Анатомия и физиология глотки

Размещено на http://www.allbest.ru/

Содержание

1. Анатомия и физиология глотки

1.1 Строение

1.2 Мышцы

2. Методы исследования глотки

3. Болезни глотки

3.1 Абсцесс заглоточный

3.2 Абсцесс заглоточный боковой

3.3 Абсцесс перитонзилярный, или ангина флегмонозная

3.4 Аденоидные разращения

3.5 Аденотомия

3.6 Аденоидит острый

3.7 Аденоидит хронический

3.8 Ангина

3.9 Ангина агранулоцитарная

3.10 Ангина при инфекционном мононуклеозе,

3.11 Ангина язвенно-пленчатая Симановского-Пло-Венсана

3.12 Ангина язычной миндалины

3.13 Гризеля болезнь

3.14 Дифтерия зева

3.15 Кандидоз глотки

3.16 Лимфаденит, подчелюстной и шейный.

3.17 Ожоги

3.18 Опухоли

3.19 Повреждения

3.20 Сенатора болезнь

3.21 Сифилис

3.22 Стивенса--Джонсона болезнь

3.23 Тонзиллит хронический

3.24 Торнвальда болезнь

3.25 Туберкулез

3.26 Фарингит

3.27 Эпифарингит (ринофарингит) острый. Носоглотки острое воспаление

Заключение

Список литературы

1. Анатомия и физиология глотки

1.1 Строение

Глотка (фаринкс) -- начальная часть пищеварительного тракта; одновременно является частью верхних дыхательных путей, соединяя полость носа с гортанью. Начинается от основания черепа и идет до нижнего края VI шейного позвонка, где, воронкообразно сужаясь, переходит в пищевод. Длина ее 12--14 см.

Глотка делится на три части: верхняя -- носовая часть, или носоглотка (эпифаринкс); средняя -- ротовая часть, или ротоглотка (мезофаринкс); нижняя -- гортанная часть, или гортаноглотка (пшофаринкс).

Внешний тканевый слой фаринкса, продолжающий тканевый покров ротовой полости, имеет железы, вырабатывающие обильную слизь, которая смазывает рот и горло во время приема пищи и говорения.

Носовая часть (носоглотка, парс назалис) называется так, потому что она находится выше мягкого нёба и образует заднюю область носовой полости. Внизу носоглотка ограничена самим мягким нёбом; движение вверх мягкого нёба прикрывает носоглотку при глотании, не позволяя пище попасть в нос и выйти из носа. Неприятное проявление сбоя в скоординированной работе этого механизма можно ощутить во время чихания. Носоглотка имеет неправильную кубическую форму. Верхняя стенка -- свод носовой части глотки -- граничит с клиновидной костью, частью с затылочной костью, задняя стенка -- с I и II шейными позвонками. Кости черепа придают твердость верхней, более широкой части фаринкса; Спереди через хоаны сообщается с носовой полостью.

В области свода носовой части глотки находится скопление лимфоидной ткани, которое образует непарную глоточную, или третью, миндалину. С 12 лет глоточная миндалина начинает уменьшаться в размерах, а к 16--20 годам сохраняются лишь небольшие участки ее. Толщина глоточной миндалины в среднем 5--7 мм, длина 25 мм.

На боковой стенке носовой части глотки с каждой стороны на уровне заднего конца раковины находится глоточное отверстие слуховой (евстахиевой) трубы. Это отверстие окружено сверху и сзади валиком, а также складками -- передней и задней. Позади задней складки находится углубление -- глоточный карман, который соответствует расположению трубной миндалины. Книзу носовая часть глотки переходит в ротовую. Условной границей между ними считают мысленное продолжение плоскости твердого неба кзади.

Ротовая часть глотки (ротоглотка, парс оралис) через зев широко сообщается с полостью рта. Зев является отверстием, ограниченным сверху мягким небом, снизу -- корнем языка и с боков -- передними небно-язычными и задними небно-глоточными дужками, в которых находятся одноименные мышцы. Мягкое небо является продолжением твердого неба и представляет собой мышечную пластинку, покрытую слизистой оболочкой. На свободном крае мягкого неба середине находится язычок. Между небными дужками в нише треугольной формы находятся небные миндалины.

Небная миндалина (тонзилла палатина) расположена в толще слизистой оболочки, в углублении, называемом миндаликовой ямкой (fфосса тонзилярис). Наружная поверхность небной миндалины, обращенная к боковой стенке глотки, покрыта слоем соединительной ткани, именуемой миндаликовой капсулой (капсуло тонзилярис). Паренхима миндалины представляет собой группы фолликулов, находящихся в тонкопетлистой соединительнотканной сети. Отличительной чертой небных миндалин является наличие в них крипт (крипт тонзилярис). Это особые каналы, выстланные плоским эпителием; они начинаются на зевной поверхности и простираются в глубь небной миндалины. Количество крипт у человека разное -- от 8 до 33, диаметр крипты от 0,5 до 6 мм. Пространственное протяжение их по глубине и ветвление также самое разнообразное.

Поверхность миндалины и крипты выстланы эпителиальным покровом, который на отдельных участках прерывается. Такие участки получили название лимфойдно-эпителиальных, так как через них лимфоциты эмигрируют из паренхимы миндалины сначала в просвет крипты, а затем на зевную ее поверхность.

В криптах нередко образуются пробки, состоящие из пищевых забросов, слущенного эпителия и микробов. Во время акта глотания периодически происходит как бы «выдавливание» содержимого крипт (самоочищение). Однако возможность самоочищения бывает ограничена индивидуальными анатомическими вариациями, что способствует развитию воспалительных процессов в небной миндалине.

Во время глотания зев служит жимом, плотно охватывающим пищевой комок, вследствие чего пища проходит в глотку. Давление и трение, которым небная миндалина в этот момент подвергается, способствуют развитию воспалительного процесса в миндалине, чаще в ее верхнем полюсе. Этим объясняется и то, что слизистая оболочка небных миндалин, дужек, язычка и частично мягкого неба несколько краснее (физиологическая гиперемия), чем слизистая оболочка полости рта. Капсула состоит из плотной соединительной ткани, волокна которой пронизывают паренхиму миндалины. На образованных соединительной тканью перекладинах находится лимфоидная ткань. В миндалине множество углублений -- лакун и несколько более глубоких карманов -- крипт, которые имеют отверстия на поверхности миндалины, обращенной в глотку. В области верхнего полюса миндалины находится карман треугольной формы, образованный схождением передней и задней дужек, надминдаликовая ямка. Эта ямка имеет в патологии миндалин большое значение. Вокруг капсулы расположена паратонзиллярная клетчатка.

Гортанная часть глотки (гортаноглотка, парс ларингиа) начинается на уровне верхнего края надгортанника и, суживаясь книзу в виде воронки, переходит на уровне перстневидного хряща в пищевод. Спереди в гортанную часть глотки вдается вход в гортань. Справа и слева от него находятся углубления -- грушевидные карманы. В них часто застревают инородные тела. На передней стенке гортанной части глотки на корне языка расположена язычная -- четвертая миндалина. Из нижней, гортанной, части глотки одно отверстие ведет в гортань, а другое в пищевод. Таким образом, в глотке имеется семь отверстий, через которые проходят воздух, пищевой комок, выпиваемая жидкость, проглатываемая слюна.

Небные миндалины, глоточная, язычная, трубные образуют лимфоидное глоточное кольцо (кольцо Пирогова -- Вальдейера). На задней стенке с переходом на основание черепа имеется скопление лимфоидной ткани, которая образует глоточную миндалину (тонзилла фарингиалис). Миндалина состоит из 5--9 валикообразных складок, в их стенках заложены лимфатические узелки -- фолликулы.

Лимфоидная ткань, из которой состоит паренхима миндалины, местами образует скопления шаровидной формы -- фолликулы.

Стенки глотки образованы четырьмя слоями: слизистой оболочкой, подслизистым слоем, мышечным слоем и адвентициальным слоем.

Особенности слизистой оболочки глотки (туника мукоса фарингис): 1) покрыта многослойным плоским эпителием, за исключением носовой части глотки, где имеется многослойный цилиндрический мерцательный эпителий; 2) резко отделяется от мышечной оболочки довольно толстым слоем эластичных волокон, идущих в продольном направлении и постепенно теряющихся к началу пищевода. Отсюда в известной степени слабость стенки начального отдела пищевода и возможность его перфорации при удалении инородных тел; 3) содержит много слизистых желез в особенности носовая часть глотки, глоточная поверхность мягкого неба, область вблизи небных миндалин, корень языка)4) в подслизистом слое глотки сильно развита лимфоидная ткань в виде отдельных лимфоидных узелков и лимфатических узлов, значительные скопления которых в определенных местах образуют миндалины. Лимфоидная ткань в заглоточном пространстве особенно развита в раннем возрасте. Этим и объясняются заглоточные абсцессы у детей до 3 лет.

Подслизистый слой является основой глотки. Он состоит из тонкой плотной пластинки соединительной ткани, к которой изнутри прикрепляется выстилающая глотку слизистая оболочка, а снаружи -- мышечный слой. Вверху фиброзная оболочка прикреплена к основанию черепа, а книзу переходит в тонкую перепонку, прикрепляясь к подъязычной кости и щитовидному хрящу.

1.2 Мышцы

Мышцы глотки:

1 -- затылочная кость;

2 -- шилоглоточная мышца;

3 -- верхний сжиматель;

4 -- средний сжиматель;

5 -- нижний сжиматель;

6 -- пищевод.

Мышечный слой состоит из поперечнополосатой мышечной ткани. Различают мышцы-сжиматели глотки (верхний, средний и нижний), которые преимущественно заложены в стенке ротовой и гортанной ее частей. Начинаясь сверху, они черепицеобразно накладываются друг на друга, образуя мощный слой глотки, почему глотка называется мышечной трубкой или мышечным мешком.

Продольные мышцы, поднимающие глотку, выражены слабее сжимающих. Основная из них -- шилоглоточная (м. стулофарингис) начинается от шиловидного отростка височной кости. Волокна этой мышцы идут веерообразно книзу, вплетаясь между верхним и средним сжимателем глотки; часть волокон прикрепляется к верхнему краю щитовидного хряща. При сокращении мышца поднимает глотку. Вторая мышца -- трубно-глоточная (т. салпингофарингис) начинается от нижнего края хряща слуховой трубы, медиальной пластинки крыловидного отростка клиновидной кости и задней поверхности апоневроза мягкого неба, где мышечные пучки соединяются с пучками противоположной стороны; частью они идут вниз до заднего края щитовидного хряща, идущие к ней от височной кости, мягкого неба и языка. Последовательное сокращение этих мышц в сочетании с сокращением мышц языка, мягкого неба обусловливает акт глотания. При глотании ротовое отверстие замыкается, мягкое небо, поднимаясь вверх, закрывает хоаны, препятствуя попаданию пищи в нос. Мышцы-сжиматели глотки, сокращаясь, способствуют продвижению пищевого комка сверху вниз. Этому помогают и мышцы-подниматели, глотки. Корень языка, отодвигаясь назад и вниз, надавливает на надгортанник и закрывает вход в гортань. Открытым для пищи остается ход на участке: зев - глотка - пищевод.

Сбоку и сзади мышцы покрыты тонкой фасцией, которая отделена от предпозвоночной фасции, глубоких мышц шеи и сосудисто-нервных пучков тонким слоем рыхлой клетчатки. Между предпозвоночной фасцией и глоточно-основной фасцией находится узкое заглоточное пространство. По бокам оно ограничено фасцией и клетчаткой, которая окружает сосудисто-нервный пучок шеи. Заглоточное пространство начинается сверху от основания черепа и книзу переходит в позадипищеводное пространство и далее в заднее средостение. Эти пространства заполнены рыхлой соединительной тканью. В области носовой части глотки заглоточное пространство обычно разделено срединной связкой на две половины, по бокам которой в раннем возрасте расположены лимфатические узлы. При нагноении их нередко образуется заглоточный абсцесс, который по межфасциальным пространствам может распространиться в средостение.

Глотка выполняет ряд функций. При попадании в рот или глотки раздражающих веществ или инородных тел их проникновению в пищевод и желудок препятствует рефлекторное сокращение мышц глотки, раздражение задней стенки глотки вызывает кашель и рвоту, что также способствует удалению инородных тел. Полость глотки вместе с полостью носа и придаточными пазухами служит резонатором звука, усиливает его и придает индивидуальное звучание и тембр. При наличии в носоглотке различных патологических процессов, затрудняющих прохождение воздуха, голос заметно меняется

Кровоснабжение большей части глотки осуществляется восходящей глоточной артерией, которая отходит от наружной сонной артерии. Верхнюю часть глотки снабжают также ветви лицевой и верхнечелюстной артерий, а нижнюю -- ветви верхнещитовидной артерии. Глоточные вены отводят кровь от венозного сплетения, располагающегося преимущественно на наружной поверхности задней и боковых стенок глотки, сплетение многочисленными анастомозами соединяется с подслизистым венозным сплетением глотки, с венами неба, глубоких мышц шеи и позвоночным сплетением. Отводящие лимфатические сосуды глотки и небных миндалин направляются к близлежащим заглоточным лимфатическим узлам, к латеральным шейным глубоким лимфатическим узлам. Иннервация глотки осуществляется ветвями языкоглоточного и блуждающего нервов, а также гортаноглоточными ветвями от верхнего шейного узла симпатического ствола.

2. Методы исследования глотки

При заболеваниях глотки обследование начинается с анамнеза и выяснения субъективных симптомов. Одновременно производится наружный осмотр шеи и пальпация ее обеими руками симметрично с обеих сторон. При этом особое внимание уделяется выявлению прощупываемых лимфоузлов, их болезненности, плотности и подвижности, наличию болезненных зон, опухолей, аневризм, костных выступов позвоночника, шиловидного отростка и проч.

При фарингоскопии более удобен окончательный шпатель, так как он имеет более тупые края и меньше скользит по поверхности языка. Необходимое отдавливание языка книзу и кзади производится обязательно без высовывания языка, причем конец шпателя помещается не глубже чем на среднюю треть языка. Голова и шея больного должны располагаться прямо, во избежание ложного впечатления об асимметрии или выпячивании правой и левой стенок глотки. Лучшему осмотру глотки способствует глубокое дыхание и отвлечение внимания пациента. При этом обращается внимание на нарушения симметрии мягкого нёба, задней и боковых стенок глотки и их окраски; для оценки подвижности мягкого нёба обследуемому предлагается произносить звук Э. Более полный осмотр миндаликов и нижнего полюса их требует перемещения конца шпателя в сторону от средней линии языка и прижатия книзу сначала одного, а затем и другого его края. При отодвигании зондом края передней дужки латерально осматривается поверхность миндалика и определяется спаянность его с дужками. Для выявления содержимого лакун используется прием надавливания у места прикрепления миндалика к глоточной стенке.

Для этого, когда язык отдавлен шпателем, вторым тупым шпателем (или тупым концом другого инструмента), осторожно и постепенно надавливают на переднюю дужку. Миндалик при этом оттесняется к средней линии в большей или меньшей степени, в зависимости от наличия или отсутствия спаек. Его боковая поверхность несколько поворачивается кпереди («тонзиллоротация»), и из лакун выделяется их содержимое (гной, творожистые массы). Без должной осторожности этот прием не только вызывает боль, но может нанести травму и даже спровоцировать воспалительную реакцию. Однако при надлежащей технике он весьма полезен. Глубина лакун и их направление определяются зондированием. При обнаружении налетов подозрительных на дифтерию, применяется бактериологическое исследование их; в случае подозрения на фузоспирохетоз -- бактериоскопия, а при подозрении на злокачественную опухоль производится цитологическое исследование пунктата или гистологическое исследование биопсированной ткани.

Осмотр носоглотки производится с помощью соответствующего по размеру подогретого носоглоточного зеркала, которое подводится под язычок в то время, когда язык отдавлен шпателем. Лишь при очень больших размерах носоглотки более удобно пользоваться не носоглоточным, а гортанным зеркалом. При различных наклонах зеркала, вводимого за нёбную занавеску без соприкосновения со слизистой оболочкой, удается лучами от лобного рефлектора осветить и осмотреть хоаны, устья евстахиевых труб, свод носоглотки и ее боковые стенки. Нередко осмотр носоглотки не удается, произвести из-за рефлекторного сокращения нёбной занавески и нёбных дужек. В таких случаях терпеливое приучение обследуемого к такому осмотру, отвлечение его внимания, советы дышать носом иногда позволяют уловить момент для введения зеркала за маленький язычок в фазе расслабления нёбной занавески и быстро осмотреть носоглотку. Если это все же не удается, то приходится прибегать к анестезии глотки повторным смазыванием 2% раствором дикаина и закапыванием нескольких его капель в нос, что удобнее сделать при запрокинутой назад голове или в лежачем положении обследуемого.

Однако бывает, что интенсивные глоточные рефлексы и утолщенная нёбная занавеска все-таки мешают осмотреть носоглотку даже и после анестезии. В таких случаях приходится применять сильное оттягивание нёбной занавески кпереди введенным за нее широким металлическим крючком, который перед введением зеркала передаётся в руку стоящему сбоку помощнику. Таким крючком может служить проволочный гортанный ватодержатель, если изогнуть в виде крючка его петлеобразную проволочную ручку, а рукой держать его конец, предназначаемый обычно для навертывания ваты.

При настоятельной необходимости, например, если предполагается опухоль, инородное тело и пр., наиболее полный осмотр носоглотки производится зеркалом после предварительной анестезии и оттягивания нёбной занавески двумя резиновыми трубками (от дуоденального зонда или катетера), проведенными через нос, носоглотку и рот. Осмотр производится, когда носовой и ротовой концы резиновой трубки, сильно оттянутые кпереди, туго завязаны узлом над верхней губой. Во избежание ущемления при завязывании резиновых трубок верхняя губа защищается несколькими слоями марли, помещаемой в виде валика между входом в нос и краем губы. Широкое раскрытие носоглотки при этом позволяет не только осмотреть ее гортанным зеркалом, но и вводить в нее инструменты для необходимых манипуляций, в частности для биопсии, под контролем зрения.

При обследовании нижнего отдела глотки по методике, применяемой при ларингоскопии, осматривают язычную миндалину, боковые стенки глотки и переход ее в пищевод. Однако именно последний отдел, как и грушевидные синусы, иногда не удается достаточно хорошо осмотреть из-за спастических глоточных рефлексов. В таких случаях приходится прибегать к анестезии дикаином (2%) или кокаином (5%) путем смазывания или пульверизации этими растворами гортанного отдела глотки и входа в гортань. Если и после этого, даже при интенсивном вытягивании языка, нижний отдел глотки осмотреть не удается, то следует оттянуть гортань кпереди специальным массивным тупым крючком (по размерам и форме напоминающим гортанный ватодержатель), помещенным на гортанную поверхность надгортанника до передней комиссуры голосовых связок. При полной анестезии гортани сильное оттягивание ее этим крючком кпереди должно производиться левой рукой обследующего, в то время как правая устанавливает и держит гортанное зеркало; язык больного, завернутый в марлю, оттягивает помощник или сам больной. В случае неудачи осмотр нижнего отдела глотки может быть произведен только прямым способом с помощью имеющегося в эзофагоскопическом наборе шпателя. Более удобен ларингоскоп (директоскоп) Ундрица или ларингоскоп, применяемый в анестезиологии для интубации трахеи. Этими инструментами обеспечивается возможность производства в нижнем отделе глотки многих манипуляций, в частности биопсии.

Рентгеноскопия и рентгенография шеи в боковой и передне-задней проекциях находят широкое применение при уточнении диагноза многих заболеваний, сопровождающихся деформациями глоточных стенок, позвоночника, шиловидного отрезка, а также при опухолях и инородных телах верхнего и нижнего отделов глотки. При обследовании носоглотки полезна и аксиальная ее проекция. Для диагностики опухолей носоглотки или аденоидов используются и жидкие рентгеноконтрастные вещества, закапываемые через нос (йодолипол). С целью уточнения локализации инородных тел или опухолей по отношению к глотке применяется и томографическая методика, а также введение через естественные пути, раневые каналы или свищи контрастных взвесей и металлических ориентиров в виде зондов.

Хотя пальпация глотки и должна производиться очень быстро, так как ведет к задержке у обследуемого дыхания и тягостным ощущениям, все же при соответствующем опыте врача она очень полезна при определении положения инородных тел, опухолей, инфильтратов, их плотности, подвижности. При пальпации боковых стенок среднего и нижнего отделов глотки ценные данные дает одновременное ощупывание другой рукой соответствующих отделов шеи (определяются плотные образования и в окологлоточном пространстве, например удлиненный шиловидный отросток). Врач становится справа и сбоку от сидящего на табурете пациента, левой рукой он прижимает к себе его голову, а указательным пальцем правой руки, одетой в тонкую перчатку, производит ощупывание, ориентируясь в носоглотке на край сошника, в ротоглотке -- на дужки и миндалины, а в гипофарингсе -- на черпаловидные хрящи и черпало-надгортанные складки.

3. Болезни глотки

Основным методом исследования глотки является осмотр с использованием специального инструментария. Дополняет данные осмотра пальпация, особенно при наличии новообразований; она позволяет судить о консистенции и подвижности опухоли, ее положении относительно стенок глотки. Применяют также рентгеноскопию и рентгенографию, что особенно важно для выявления деформации и деструкции стенок глотки, уточнения локализации инородных тел или опухоли.

3.1 Абсцесс заглоточный

Образуется в результате острого воспаления и нагноения лимфатических узлов, расположенных в заглоточном пространстве. Как правило, заглоточный абсцесс наблюдается в раннем детском возрасте (начиная с грудного и до двухлетнего), редко позже, так как после 5-6 лет предпозвоночные лимфатические узлы обычно исчезают. Инфицирование лимфатических узлов происходит по лимфатическим путям со стороны воспалительных очагов, локализующихся в задних отделах полости носа, носоглотки, слуховой трубы и среднего уха или являются результатом острых инфекций-кори, скарлатины, гриппа. Инфекция может быть внесена при ранениях слизистой оболочки глотки инородным телом, твердой пищей.

3.2 Абсцесс заглоточный боковой

Развивается чаще у взрослых и располагается кнаружи от боковой стенки глотки, в окологлоточном пространстве, проецируясь снаружи позади угла нижней челюсти. В отличии от околоминдаликова нарыва он располагается позади задней небной дужки, которая мало вовлекается в воспалительный процесс.

Причинами абсцесса нередко служат травмы слизистой оболочки глотки или инфицирование клетчатки боковой части глотки. Чаще абсцесс возникает в результате ангин и воспаления лимфаденоидного аппарата других областей глотки. Латерофарингеальные абсцессы могут быть также ушного происхождения, как при острых отитах, так и при обострениях хронических процессов в височной кости. Гной из сосцевидного отростка проникает в окологлоточное пространство и глоточно-челюстное пространство или при поражении дна и передней стенки барабанной полости по клетчатке вдоль слуховой трубы.

3.3 Абсцесс перитонзилярный, или ангина флегмонозная

Представляет собой осложнение хронического тонзиллита или острой ангины. Гноеродные микробы проникают в околоминдаликовую клетчатку из нагноившихся глубоко расположенных в ткани миндалины фолликулов или из глубоких лакун, достигающих капсулы миндалин, и вызывают там воспаление с образованием нарыва.

3.4 Аденоидные разращения

Аденоидами называют скопление лимфаденоидной ткани в носоглотке, на месте перехода носовой полости в ротовую. При рождении ребенка эти образования являются небольшими. При повторных воспалениях они увеличиваются в размерах и инфицируются, закрывают просвет носоглотки, вызывая затруднение дыхания.

В отдельных звеньях лимфаденоидного кольца глотки возможно возникновение двух различных по характеру процессов -- гипертрофического и воспалительного. Хотя гипертрофия лимфаденоидной ткани -- это реакция на инфекционное начало, все же различие между этими состояниями клинически определяется четко. Так, в одних случаях имеет место стойкая гипертрофия ткани, в которой отсутствует воспаление, больных беспокоит в основном затруднение дыхания. У других преобладают явления воспаления, иногда в небольших по размеру аденоидах.

При воспалительном характере заболевания лимфаденоидной ткани глотки жалобы носят другой характер. Преимущественно наблюдаются частые ОРЗ, аденоидит, острый средний отит, ангина с характерными клиническими проявлениями. Эти особенности очень важно понимать, так как они обусловливают выбор метода лечения -- консервативного или хирургического.

У больных с простым увеличением аденоидов показано хирургическое вмешательство по объемным показаниям. При наличии изменений воспалительного характера вначале назначается только консервативное лечение. После снятия воспалительных явлений решается вопрос об оперативном вмешательстве.

Необходимо отметить, что нередки случаи сочетанного характера поражения, и тогда выбор лечения осуществляется врачом сугубо индивидуально с учетом превалирующих симптомов заболевания.

Эти установки в равной степени имеют отношение как к состоянию глоточной миндалины при наличии аденоидных разращений или аденоидита, так и к нёбным миндалинам при их гипертрофии и хроническом тонзиллите.

Гипертрофия и воспаление глоточной миндалины в детском возрасте -- самая распространенная Л ОР-патология среди всех заболеваний верхних дыхательных путей.

Отрицательное влияние чрезмерных аденоидных разращений на организм осуществляется тремя путями: механическим препятствием, вызванным гипертрофированной глоточной миндалиной, нарушением рефлекторных связей и наличием инфекции в ткани аденоидных разращений. Возможны комбинации этих факторов. В зависимости от механизма воздействия аденоидных разращений на организм наблюдаются самые разнообразные симптомы.

Так, при механическом закрытии носовых ходов детей беспокоит выражение затруднение носового дыхания, из-за нарушения вентиляции слуховых труб и среднего уха может отмечаться и понижение слуха, застойные явления в слизистой оболочке носовой полости и носоглотки проявляются простым насморком.

Нарушение рефлекторных связей вызывает рефлекторный кашель, головные боли, нарушение сна, утомляемость и прочее, провоцирует ночное недержание мочи.

Наиболее выраженное патологическое действие наблюдается тогда, когда аденоидные разращения превращаются в очаг инфекции и способны принимать участие в возникновении ряда заболеваний как соседних, так и более отдаленны: органов. В частности, у таких больных имеют место частые ОРЗ, ангины, острый катаральный и гнойный средний отит, синусит, заболевания бронхолегочной системы.

Воспаление глоточной миндалины -- аденоидит -- протекает в виде острой подострой и хронической формы с характерными жалобами и клиническими проявлениями.

3.5 Аденотомия

Среди оториполарингологических операций у детей аденотомия (хирургическое удаление аденоидов) является самой распространенной. Абсолютными показаниями для удаления аденоидов являются частые заболевания респираторно-вирусными инфекциями, рецидивирующий средний отит, постоянное затруднение носового дыхания, часто повторяющийся и не поддающийся лечению насморк, длительно продолжающийся кашель. Все эти жалобы и клинические проявления очень характерны для подострого и хронического аденоидита. Консервативные способы лечения такого аденоидита нередко оказываются малоэффективными, и болезнь продолжается. При отсутствии хирургического вмешательства -- аденотомии, выполненной своевременно, заболевание приобретает затяжной или хронический характер, что в последующем значительно затрудняет лечение и способствует появлению осложнений.

Значение аденотомии велико. Она избавляет детей от тяжелого состояния и ряда заболеваний, связанных с нарушением дыхания через нос, и инфекции, локализующейся в ткани аденоидных разращений.

Наблюдение ребенка хирургом должно продолжаться весь послеоперационный период вне зависимости от условий, в которых была проведена операция -- амбулаторно или в стационаре. После полного удаления аденоидных разращений дыхание через нос в первые же дни значительно улучшается, а после ликвидации реактивных явлений -- восстанавливается. Однако такое происходит, как уже говорилось, далеко не во всех случаях.

Выяснение причин отсутствия эффекта в первые дни после операции входит в задачу хирурга. Наиболее частыми могут быть следующие причины: выраженные послеоперационные явления при травматичном проведении операции, наличие сопутствующих патологических, ранее скрытно протекавших процессов, чаще всего в околоносовых пазухах, особенности анатомического строения лицевого черепа, узконосость и неудаленные остатки в полости носоглотки аденоидной ткани. С помощью диагностических и лечебных приемов можно установить причины отсутствия положительного результата и некоторые из них по возможности устранить. Нередко в таких случаях требуется повторная операция.

3.6 Аденоидит острый

Глоточная миндалина с многочисленными бороздами и щелями представляет собой удобное вместилище для микроорганизмов, проникающих из носовой и ротовой полостей.

Инфицированность аденоидных разращений не зависит от их размеров, они могут оставаться небольшими и не вызывать заметного нарушения дыхания через нос. Наиболее часто аденоидитвстречается у детей первых лет жизни. За последние годы аденоидит получил широкое распространение, причем значительно возрос удельный веспоражений вирусного, в частности, аденовирусного происхождения.

Воспаление в аденоидных разращениях может быть локализованным или являться частью разлитого воспаления лимфаденоидного кольца глотки. В последнем случае поражение глоточной миндалины может оставаться незамеченным, так как в период острого воспаления осмотр носоглотки затруднен.

При задней риноскопии глоточная миндалина представляется набухшей, гиперемированной, значительно увеличенной в размере. В бороздах и щелях видно скопление гнойного или слизисто-гнойного секрета. Жалобы больного, его плохое самочувствие и высокая температура объясняются видимыми изменениями в глотке -- чаще всего вместе с аденоидитом имеет место фолликулярная или лакунарная ангина, поэтому у отдельных больных можно видеть нагноившиеся фолликулы.

При передней риноскопии определяется гиперемия и набухлость слизистой оболочки носа. Слизисто-гнойный секрет скапливается преимущественно в задних отделах носа. Дыхание через нос резко затруднено.

Подострая форма аденоидита, как правило, развивается из острой и характеризуется длительной температурой 37-37,5 градусов, периодически могут возникать более высокие подъемы температуры, имеется затяжной гнойный насморк, увеличиваются шейные лимфоузлы, могут присоединяться острый средний отит, кашель.

Так продолжается несколько месяцев с переменным улучшением и ухудшением течения заболевания.

Этиологические факторы: стрептококковые заболевания, острые респираторные инфекции. Подобно острым воспалениям небных миндалин, но значительно реже может возникать изолированное острое воспаление носоглоточной миндалины.

3.7 Аденоидит хронический

Подобно воспалительным нагноениям в лакунах небных миндалин инфицирование и нагноение могут развиться также и в бороздках гиперплазированной носоглоточной миндалины, которая напоминает в этих случаях пропитанную гноем губку. Хронический аденоидит, возникающий в результате инфицированной гиперплазированной глоточной миндалины, усложняет симптоматику заболевания. Воспалительный процесс из носоглотки легко распространяется на глотку, гортань и бронхи, особенно при острых катарах и частых, длительно протекающих обострениях воспалительного процесса верхних дыхательных путей. Затекание слизисто-гнойного отделяемого в гортань вызывает упорный рефлекторный кашель, особенно по ночам. Регионарные лимфатические узлы (подчелюстные, шейные и затылочные) нередко значительно увеличены. Каждое обострение воспалительного процесса в носоглотке может сопровождаться длительной субфебрильной температурой. Общее состояние больного нарушено, ребенок становится вялым, теряет аппетит; часто во время приема пищи возникает рвота.

3.8 Ангина

Общее острое неспецифическое инфекционно-аллергическое заболевание преимущественно стрептококковой этиологии, при которой местные воспалительные изменения наиболее выражены в лимфоидной ткани глотки, чаще всего в небных миндалинах и регионарных к ним лимфоузлах.

Миндалины выполняют барьерную функцию. Первым барьером является слизистая оболочка, в толще которой расположена миндалина. Прорыв этого барьера ведет к развитию ангины. Капсула миндалины представляет собой второй барьер, прорыв которого ведет к паратонзиллиту и паратонзиллярному абцессу. Стенки венозных и лимфатических сосудов -- третий барьер, вследствие прорыва которого может развиться сепсис. Регионарные к миндалинам лимфоузлы служат четвертым барьером, при прорыве которого возникает флегмона шеи, средостения. Прочность барьера зависит не только от местных но и от общих условий, от состояния организма в целом.

Помимо стрептококка, ангина может быть вызвана и стафилококком, и пневмококком, и, возможно, другими бактериями. Острые воспалительные изменения в миндалинах и регионарных к ним лимфоузлах нередко вызываются и аденовирусами, и даже энтеровирусами. Инфекция может быть внесена извне или возникает вследствие повышения вирулентности микроорганизмов, постоянно находящихся в лакунах миндалин, в полости рта и глотки. Источником инфекции могут также служить гнойные заболевания носа и придаточных пазух, кариозные зубы и др. Изредка наблюдается так называемый алиментарный путь заражения, например при приеме некипяченого молока от коровы с гноеродными заболеваниями вымени.

По тяжести заболевания, наличию, характеру и месту расположения налетов на миндалинах различают катаральную, лакунарную и фолликулярную ангину.

3.9 Ангина агранулоцитарная

Характеризуется появлением некрозов и глубоких изъязвлений вначале на миндалинах, а затем в других отделах глотки, в полости рта, а иногда в гортани, легких, пищеводе и кишечнике. Иногда присоединяется желтуха, альбуминурия, бред, ослабление сердечной деятельности. Глотание резко болезненно. В крови отмечается уменьшение или исчезновение зернистых лейкоцитов (базофилы, эозинофилы и нейтрофилы), резкое уменьшение количества лейкоцитов с относительным лимфоцитозом. Позднее наступают изменения со стороны красной крови и количества кровяных пластинок (эритропения и тромбопения). Заболевание протекает очень тяжело. Прогноз всегда серьезный, нередко заболевание заканчивается смертью.

3.10 Ангина при инфекционном мононуклеозе

Ангина при инфекционном мононуклеозе, или моноцитарная ангина представляет собой острое инфекционное заболевание, встречающееся спорадически и протекающее при явлениях лихорадки и интоксикации. Характерным для этого заболевания является увеличение и болезненность лимфатических узлов: шейных, подчелюстных, паховых и др., увеличение селезенки и печени. По форме она может протекать как катаральная, язвенно-пленчатая и быть весьма сходной с дифтерией.

3.11 Ангина язвенно-пленчатая Симановского-Пло-Венсана

Ангина язвенно-пленчатая Симановского-Пло-Венсана вызывается симбиозом веретенообразной палочки (Bac. Fusiformis) и спирохеты полости рта. Начинается заболевание незаметно и характеризуется появлением на одной (реже на обеих) небной миндалине серого или желтовато-белого цвета налета, который легко снимается. После удаления налета обнаруживается язва. Иногда наблюдается язвенное поражение слизистой оболочки десен и, редко, языка. Регионарные лимфатические узлы с соответствующей стороны увеличены и немного болезненны. Отмечается запах изо рта.

3.12 Ангина язычной миндалины

Встречается значительно реже, чем острое воспаление небных миндалин. Общие симптомы такие же, как и при других ангинах. Местные -- боли при глотании, краснота и припухлость язычной миндалины, которая иногда покрывается желтоватым налетом, как и при лакунарной ангине.

3.13 Гризеля болезнь

Кривошея вследствие воспалительной контрактуры предпозвоночных мышц, вызванная спонтанной или послеоперационной инфекций глотки (острый тонзиллит или обострение хронического) и превертебрального пространства.

3.14 Дифтерия зева

Острая инфекционная болезнь, вызываемая грамположительной палочкой. Передается преимущественно воздушно-капельным путем, однако возможно контактное заражение. Дифтерия может передаваться бактерионосителями. Болезнь наблюдается преимущуственно у детей в возрасте 10 - 14 лет и взрослых, чаще всего поражает область зева и миндалин. Дифтерия зева подразделяется на токсические и нетоксические формы. К нетоксическим формам относятся локализованная и распространенная дифтерия зева.

Локализованная дифтерия зева может протекать под видом лакунарной ангины с той лишь разницей, что температура при этой форме дифтерии бывает невысокой, а у взрослых очень часто нормальной. Токсическая дифтерия зева протекает при гораздо более тяжелых общих осложнениях.

3.15 Кандидоз глотки

Является грибковым заболеванием (дрожжеподобный гриб Сandida) и всегда сопровождается небольшим воспалением миндалин (легкая гиперемия с беловатыми или сероватыми, легко снимающимися налетами; иногда после снятия налетов остается слегка эрозированная и кровоточащая слизистая оболочка).

3.16 Лимфаденит, подчелюстной и шейный

Одним из симптомов хронического тонзиллита является подчелюстной лимфаденит. Чаще имеет место небольшое, до 1 -2 см, увеличение одного-двух лимфатических узлов, которое появляется вместе с обострением хронического тонзиллита.

Как правило, стойкое увеличение подчелюстных лимфоузлов характерно для далеко зашедшей стадии хронического тонзиллита и сопровождается всеми общими и местными признаками хронического воспаления нёбных миндалин. Такое состояние нёбных миндалин при отсутствии эффекта от консервативного лечения и промывания лакун является показанием для тонзиллэктомии -- полного удаления миндалин.

3.17 Ожоги

Ожог глотки (кислотами, щелочами) обычно сочетается с ожогом слизистой оболочки полости рта, иногда гортани, пищевода и желудка. Отмечается боль, нередко препятствующая приему жидкости, и слюнотечение; при ожоге I степени -- отечность и гиперемия слизистой оболочки: при ожоге II степени -- образование белого или серого некротического налета; при ожоге III степени -- глубокий некроз слизистой оболочки с последующим образованием струпа. Срочно проводят обследование пострадавшего (прямая ларингоскопия, эзофагогастроскопия, рентгеноскопия желудка) для уточнения протяженности химического ожога пищеварительного тракта.

3.18 Опухоли

Могут возникать во всех частях глотки. Из доброкачественных опухолей в носоглотке встречаются фиброма, папиллома, ангиома, хондрома, юношеская ангиофиброма основания черепа. Последняя типична для мальчиков, возникает в период полового созревания, характеризуется интенсивным ростом, с наступлением половой зрелости может подвергаться инволюции. Опухоль шаровидная, неподвижная, хрящевой консистенции, поверхность ее гладкая, ярко-красного цвета с синюшным оттенком, легко кровоточит, вызывая носовые кровотечения, растет и разрушает окружающие ткани. В ротоглотке могут наблюдаться папиллома, фиброма, ангиома, хондрома. При значительных размерах опухоли появляются гнусавость, ощущение инородного тела в горле. В гортаноглотке доброкачественные опухоли встречаются крайне редко.

Злокачественные новообразования глотки составляют 0,8--3% всех злокачественных опухолей. Развитию рака глотки могут предшествовать сифилис, туберкулез, склерома, ожоги, папилломы, аденомы и другие заболевания с локализацией в глотке.

В носоглотке рак развивается в области свода, задней стенки, глоточных карманов, устьев слуховых труб. Больные жалуются на одностороннее снижение слуха, гнусавость, нарастающее затруднение носового дыхания, выделения из носа с примесью крови, головную боль, которая усиливается при распространении опухоли в полость черепа и глазницу. Регионарные метастазы чаще локализуются в верхней группе глубоких шейных лимфатических узлов; нередко они являются единственным клиническим признаком злокачественной опухоли носоглотки. Отдаленные метастазы поражают кости, легкие, печень. Особое место занимает лимфоэпителиома, или опухоль Шминке. Она крайне злокачественна, для нее характерно также раннее регионарное и отдаленное метастазирование; чувствительна к лучевому воздействию. Саркома возникает чаще в своде глотки, опухоль имеет округлую форму, четкие контуры, покрыта неизмененной слизистой оболочкой.

В ротоглотке злокачественные опухоли наблюдаются в корне языка, небных миндалинах, значительно реже поражается задняя стенка. Первыми признаками рака ротоглотки являются ощущение неловкости при глотании и боль; в дальнейшем изменяется тембр голоса в результате поражения мягкого неба, при распространении опухоли в носоглотку наблюдается одностороннее снижение слуха.

В гортаноглотке наиболее частая локализация рака -- грушевидный синус. Основными симптомами являются боль, нарушение глотания, охриплость и поперхивание при приеме пищи. При изъязвлении опухоли появляются обильное слюноотделение, мокрота с гнилостным запахом и примесью крови. Опухоль может распространяться на гортань, щитовидную железу, пищевод.

Диагноз ставят на основе исследования, клинической картины и данных, полученных при пальцевом обследовании, задней риноскопии, рентгенологическом исследовании биопсии, томографии, что позволяет в большинстве случаев обнаружить опухоль, уточнить ее локализацию, распространенность и отношение к окружающим тканям. Раннему выявлению опухолей глотки способствует диспансеризация лиц, страдающих хроническими заболеваниями глотки. Доброкачественные опухоли лечат оперативно. Лечение злокачественных опухолей носоглотки, гортаноглотки комбинированное -- лучевая терапия и хирургическое вмешательство; при опухолях ротоглотки -- преимущественно лучевая терапия. Прогноз при доброкачественных опухолях благоприятный.

3.19 Повреждения

Повреждения глотки могут быть изолированными или сочетаться с повреждениями других органов. Чаще наблюдаются ожоги слизистой оболочки глотки, ссадины, колотые ранения острыми осколками костей или инородными телами, попадающими с пищей. Огнестрельные ранения глотки, как правило, бывают комбинированными.

При ранении глотки появляются боль, кровотечение, расстройство глотания и речи, иногда затруднение дыхания, нападение языка, подкожная эмфизема в области шеи.

При огнестрельных ранениях или колотых ранах глотки после остановки кровотечения накладывают асептическую повязку и обеспечивают доставку пострадавшего в хирургическое отделение, где проводят первичную хирургическую обработку раны с последующим послойным наложением швов. Иногда осуществляют фаринготомию (вскрытие просвета глотки) или трахеотомию. Больных после операции в течение 5--7 дней кормят через зонд.

3.20 Сенатора болезнь

Сенатора болезнь проявляется флегмоной глотки с инфильтратом и отеком ее стенок. Воспалительный процесс переходит на гортань, боковые части шеи, достигая средостение. Отечность шеи сопровождается резкой болью при глотании, общем тяжелом состоянии, иногда наступает смерть. Заболевание развивается в результате стрептококковой инфекции обычно после ангины или перитонзиллярного абцесса, у больных с пониженной сопротивляемостью.

3.21 Сифилис

Поражение глотки при сифилисе встречается в любом периоде заболевания. Твердый шанкр (первичная сифилома) может локализоваться на небной миндалине, реже на задней стенке глотки. Различают три разновидности первичных сифилом на миндалинах: эрозивную, язвенную и ангиноподобную. Во вторичном периоде сифилиса на слизистой оболочке глотки и зева обычно возникают такие же проявления, как на коже (розеолы, папулы). В третичном периоде сифилиса чаще встречаются гуммозные поражения мягкого неба, главным образом в виде инфильтрата или (реже) в виде ограниченной гуммозной опухоли. При распаде гумм образуются глубокие язвы с четко очерченными краями. Сифилитическое поражение глотки следует дифференцировать с ангиной, дифтерией, пемфигусом.

3.22 Стивенса--Джонсона болезнь

Болезнь Стивенса--Джонсона относится к лекарственным аллергическим дерматитам гиперергического типа. Характеризуется высокой температурой, сочетанным тяжелым поражением кожи, конъюнктивитом, буллезно-язвенным фарингитом, стоматитом, иногда некротическим эзофагитом и поражением гортани и носа.

3.23 Тонзиллит хронический

Самым убедительным доказательством хронического тонзиллита, позволяющим установить диагноз и определить показания к хирургическому лечению, являются частые повторения ангин, более 3-4 раз в год, длительность заболевания до нескольких лет, а также наличие явлений тонзиллогенной интоксикации организма -- болей в горле.

Дети с хроническим тонзиллитом обычно относятся к группе часто болеющих ОРЗ, часть из них состоит на диспансерном учете. Традиционные методы лечения таких детей оказываются малоэффективными. Сам тонзиллит порой протекает бессимптомно. Местные объективные признаки хронического тонзиллита нередко отсутствуют или представляются недостаточно убедительными, в связи с чем хронический тонзиллит не диагностируется.

Наряду с этими больными имеется другая, малочисленная группа больных, у которых, напротив, наблюдаются частые, ежемесячно повторяющиеся ангины со всеми классическими симптомами. Течение болезни у этих детей тяжелое, длительное, до 2-3 недель, часто сопровождается явлениями интоксикации организма, болями в суставах и прочими признаками.

Если небные миндалины имеют лакуны, доступные для промывания с целью удаления патологического содержимого и воздействия дезинфицирующими растворами на слизистую оболочку, то проводится консервативная терапия хронического тонзиллита посредством промывания лакун, смазывания их, орошения полости глотки различными дезинфицирующими растворами.

Однако следует отметить, что при явлениях тонзиллогенной интоксикации организма, к признакам которой относится также и небольшое повышение температуры тела, в процесс нередко вовлекаются глубокие отделы миндалин, и промыванием лакун не всегда возможно добиться положительного результата. В таких случаях ЛОР-врач может применить другой метод -- метод паратонзиллярных блокад антибиотиками. Этот прием хорошо известен врачам и иногда наиболее эффективен.

При введении антибиотика в паратонзиллярной клетчатке создается своеобразное депо, в котором действие антибиотика продолжается несколько часов. Антибиотик подавляет активность микрофлоры, в результате этого температура нормализуется. подчелюстной и шейный лимфаденит, или хроническое воспаление небных миндалин. Возникает чаще у детей в результате повторных ангин или острых заболеваний, протекающих с поражением лимфоидной ткани глотки (корь, дифтерия и др.).

Развитию хронического тонзиллита способствует также стойкое затруднение носового дыхания (аденоиды у детей, искривление носовой перегородки, гиперплазия носовых раковин и др.). Причинами местного характера нередко являются инфекционные очаги в близлежащих органах; кариозные зубы, гнойные синуиты, хронический аденоидит. Важное значение в развитии и течении хронического тонзиллита имеет сниженная реактивность организма и аллергическое состояние, которое может предшествовать или быть следствием хронического тонзиллита.

3.24 Торнвальда болезнь

Хроническое воспаление глоточного кармана, в котором образуется киста, содержащая слизь и гной. Носовое дыхание затруднено за счет сужения кистой носоглотки. Заболевание возникает вследствие задержки отделяемого.

3.25 Туберкулез глотки

Наблюдается относительно редко, в основном при тяжелом, далеко зашедшем процессе в легких. Ведущим симптомом является сильная боль при глотании в результате образования язв, что вынуждает больных ограничивать прием пищи и жидкости. При инфильтрации мягкого неба и дефектах небных дужек речь становится невнятной, гнусавой, пища может попадать в нос.

3.26 Фарингит

Воспаление задней стенки глотки относится к весьма распространенным заболеваниям и представляется в разнообразных формах. Так, по локализации, оно может быть поверхностным, при котором страдает только слизистая оболочка глотки, -- катаральная форма, и с глубоким поражением лимфаденоидных элементов, находящихся в подслизистом слое. Если в первом случае действенны традиционные методы лечения, то во втором обычное лечение оказывается неэффективным.