых тканей зуба, которые планируется сошлифовать. На алмазные колесовидные головки ставят ограничители глубины препарирования и наносят маркировочные борозды глубиной от 1 до 2 мм. Борозды наносят вдоль клинической коронки зуба, а в пришеечной части одна борозда проводится параллельно десневому краю почти на одном уровне с ним. Небольшой запас твердых тканей оставляют для последующей окончательной отделки уступа. Карборундовыми или алмазными кругами твердые ткани сошлифовывают с щечной и оральной поверхностей до дна ориентировочных борозд. В при 44 шеечной части ткани снимают до маркировочной борозды уступа. Жевательную поверхность удобнее обрабатывать специальными бочкообразными или колесовидными алмазными головками, сохраняя присущую ей индивидуальную анатомическую форму. Вершины жевательных бугров должны быть закруглены. Прежде чем формировать уступ, необходимо определить его форму. Уступ - это площадка в пришеечной области для искусственной коронки, которая предназначена для равномерного распределения нагрузки через искусственную коронку на корень зуба. Для получения уступа равномерной ширины, расположенного под прямым углом к длинной оси зуба, пользуются алмазными головками цилиндрической формы. На здоровых не депульпированных зубах уступ делается вокруг коронки одинаковой ширины в пределах 1 мм. Оставшиеся в при шейной части зуба твердые ткани сошлифовывают алмазной головкой в виде усеченного конуса. Торцовую часть головки прижимают к уступу и постепенно снимают ткани зуба так, чтобы уступ имел вид ровной площадки, находящейся чуть ниже десневого края (на 0,5 мм).

Диаметр торцовой части бора должен соответствовать ширине уступа. Культя зуба приобретает слабоконическую форму с углом расхождения боковых стенок 3°. . Формирование уступа заканчивается сошлифовыванием нависающих над десной острых краев с помощью алмазной головки.

3.Снятие оттиска

Перед снятием оттиска необходимо провести ретракцию десны при помощи ретракционной нити, пропитанной раствором с сосудосуживающими и дубящими свойствами. Нить укладывается в десневой желобок на 5-10 минут. Снимают двухслойный оттиск, он позволяет получить точный отпечаток препарированных зубов в поддесневой части корня до дна десневого желобка. Предварительный оттиск (первый слой) снимают с помощью стандартной ложки с применением базисной массы «Сиэласт 0,5»Окончательный, коррегирующий оттиск снимают с помощью более жидких корригирующих масс, находящихся в этих же комплектах. С противоположной челюсти снимается вспомогательный оттиск.

4.изготовления временных коронок из пластмассы

Перед препарированием с зубов снимают оттиски альгинатным материалом. В альгинатный оттиск накладывается самополимеризующаяся (холодной полимеризации) пластмасса, и после обработки, зубов вводится в полость рта до окончательного отверждения. 3атем коронка обрабатывается. Укрепляют ее на естественном зубе сразу же после препарирования на временный цемент.

5.Изготовление моделей

В зуботехнической лаборатории по полученным отпечаткам изготавливают разборные комбинированные модели из супергипса. Изготовление восковых базисов с прикусными валиками.

В клинике определяют центральное соотношение челюстей и гипсуют модели в артикулятор.

6.Подготовка моделей опорных зубов

Для компенсации усадки металла при затвердении в процессе литья каркаса протеза для создания места для фиксирующего коронки цемента, на гипсовые культи опорных зубов наносят специальный лак.

7.Получение пластмассового остова (колпачков) коронок

Для предотвращения деформаций восковых моделей каркасов протезов на культи зубов изготавливают пластмассовые колпачки. Используются лавсановые пластинки толщиной 0.6 мм и масса "Керамопласт". Пластинки разогревают и затем гипсовой культей зуба вдавливают в массу "Керамопласт". После охлаждения полученные колпачки снимают с модели и подрезают на 1 мм выше уступа.

8.Моделирование каркаса коронок

Используется воск "Модевакс" Правила моделирования:

* анатомическую форму будущей искусственной коронки надо восстановить за счет металла, оставляя место для равномерного слоя керамического покрытия 1,0-1,5 мм. Смоделированный каркас коронки должен иметь выраженный экватор, достаточную высоту, бугорки на жевательной поверхности. При неравномерной толщине покрытия возможны скол, образование трещин, особенно при избыточной толщине керамической массы на режущем крае;

* минимальная толщина стенки восковой заготовки (с учетом пластмассового колпачка) должна быть 0,4-0,5 мм для обеспечения качества отливок и допуска на механическую обработку металла;

* для улучшения теплоотдачи необходимо моделировать металлический воротничок (гирлянду) шириной 2-3 мм и толщиной 1 мм на оральной поверхности коронки, не покрываемый фарфором;

* на всей поверхности каркаса коронки не должно быть острых углов, резких поднутрений.

Граница перехода фарфора в металл не должна приходится на зону контакта зубов-антагонистов в центральной окклюзии.

9.Моделирование промежуточной части спользуется воск "Модевакс" синий.

Предпочтительной является промывная форма промежуточной части с промывом в 1-2 мм, В передних отделах чаще всего применяется касательная форма.

Моделирование промежуточной части каркаса металлокерамического протеза производят с помощью синего воска набора "Модевакс". Предпочтительной является касательная форма промежуточной части с промывом в 1-2 мм. Однако, учитывая биологическую инертность фарфора, его низкие адгезивные свойства к пищевым продуктам, допустимо некоторое приближение промежуточной части с оральной стороны к слизистой оболочке с нанесением покрытия на поверхность, обращенную к слизистой оболочке гребня альвеолярного отростка. В этом случае создается промыв до 1 ммера, формы керамического покрытия окклюзионной поверхности коронок и фасеток на модели.

Металлический каркас промежуточной части моделируют в виде культи зуба, т. е. повторяет анатомическую форму восполняемого зуба, оставляя место для равномерного слоя покрытия.

С оральной стороны необходимо моделировать гирлянду, которая является продолжением воротничка каркаса коронок. Место контакта каркаса коронок и фасеток не должно иметь острых поднутрений, выступов.

10.Установка литниковой системы, приготовление огнеупорной формы и получение металлического каркаса протеза методом литья.

Для сплава КХС предложена следующая методика. Литники (из воска "Восколит-2") диаметром 2,0-2,5 мм, длиной 5-6 мм устанавливают на каждую единицу литья в наиболее утолщенной части смоделированных коронок и фасеток (преимущественно в области гирлянды). Питатель (из воска "Восколит-2") диаметром 3,0-3,5 мм имеет дугообразную форму и прикрепляется к каждому литнику. Концы питателя соединяют между собой и с литниковым конусом. Обязательна установка в тонкие места коронок весьма малых по диаметру отводящих воздух каналов. Затем восковой каркас осторожно, не допуская его деформации, снимают с комбинированной модели, после чего приступают к изготовлению литейной формы и к отливке металлического каркаса.

Восковую композицию обезжиривают. Массу "Сиолит" наносят кисточкой тонким слоем на восковую заготовку, а после затвердения этого слоя заполняют форму массой на вибраторе для исключения пустот и воздушных пузырьков.

Через 30 мин можно приступать к термической обработке формы. В начале ее нагревают до температуры 200°С над пламенем горелки или в сушильном шкафу для окончательного выплавления воска. Затем устанавливают форму в муфельную печь и медленно (30-60 мин) поднимают температуру до 500°С, выдерживают (30-60 мин) и продолжают нагревание печи до 850°С (конечная температура), при которой прокаливают форму не менее 30 мин.

Расплавление металла и процесс литья проводят по одной из известных методик в соответствии с используемыми сплавами и оборудованием.

11.Припасовка и шлифовка каркаса

Отлитый каркас освобождают от литников, обрабатывают в пескоструйном аппарате и проверяют на модели. После этого абразивными головками обрабатывают наружную поверхность, доводя толщину металлических колпачков до 0,2-0,3 мм, а промежуточную часть разобщают с антагонистами не менее чем на 1,5 мм и не более чем на 2 мм. Нарушение этого правила приводит к откалыванию керамического покрытия. При обнаружении дефектов литья каркас подлежит переделке. Попытка скрыть дефекты керамикой также приводит к разрушению последней в процессе пользования протезом. Припасованный на модели и подготовленный к покрытию керамикой каркас передается в клинику для проверки точности изготовления. После припасовки каркаса в клинике проводят окончательную механическую обработку с помощью струи воздуха с абразивом, цель которой -- придать однородность и увеличить площадь металлической поверхности, контактирующей с фарфором.

12.Обезжиривание и термическая обработка каркаса

Обезжиривание производят этилацетатом, окунув в него каркас.

После полного высушивания обезжиренного каркаса его устанавливают в вакуумную печь для термической обработки. В результате термической обработки на поверхности каркаса образуется пленка оксидов, являющаяся главным условием надежного сцепления с фарфором, снимается внутреннее напряжение в металле; кроме того, такая обработка является показателем качества механической обработки каркаса.

13.Нанесение грунтового слоя покрытия и его обжиг

Для нанесения базисного - фунтового (опакового) - слоя порошок грунтовой массы смешивают с дистиллированной водой до сметанообразной консистенции. Приготовленную смесь наносят порциями на коронки и фасетки каркаса, конденсируют постукиванием или плавным ведением рифленого шпателя по удерживающему каркас инструменту и удаляют влагу марлевыми салфетками или тонкой фильтровальной бумагой до получения матовой поверхности.

Каркас с нанесенным базисным слоем прогревают, а затем проводят вакуумный обжиг. Общая толщина базисного слоя должна быть минимальной, однако, достаточной для устранения просвечивания металла.

14.Моделирование из дентинной массы коронок и фасеток металлокерамического протеза. Второй обжиг

Моделирование оральной и окклюзионной поверхностей коронок и фасеток проводят на комбинированной модели. Дентинную массу наносят порциями, уплотняя рифлением, избыток влаги удаляют фильтровальной бумагой.