Размещено на http://www.allbest.ru/

Содержание

Введение

Раздел 1. Обзор литературы

1.1 Мочекаменная болезнь

1.2 Бактериологическое исследование мочи

Раздел 2. Используемые методики

2.1 Метод секторных посевов

2.2 Нитритный тест

2.3 ТТХ-тест

2.4 Оценка результатов исследования

2.5 Постановка антибиограмм

Раздел 3. Результаты и обсуждение

Вывод

Список использованных источников

Введение

Различные заболевания мочеполовой системы имеют на сегодняшний день широкое распространение. Практически каждый житель нашей страны, в особенности это касается возрастной категории людей, чья гормональная система работает наиболее активно (20-50 лет), страдает этими заболеваниями или страдал раньше. [1]

На диагностику в бактериологическую лабораторию Красноярской краевой клинической больницы за июнь-июль 2012 года наибольшее количество анализов биоматериала поступило именно из урологического отделения. Из общего количества анализов, равного 250, 100 анализов поступило от больных с диагнозом «мочекаменная болезнь».

В данной работе представлены результаты исследования мочи, поступившей в бактериологическую лабораторию из урологического отделения от больных мочекаменной болезнью (МКБ) за период с 1 июня по 30 августа 2012 года.

Целью работы является анализ действенности антибактериальной терапии при обнаружении бактериурии у больных МКБ.

Задачи:

- выявить наличие или отсутствие условно-патогенной микрофлоры в моче пациентов с МКБ

- определить чувствительность выявленных микроорганизмов к различным антибиотикам

- сопоставить полученные результаты с литературными данными

Раздел 1. Обзор литературы

Мочекаменная болезнь (уролитиаз) - заболевание мочевыделительной системы с нарушением оттока мочи и накоплением в чашечках, лоханках и мочевыводящих путях труднорастворимых солей, образующих камни.

Часто мочекаменная болезнь (МКБ) сопровождается различными в зависимости от локализации образовавшихся камней симптомами. К примеру, появление камней в почках может сопровождаться болями в пояснице, появлением крови в моче. Боли могут быть как тупыми и ноющими, так и острыми. Наиболее характерным симптомом камня почки является приступ острой боли - почечная колика. Камни в мочевом пузыре проявляются болями внизу живота, которая может отдавать в промежность, половые органы. [5]

Однако, мочекаменная болезнь в течении определенного времени может протекать и бессимптомно. В таком случае наличие в мочевыделительной системе камней диагностируется случайно при рентгенологическом или ультразвуковом исследовании. Это так называемая латентная форма хронической фазы течения МКБ, при которой отсутствует нарушение оттока мочи и инфекции мочевых путей. К примеру, большой коралловидный камень, не нарушающий пассажа мочи, не угнетающий функцию почек и не инфицированный, может длительное время не вызывать у пациента никаких жалоб. [1]

Специалисты в основном связывают появление мочекаменной болезни с неправильным обменом веществ, в частности, с изменением химического и водно-солевого состава крови.

Вопрос о роли наследственности при уролитиазе до настоящего времени изучен недостаточно. Однако, известно, что в основе любого патологического процесса лежит взаимодействие генотипа и факторов внешней среды. [1] Это позволяет говорить о наследственной предрасположенности к уролитиазу. К примеру, уролитиаз нередко наблюдается при таких наследственных моногенных формах нарушений обмена веществ, как алкаптонурия, глицинурия, ксантинурия, первичная оксалурия (оксалоз), цистинурия (синдром Абдергальдена-Линьяка), идиопатический ацидоз (синдром Батлера-Олбрайта).

Тем не менее, мочекаменная болезнь не развивается даже при наличии наследственной предрасположенности, если в жизни пациента нет особых факторов риска. К ним относят следующие: [5]

- Климат: люди, живущие в жарком климате, потеют больше. Следовательно, в организме повышается концентрация солей, что может спровоцировать появление и развитие болезни.

- Питание: состав пищи (острая и кислая пища повышает кислотность мочи, опасна также нехватка витаминов, особенно группы Д) и воды (не стоит пить жесткую воду с высоким содержанием кальциевых солей) повышает риск появления мочекаменной болезни.

- Недостаток ультрафиолетовых лучей.

- Травмы или заболевания костей (остеомиелит, остеопороз и т.д.).

- Хронические заболевания кишечника и желудка (колит, гастрит, язвенная болезнь), органов мочеполовой системы (пиелонефрит, цистит, простатит и т.д.).

- Отравления или инфекционные заболевания: это влечет за собой сильное обезвоживание организма, что способствует появлению излишних солей в организме.

Многие авторы отмечают преобладание лиц мужского пола среди больных уролитиазом. По М. Т. Тыналиеву (1983), соотношение мужчин и женщин составляет 52,8% ; 47,2%. Так называемый половой коэффициент, т. е. соотношение количества заболевших мужчин и женщин, выше единицы и равен 1,2-1,3, а по данным Н. J. Schneider (1971), -- 1,52:1,0. По мнению А. Л. Шабада, (1974), тенденция к преобладанию в последнее время женщин среди больных уролитиазом связана с повышением роли местных причинных факторов (нарушения уродинамики, мочевая инфекция, пиелонефрит). У мужчин преобладают метаболические нарушения (Шабад А. Л. И др., 1983). О. Л. Тиктинский (2000) считает, что преобладание больных мужского пола весьма незначительно (56,3%) и связано с большим числом мужчин с камнями мочевого пузыря, у которых доброкачественная гиперплазия (аденома) предстательной железы является патогенетическим фактором камнеобразования. [2]

Существуют регионы, где это заболевание встречается особенно часто и имеет эндемический характер, в их числе Кавказ, Урал, Поволжье, Сибирь. [2] Заболеваемость уролитиазом в данном случае объясняется сухим и жарким климатом. Этим объясняется камнеобразование в почках на Ближнем Востоке, в Северной Америке, в Индии, Южном Поволжье и на других территориях. Особенностью генеза почечных камней в аридных зонах является повышенное образование эндогенного витамина D вследствие высокой и длительной инсоляции, дегидратации с увеличением концентрации мочевых солей.

Во многих странах мира, в том числе и в России, мочекаменная болезнь диагностируется в 32-40% случаев всех урологических заболеваний. В связи с изменением характера питания, социальных условий жизни и увеличением неблагоприятных экологических факторов, оказывающих прямое воздействие на организм человека, по прогнозам многих ученых частота МКБ в дальнейшем будет иметь тенденцию к росту. Медико-социальная значимость мочекаменной болезни обусловлена тем, что, встречаясь практически во всех возрастных группах, в 65-70% случаев она диагностируется в трудоспособном возрасте в период наибольшей активности гормональных систем - 20-50 лет. [1]

Мочекаменная болезнь относится к числу частых причин таких воспалительных заболеваний, как пиелонефрит, цистит, уретрит. К появлению пиелонефрита приводит нарушение труднорастворимыми солями и камнями оттока мочи из почки, тем самым создающее благоприятные условия для размножения в ней различных бактерий. Причиной появления неинфекционного цистита может стать механическое повреждение слизистой мочевого пузыря при выводе камня или песка из почек. Уретрит может появиться вследствие того, что продвигаясь по мочеиспускательному каналу, камень или песок ранят его стенки. [3]

Лечение воспалительных процессов мочевыделительной системы производится различными способами. К примеру, в лечении острого цистита важное место занимает диета. В пище не должно содержаться острых добавок. Так же, в комплексе с диетой применяются антибиотики, сульфаниламиды. Для купирования болей назначаются спазмолитики, обезболивающие средства, тепло на нижнюю часть живота (грелка, сидячая ванна). После цистита следует тепло одеваться, чтобы избежать рецидива. [5]

1.2 Бактериологическое исследование мочи

У здорового человека моча, образующаяся в почках и собирающаяся в мочевом пузыре, - стерильная. В норме во время лабораторной диагностики может выявляться небольшое количество бактерий в моче, которые примешиваются при ее прохождении через уретру (мочеиспускательный канал). [3]

Бактерии могут попадать в мочу при дисфункции почечного фильтра из почек, мочевого пузыря, предстательной железы, в которых уже развился воспалительный процесс. [7] При этом наблюдается повышение количества бактерий в моче - бактериурия, - поскольку моча служит отличной питательной средой для размножения бактерий. Причиной бактериурии могут являться такие воспалительные процессы в мочеполовой системе, как пиелонефрит, цистит, уретрит, простатит, везикулит.

Бактериурия обычно сопровождается теми или иными клиническими проявлениями (симптомами), в зависимости от имеющегося заболевания. Однако в некоторых случаях даже, несмотря на большое количество бактерий в моче, какие либо симптомы могут отсутствовать. В данном случае говорят о бессимптомной бактериурии. Следует помнить о том, что бактерии в моче могут изменять ее рН (кислотно-основные свойства мочи) как в одну, так и в другую сторону. Кроме того, выраженная бактериурия может приводить к снижению прозрачности мочи - мутная моча. [3]

Обнаружение бактериурии, определение ее разновидности и свойств, в том числе и чувствительности присутствующих в моче бактерий к определенным антибиотикам, делает возможным провести правильное и своевременное лечение. Выявляется бактериурия при бактериоскопическом исследовании: определяется количество бактерий на 1 мл (мало, умеренно, много) и типу флоры (кокки, палочки).Также ее выявляют при посеве на питательную среду мочи. Посев мочи дает возможность выявить вид возбудителя и его чувствительность к антибактериальным препаратам. Во избежание инфицирования уретры болезнетворными микроорганизмами производят надлобковую пункцию мочевого пузыря. [7]

Наиболее частыми возбудителями воспалительных процессов мочевого тракта являются грамотрицательные бактерии: Е. coli, Proteus, Providencia, Enterobacter, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, Serratia, Streptococcus группы Д. Возбудителями могут быть также Staph. aureus, Staph. epidermidis, Candida albicans, Mycoplasma и другие микроорганизмы. [6]

Воспалительные процессы, в основном хронические, чаще всего вызываются микробными ассоциациями. [1] Состав ассоциаций может быть очень разнородным, поэтому часто требуется назначение комплексных антибиотиков, действие которых направлено на каждый вид-возбудитель в отдельности. К примеру, для лечения хронического пиелонефрита обычно назначают следующие уроантисептики, к которым чувствительны основные его возбудители [3]:

- Е. coli: высокоэффективны левомицетин, ампициллин, цефалоспорины, карбенициллин, гентамицин, тетрациклины, налидиксовая кислота, нитрофурановые соединения, сульфаниламиды, фосфацин, нолицин, палин.

- Enterobacter: высокоэффективны левомицетин, гентамицин, палин; умеренно эффективны тетрациклины, цефалоспорины, нитрофураны, налидиксовая кислота.

- Proteus: высокоэффективны ампициллин, гентамицин, карбенициллин, нолицин, палин; умеренно эффективны левомицетин, цефалоспорины, налидиксовая кислота, нитрофураны, сульфаниламиды.

- Pseudomonas aeruginosa: высокоэффективны гентамицин, карбенициллин.

- Enterococcus: высокоэффективен ампициллин; умеренно эффективны карбенициллин, гентамицин, тетрациклины, нитрофураны.

- Staph. aureus (не образующий пенициллиназу): высокоэффективны пенициллин, ампициллин, цефалоспорины, гентамицин; умеренно эффективны карбенициллин, нитрофураны, сульфаниламиды.

- Staph. aureus (образующий пенициллиназу): высокоэффективны оксациллин, метициллин, цефалоспорины, гентамицин; умеренно эффективны тетрациклины, нитрофураны.

- Streptococcus: высокоэффективны пенициллин, карбенициллин, цефалоспорины; умеренно эффективны ампициллин, тетрациклины, гентамицин, сульфаниламиды, нитрофураны.

Mycoplasma: высокоэффективны тетрациклины, эритромицин.

Несомненно, помимо эффективности применяющихся сегодня схем антибиотикотерапии, очень важна их безопасность и минимальное количество побочных эффектов. Не стоит также забывать об опасности появления новых резистентных штаммов.

Раздел 2. Используемые методики

Исследование мочи проводится согласно приказу Минздрава СССР от 22.04.1985 №535 "Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений".

Исследованию подлежит средняя порция свободно выпущенной мочи, взятой в количестве 3-5 мл в стерильную посуду после тщательного туалета наружных половых органов. Катетеризация мочевого пузыря для рутинного исследования не применяется, так как она может привести к инфицированию мочевых путей. К катетеризации мочевого пузыря прибегают в некоторых случаях для уточнения локализации инфекции - в мочевом пузыре или в почках. С этой целью мочевой пузырь опорожняют катетером и промывают раствором антибиотика, после чего с интервалом в 10 минут берут пробы мочи для исследования. Если инфекция локализуется в почках, микроорганизмы содержатся во всех порциях мочи. При инфекции мочевого пузыря моча остается стерильной.

В отдельных случаях делают надлобковую пункцию мочевого пузыря, при которой получают наиболее достоверные результаты. Материал для исследования следует брать до начала антибактериальной терапии или в интервалах между курсами лечения. Содержащиеся в моче микробы быстро размножаются при комнатной температуре, что может дать ложные результаты при определении степени бактериурии. В связи с этим от момента взятия пробы мочи до начала ее исследования в лаборатории должно проходить не более 1-2 часов при хранении при комнатной температуре и не более суток - при хранении в холодильнике.

2.1 Метод секторных посевов

Основной количественный метод исследования мочи - секторный метод. Он основан на определении числа микробных клеток в 1 мл мочи (степень бактериурии) и заключается в следующем: платиновой петлей, диаметром 2 мм, емкостью 0,005 мл, производят посев мочи (30-40 штрихов) на сектор А чашки Петри с простым питательным агаром. После этого петлю прожигают и производят 4 штриховых посева из сектора А в сектор I и аналогичным образом - из сектора I во II и из II в III. Чашки инкубируют при 37 °C. С 18-24 часа, после чего подсчитывают число колоний, выросших в разных секторах. Далее оценивают степень бактериурии по количеству выделенных колоний, используя специальную таблицу.

Метод секторных посевов позволяет выделить возбудителя заболевания в чистой культуре. При латентном течении уроинфекции, а также после лечения антибактериальными препаратами рекомендуется производить посев по 0,1 мл цельной мочи на плотные питательные среды и в пробирку с 0,25% сахарным бульоном. Посевы инкубируют при 37°C 24 часа. При отсутствии роста на 5% кровяном агаре чашки выдерживают 3 суток в термостате, т.к. может наблюдаться замедленный рост стрептококков.

Далее подсчитывают количество колоний, выросших на плотных питательных средах, и пересчитывают обсемененность на 1 мл мочи. Из сахарного бульона делают высев на чашку с 5% кровяным агаром. Колонии, выросшие на плотных питательных средах, отсевают в пробирки со скошенным агаром, выделенную чистую культуру идентифицируют и определяют ее чувствительность к антибактериальным препаратам.

Существуют также ускоренные методы, основанные на определении продуктов метаболизма, образующихся при размножении микроорганизмов в моче. При использовании ускоренных методов лаборатория дает предварительный ответ через день после получения результатов определения степени бактериурии и окончательный - через 4 дня: после выделения чистой культуры микроорганизмов, их идентификации и определения чувствительности к антибактериальным препаратам. При положительном результате, полученном ускоренными методами, необходимы дальнейшие исследования с помощью более точного метода секторных посевов.

2.2 Нитритный тест

Нитриты, являющиеся продуктами метаболизма представителей семейства Enterobacteriaceae, могут быть обнаружены в моче с помощью реактива Грисса. Готовят два раствора:

а) 1,25 г сульфаниловой кислоты растворяют в 500 мл 30% уксусной кислоты;

б) 2,5 г альфа - нафтиламина растворяют в 500 мл 30% уксусной кислоты.

Оба раствора хранят в защищенном от света месте. Непосредственно перед исследованием оба раствора смешивают в равных количествах, 1 мл смеси добавляют к 1мл мочи. Появление красного окрашивания свидетельствует о присутствии в 1 мл мочи не менее 10 микробных клеток.

Эффективность метода может быть значительно повышена добавлением в мочу нитратов с последующей инкубацией при 37 °C в течение 2-4 часов перед постановкой нитритного теста.

2.3 ТТХ-тест

Трифенилтетразолий хлористый (ТТХ) под действием продуктов жизнедеятельности микроорганизмов переходит из бесцветного в красный нерастворимый в воде трифенилформазан. Интенсивность окраски находится в прямой зависимости от степени бактериурии.

Готовят три раствора:

1. Насыщенный раствор двузамещенного фосфорнокислого натрия;

2. 750 мг ТТХ растворяют в 100 мл раствора 1;

3. Рабочий раствор - 4 мл раствора 1 смешивают со 100 мл раствора 2.

Хранят растворы в прохладном, защищенном от света месте. Срок хранения растворов 1 и 2- до 2-х месяцев, рабочего раствора - не более 2-х недель. При постановке реакции пользуются стерильной посудой. К 2 мл мочи прибавляют 0,5 мл рабочего раствора и помещают после перемешивания в термостат при 37°C. После 4-х часовой инкубации учитывают результаты. Появление на дне пробирки красного осадка свидетельствует о наличии в 1 мл мочи не менее 10 микробных клеток.

2.4 Оценка результатов исследования

Основной задачей при интерпретации полученных данных является доказательство этиологической роли условно-патогенных микроорганизмов. Учитывают комплекс тестов: степень бактериурии, вид выделенных культур, повторность их выделения в процессе заболевания, присутствие в моче монокультуры или ассоциации микроорганизмов.

Степень бактериурии позволяет дифференцировать инфекционный процесс в мочевых путях от контаминации мочи нормальной микрофлорой. С этой целью используют следующие критерии:

1. Степень бактериурии, не превышающая 10 микробных клеток в 1 мл мочи, свидетельствует об отсутствии воспалительного процесса и обычно является результатом контаминации мочи.

1. Степень бактериурии, равная 10 микробных клеток в 1 мл мочи, расценивается как сомнительный результат. Исследование следует повторить.

2. Степень бактериурии, равная и выше 10 микробных клеток в 1мл мочи, указывает на наличие воспалительного процесса. Следует иметь в виду, что в некоторых случаях - у больных, получающих антибактериальную терапию, при плохом оттоке мочи, при низком ее удельном весе и рН ниже 5 - может наблюдаться низкая степень бактериурии при имеющемся заболевании. Поэтому, помимо степени бактериурии, следует изучать вид выделенных из мочи микроорганизмов. Е. coli, Proteus, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella чаще выделяются из мочи больных уроинфекцией. Дифтероиды, лактобациллы, грамположительные палочки обычно выделяются из мочи здоровых людей.

2.5 Постановка антибиограмм

Постановка антибиограмм осуществляется диско-диффузионным методом при использовании стандартизированных дисков с антибиотиками. Первый этап - приготовление среды Мюллера-Хинтона: размешивается 38,0 г агара Мюллера-Хинтона в 1000 мл дистиллированной воды. Кипятится для полного растворения частиц. Стерилизуется автоклавированием при 1,1 атм. (121°С) в течение 15 мин. Тщательно перемешивается, остужается до 40°С и разливается в стерильные чашки Петри диаметром 90 мм, слоем 4 мм (20 мл на чашку).

При определении чувствительности диско-диффузионным методом используют стандартный инокулюм, соответствующий по плотности 0,5 по стандарту МакФарланда и содержащий примерно 1,5х108 КОЕ/мл. Инокулюм следует использовать в течение 15 минут после приготовления.

Не позднее, чем через 15 мин после инокуляции на поверхность питательной среды наносят диски с антибактериальным препаратом. Аппликацию дисков проводят с помощью стерильного пинцета или автоматического диспенсера. Расстояние от диска до края чашки и между дисками должно быть 15-20 мм. Таким образом, на одну чашку диаметром 100 мм следует помещать не более 6 дисков с антибиотическими препаратами. Диски должны равномерно контактировать с поверхностью агара, для чего их следует аккуратно прижать пинцетом. Непосредственно после аппликации дисков чашки Петри помещают в термостат кверху дном и инкубируют при температуре 37 °С в течение 18-24 ч.

После окончания инкубации чашки помещают кверху дном на темную матовую поверхность так, чтобы свет падал на них под углом в 45 ?С. Диаметр зон задержки роста измеряют с точностью до 1 мм. Крупные колонии, выявляемые в пределах четкой зоны подавления роста, свидетельствуют о наличии посторонней микрофлоры или о гетерорезистентности популяции микроорганизмов, в этом случае необходимо повторить идентификацию микроорганизма, формирующего эту колонию, и определение чувствительности этого штамма.

Раздел 3. Результаты и обсуждение

мочекаменный болезнь микрофлора антибиотик

На диагностику в бактериологическую лабораторию Красноярской краевой клинической больницы за июнь-июль 2012 года поступило 100 анализов от больных МКБ. Проанализировав данные о всех пациентах с диагнозом МКБ, направивших материалы для анализа в бактериологическую лабораторию в течении этих двух месяцев, было выявлено, что, действительно, этот диагноз встречается практически во всех возрастных категориях, но в большинстве случаев диагностируется в период 50-60 лет. (результаты указаны на графике ниже).

В рамках данного исследования, было произведено 100 высевов. Положительными оказались 59. Количество анализов соответствовало количеству больных. В ходе проведенных анализов было обнаружено 78 различных штаммов микроорганизмов (Табл.1). Из общего количества штаммов 33 штамма были обнаружены в составе 14 ассоциаций (Табл.2). В виде монокультур было обнаружено 64 штамма.

Из процентного соотношения встречаемости микроорганизмов выявилась наиболее частая встречаемость таких видов, как: Klebsiella pneumoniae- 28,2%, Enterococcus faecalis - 15,4%, Escherichia coli - 14,1, Staphylococcus epidermis - 11,5%. Эти же микроорганизмы встречались в составе практически всех ассоциаций (13 из 14). Небольшое количество ассоциаций состояло исключительно из этих видов (4 из 14). Однако, все ассоциации были различными по составу.

Также, в ходе исследований была произведена постановка антибиограмм. Результаты чувствительности микроорганизмов к протестированным антибиотикам представлены в Табл.3. В Табл.4 представлены полирезистентные штаммы микроорганизма вида Klebsiella pneumoniae. Всего полирезистентными оказались 13 штаммов из 22.

Таблица 1. Спектр микроорганизмов

Таблица 2. Состав ассоциаций

Таблица 3. Чувствительность микроорганизмов

Таблица 4. Полирезистентные штаммы

Вывод

Мочекаменная болезнь - распространенный диагноз среди людей различных возрастов. Из данной работы видно, что более, чем в половине случаев мочекаменная болезнь сопровождалась бактериурией. Безусловно, подобные данные не доказывают, что именно МКБ являлась причиной активного размножения бактерий в мочевыделительной системе пациентов. Бактериурию могут вызывать и независящие от наличия мочекаменной болезни воспалительные заболевания, возникшие в результате занесения инфекции. Однако, такие воспалительные заболевания могут как сами стать причиной возникновения камней за счет нарушения обмена веществ и скопления солей, так и повторно возникнуть уже, к примеру, из-за нарушения оттока мочи камнями. Это позволяет сделать вывод о том, что все процессы, протекающие в мочевыделительной системе, взаимосвязаны, и если лечить одно, но не лечить другое, то даже на первый взгляд положительный результат лечения может в дальнейшем обернуться рецидивом заболевания или возникновения нового заболевания. Об этом же свидетельствует сходство наиболее часто обнаруживаемой патогенной микрофлоры у больных МКБ и пациентов с такими воспалительными заболеваниями, как пиелонефрит, цистит и пр.

Проверка чувствительности микроорганизмов показала, что по отношению к большинству микроорганизмов, входящих в состав мочи больных МКБ, действенным является амикацин (не всегда высокоэффективен, но во всех случаях нерезистентных штаммов больше, чем резистентных). Остальные антибиотики не дали однозначных результатов по отношению к сразу нескольким группам бактерий. Из всех проверенных антибиотиков не было обнаружено такого, кокой подействовал бы одновременно на все микроорганизмы ассоциации. Такие результаты говорят о том, что к лечению воспалительных заболеваний мочевыделительной системы требуется комплексный подход и тщательная подборка антибиотиков.

Список использованных источников

1. Урология / Н.А Лопаткин, А.Г. Пугачев, О.И. Аполихин // Издательство ГЭОТАР-Мед, 2004, с. 259-266 стр.

2. Мочекаменная болезнь / Тиктинский О. Л., Александров В. П. // Серия «Современная медицина», Издательство «Питер», 2000. С. 21-23

3. http://www.urolog-site.ru

4. http://unimed-dnk.ru

5. http://e-uro.ru

6. http://www.medkurs.ru

7. www.tiensmed.ru

Размещено на Allbest.ru