Диагноз "Acne rosacea papulosa, pustulosa et conglobata regionis faciei et collii"

Размещено на http://www.allbest.ru/

Паспортная часть:

1. ФИО: ******

2. Дата рождения: 15.04.1973

3.Место жительства: Нижнекамский район,

4.Место работы: реабилитационный центр, специалист по социальной работе

5. Дата госпитализации: 16.05.2012

Жалобы больной на момент поступления:

-покраснение кожи лица

- гнойничковые высыпания

-зуд, жжение

-боль в области лица

Анамнез болезни (Anamnesis morbi):

Со слов больной заболевание началось с 1997 года. На коже лица, в области носа, щек, подбородка появились гнойничковые высыпания, бугорки гиперемия, зуд. Заболевание носит сезонный характер, с обострения в весенне-летний период.

В мае1997 году пациентка обратилась в Нижнекамский кожный - венерологический диспансер, где был поставлен диагноз "Розовые угри. Демодекоз", но после лечения клиническая картина не исчезла. До 37 лет характер покраснения и субъективных ощущений почти не менялся. Немного росла интенсивность окрашивания летом, а зимой наоборот спадала. До 2010 года амбулаторно проводилось переливание крови и горячие уколы. В мае 2011 года кожный процесс обострился, после чего больная снова была госпитализирована в Нижнекамский кожно - венерологический диспансер, где проводилось антибактериальное лечение антибиотиком Доксициклин. Со слов пациентки состояние не улучшалось и в июне этого же года она обратилась в Республиканский клинический кожно-венерологический диспансер г. П куда была госпитализирована. Больная получала антибактериальное лечение антибиотиком Цефтриаксон и местное гормональное лечение кремом Акридерм. Через месяц больная была выписана, состояние улучшилось. Самостоятельно в домашних условиях в течение года использовала крем Акридерм, примочки из отвара крапивы, березовых листьев. В мае 2012 года вновь появилось покраснение на щеках, подбородке, висках, переносице. Помимо покраснения отметила появление бугорков размером от 2мм до 5мм., плотных, гладких на ощупь, красного цвета, крупных бугорков (с горошину), а вокруг обильно располагались мелкие. Появился зуд, жжение, боль. После этого пациентка снова обратилась в Республиканский клинический кожно-венерологический диспансер г. П и была госпитализирована.

По мнению больной заболевание связано с аллергическими реакциями на помидоры, цитрусы, полевые ягоды, которые обостряются в весенне-летний период.

Перенесенные заболевания (соматические и инфекционные): скарлатина, ветрянка, хронический гастрит, холецистит, панкреатит, миома матки, кистозные образования яичника.

В 1996 году была проведена операция по поводу поликистоза яичника, после чего была назначена гормональная терапия препаратом "Джез".

Гинекологический и акушерский анамнез: 2 аборта, одни роды в 1993 году. Менструальный цикл регулярный, безболезненный, с 14 лет.

Аллергологический анамнез: аллергия на цитрусы, ягоды, помидоры, антибиотики тетрациклинового и пенициллинового ряда. (Отмечает появление аллергологических симптомов с 1997 года).

Анамнез жизни (Anamnesis)

Семейный анамнез и наследственность:

Живет в семье, замужем, имеет одного ребенка. У отца псориаз, у дочери акне.

Условия жизни, труда и быта, санитарно-гигиеническая обстановка удовлетворительные. Питание полноценное, регулярное. Характер выполняемой работы сидячий, работа с бумагами. Стаж по данной профессии 17 лет.

Взаимоотношения в семье и с сотрудниками по работе хорошее, неконфликтное.

Продолжительность и характер сна: сон хороший, продолжительность 7-8 часов.

Вредные привычки отсутствуют.

Объективное исследование.(Status preasens objectivus)

Состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное.

Телосложение правильное. Антропометрические данные: рост 160 см., вес 48кг., Астенический тип конституции.

Подкожно-жировой слой развит слабо.

Состояние кожных покровов вне очага:

Кожа вне очагов бледная, эластическая, тургор мягких тканей сохранен, потоотделение в норме, жирность кожи повышена, рисунок ромбических полей не усилен, кровенаполнение достаточное. Кожа теплая. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые.

Слизистая оболочка:

Видимая слизистая оболочка бледно-розового цвета, без патологических изменений

Лимфатическая система:

Регионарные лимфатические узлы эластической консистенции, с подлежащими тканями не спаяны, безболезненные.

Опорно - двигательный аппарат:

мышцы: развитие мышц удовлетворительное. Болезненность при ощупывании отсутствует. Симметрично принимают участие при движении.

кости: при ощупывании и поколачивании кости безболезненны. При осмотре деформаций нет.

суставы: нормальной конфигурации. Припухлость, флюктуация (наличие выпота в суставах) отсутствуют. Температура кожи над суставами нормальная. Суставы безболезненны при ощупывании и движениях. Функции суставов сохранены, хруста при движении нет. Объем активных и пассивных движений во всех суставах и отделах позвоночника соответствует норме.

Сердечнососудистая система:

АД 120/80. Границы относительной и абсолютной тупости в норме.

Аускультация: Тоны сердца приглушены, ритмичны. Раздвоения или расщепления тонов сердца не выявлено. Частота сердечных сокращений 80 удара в минуту. Шумов нет.

Дыхательная система:

Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное. Частота дыхательных движений 20 в минуту. Форма грудной клетки правильная, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Голосовое дрожание симметричное, не изменено. Границы правого и левого легкого в норме.

Система органов пищеварения

Описание кожного процесса:

Кожный процесс локализуется на коже лица. Поражение симметрично, характер процесса диффузный. Очаги поражения расположены на коже лица в области лба, щек, подбородка, надбровных дуг, козелка уха, на шее и представлены полиморфной сыпью в виде первичных морфологических элементов: эритема, телеангиоэктазия, папулы и пустулы, и вторичных: корки. Высыпания располагаются равномерно, преобладает эритема, на фоне которой видны немногочисленные папулы и пустулы, многие из которых покрыты корками.

Эритема занимает всю зону поражения, имеет неправильные очертания, плоскую форму, резко отграничена от интактной кожи, насыщенного красного цвета, ее поверхность гладкая, плотноватой консистенции. Величина папул от булавочной головки до размера с горошину (преобладают мелкие папулы), величина пустул 1-3мм. Форма папул полушаровидная, а пустул коническая, они имеют округлые очертания. Папулы ярко-красного цвета, с шероховатой поверхностью, плотной консистенции. Пустулы розовые с желтоватым содержимым, с гладкой поверхностью, мягкой консистенции. Корки плоские, округлые, желтоватые, шероховатые, деревянистой консистенции. Телеангиоэктазии около3мм, плоской формы, с неправильными очертаниями, красного цвета, гладкой поверхностью, мягкой консистенции. Корки не превышают 4мм. Диагностических феноменов не обнаружено. Слизистые оболочки не поражены, волосы и ногти без изменений.

Субъективно пациентка ощущает умеренный зуд, болезненность и эффект стянутости кожи.

Данные лабораторных и других методов исследования:

1. Общий анализ крови от 17.05.12.

Гемоглобин - 106 г/л

Эритроциты - 3,5*/л

Лейкоциты - 6,4 * Г/л

Эозинофилы - 2%

Палочкоядерные - 1%

Сегментоядерные - 62%

Лимфоциты - 32%

Моноциты - 3%

СОЭ - 7 мм/час

Заключение: без патологии.

2. Исследование крови на RW от 17.05.12.

Результат отрицательный.

3. Исследование мочи от 17.05.12

Цвет соломенно-желтый

Реакция кислая

Удельный вес - 1015

Белок - отрицательно

Сахар - отрицательно

Эпителиальные клетки плоские - 0-1 в поле зрения

Лейкоциты - единичные в поле зрения

Заключение: без патологии.

Рентгеноскопия органов грудной клетки: легкие без патологий.

Соскоб подозрительных участков кожи: обнаружен Demodex folliculorum.

Диагноз: анамнез диагноз аcne rosacea

Acne rosacea papulosa, pustulosa et conglobata regionis faciei et collii.

Клинический диагноз был поставлен на основании:

1. жалоб.

-покраснение кожи лица

- гнойничковые высыпания

-зуд, жжение

-боль в области лица;

2. Анамнестических данных: наличие в анамнезе соматических заболеваний, таких как хронический гастрит, панкреатит, холецистит, миома матки, поликистоз яичника, обнаружение в соскобе кожи Demodex folliculorum - являются основой в патогенезе данного заболевания.

3. Объективного обследования.

Очаги поражения расположены на коже лица в области лба, щек, подбородка, надбровных дуг, козелка уха, на шее и представлены полиморфной сыпью в виде первичных морфологических элементов: эритема, телеангиоэктазия, папулы и пустулы, и вторичных: корки.

Эритема занимает всю зону поражения, имеет неправильные очертания, плоскую форму, резко отграничена от интактной кожи, насыщенного красного цвета, ее поверхность гладкая, плотноватой консистенции. Величина папул от булавочной головки до размера с горошину, величина пустул 1-3мм. Форма папул полушаровидная, а пустул коническая, они имеют округлые очертания. Папулы ярко-красного цвета, с шероховатой поверхностью, плотной консистенции. Пустулы розовые с желтоватым содержимым, с гладкой поверхностью, мягкой консистенции. Корки плоские, округлые, желтоватые, шероховатые, деревянистой консистенции. Телеангиоэктазии около3мм, плоской формы, с неправильными очертаниями, красного цвета, гладкой поверхностью, мягкой консистенции. Корки не превышают 4мм. Диагностических феноменов не обнаружено. Слизистые оболочки не поражены, волосы и ногти без изменений.

Дифференциальный диагноз:

1. Вульгарные угри. Розовые угри отличаются от вульгарных угрей прежде всего тем, что они появляются в возрасте после 40 лет и только на лице, в то время как вульгарные угри обычно свойственны юношескому возрасту, располагаются не только на лице, но и на спине, груди и сопровождаются образованием комедонов. Разлитая застойная эритема лица и телеангиэктазии, характерные для розовых угрей, при вульгарных угрях отсутствуют.

2. Дискоидная красная волчанка. От дискоидной красной волчанки розовые угри отличаются отсутствием фолликулярного гиперкератоза, инфильтраций очагов поражения, склонных к распространению. Розовые угри не сопровождаются атрофическими изменениями.

3.Периоральный дерматит. Розовые угри могут иметь некоторое сходство с периоральным дерматитом, развивающимся у женщин, при котором поражается кожа на подбородке и в носогубных складках, реже на щеках. При этом на фоне эритемы видны полушаровидные и конусовидные папулы и пустулы. От розовых угрей периоральный дерматит отличается отсутствием телеангиэктазий.

Этиология и патогенез заболевания.

- сосудистая патология: нарушения регуляции мозгового влияния на кровеносные сосуды кожи лица играют в патогенезе розовых угрей особую роль. Развиваются замедление перераспределения кровотока и венозный стаз в области оттока venae facialis sive angularis, соответствующей наиболее частой топографией розовых угрей. В область оттока лицевой вены включается также конъюнктива, что объясняет частое вовлечение глаз при этом заболевании;

- алкоголь, горячие напитки и пряности стимулируют слизистую оболочку желудка и за счет рефлекторного действия вызывает расширение кровеносных сосудов лица;

- наличие клещей рода Demodex folllculorum, который усугубляет течение болезни;

- генетические факторы развития розовых угрей: иногда в семье встречается более одного случая развития этого заболевания. Кроме цвета кожи и семейного анамнеза, предрасположенность у людей некоторых национальностей может выступать как фактор риска в возникновении розовых угрей;

- заболевания желудочно-кишечного тракта:

Обращается внимание на повышенное заселение гастро-интестинального тракта больных розовыми угрями спиралеформными бактериями Helycobacter pylori. Установлена взаимосвязь между розовыми угрями и гепатопатией или холецистопатией;

- роль патологии эндокринной системы: наличие сахарного диабета и снижение секреции липазы расценивается как патогенетическое значение нарушения обмена веществ у больных с розовыми угрями;

- психовегетативные нарушения.

Лечение:

Принципы лечения:

- устранение причинных факторов (нарушений функции желудка и печени)

- нормализация стула

- нераздражающая диета (запрещение алкоголя, горячих напитков, острых блюд)

- антибактериальное лечение

- витаминотерапия

Для наружного лечения:

-спиртовые растворы, оказывающие дезинфицирующее и подсушивающее действие

- наружное противоспалительное лечение

Физиотерапевтическое лечение:

-криомассаж, электрокоагуляция.

Лечение получаемое больной:

1. Rp:. Ceftriaxoni 1,0

D.t.d № 7 in amp.

S.Содержимое ампулы растворить в 3,5 мл дистиллированной воды. Вводить в/м 1 раз в день в течении 7 дней.

Цефтриаксон антибиотик третьего поколения, угнетает транспептидазу, нарушает биосинтез мукопептида клеточной стенки бактерий. Обладает широким спектром противомикробного действия

2. Rp:. Acnecutani 16,0

D.t.d. № 224 in tab.

S. Внутрь по 1 таблетке 2 раза в день в течении 3 месяцев.

Акнекутан -- ретиноид, препарат для лечения угрей. Подавлением активности сальных желез и уменьшениет их размеров. Подавляет пролиферацию себоцитов, восстанавливает нормальный процесс дифференцировки клеток, стимулирует регенерационные процессы, оказывает противовоспалительное действие.

3. Rp:. Acidi ascorbinici 1,0

D.t.d. № 60 in tab.

S. Внутрь по 1 таблетке 2 раза в день в течении месяца.

Участвует в регулировании окислительно-восстановительных процессов, углеводного обмена, свертываемости крови, регенерации тканей; повышает устойчивость организма к инфекциям, уменьшает сосудистую проницаемость. Повышает резистентность капилляров.

4. Rp:. Ung. Akriderm 1,0

D.S Наносить на кожу лица 2 раза в день в течении 6 дней.

Акридерм оказывает противовоспалительное, противоаллергическое, антиэкссудативное, противоотечное, противозудное действие.

5. Rp:. Sol.Acidi borici 2% 500,0

D.S. Наружно, для примочек.

Кислота борная обладает антисептической (обеззараживающей) активностью.

Профилактика:

? Необходимо соблюдение щадящего режима: не рекомендованы длительное пребывание на солнце, посещение бани, работа на открытом воздухе и в помещениях с высокой температурой

? Показаны диета с ограничением пряностей, копченых и солёных продуктов, шоколада, кофе, какао, жирных бульонов и исключение алкогольных напитков

? Противопоказано применение косметических средств, приготовленных на основе масел и жиров.

Прогноз: при соблюдении всех рекомендаций врача благоприятный.

Размещено на Allbest.ru