Размещено на http: //www. allbest. ru/

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФФЕСИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра отоларингологии

Клиническая история болезни

Больная: Валеева Ольга Александровна

Клинический диагноз: Хронический декомпенсированный тонзиллит, форма простая.

Уфа2012



Паспортная часть

Фамилия: Валеева

Имя: Ольга

Отчество: Александровна

Дата рождения: 03. 10. 89.

Возраст: 23 года

Образование: УГАТУ, финансы-кредит.

Специальность: Индивидуальный предприниматель.

Домашний адрес: РБ. Г. Уфа пр. Октября 85

Дата поступления в больницу: 27. 02. 12

Дата выписки: 05. 03. 12.

Диагноз основной: Хронический тонзиллит, декомпенсированная форма.

Осложнения основного диагноза:

Сопутствующие заболевания: Ревматизм.

Операция: Тонзилэктомия.



Жалобы

На момент курации жалобы на осиплость голоса, из-за проведенной операции, тяжело разговаривать, боли. Жалобы на момент поступления общее недомогание, боль при глотании, повышение t до 38 градусов. Ангина хроническая, болят суставы.

Anamnesis morbi

Считает себя больной с детства, так как часто болеет ангиной, 2 раза в месяц, чаще в осенне-зимний период. 22. 02. 12. в очередной раз, заболела ангиной. Больную беспокоили першение, сильная боль при глотании, температура 37, 9-38 С⁰, озноб, общее недомогание. И 27. 02. 12. поступила по направлению в РКБ№13 ОО на хирургическое лечение- тонзилэктомию.

Anamnesis vitae (со слов больного)

Больная не отмечает Tbs, болезнь Боткина со слов больной, не имеет, аллергических реакций нет. Гемотрансфузии не переносила. Имеет хронических тонзиллит. Вредных привычек нет.

Аллергологический анамнез:

Аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты не отмечает.

Status praesens communis

Общий осмотр:

Общее состояние: удовлетворительное;

Сознание: ясное;

Положение больного: активное;

Телосложение: пропорциональное, правильное, умеренного питания;

Конституция: нормостеническая;

Походка: быстрая;

Осанка: прямая;

Температура тела: 35, 4 °С;

Внешний вид: соответствует возрасту.

Состояние психики: во времени и месте ориентирована. Интеллект соответствует возрасту.

Осмотр ЛОР-органов

Нос:

Деформации наружного носа не выявлено. Область проекции на лицо лобных и верхнечелюстных пазух, места выхода I и II ветвей тройничного нерва при пальпации безболезненны.

При передней риноскопии: Преддверие свободное, имеются волосы, искривления носовой перегородки не отмечается, справа и слева носовые раковины не увеличены. Носовые ходы свободные, слизистая оболочка слегка гиперемирована, поверхность гладкая

Носовое дыхание не затрудненно. Обоняние не снижено.

Перкуссия: безболезненна.

Носоглотка:

При задней риноскопии слизистая оболочка розовая и влажная, без патологических изменений, хоаны открыты, концы раковин не выступают из хоан. Глоточная миндалина и трубные миндалины -бугристый характер поверхности миндалин, отечностью и застойной гиперемией небных дужек. Свод носоглотки свободный.

Ротоглотка:

Зубная формула.

											П	П			К
8	7	6	5	4	3	2	1	1	2	3	4	5	6	7	8
8	7	6	5	4	3	2	1	1	2	3	4	5	6	7	8
	К												О

К -кариес, П - пломба, О - отсутствует



Мезофарингоскопия: глоточный рефлекс сохранен, небо отечно и гиперемировано, небный язычок сильно увеличен в размерах и гиперемирован, неправильной формы. В облости операции фибриновая пленка, миндальная ниша отечна и сглажена, гиперемия передней и задней складок.

Слизистая неба, десен, языка розового цвета, влажные, язык обложен желто-белым налетом.

Положительные признаки Зака, Преображенского, Гезе.

Гортаноглотка и гортань: Небные дужки гиперемированы, инфильтрированы, отечны, спаяны с миндалинами, небные миндалины имеют размер I степени, лакуны расширены, Поверхность миндалин гладкая, гиперемированная. Слизистая оболочка задней стенки глотки гиперемирована, влажная. Глоточный рефлекс сохранен.

Шея, гортань симметричны.

Шейные, надключичные, подключичные лимфоузлы не пальпируются.

Непрямая ларингоскопия: Корень языка- в норме, язычная миндалина в норме. Слизистая оболочка надгортанника розового цвета. Голосовые складки перламутрово-белого цвета. Вестибулярные складки розового цвета. Слизистая оболочка грушевидных карманов розовая, гладкая. При вдохе и фонации обе половины гортани подвижны.

Уши:

Слуховой паспорт.

Правое ухо (АД)	Тесты	Левое ухо (AS)
-	С. Ш.	-
6 м.	Ш. Р.	6 м.
Ш 6 м.	Р. Р.	> 6 м.
60”	C128 /В/	60”
+	R	+
	<-W->
	Проходимость слух. Трубы 1, 2, 3 степени



Вестибулярный паспорт.

Правое ухо	Вестибулярный паспорт	Левое ухо
	Пальце-носовая проба	Выполняет
	Поза Ромберга	Устойчив
	Спонтанный нистагм	Выполняет
	Прессорная проба	Выполняет
	Вращательная проба: PHN yD Ср 1 ст. Вр 1 ст	20”
	PHN yD Ср 1 ст. Вр 1 ст	20”
	Калорическая проба: 60 см3 180 CaNyD	20-50”
	60 см3 180 CaNyS	20-50”
	Отолитовая реакция(5, 10, 300)	50

AD, AS- ушная раковина правильной формы, пальпация сосцевидного отростка, ушной раковины и козелка безболезненно.

Заушная складка хорошо контурируется. Наружный слуховой проход широкий, содержит умеренное количество серы.

При отоскопии: барабанная перепонка серого цвета с перламутровым оттенком. Короткий отросток и рукоятка молоточка, световой конус, передние и задние складки хорошо контурируютсся.

Регионарные лимфоузлы не пальпируются.

Клинический диагноз и его обоснование.

На основании жалоб больного можно предположить, что в патологический процесс вовлечен ЛОР-орган.

Болевой синдром

Так как на основании жалоб, таких как першение, дискомфорт в горле и интенсивная боль при глотании во время обострения. Из анамнезаmorbi выявлено, что патологический процесс имеет хронический характер, так как состояние больной ухудшалось в течении нескольких лет, болеть начала ангиной, 2 раза в месяц, чаще в осенне-зимний период). Можно сделать вывод, что заболевание имеет хроническое течение с периодами обострения и вовлечением в патологический процесс небных миндалин.

Из анамнеза vitaeфакторы риска не выявлены, аллергий нет.

На основании жалоб, анамнеза и методов исследования выявлен следующий симптомокомплекс:

Из жалоб, таких как першение и боль в горле после питья холодной воды, при мезофарингоскопии небо отечно и гиперемировано, небный язычок сильно увеличен в размерах и гиперемирован, неправильной формы. Положительные признаки Зака, Преображенского, Гезе, и что непосредственном подтверждает у больной хронический тонзиллит.

На основании жалоб больного, анамнеза, объективного статуса и дополнительных методов исследования:

Клинический диагноз: Хронический декомпенсированный тонзиллит, форма простая.

Декомпенсированная форма возникает в результате нарушения защитно-приспособительных механизмов организма.

Наряду с выраженными местными симптомами хронического воспаления миндалин появляются признаки декомпенсации. Отмечается рецидивирующее течение ангин. Появляются общие токсико-аллергические симптомы: тонзиллогенная интоксикация (общая слабость, длительное недомогание, ухудшение аппетита, стойкий субфебрилитет, периодически артралгии, боли в области сердца, мышечные боли, периферический полиаденит, поражение паратонзиллярной области; функциональные расстройства или заболевания отдаленных органов и систем). Выявляются кардиальные расстройства токсико-инфекционного, токсико-аллергического или нервно-рефлекторного происхождения из-за нервно-рефлекторных связей между миндалинами и сердцем (тонзиллокардиальный синдром), миндалинами и почками (тонзиллоренальный синдром).

Часто выявляются гематологические, биохимические и иммунные сдвиги.

Отмечаются выраженные нарушения гуморального звена иммунитета, проявляющиеся нарастанием титров противострептококковых антител и более частым повышением содержания IgA по сравнению с уровнем IgG.

Эти данные используют для дифференциальной диагностики ревматических и неревматических поражений сердца, а также для выработки тактики лечения больных совместно оториноларингологом и педиатром.

Преобладают аутоиммунные реакции, ответственные за прогрессивное развитие заболевания, отягощенное системными осложнениями.

Декомпенсированный хронический тонзиллит определяют как многофакторный аутоиммунный процесс, от выраженности которого зависят системные осложнения. Значение аллергических реакций при этом существенно снижается.

При сохранении предельно высоких титров аутоантител к антигенам соединительной ткани небных миндалин учитываются реакции на антигены клеточно-структурных элементов внутренних органов. Это обусловлено однотипностью антигенного состава липополисахаридов соединительнотканной стромы небных миндалин и интерстициальной ткани внутренних органов (особенно почек и миокарда).

Декомпенсированный хронический тонзиллит определяется как «пусковой патогенетический фактор развития системных осложнений».

Наряду с инфекционно-аллергическим и аутоиммунным факторами в патогенезе тонзиллогенных заболеваний большое значение придают нервно-рефлекторным связям между измененными миндалинами и внутренними органами. Толчком для появления этого состояния («разрешающим фактором») может стать любое ослабление организма (инфекционное заболевание, охлаждение, психическая травма). Миндалины являются входными воротами для инфекции, которая проникает в организм по кровеносным и лимфатическим сосудам



План дополнительных методов исследования больного

Лабораторные методы исследования:

Общий анализ крови (эритроциты, Hb, сахар в крови, гематокрит) - исследование патологических изменений в крови. Патологических изменений нет.

Общий анализ мочи (цвет, белок, сахар, уВ, L, Er) - исследование патологических изменений в мочи. Патологических изменений нет.

Анализ крови (Hb, СОЭ, лейкоциты: эозинофилы, палочкоядерные, сегментоядерные, лимфоциты, моноциты)- исследование патологических изменений в крови, для подтверждения воспалительного процесса . Умеренный лейкоцитоз и повышение СОЭ.

Биохимическое исследование крови (белок, мочевина, билирубин, пр. билирубин, глюкоза) - выявление патологических изменений нет.

Инструментальные методы исследования:

Рентгенография легких - патологические процессы не выявлены.

ЭКГ - патологических изменений в ССС не выявлено.

28. 02. 12. в 11. 00 Проведена операция тонзилэктомия.

Производят под местной анастезией инфильтрационную анестезию(1%раствор новакаина или 2 % раствор лидокаина) . Экстракапсулярным тупым путем выделены небные миндалины до нижнего полюса и отсечены. Кровотечение умеренное, гемостаз марлевыми шариками. Операцию больная перенесла удовлетворительно.



Лечение больного. Предоперационный период

С целью профилактики кровотечений препараты кальция, аскорбиновую кислоту, викасол.

Накануне операции седативные средства, за30 минут до операции проводят премедикацию с наркотическим анальгетиком, атропином и антигистаминным препаратом.

Послеоперационный период:

Антибактериальная(ампициллин).

Цуфаллоспорины.

Кетонал.

Полоскание горла антисептиками(шалфей, ромашка, мать-и-мачеха).

Карамельки для сосания, содержащие обезболивающие средства (нео-ангин, септолете), для обезболивания димедрол+анальгин в/м.

Дифференциальная диагностика

а) локализованные формы дифтерии (островчатая и пленчатая) - отличаются от ангины постепенным началом заболевания, специфическими проявлениями общей интоксикации в виде бледности кожи лица, умеренной адинамии и вялости (озноб, ломота в теле, боли в мышцах и суставах, характерные только для ангины), несоответствием объективных и субъективных проявлений болезни (незначительная боль в горле при глотании при наличии выраженных воспалительных изменений со стороны миндалин), особенностями воспалительного процесса в ротоглотке, характеризующегося застойно-синюшным цветом гиперемии и выраженным отеком миндалин с наличием на их поверхности пленчатого трудно снимаемого налета, оставляющего после себя дефект ткани. При атипичном течении дифтерии, что наблюдается у половины взрослых больных, налет снимается легко, не оставляя дефекта ткани. Однако и в этих случаях сохраняются остальные характерные для дифтерии зева признаки.

б) ангина Симановского-Венсана (фузоспирохетоз) - характеризуется незначительно выраженными общими проявлениями (кратковременная субфебрильная температура тела, отсутствие общей слабости, головной боли и др. ), поражением лишь одной миндалины в виде язвы размером 5-10 мм, покрытой легко снимающимся желтовато-белым или беловато-серым налетом, наличием в препаратах из отделяемого язвы, окрашенных по Романовскому-Гимза, веретенообразных палочек и спирохет. Регионарный лимфаденит не выражен.

в) скарлатина - отличается от ангины появлением в первые сутки болезни по всему телу, кроме носогубного треугольника, обильной точечной сыпи, расположенной на гиперемированном фоне, сгущающейся на шее, боковых поверхностях грудной клетки и в треугольнике Симона и особенно выраженной в естественных складках кожи (симптом Пастия), а также характерными проявлениями тонзиллита в виде ярко-красного цвета гиперемии миндалин, небных дужек, язычка и мягкого неба ("пылающий зев").

г) инфекционный мононуклеоз - характерны, кроме тонзиллита (гнойно-некротического или фибринозного), полиаденит, увеличение печени и селезенки, лимфомоноцитоз с одновременным появлением атипичных мононуклеаров и плазматических клеток, а также положительная реакция ХД/ПБД.

д) ангинозная форма туляремии - отличается от ангины сравнительно поздним появлением (на 3-5-е сутки) одностороннего катарального или некротического тонзиллита, выраженным увеличением регионарных к пораженной миндалине лимфатических узлов, которые продолжают увеличиваться и после исчезновения тонзиллита (туляремийный бубон).



Дневник наблюдений

28. 02. 12. День операции.

29. 02. 12. Состояние соответствует перенесенной операции, ночь провела спокойно, спала с перерывами. АД 120/70, Ps 70 в мин.

2. 03. 12. Состояние удовлетворительное. Жалобы на боли в глотке при глотании. Ротоглотка, слизистая умеренно гиперемирована, в миндаликовых нишах фибриноидные налеты.

3. 03. 12. Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Сон и аппетит в норме. Миндаликовые ниши очищаются от фибриноидного налета.

Размещено на Allbest. ru