Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Введение

диагностика деменция инсульт когнитивный

Вопрос о том, какие из выявляемых у пациентов с сосудистыми поражениями головного мозга психических нарушений могут рассматриваться как «собственно сосудистые», а какие - как протекающие на «сосудистом фоне» и непосредственно не связанные с данным патологическим процессом - всегда составлял предмет дискуссий в психиатрической литературе. В последние два десятилетия сформировалось представление о необходимости ограничения сосудистой психопатологии главным образом симптоматикой, связанной с деменцией, поскольку именно в этом случае этиопатогенетическая роль цереброваскуляного заболевания представляется наиболее доказанной. Подробная клиническая характеристика сосудистой деменции приведена в ряде работ известных клиницистов. При этом, исходя из принципов современных классификаций, специально подчеркивается необходимость оценки тяжести проявлений самого цереброваскулярного заболевания для определения его возможной этиологической роли. В качестве критериев для подобной оценки выдвинуто, прежде всего, наличие в динамике патологического процесса перенесенных преходящих нарушений мозгового кровообращения или развернутых инсультов. Существенное значение этих факторов заключается в том, что они обусловливают непосредственное повреждающее воздействие на мозговые структуры.

Данный подход во многом изменил, в частности, дифференциальную диагностику между сосудистой деменцией и болезнью Альцгеймера (18, и др.). В результате значительная часть больных, ранее диагностировавшихся в рамках первой из указанных нозологических форм в связи с самим фактом выявления сосудистого заболевания головного мозга и симптоматики деменции, по новым критериям не могли быть отнесены к ней. Вследствие этого оценка статистической структуры причин деменции в пожилом и старческом возрасте подверглась существенному пересмотру и сейчас болезнь Альцгеймера занимает в ней ведущее место. Однако в условиях значительной распространенности цереброваскулярной патологии и ее осложнений, прежде всего инсультов, сосудистая деменция остается проблемой первостепенной важности среди причин когнитивных нарушений в пожилом и старческом возрасте.

Вместе с тем необходимо отметить, что в широких кругах практических врачей (терапевтов, неврологов), а также среди врачей-гериатров, современные критерии разграничения разных вариантов деменций известны недостаточно. В этой связи представляется существенным систематизированное изложение как клинических, так и наиболее существенных инструментальных показателей, обосновывающих соответствующие диагностические и дифференциально-диагностические подходы к сосудистой деменции и другим когнитивным нарушениям.

В работе рассматриваются вопросы дифференциальной диагностики когнитивных нарушений при ишемических и геморрагических венозных инсультах и их последствиях.

1. Общая характеристика диагностических мероприятий

Цель первичной диагностики - подтверждение диагноза инсульта и определение его характера (ишемический, геморрагический).

Всем больным с предположительным диагнозом инсульта показано проведение компьютерной томографии (КТ) головы, позволяющей в большинстве случаев отличить геморрагический инсульт от ишемического и исключить другие заболевания (опухоли, воспалительные заболевания, травмы ЦНС). Магнитно-резонансная томография (МРТ) головы - более чувствительный метод диагностики инфаркта мозга на ранней стадии. Однако она уступает КТ в выявлении острых кровоизлияний, поэтому менее пригодна для экстренной диагностики.

В случае, когда КТ или МРТ недоступны, обязательно проведение эхоэнцефалоскопии (М-Эхо), при отсутствии противопоказаний - люмбальной пункции и исследования ликвора. Люмбальная пункция противопоказана при воспалительных изменениях в поясничной области и при подозрении на внутричерепной объемный процесс (опасность дислокационных нарушений). Основные диагностические мероприятия для больных ОНМК (независимо от характера инсульта)^

· Анализ крови клинический с подсчетом количества тромбоцитов, гематокрит.

· Группа крови, резус - фактор.

· Анализ крови на HBs_антиген.

· Реакция Вассермана.

· Биохимический анализ крови: сахар, мочевина, креатинин, билирубин, АСТ, АЛТ, холестерин, триглицериды, липопротеиды высокой и низкой плотности.

· Электролиты (калий, натрий), осмоляльность плазмы.

· Газовый состав крови, КЩС.

· Скрининг-исследование системы гемостаза: фибриноген, фибринолитическая активность (лизис эуглобулинов), тромбиновое время, активированное частичное тромбиновое время (АЧТВ), протромбиновый тест с расчетом международного нормализованного отношения (МНО), время свертывания крови, время кровотечения, Д-димер, агрегабельность тромбоцитов (адреналин-, АДФ-, коллаген-индуцированная), вязкость крови.

· Анализ мочи клинический.

· Рентгенография органов грудной клетки.

· Рентгенография черепа.

· Консультация терапевта.

· Консультация офтальмолога.

Дополнительные диагностические мероприятия (по показаниям)

1. Гликемический профиль.

2. Глюкозурический профиль.

3. Консультация эндокринолога.

4. ЭЭГ (при наличии судорожного синдрома).

5. Исследование маркеров внутрисосудистой активации системы гемостаза: фрагменты протромбина I+II, комплекс тромбин-антитромбин (ТАТ) и система протеина С, фибрин-пептид А, растворимые комплексы фибрин-мономера, Д-димер, комплекс плазмин-антиплазмин (ПАП).

6. Оценка внутрисосудистой агрегации тромбоцитов: 4 - тромбоцитарный фактор, тромбоксан В2, бета-тромбомодулин.

Результатом первичной госпитальной диагностики должна быть верификация диагноза ОНМК и характера инсульта (ишемический, геморрагический).

2. Практика диагностики деменций и других когнитивных нарушений при инсультах

Установление диагноза когнитивного нарушения, согласно критериям МКБ_10, возможно в случае, если состояние у пациента укладывается в рамки синдрома, обусловленного заболеванием мозга, как правило, хронического или прогрессирующего характера, при котором имеются нарушения ряда высших корковых функций, включая память, мышление, ориентировку, понимание, счет, способность к обучению, язык и суждения. Сознание не изменено. Как правило, имеются нарушения когнитивных функций, которым могут предшествовать нарушения эмоционального контроля, социального поведения и мотиваций. Этот синдром встречается при болезни Альцгеймера, цереброваскулярном заболевании и других состояниях, первично или вторично воздействующих на мозг.

Для установления диагноза при типичном, или дисмнестическом, варианте сосудистой деменции необходимо, чтобы симптоматика и течение заболевания соответствовали критериям следующих клинических диагностических блоков:

Структурные особенности нарушения высших психических функций при сосудистой деменции особенно отчетливо выступают на этапе умеренно выраженного слабоумия, когда завершается формирование характерного для сосудистой деменции амнестического синдрома и болезнь вступает в стадию клинически выраженных проявлений. Синдром нарушения высших психических функций на инициальной стадии болезни отличается менее выраженной специфичностью, поэтому дифференциальная диагностика на этом этапе представляет определенные трудности.

Одним из наиболее ранних и выраженных признаков заболевания являются расстройства памяти. Уже при начальных проявлениях заболевания больные часто сами жалуются, что в беседе не могут вспомнить нужное слово, имя, дату. Лишь через некоторое время, когда больной не думает об этом, нужное слово само всплывает в памяти. Это объясняется присущими начальным стадиям сосудистых заболеваний головного мозга расстройствами произвольного запоминания и воспроизведения. Выраженность расстройств запоминания соответствует степени расстройств мышления. Изменения интеллектуальной деятельности на различных стадиях сосудистой деменции неодинаковы. При наиболее ранних проявлениях заболевания у большинства больных обнаруживается определенная сохранность уровня процессов обобщения и отвлечения. С прогрессированием заболевания отмечается неравномерность уровня психической деятельности. Процессы обобщения и отвлечения можно исследовать при помощи методик исключения, классификации, выделения существенных признаков.

Для исследования степени снижения памяти в зависимости от выраженности сосудистой деменции может применяться тест Векслера для исследования памяти. При анализе результатов исследования обнаруживается гетерохронность снижения различных видов памяти по мере прогредиентности болезни.

Оценка степени снижения памяти производится по определяемому в результате исследования по тесту Векслера для исследования памяти эквивалентному интеллекту показателю памяти. ИПП = 90 баллов и выше является нормой. ИПП в диапазоне от 89 до 70 баллов говорит о снижении память. ИПП = 69 баллам и ниже указывает на нарушение памяти.

Недостаточность удержания (ретенции) обнаруживается еще до выявления заметных расстройств запоминания.

Исследовать функции запоминания и ретенции можно при помощи теста на запоминание 10 слов. В норме запоминание составляет 7+-2 после 4-6 повторений. Отсроченное воспроизведение - 8-10 слов.

Характерна также определенная неравномерность ослабления различных форм памяти у больных сосудистой деменцией. Значительнее и раньше всего страдает запоминание искусственных звукосочетаний, менее нарушено и позже наступает запоминание обычных 10 слов, более длительно сохраняется запоминание в пробе на ассоциативную память.

Отличительной особенностью сосудистой деменции является астения, ведущим симптомом которой становится истощаемость психических функций. Оценка выраженности явлений истощаемости в течение заболевания дает основание судить об эффективности терапии, является объективным показателем изменения состояния больного.

Среди них можно выделить 2 основных типа: гиперстенический и гипостенический тип астении. Для гиперстенического типа астении характерны начало выполнения задания в быстром темпе и очень рано проявляющаяся истощаемость. В последующем эпизодически отмечается кратковременное улучшение показателей, а также обнаруживается значительная разница в темпе выполнения заданий на различных его этапах, в количестве выполненных операций и в количестве допущенных при этом ошибок.

При гипостеническом типе астении кривая истощаемости носит иной характер. На всем протяжении исследования уровень выполнения задания отражает постепенно нарастающую истощаемость без резких колебаний ухудшение темпа работы к концу выполнения задания.

При сосудистой деменции можно установить определенную корреляцию между характером истощаемости и клинической стадией заболевания. Гиперстенический и гипостенический типы астении могут рассматриваться как последовательные стадии клинических проявлений единого патологического процесса.

С явлениями истощаемости при сосудистой деменции непосредственно связана и недостаточность активного внимания.

Исследовать истощаемость и внимание целесообразно при помощи методик, направленных на исследование работоспособности - Таблицами Шульте, Крепелина, корректурной пробой. Тип астении определяется путем анализа кривых истощаемости. Нарушение активного внимания проявляется в пропусках отдельных чисел в таблицах Шульте, в увеличении к концу исследования количества ошибок в таблицах Крепелина. Ошибки либо нарастают количественно к концу исследования, либо распределяются в ходе опыта неравномерно, группами. Индекс утомляемости составляет 1 балл. Снижение индекса говорит о повышенной утомляемости. Норма объема - 850 знаков и больше. Норма концентрации - 5 ошибок и меньше.

В речи больных сосудистой деменцией отмечаются эпизодические вербальные парафазии. Замены слов часто происходят по так называемому комплексному типу, когда выпавшее слово заменяется другим, принадлежащим тому же кругу представлений. Иногда слово заменяется противоположным по значению. При астении сосудистого генеза наблюдаются также эпизодические литеральные парафазии. Чаще всего допускается замена какого-либо звука в слове при сохранности его фонематической основы. Нередко эти больные испытываю затруднения при повторении развернутой фразы.

Особенностью сосудистой деменции является обнаруживающееся и в патопсихологическом эксперименте нарушение подвижности основных нервных процессов. Инертность психической деятельности выявляется в пробах на переключение. Можно отметить, что в определенной степени эта инертность усиливается в связи с истощаемостью и в конце опыта выявляется легче, чем в начале. При выраженной сосудистой деменции инертность может достигать значительной степени. У таких больных нередко обнаруживаются явления персеверации в речевой и двигательной области.

При сосудистой деменции также наблюдается недостаточность номинативной функции речи. Больные испытывают затруднения при назывании отдельных предметов.

Своеобразные особенности приобретает сосудистая деменция при наличии афатико-агностико-апрактических расстройств (так называемое асемическое слабоумие). В этих случаях клиническая картина нередко напоминает таковую при болезнях Пика и Альцгеймера. В этих случаях экспериментально-психологическое исследование функций речи, гнозиса и праксиса оказывает существенную помощь в проведении дифференциальной диагностики. Сосудистой деменции присуща тенденция к нивелировке афатических расстройств или временной задержке их развития, толчкообразное течение заболевания - с периодами улучшения или стабилизации состояния. Так, часто постепенно уменьшается выраженность возникших после инсульта сенсорно- или моторно-афатических расстройств, и лишь когда они идут на убыль, проявляется амнестическая афазия. Очаговым атрофиям головного мозга присуща неуклонная прогредиентность течения. МРТ-показатели сосудистого поражения головного мозга имеют значение только в совокупности с клиническими данными. Отсутствие сосудистого поражения мозга по данным МРТ свидетельствует против сосудистой этиологии деменции.

Сосудистая деменция неоднородна по своему морфологическому субстрату. В критериях NINDS-AIREN выделено несколько подтипов сосудистой деменции:

1. Мультиинфарктная деменция.

2. Деменция вследствие инфарктов в «стратегических» областях.

3. Деменция вследствие поражения мелких сосудов - субкортикальная (включая Болезнь Бисвангера) и кортикальная.

4. Гипоперфузионная деменция.

5. Комбинация перечисленных выше и других, пока недостаточно хорошо изученных факторов.

Критерии поражения белого вещества при сосудистой деменции при МРТ - зоны гиперинтенсивного сигнала от перивентрикулярного белого вещества в виде:

· шапочек (более 10 мм при измерении параллельно желудочкам);

· ободка (более 10 мм, неровные контуры, вовлечены глубокие отделы белого вещества);

· белого вещества в глубоких отделах (более 25 мм с неровными контурами, либо диффузное изменение сигнала без очагов).

При мультиинфарктной деменции на МРТ обнаруживаются множественные большие по размеру инфаркты в коре и субкортикальном веществе головного мозга, вызванные тромбозом церебральных артерий крупного размера. С началом широкого применения методов нейровизуализации было показано отсутствие корреляции между объемом инфарктов и развитием деменции.

Деменция при инфарктах в стратегически значимых для когнитивных функций зонах мозга развивается при поражении таких областей, как лобные доли, теменно-височно-затылочные области мозга, и др.

Заключение

Использование предлагаемого комплексного диагностического подхода подразумевает сотрудничество нескольких специалистов: врача-психиатра, врача-невролога, клинического психолога и врача-рентгенолога, имеющего специализацию в области лучевой диагностики.

Клинико-анамнестическое обследование проводится врачом-психиатром или неврологом и специальной аппаратуры не требует. При сборе анамнеза крайне желателен опрос родственников. При уточнении анамнестических сведений необходимо получить информацию о том, имели ли место случаи деменции у родственников; артериальная гипертензия и признаки атеросклероза у больного; нарушения мозгового кровообращения, инфаркты; как, когда и в связи с чем изменялось состояние и поведение больного; как быстро прогрессировали симптомы заболевания; изменялась ли речь, походка, бывало ли недержание мочи; отмечались ли эпизоды потери ориентации в местности; как пациент справляется с повседневной нагрузкой.

Для психометрической объективации необходимы шкалы для квантификации когнитивных расстройств при деменции: Mini-Mental-Status Test (MMSE), тест рисования часов, батарея лобной дисфункции АВ), а также шкалы для оценки клинической степени выраженности деменции: Шкала общего ухудшения когнитивных функций (GDS), Шкала тяжести деменции (CDR).

Список использованной литературы

1. Круглов Л.С. Петрова Н.Н., Красавина Е.В. Личностные и клинические факторы жизни у пожилых больных с коморбидными депрессивными и сердечнососудистыми расстройствами // Вестник Санкт-Петербургского Государственного Университета - Серия 11. - 2006.-Вып. 3.-С. 16-22

2. Михайлов В.А. Концепция реабилитации и качества жизни: преемственность и различия в современных подходах // Психосоциальная реабилитация и качество жизни: сборник научных трудов. - СПб.: Санкт-Петербургский научно исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева, 2001. - Т.137. - С. 103 - 115.

3. Михайлов В.А. Психоневрология в современном мире // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2007. - № 11. - С. 91 - 92.

Размещено на Allbest.ru