Схема обследования инфекционного больного и правила оформления учебной истории болезни

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство Здравоохранения республики беларусь

Белорусский государственный медицинский университет

Кафедра инфекционных болезней

Методические рекомендации

Схема обследования инфекционного больного и правила оформления учебной истории болезни

А.А. Самсон, М.Л. Доценко, И.А. Карпов

Минск 2004

УДК 616.9- 071 (075.8)

ББК 55. 1я 73

Авторы: канд. мед. наук, асс. А.А. Самсон; д-р мед. наук, проф. М.Л. Доценко; д-р мед. наук, проф. И.А. Карпов

Рецензенты: проф. каф. пропедевтики внутренних болезней Белорусского государственного медицинского университета, д-р мед. наук Э.А. Доценко; асс. каф. инфекционных болезней Белорусской медицинской академии последипломного образования Н.М. Шавлов

Утверждено Научно-методическим советом университета в качестве методических рекомендаций 27.10.2004 г., протокол № 3

Самсон А.А.

С 17 Схема обследования инфекционного больного и правила оформления учебной истории болезни : Метод. рекомендации /А.А. Самсон, М.Л. Доценко, И.А. Карпов - Мн. : БГМУ, 2004. - 20 с.

В методических рекомендациях излагаются порядок и основные требования к ведению истории болезни в инфекционном стационаре. Рекомендации по оформлению истории болезни учитывают особенности эпидемиологии и цикличности течения различных инфекций, многообразие их проявлений.

Предназначены студентам старших курсов всех факультетов, может быть использовано врачами-стажерами, клиническими ординаторами.

УДК 616.9- 071 (075.8)

ББК 55. 1я 73

Введение

История болезни -- основной документ, отражающий исчерпывающие данные о состоянии здоровья пациента, о факторах, которые могут влиять на возникновение, течение и исходы инфекционных заболеваний при всем их многообразии. История болезни -- основа документации не только для стационара, но и для дальнейшего диспансерного наблюдения и лечения больного после его выписки.

Начиная с М.Я. Мудрова (1820), предложившего схему написания истории болезни, этот документ многократно совершенствуется. Однако классические требования к его оформлению сохранились до настоящего времени.

Учебная история болезни -- важнейший объективный документ, отражающий теоретические знания студента и умение использовать их у постели больного в каждой конкретной ситуации.

Учебная история болезни должна быть достаточно полной и в то же время лаконичной, четкой, максимально приближенной по форме и содержанию к клинической истории болезни.

Настоящие методические рекомендации призваны помочь студентам освоить один из наиболее ответственных и сложных разделов повседневной работы практического врача.

1. Паспортная часть

Фамилия, имя, отчество.

Возраст.

Место жительства.

Место работы, профессия.

Дата поступления.

Дата выписки.

Диагнозы:

направившего лечебного учреждения;

при поступлении;

клинический;

окончательный:

основной;

сопутствующий;

осложнения.

При оформлении лицевой части учебной истории болезни включают следующие данные: медицинский университет, кафедра, заведующий кафедрой, преподаватель, куратор (Ф.И.О. студента, название факультета, курса, группы), время курации (даты начала и окончания).

2. Жалобы

Жалобы по своей сути являются субъективным проявлением болезни. При первичном осмотре целесообразно дать больному возможность их произвольного изложения. Затем активным опросом по органам и системам необходимо выявить основные и второстепенные признаки заболевания, характеризуя их по времени, интенсивности, протяженности, локализации и т. п.

Системное описание жалоб в истории болезни не всегда совпадает с рассказом больного, являясь прерогативой врача, его профессионального опыта, умения выделить главное и второстепенное. Целесообразно в начале представить жалобы, характеризующие заболевание как инфекционное. При этом практически удобнее использовать условное разделение заболевания на группы: инфекции с общетоксическим синдромом, с поражением центральной нервной системы, острые кишечные инфекции, инфекции дыхательных путей, инфекции с поражением кожи и слизистых оболочек. При инфекциях с общетоксическим синдромом больные обычно жалуются на головную боль, общую слабость, разбитость, боли в мышцах, нарушение сна. Резко выраженная головная боль заставляет предположить нейроинфекцию, брюшной и сыпной тифы и т. п. Объективным критерием интоксикации является повышение температуры тела. Важны факты не только повышения температуры, но и ее суточные колебания, наличие ознобов, потов.

Большого внимания заслуживает повторная рвота центрального генеза, не приносящая облегчения, общая гиперестезия, мучительная головная боль при нейроинфекциях.

Жалобы на расстройство стула, боли в животе, тошноту, рвоту характеризуют группу инфекционных заболеваний с преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта (острые кишечные инфекции). Важное диагностическое значение имеют выяснение частоты стула и его характер, наличия императивных позывов на дефекацию, тенезмов и т. п.

Заложенность носа, насморк, першение в горле, боли в горле, за грудиной, кашель и т. п. являются признаками инфекций с поражением дыхательных путей и легких.

Больные инфекционными заболеваниями с преимущественным поражением кожи и слизистых оболочек, как правило, жалуются на высыпания различного характера. Если синдром общеинфекционной интоксикации не выражен, то больные часто сначала попадают к дерматологу (рожа, эризипелоид, ящур и др.). Такие пациенты указывают на чувство жжения, зуд кожи с последующими выраженными проявлениями на коже и слизистых оболочках.

Очень важно знать, что инфекционная болезнь не может развиться, если нет этиологического агента. Однако его присутствие в макроорганизме не всегда ведет к клинически выраженному заболеванию. Поэтому нередки субклинические формы инфекции, которые можно рассматривать как скрыто протекающий патологический процесс. Число субклинических инфекций, легких или стертых форм заболевания существенно возрастает во время эпидемических вспышек.

3. Анамнез настоящего заболевания

Анамнез болезни включает подробную историю настоящего заболевания. Путем опроса надо выявить в хронологической последовательности развитие всех субъективных и объективных проявлений болезни. Особое внимание обращается на цикличность заболевания, что характерно для инфекционной патологии.

Диагностически важно выявить первые признаки данной нозологической формы инфекционного заболевания, т. е. начального периода болезни (ранняя диагностика). Согласно определению Н.И. Рагозы, под начальным периодом понимается период от начала болезни до формирования полной клинической картины с ее типичными проявлениями. При многих инфекционных заболеваниях начало острое с бурным прогрессированием основных клинических симптомов. При таких инфекциях начальный период исчисляется часами (грипп, менингококковый менингит, отравление стафилококковым токсином и т. п.). При других -- продолжается от 3 до 9 дней и больше (корь, псевдотуберкулез, эпидемический вшивый сыпной тиф, брюшной тиф и др.).

Следовательно, заболевание может начинаться остро, до суток. В этих случаях, обычно, больные могут указать даже часы начала болезни. Некоторые инфекции с острым началом характеризуются молниеносным течением с возможным летальным исходом в течение суток (грипп, менингококцемия, холера, ботулизм, тропическая малярия у неиммунных лиц и др.).

О подостром начальном периоде принято говорить в тех случаях, когда типичные симптомы или синдромы болезни проявляются в течение 1-3 суток. Если же начало заболевания растягивается от 4 до 7суток и более, то это свидетельствует о постепенном его развитии.

Поэтому отсчет времени развития инфекционного заболевания в случаях острого начала, молниеносного течения проводится в часах. Динамика течения болезни в других случаях отмечается по дням болезни, а не по календарю.

Целесообразно стремиться к выявлению и группировке симптомов и синдромов, характеризующих инфекционное заболевание: общеинфекционного, диарейного, с поражением нервной системы, дыхательной системы, экзантемы, желтухи и т. п. Следует выяснить проводившееся до госпитализации лечение больного; уточнить, какие препараты он принимал, так как многие из них (антибиотики, сульфаниламиды и др.) могут изменить клиническое течение болезни, обусловить токсико-аллергические дерматозы и др.

Результаты клинических, инструментальных, лабораторных и других исследований, выполненных до поступления больного в лечебное учреждение, должны быть отражены в истории настоящего заболевания. Выяснение анамнеза должно быть неторопливым, вдумчивым, всесторонним, с участием самого больного и учетом его психологических особенностей, характера, интеллекта и воспитания.

4. Эпидемиологический анамнез

Эпидемиологический анамнез является специфической частью истории болезни инфекционного больного. Он позволяет получить существенную дополнительную информацию для диагностики инфекционного заболевания, основываясь на клинико-эпидемиологических данных. Последние особенно значимы при эпидемических вспышках инфекционных заболеваний. Кроме того, благодаря данным эпидемиологического анамнеза возможно проведение комплекса противоэпидемических мероприятий.

Цель эпидемиологического анамнеза -- установление вероятных источников инфекции, путей ее передачи, механизмов заражения и факторов им способствующих. Для этого необходимо выяснить:

контакт с инфекционными больными, особенно синдромосходными с заболевшим;

перенесенные в прошлом подобные заболевания;

нахождение в очаге инфекции;

возникновение заболевания в период эпидемической вспышки;

пребывание больного в природном очаге инфекции или в неблагополучных по отдельным инфекциям регионах;

возможность заражения при контакте с больными животными, при пользовании инфицированными предметами, одеждой, при употреблении инфицированных пищевых продуктов или недоброкачественной воды;

укусы животных, кровососущих насекомых, которые могут быть источниками или переносчиками трансмиссивных и некоторых контактных инфекций;

возможность внутриутробного или перинатального заражения;

вероятность инфицирования во время переливаний крови или ее компонентов, при проведении операций, инвазивных диагностических или лечебных манипуляций.

Эпидемиологический анамнез должен быть всегда конкретизирован, исходя из предполагаемого заболевания у пациента. Необходимо учитывать продолжительность инкубационного периода, возможность латентно протекающей болезни, хроническое или рецидивирующее течение некоторых инфекций. Следовательно, при выяснении обязателен учет особенностей эпидемиологии той или иной инфекционной болезни и вариантов ее клинического течения.

Своеобразный алгоритм эпидемиологической диагностики становится намного легче благодаря группированию инфекционных заболеваний, в зависимости от путей их передачи и механизмов заражения с учетом продолжительности инкубационного периода.

Кишечным инфекциям свойственны алиментарный, водный или контактный пути передачи. При этом учитываются санитарно-гигиенические условия питания и водоснабжения. Обращается внимание на вид блюд, условия их термической обработки, давность приготовления, возможность контаминации их возбудителями болезни через мух, работниками питания и водоснабжения. Определенное значение имеют органолептические свойства блюд, употребляемых накануне заболевания. Характер принимаемой пищи в некоторых случаях позволяет предположить определенную нозологическую форму: яйца, мясо, особенно водоплавающей птицы, мясные продукты без повторной термической обработки -- сальмонеллез; пирожные, кисели -- стафилококковую интоксикацию; салаты, просроченное пастеризованное молоко -- иерсиниоз; консервированные, копченые или вяленые продукты -- ботулизм; сырое козье молоко -- весенне-летний энцефалит; сырое овечье молоко или брынза -- бруцеллез. Брюшной тиф, паратифы, дизентерия могут передаваться бактерионосителями, особенно при их участии в работе на пищеблоках, при раздаче пищи. В таких случаях необходимо уточнять контакт не только с больными, но и с теми, кто переболел вышеуказанными инфекциями.

Аэрогенный, воздушно-капельный, воздушно-пылевой, аэрозольный пути передачи характерны для инфекций с преимущественным поражением органов дыхания. Заразное начало, как правило, локализуется и выделяется через дыхательные пути, особенно при кашле, чихании. При этом определяется степень контакта с больными, проживание и нахождение с ними в одном помещении. Во время эпидемической вспышки гриппа всех больных, поступивших из очага с признаками острого респираторного заболевания, на основании клинико-эпидемиологических данных относят к группе больных гриппом. Необходимо учитывать, что для некоторых инфекций (ку-лихорадка, отнитоз, туляремия) характерен воздушно-пылевой путь передачи. При легионеллезе заражение происходит во время вдыхания водяного аэрозоля с возбудителями, накапливающимися в душевых, кондиционерах и т. п.

Эпидемиологический анамнез имеет особое значение при поступлении больных во вновь сформированные воинские коллективы в связи с возможным заносом возбудителей менингококковой инфекции, ангины, дифтерии, туберкулеза больными с субклиническими формами этих заболеваний. Многие инфекции передаются через кровососущих насекомых (комары, клещи, вши, москиты). Источниками инфекции могут быть больные люди (сыпной и возвратный тифы, малярия и др.) или животные (бруцеллез, ГЛПС, чума, туляремия). В этих случаях важными элементами эпиданамнеза являются как установление возможного источника заражения (больные люди или животные, особенно грызуны), так и путей заражения (переносчиков инфекции). При трансмиссивных зоонозах особое диагностическое значение приобретает пребывание в природных очагах инфекции. Необходимо иметь в виду, что многие трансмиссивные инфекции (чума, туляремия, ку-лихорадка, геморрагические лихорадки, крысиный сыпной тиф и др.) могут передаваться и контактным, и алиментарным, и воздушно-пылевым путями.

При уточнении эпидемиологического анамнеза необходимо иметь в виду группу инфекций, при которых передача возбудителей происходит через кровь без участия кровососущих насекомых. К ним относится, в первую очередь, группа вирусных гепатитов (В, С и Д), ВИЧ-инфекция, хламидиозы, цитомегаловирусная, герпетическая инфекции и др. Они могут передаваться как естественным, так и искусственным путями. К естественным относятся: половой, трансплацентарный и перинатальный способы заражения. Искусственный (артифициальный) путь передачи инфекции возможен:

при переливании крови и ее компонентов (кроме альбумина);

при различных медицинских манипуляциях, операциях с использованием недостаточно продезинфицированных инструментов;

в случаях проведения некоторых косметических процедур, нанесения татуировок, совместного пользования бритвенными принадлежностями, полотенцем, зубной щеткой и др.

Заражение с использованием нестерильных шприцов особенно типично среди наркоманов. Половой путь передачи характерен в среде гомосексуалистов, при частых и неразборчивых сменах половых партнеров.

Некоторые инфекции передаются через поврежденную кожу (бешенство, ящур, сибирская язва, сап). Заражение столбняком может произойти при травмах (в том числе огнестрельных), в результате попадания в раны земли или кусочков тканей. Следует иметь в виду возможность различных путей передачи инфекции и при отдельных нозологических формах. Например, при дифтерии, кроме основного воздушно-капельного заражения, возможно заболевание в результате инфицированных ран и т. п.

При необходимости опрос проводится с учетом всех возможных источников инфекции, путей ее передачи и механизмов заражения. В истории болезни чаще отмечается лишь положительная информация, которая эпидемиологически является дополнительным фактором подтверждения предполагаемого диагноза. Отсутствие типичных для каждого конкретного заболевания эпидпредпосылок не может быть использовано для исключения установленного предварительного диагноза.

5. Аллергологический анамнез

Его основные цели -- выяснение возможных реакций на применение лекарственных препаратов, изменений клинических проявлений инфекции сопутствующими аллергическими реакциями, а также проведение дифференциальной диагностики аллергических болезней с синдромосходными инфекционными заболеваниями, особенно сопровождающимися экзантемами.

В первую очередь, устанавливают факты непереносимости антибиотиков и других медикаментов, наличие в прошлом реакций на прививки, непереносимость отдельных пищевых продуктов (молока, шоколада, цитрусовых и т. п.). Особое внимание уделяют препаратам, применяемым ранее, которые обладают повышенными свойствами сенсибилизации организма (гетерогенные сыворотки, антибиотики). Учитывают различные клинические формы аллергических заболеваний (поллинозы, бронхиальная астма, отек Квинке, крапивница и др.), так как этих пациентов необходимо отнести в группу повышенного риска тяжелых аллергических реакций.

При оценке аллергического анамнеза следует брать во внимание тот факт, что некоторые болезни (бруцеллез, кишечный иерсиниоз, псевдотуберкулез, трихинеллез и некоторые другие глистные инвазии) протекают иногда с выраженным аллергическим компонентом, а очаговые инфекции (одонтогенная, тонзиллогенная) способствуют аллергизации организма.

В случаях благополучного аллергологического анамнеза допустимо ограничиться записью «Аллергических заболеваний и реакций непереносимости пищевых продуктов и лекарств в прошлом не было».

6. Анамнез жизни

Этот раздел истории болезни должен дать своеобразную социально-биологическую характеристику больного, как субъекта обследования, результатом которого должен быть диагноз заболевания, предположение о возможном его прогнозе. По сути дела он отражает известное положение роли социальных факторов в заболеваемости.

Анамнез жизни включает сведения об условиях жизни, характере профессиональной деятельности. Проживание в неблагополучных в санитарно-гигиеническом отношении местностях, в природных очагах инфекций может навести на мысль об определенной группе болезней (капельные, вирусный гепатит А, малярия, энцефалиты, геморрагическая лихорадка и др.).

Для распространения некоторых болезней имеют значение условия проживания пациентов (заболевания менингококковой инфекцией и дифтерией при большой скученности, вспышки острых кишечных инфекций в случаях необеспеченности санитарно-гигиеническими условиями).

Уточнение особенностей условий профессиональной деятельности, характера труда могут выявить влияние неблагоприятных профессиональных факторов (химические, радиационные, СВЧ-воздействия, хронические профессиональный и экологический стрессы и др.) на восприимчивость к той или иной инфекции, а также на тяжесть ее течения.

7. Перенесенные в прошлом заболевания

В этом разделе в хронологическом порядке указываются заболевания, перенесенные в течение жизни. Целесообразно отметить атипичность течения заболеваний. Указания на перенесенные инфекции могут способствовать исключению некоторых заболеваний у обследуемого больного, например, кори, краснухи, ветряной оспы, т. к. эти болезни в связи со стойким постинфекционным иммунитетом практически не повторяются. При некоторых нозологических формах такая невосприимчивость непродолжительная (грипп, брюшной тиф и др.). Поэтому необходимо принимать во внимание давность перенесенных болезней. Анализируя перенесенные инфекционные заболевания, необходимо иметь в виду их возможный рецидив (малярия, сыпной тиф), хроническое или латентное течение (вирусные гепатиты, боррелиоз, бруцеллез, токсоплазмоз, ВИЧ-инфекция и др). Частые острые респираторные заболевания, герпетическая инфекция могут быть косвенным признаком иммунодефицитного состояния.

Перенесенные неинфекционные заболевания представляют интерес как фактор риска тяжелого или осложненного течения инфекции. Кроме того, возможно обострение некоторых хронических заболеваний у инфекционного больного (хронического нефрита при ГЛПС, хронической пневмонии при гриппе и других острых респираторных заболеваниях и т. п.). Хронические сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы требуют особой осторожности выбора средств и темпа инфузионной терапии. Таким образом, полученные сведения используются для диагностики, дифференциальной диагностики, прогноза течения, выбора средств и методов патогенетической терапии каждого конкретного инфекционного больного.

8. Привычки

В этом разделе отмечается отношение больного к приему алкогольных напитков, курению, употреблению наркотических веществ. Вредные привычки, подавляя иммунную систему, отражаются на тяжести заболевания. Лица, склонные к алкоголизму, более подвержены исходу вирусных гепатитов в острую печеночную недостаточность или переходу этих болезней в хроническое течение. Для курильщиков опасность представляют грипп и другие острые респираторные заболевания.

9. Наследственность

Наследственность может в значительной мере повлиять на течение и исходы инфекционных заболеваний. Следует учитывать, что некоторые патологические состояния, передающиеся по наследству, требуют дифференциальной диагностики с различными инфекциями (пигментные гепатозы с вирусными гепатитами, ферментопатии с кишечными инфекциями и т. п.).

Наследственные заболевания следует рассматривать как возможную скрытую сопутствующую патологию, которая требует дополнительного обследования и лечения инфекционного больного.

10. Прививки

Сведения о прививках нужны для оценки степени защиты против определенных инфекционных заболеваний. Нужно привести перечень всех сделанных прививок до поступления в стационар (со слов больного), а в случае необходимости запросить выписку из амбулаторной карты больного. Если точные сведения отсутствуют, то следует указать, освобождался ли или уклонялся больной от прививок. В этом разделе целесообразно отметить возможные реакции на прививки. Следует учитывать, что факт проведения предохранительной прививки не исключает возможности заболевания, а в некоторых случаях они могут изменить клиническую картину болезни, способствовать стертому или абортивному ее течению.

Важно указать, проводилась ли ревакцинация, в том числе по эпидпоказаниям (клещевой энцефалит, дифтерия и др.).

схема обследование история болезнь

11. Данные объективного исследования

Клинические проявления инфекционного заболевания многообразны. Труднее всего выявить ранние признаки в начальном периоде заболевания. Оценка полученной информации может быть достаточной, если помнить, что «мелочей» при исследовании быть не должно. Это предполагает проведение тщательного осмотра больного. При любой нозологической форме обследуются все органы и системы.

Состояние больного оценивается выраженностью интоксикации, сознанием (ясное, сомноленция, сопор, кома, возбуждение, бред и т. п.), степенью расстройства функций органов и систем.

Далее описываются телосложение, состояние питания (пониженное, среднее, хорошее, избыточное). Обращается внимание на положение тела (активное, пассивное, вынужденное).

Особое значение имеет окраска кожи лица: гиперемия, бледность, цианоз. При некоторых заболеваниях могут быть одутловатость, ассиметрия.

Осмотр кожных покровов следует производить, полностью раздев больного. Обращают внимание на эластичность, тургор кожи.

В диагностике инфекционных болезней ключевой информацией обладают высыпания на коже и слизистых оболочках. Сыпь на коже (экзантема) очень информативна в диагностическом плане, так как некоторые из них присущи только определенным болезням. Придерживаясь терминологии профессора А.А. Иванова (1970), различают следующие элементы высыпаний и образований на коже: розеолы, пятна, папулы, эритемы, бугорки, волдыри, пузырьки, геморрагии, эрозии, язвы, чешуйки, корки, рубцы. Каждый элемент сыпи имеет морфологические границы и соответствующее определение (приложение 1).

Перед описанием экзантемы сначала указывается фон кожи (например, при скарлатине -- ярко розовый), количество элементов (единичные, необильные, обильные), размеры элементов (в мм), их локализация, этапность высыпания.

При дифференциальной диагностике приходится учитывать, что сыпи встречаются не только при инфекционных, но и многих кожных болезнях, укусах насекомых, токсико-аллергических реакциях, в том числе на лекарственные препараты. Подкожная клетчатка определяется по степени ее развития, наличии в ней болезненных узелков.

Видимые слизистые оболочки описываются по следующим параметрам: цвет, зернистость, высыпания (энантема), налеты, афты, некроз, отечность и др. В состоянии конъюнктив отмечаются: влажность, отек, гиперемия, фолликулы, налеты, инъекция сосудов, кровоизлияния.

При ряде болезней изменения на слизистых оболочках типичны для некоторых инфекций уже в начальном периоде, например, пятна Бельского-Филатова-Коплика при кори; симптом Мурсона при эпидемическом паротите; везикулы на мягком нёбе и нёбных миндалинах при герпангине.

Изменения лимфатических узлов имеют большое дифференциально-диагностическое значение с учетом их размеров (в мм), консистенции, подвижности, болезненности, наличия или отсутствия входных ворот инфекции. Региональные лимфадениты (бубоны) по отношению к входным воротам образуются при чуме, туляремии, доброкачественном лимфоретикулезе. Распространенный, генерализованный лимфаденит характерен для инфекционного мононуклеоза, бруцеллеза, туберкулеза, краснухи, ВИЧ-инфекции. Необходимо иметь в виду, что распространенная лимфаденопатия встречается при тяжелых заболеваниях неинфекционной природы (лейкозы, лимфогранулематоз, лимфосаркома и др.). Изолированное увеличение паховых лимфоузлов типично для сифилиса.

При описании нёбных миндалин отмечают размеры, гиперемию, отечность, наличие гноя в лакунах или на поверхности миндалин, фиброзные налеты, рубцовые изменения, спаянность с передними дужками и т. п. Обязательно обращается внимание на распространение налетов за пределы миндалин.

Собственно воспаление миндалин обозначается термином «тонзиллит». Однако он применяется лишь в качестве синдрома при различных заболеваниях (инфекционный мононуклеоз, скарлатина, туляремия и др.). В то же время при ангине острый тонзиллит является ведущим проявлением болезни. Таким образом, воспаление миндалин может быть ангиной, обострением хронического тонзиллита или острым тонзиллитом при других заболеваниях. Нередкие ошибки в описании миндалин возможны из-за плохого освещения, некачественного осмотра и т. п.

Опорно-двигательная система регистрируется очень подробно при таких заболеваниях, как лептоспироз, бруцеллез, эпидемическая миалгия, токсоплазмоз, трихинеллез и др. При этих острых и хронических инфекциях поражение мышц и/или суставов составляет основу симптоматики. Следует различать понятия «миозиты» и «миалгии». Первые, как правило, ограничены группой мышц и сопровождаются признаками воспаления. Миалгии же чаще обусловлены синдромом общей интоксикации (грипп и другие ОРВИ) или нарушениями микроциркуляции (риккетсиозы, лептоспироз) и, как правило, охватывают всё или группы мышц.

Последовательность описания опорно-двигательной системы: мышцы (болезненность, ригидность, судороги), кости (аномалия строения, деформация или деструкция, периоститы и т. п.), суставы (форма, подвижность, болезненность, отечность, синовииты и бурситы), сухожилия и связки (болезненность, уплотнения, узлы). Обращается внимание на болезненность при движениях, окраску кожи и т. д.

Сердечно-сосудистая система при острых инфекциях страдает всегда. Поэтому надо обращать внимание на самые разнообразные проявления этих патологических изменений: сердцебиение, боли в области сердца или эпигастрия, одышку, верхушечный толчок, границы сердечной тупости, тоны сердца и их характер, частота пульса, ритм (аритмия, дикротия, дефицит), наполнение и напряжение, артериальное давление. При некоторых инфекциях (дифтерия, ангина) поражение сердечно-сосудистой системы может быть довольно частым проявлением болезни.

Система органов дыхания характеризуется болями в груди, одышкой, кашлем (сухим, влажным, лающим), выделениями мокроты (жидкой, пенистой, слизисто-гнойной, кровянистой), выделениями из носа (обильными, скудными, густыми, бесцветными, гнойными, кровянистыми).

Немаловажное значение имеют нарушения дыхания через нос, движения крыльев носа, носовое кровотечение, корки. Состояние функций внешнего дыхания характеризует число дыханий в 1 мин, глубокое дыхание или поверхностное, его ритм. Данные сравнительной и топографической перкуссии определяют верхние и нижние границы легких, дыхательную экскурсию легочных краев, изменения перкуторного звука. При аускультации легких определяется характер дыхания (везикулярное, ослабленное, жесткое); хрипы: сухие и влажные (крепитирующие, мелко-, крупнопузырчатые); шум трения плевры.

Система органов пищеварения должна оцениваться по следующим критериям: сухость во рту, слюнотечение, тошнота, рвота, боли в животе, метеоризм, запор, понос. Описание начинается со слизистой полости рта: окраска (гиперемирована, бледная, желтушная), энантемы, налеты, изъязвления, афты, пятна Филатова-Коплика, состояния зубов и десен. Особо отмечается изменение языка: влажный, сухой, «лаковый», «малиновый», обложенный. Характер налета на нем (густой, поверхностный, белый, серовато-белый, желто-бурый, темно-коричневый). Необходимо обратить внимание на глотание -- свободное или затруднено.

Состояние органов брюшной полости описывается по традиционной схеме. Живот: его величина, форма (вздутый, втянутый), симметричность, участие в акте дыхания. Перкуссия живота: состояние печеночной тупости, тимпанит, размеры печени по Курлову, симптом Падалки. Напряжение мышц брюшной стенки. Симптомы раздражения брюшины. При болях в животе обязательна проверка симптомов раздражения брюшины с записью ее результатов. В случаях болезненности при пальпации точно указывается ее локализация. Отмечаются также урчание, диаметр, тонус толстой кишки (спазм), размеры селезенки. Оценивается на сколько селезенка выступает из подреберья, какова ее консистенция, характер поверхности, края, степень болезненности. Оцениваются мезентериальные лимфатические узлы: размеры, плотность, болезненность.

Особое диагностическое значение имеет гепатолиенальный синдром (степень его проявления). Сочетание поражения печени и селезенки можно объяснить тесной связью обоих органов с системой воротной вены, с изменениями элементов ретикуло-гистиоцитарной системы и общностью иннервации. Гепатолиенальный синдром разной степени выраженности может наблюдаться при многих инфекционных заболеваниях.

При обследовании мочеполовой системы обращают внимание на мочеиспускание (произвольное, непроизвольное, болезненное, безболезненное), его частоту, суточное количество и цвет мочи. Боли в поясничной области -- острые, тупые, ноющие, приступообразные, их продолжительность. Важна окраска мочи: соломенно-желтая, насыщенно-желтая, кровянистая, в виде «мясных помоев», «темная».

Осмотр поясничной области: выпячивание, припухлость, симптом поколачивания по поясничной области. Перкуссия и пальпация области мочевого пузыря. Выделения из мочеполовых органов. Орхиты, эпидидимиты, утолщение семенного канатика. При показаниях исследуется предстательная железа. У женщин отмечается также цикличность менструаций, по показаниям производится гинекологическое исследование.

При исследовании нервной системы и органов чувств необходимо выявлять: двигательные реакции -- есть ли парезы или параличи, мышечную атрофию, фибриллярное подергивание, дрожание, клонические или тонические судороги, оживление или снижение рефлексов, ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского (верхний, средний, нижний), Гийена, Маринеску-Радовичи, Бабинского, Оппенгейма, Гордона, скованность, маскообразное лицо, птоз, реакцию зрачков на свет и аккомадацию, особенности зрения, нарушения различных видов чувствительности (тактильный, болевой, температурный).

12. Обоснование предварительного диагноза

Осмотр завершается предварительным диагнозом, который должен представлять собой логический вывод из полученной информации. Он, как правило, устанавливается на основании субъективных и объективных клинических проявлений болезни с учетом имеющихся эпидемиологических предпосылок.

Диагностический алгоритм строится на сопоставлении имеющихся синдромов заболевания. Следует учитывать, что некоторые синдромы (гастроэнтероколитический, менингеальный и др.) могут быть проявлением неинфекционного заболевания, а следствием, например, отравления, травмы. В то время как для большинства инфекций типичным является синдром общей инфекционной интоксикации (лихорадка, головная боль, озноб, боли в мышцах, костях и суставах, общая слабость).

В предварительном диагнозе обязательно указывают тяжесть состояния больного, клиническую форму заболевания в соответствии с общепринятой классификацией.

При поступлении больного после первичного осмотра, кроме предварительного диагноза, указывают осложнения или сопутствующее заболевание.

Осложнениями основного заболевания являются такие патологические процессы, синдромы, нозологические единицы, которые с ним связаны патогенетически и усугубляют его клиническое течение.

При некоторых инфекционных заболеваниях к осложнениям относят также редкие, не свойственные типичному течению, поражения отдельных органов и систем. Например, менингиты у больных лептоспирозом и эпидемическим паротитом, орхит и панкреатит у больных эпидемическим паротитом и т. п. К осложнениям относятся также критические состояния.

Сопутствующие заболевания -- те, которые этиологически и патогенетически не связаны с основным заболеванием. Некоторые из них являются факторами риска тяжелого, неблагоприятного течения основного заболевания или возможного развития критических состояний. Их необходимо учитывать при назначении дополнительных средств патогенетической терапии.

При тяжелой болезни, отягощенной сопутствующей патологией или факторами риска неблагоприятного течения, обязательно указать синдром критического состояния или угрозу его развития.

13. План обследования и принципы лечения

В каждом конкретном случае надо стремиться к тому, чтобы наименьшим числом исследований подтвердить правильность нозологического диагноза. План обследования больного должен отличаться конкретностью, выбором наиболее информативных методов в нужной последовательности с минимумом инвазивности и с учетом переносимости исследований для больного. План обследования должен разделяться:

по основному заболеванию;

осложнению;

прогнозу неблагоприятного течения болезни;

критическому состоянию;

по сопутствующим заболеваниям.

В плане обследования условно могут быть выделены следующие отдельные разделы.

Общеклинические исследования, которые проводятся всем стационарным больным.

Обязательные обследования на ВИЧ-инфекцию и на сифилис по эпидемиологическим и клиническим показаниям, в соответствии с действующими директивными документами.

Исследования для подтверждения предварительного диагноза:

бактериологические;

вирусологические;

серологические;

аллергологические и др.

Бактериологические исследования включают посевы крови, испражнений, мочи, отделяемого с нёбных миндалин, мокроты и др. Их необходимо начинать до назначения этиотропных средств лечения.

Серологические исследования должны проводиться в парных сыворотках (при поступлении и через 7-10 дней).

Отрицательные результаты исследований не дают основания для исключения клинического диагноза определенных нозологических форм.

4.Специальные инструментальные, биохимические, рентгенологические и другие исследования по соответствующим клиническим показаниям.

Объем исследований определяется основным заболеванием, его осложнениями и сопутствующей патологией. План обследования должен быть полным независимо от того, что больной уже находится в стационаре и в истории болезни у него уже имеются лабораторные и другие методы исследования.

Режим, диета (номер стола), необходимая этиотропная, патогенетическая и симптоматическая терапия.

Обследование и лечение назначается не вообще при данном заболевании, а конкретно курируемому больному с учетом периода и тяжести болезни, возраста, сопутствующих заболеваний; указывается доза препаратов и способ их применения.

14. Данные лабораторных, инструментальных и специальных методов исследования

Результаты лабораторных анализов и инструментальных методов исследования переписываются из клинической истории болезни. Полученные данные приводятся не только однократно, но и в динамике заболевания, что увеличивает их диагностическую ценность.

15. Обоснование клинического диагноза

Проводится на основании жалоб больного, анамнестических, эпидемиологических, клинических, лабораторных данных и других вспомогательных методов исследования с учетом проведенной дифференциальной диагностики. Окончательный клинический диагноз оформляется с указанием формы, тяжести инфекционного процесса с обязательной констатацией сопутствующих состояний и осложнений основного заболевания.

16. Дифференциальный диагноз

Проводится дифференциальная диагностика с рядом заболеваний, имеющих сходную клиническую картину с выявленной у данного больного. Процесс дифференциации осуществляется путем установления общности и различия субъективных и объективных показателей у данного больного с предполагаемой болезнью. Для систематизации полученных данных их можно излагать в виде таблицы.

17. Динамическое наблюдение за больным

Дневники являются важнейшей составной частью истории болезни. Они должны отражать самочувствие и состояние больного за каждый день курации, что в свою очередь позволит судить о течении болезни, правильности установленного диагноза и эффективности проводимой терапии. Содержание дневников должно быть лаконичным, конкретным, отражать динамику болезни по самочувствию и состоянию больного, динамике зафиксированных ранее симптомов и синдромов болезни.

Студент ежедневно оформляет температурный лист с условными («боткинскими») знаками как составную часть истории болезни (приложение 2). На температурном листе в цвете и цифрами отражается динамика температуры тела, артериального давления, пульса, дыхания, массы тела, стула, диуреза, количество мокроты, содержание лечения (антибиотики, гормональная терапия, оксигенобаротерапия и др.), при необходимости -- суточный баланс жидкости.

18. Эпикриз

Эпикриз -- краткая выписка из истории болезни, отражающая ее основное содержание путем анализа выявленных субъективных и объективных данных у больного, а не механического их перечисления.

В эпикризе указываются: фамилия, имя, отчество, даты заболевания, госпитализации, развернутый клинический диагноз.

В выписном эпикризе должны быть кратко представлены основные клинические данные (по синдромам), особенности течения инфекционного заболевания, вариант начального периода, продолжительность лихорадки и ее максимальные показатели, продолжительность диареи, желтухи, экзантемы и других ключевых проявлений болезни, результаты различных исследований (особенно контрольных), терапия, исход болезни.

Даются рекомендации по режиму, диете после выписки из стационара. Отмечается необходимость дальнейшего лечения и наблюдения (указывается где).

Размещено на Allbest.ru