Пищевая токсикоинфекция

Размещено на http://allbest.ru/

Казанский Государственный Медицинский Университет

Кафедра инфекционных болезней

Диагноз: Пищевая токсикоинфекция.

Кураторский лист: Сметаниной Г.И.

Куратор: Каримова А.Г.

Преподаватель: Загидуллина А.И.

Казань, 2012.



ПАСПОРТНЫЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ

Возраст: 53 года

Место работы: пенсионерка

Место проживания: г.Казань, Приволжский район, ул.Фучика.

Дата заболевания: 8.11.12

Дата первичного обращения:8.11.12

Дата госпитализации: 8.11.12

Диагноз (при госпитализации): Пищевая токсикоинфекция

Диагноз (клинический): Пищевая токсикоинфекция

ЖАЛОБЫ

(на момент госптализации)

Боли в животе, тошнота, многократная рвота, диарея, температура тела 37,1⁰С, сниженное АД, озноб.

(на момент курации)

Больная жалоб не предъявляет.

ANAMNESIS MORBI

Считает себя больной, примерно, с 8:30 часов 8.11.12, когда впервые отметила слабость, головокружение, дискомфорт в животе, озноб, температуру тела 36,9°С.

Впоследствии присоединились тошнота, однократная рвота. Приняла несколько таблеток активированного угля. Улучшения состояния не наблюдалось. Принимала так же «фистал», «регидрон».

В течении 2 часов присоединился понос (10 раз, без патологических примесей).

Была вызвана бригада СМП.

Доставлена в Инфекционную Больницу через шесть часов от начала заболевания (примерно в 14.00).

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Проживает в благоустроенной квартире.

Контакт с инфекционными больными отрицает.

За последний год за пределы страны не выезжала.

Накануне употребляла пирожное, со сливочной начинкой, купленной на рынке, с которым и связывает свое заболевание.

АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Аллергические реакции на пищевые продукты, медикаменты отрицает.

ANAMNESIS VITAE

Тифы, малярию, туберкулёз, вензаболевания, гепатиты, ВИЧ-инфекцию отрицает.

Наркотические вещества, алкоголь не употребляет.

Гемотрансфузии в течении последних 10 лет не отмечает.

Наследственность не отягощена. Росла и развивалась соответственно возрасту. Образование среднее специальное. Замужем, имеет детей, внуков.

токсикоинфекция сердечнососудистый лечение лимфатический

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS

(на момент курации)

Телосложение правильное, конституциональный тип нормостенический, осанка не искривлена.

Рост: 1м 68см

Масса: 72 кг.

Кожные покровы:

Волосы: густые, блестящие, аллопеции и посторонних включений нет.

Ногти: правильной формы, не ломкие, не слоятся, поперечной исчерченности нет.

Кожные покровы: чистые, бледные, без признаков цианоза. Пигментации и депигментаций, высыпаний, расчесов, трофических изменений и видимых опухолей на коже нет. Кожа умеренной влажности.

Видимые слизистые: бледно-розовые, влажные, без высыпаний. Зев имеет розово-красную окраску, без налетов, миндалины не увеличены. Задняя стенка глотки чистая. Акт глотания не затруднен.

Склеры: обычного цвета, чистые.

Подкожно-жировая клетчатка:

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Болезненности, крепитации, уплотнений при пальпации нет. Тургор сохранен. Отёков нет.

Лимфатические узлы:

Околоушные, подчелюстные лимфатические узлы пальпируются, эластичной консистенции, безболезненные, подвижные, не спаянные с окружающими тканями. Остальные группы лимфатических узлов (затылочные, шейные, надключичные, подключичные, кубитальные, подмышечные, паховые, подколенные) при пальпации не определяются. Кожа над лимфатическими узлами не изменена.

Опорно- двигательная система:

Мышцы развиты удовлетворительно, тонус сохранен, симметричен. Мышечная атрофия (гипертрофия) не отмечена. Болезненности при пальпации нет.

Форма костей не изменена, без деформаций. Болезненности при ощупывании и при поколачивании нет. Симптом «барабанных палочек» отсутствует.

Конфигурация суставов не изменена, припухлости и болезненности нет. Гиперемии над суставами нет. Движения в суставах без изменений, без болезненности, хруста, пассивные движения выполняются в полном объёме. Кожа над суставами не гиперемирована, цвет кожных покровов не изменен.

Состояние позвоночного столба без патологических изменений. Лордоз в шейном и поясничном отделе и кифоз в грудном и крестцово-копчиковом отделах выражены умеренно. Имеется небольшой сколиоз вправо грудного отдела позвоночника.

Система органов дыхания:

Форма носа правильная, не изменена, дыхание через нос, спокойное, свободное. Отделяемого из носовых ходов нет. Голос громкий, сильный. Форма грудной клетки - нормостеническая: над- и подключичные ямки плохо выполнены, межреберные промежутки умеренные, эпигастральный угол тупой, лопатки и ключицы не выступают, переднезадний и боковой размеры соотносятся 1:2.

Грудная клетка симметричная, без деформаций, искривлений позвоночного столба нет.

Дыхание смешанное (в акте дыхания принимает участие живот), глубокое, ритмичное, дыхательные движения симметричны, ЧДД - 18 в минуту. Вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует.

Грудная клетка эластична, без болезненных участков. Голосовое дрожание в одинаковое с обеих сторон на симметричных участках грудной клетки, в норме.

При сравнительной перкуссии над лёгкими перкуторный звук на симметричных участках грудной клетки - ясный лёгочный звук.



Перкуссия:

	справа	слева
Высота стояния верхушек спереди	3 см	3 см
Высота стояния верхушек сзади	остистый отросток CVII	остистый отросток CVII
Ширина полей Кренига	4 см	4 см
Нижняя граница по окологрудинной линии	V ребро	-
Нижняя граница по срединно-ключичной линии	V межреберье	-
Нижняя граница по передней подмышечной линии	VI ребро	VI ребро
Нижняя граница по средней подмышечной линии	VII ребро	VII ребро
Нижняя граница по задней подмышечной линии	VIII ребро	VIII ребро
Нижняя граница по лопаточной линии	IX ребро	IX ребро
Нижняя граница по околопозвоночной линии	остистый отросток ThX	остистый отросток ThX
Дыхательная экскурсия по средней подмышечной линии	6 см	6 см
Дыхательная экскурсия по лопаточной линии	5 см	5 см

Аускультация:

Дыхание при аускультации везикулярное; хрипов нет. Крепитации, шума трения плевры нет. Бронхофония над симметричными участками грудной клетки одинакова с обеих сторон, умеренной громкости.

Сердечнососудистая система:

При осмотре сосуды шеи без видимых изменений, не набухшие, без видимой пульсации. Выпячивание в области сердца не наблюдается. Верхушечный толчок и эпигастральная пульсация не визуализированы.

Эпигастральная пульсация, пульсация на основании сердца, пульсация аорты в яремной ямке не определяются. Зон болезненности нет.

Границы относительной тупости сердца:

· правая граница - на 1 см кнаружи от правого края грудины,

· левая граница - на 1 см кнутри от левой средней ключичной линии,

· верхняя граница - на уровне III межреберья.

Поперечник относительной тупости сердца - 11-12 см.

Ширина сосудистого пучка - 6 см.

Конфигурация сердца нормальная. Горизонтальное положение.

Границы абсолютной тупости сердца:

· правая граница - по левому краю грудины,

· левая граница - на 3 см кнутри от левой средней ключичной линии,

· верхняя граница - на уровне IV ребра.

Границы сердца не изменены.

При аускультации ритм сердца - правильный, ЧСС - 115 ударов в минуту. Шум трения перикарда отсутствует. По точкам аускультации тоны сердца ясные. Шумов сердца нет.

Исследование сосудов:

Артериальный пульс на лучевых артериях одинакового наполнения и напряжения, пульс - 72 удара в минуту, ритмичный, отчетливый, равномерный. Дефицита пульса нет. Артериальное давление - 110/70, симметрично. Расширений вен нижних и верхних конечностей нет.

Пищеварительная система:

Язык влажный с белым налетом;

Живот симметричен, участвует в акте дыхания. Подкожно-жировая клетчатка. Видимой перистальтики желудка и кишечника нет. Проявлений асцита не отмечено. Венозный рисунок отсутствует.

Поверхностная пальпация живота безболезненная, мягкая, ненапряженная, диастаза прямых мышц живота нет. Грыжевых выпячиваний не отмечается. Видимой перистальтики нет. Симптомы Щёткина - Блюмберга, Менделя отрицательные.

При перкуссии по всей поверхности передней брюшной стенки наблюдается тимпанический перкуторный звук различной степени выраженности. Печеночная и селезеночная тупость сохранены. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется.

При глубокой скользящей пальпации по Образцову-Стражеско-Василенко: - сигмовидная кишка - ширина 3 см, плотная, гладкая, безболезненная, легко смещается на 2-3 см, не перистальтирует, не урчит;

- слепая кишка - диаметр 4 см, мягкая, эластичная, безболезненная, с гладкой поверхностью, не перистальтирует, не урчит.

- остальные части кишечника не пальпируются.

При аускультации над кишечником умеренное количество кишечных шумов, перистальтика не изменена, активная. Шум трения брюшины над печенью и селезёнкой не выслушивается. “Шум плеска” отсутствует.

Печень выступает из-под края реберной дуги на 2-3 см, ее край мягкий, закругленный, с ровным краем, при пальпации безболезненный.

Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Ортнера, Мерфи, Мюсси - Георгиевского, Василенко - отрицательные. Болезненности в области проекции поджелудочной железы нет. Точка Дежардена, зона Шоффара при пальпации безболезненны.

Селезёнка: перкуторно определяется длинник селезенки между 9 и 11 ребрами. Размер селезенки - 9 на 5 см. Селезёнка пальпируется у края левой реберной дуги. При поколачивании по костям болезненности не определяется. Повышенной кровоточивости, гематом на коже нет.

Поджелудочная железа.

Боли и диспепсические явления отсутствуют.

Мочеполовая система:

При осмотре - отёков нет. В поясничной области визуальных изменений, гиперемии и припухлости нет. Дизурических расстройств нет.

Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Болезненности в мочеточниковых точках нет. Мочевой пузырь над лоном не пальпируется, перкуторно не определяется. Симптом поколачивания в поясничной области отрицательный с обеих сторон.

Эндокринная система:

Нарушений роста (рост средний, 168 см), телосложения (нормостеник) нет; пропорциональность частей тела не нарушена. Кожные покровы сухие, без истончения или огрубления, гиперпигментации кожи и кожных складок нет. Черты лица пропорциональны, кисти рук и ног пропорциональны. Внешний вид характерен для взрослой женщины - оволосение по женскому типу, молочные железы выражены.

Щитовидная железа пальпируется, увеличена, мягкая, подвижная.

Симптомы Грефе, Мебиуса, Кохера, Дальримпля, Жоффруа, Штельвага отрицательные. Ретробульбарная резистентность не определяется. Симптомов гипокальциемии нет.

Нервная система и органы чувств:

Сознание больной ясное, активное, ориентирована в пространстве и времени; состояние адекватное; менингиальной симптоматики нет. Выражение лица спокойное.

Положение пациентки активное (может самостоятельно передвигаться по палате и ухаживать за собой).

Интеллект не ослаблен, соответствует уровню развития, амнезии не наблюдается. Больная контактна.

Сухожильные рефлексы в норме. Патологических рефлексов не наблюдается.

Слух, обоняние, вкус, осязание, не нарушены и не изменены.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

На основании данных эпид.анамнеза (употребление в пищу недоброкачественных продуктов), anamnesis morbi (острое начало, тошнота, рвота, понос (10 раз), общая слабость, головокружение, температура тела 36,9°С), status praesense objectivus (отсутствие болезненности при пальпации живота, бледность кожных покровов) можно поставить предварительный диагноз: пищевая токсикоинфекция.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

- ОАК;

- ОАМ;

- АК на сахар;

- АК на мочевину;

- АК на электролиты;

- анализ кала на я/г и простейшие;

- копрограмма;

- РНГА с дизентерийным и сальмонеллёзным антигеном;

- бак. посев кала на кишечную группу, ротавирусную инфекцию;

- ЭКГ;

-Серологические реакции на определение специфических эпидемиологических маркеров гепатитов А, В, С и D в крови;

- Обследование на ВИЧ.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ

Общий анализ крови:

	8.11.12	Норма.
Гемоглобин	134	м: 130-160 г/л, ж: 120-140 г/л
Эритроциты Гематокрит	3,93 33,6	4-5·1012 /л 34-46 %
Цветовой показатель	0,91	0,85-1,05
Ретикулоциты		0,2-1% от числа эритроцитов
Тромбоциты	190	180-320·109 /л
Лейкоциты	5,6	4-9·109 /л
Нейтрофилы
миелоциты	-	0% от числа лейкоцитов
метамиелоциты	-	0% от числа лейкоцитов
палочкоядерные	6	1-6% от числа лейкоцитов
сегментоядерные	70	47-72% от числа лейкоцитов
Эозинофилы	0	1-5% от числа лейкоцитов
Базофилы	-	0-1% от числа лейкоцитов
Лимфоциты	19	19-30% от числа лейкоцитов
Моноциты	5	3-11% от числа лейкоцитов
СОЭ	20 мм/ч	2-15 мм/ч



Результат: ускоренное СОЭ.

Анализ мочи:

Дата	8.11.12
Количество	100 мл.
Цвет	светло-желтый
Прозрачность	полная
Относительная плотность	1015
Реакция	кислая
Белок	Нет
Глюкоза	Нет
Кетоновые тела
Реакция на кровь
Билирубин
Уробилиноиды
Желчные кислоты
Эпителий	1-3
Лейкоциты	5-6 в поле зрения
Эритроциты	1-2
Цилиндры	0-1
Слизь	+
Соли	нет
Бактерии

Результат: лейкоцитурия, цилиндроурия, эритроцитурия.

Анализ кала на я/г и простейшие: (8.11.12)

Отрицательно.

Высев: бактериальной флоры не обнаружено.

РНГА с дизентерийным и сальмонеллёзным антигеном: (8.11.12)

Отрицательно.

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

ПИЩЕВАЯ ТОКСИКОИНФЕКЦИЯ, средней степени тяжести.

Диагноз - поставлен на основании:

· анамнеза и жалоб больной - короткий инкубационный период, эпидемиологический фактор (употребление в пищу недоброкачественных продуктов), тошнота и многократная рвота, диарея, незначительное повышение температуры, общая слабость и головокружение;

· осмотра больного - отсутствие болезненности при пальпации живота, бледность кожных покровов;

· данных клинического обследования - отсутствии признаков хирургических заболеваний органов брюшной полости, отсутствии положительных результатов при обследовании на сальмонеллез и дизентерию, общих анализах крови и мочи;

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

- Мезим форте 1тб. 3 р. в д.;

- Норфлоксацин 0,4тб. 2 р. в д.;

- Регидрон 1,0 л. рer os;

- р-р Рингера 400,0 в/в кап.;

- Дисоль 400,0 в/в кап.;

- Глюкоза 2,0 в/в кап.;

- Но- шпа 1тб. 2 р. в д.;

- Поливитамины.

ПРОГНОЗ

При применении адекватной терапии прогноз заболевания обычно благоприятный. Смертельные исходы наблюдаются редко и обусловлены такими осложнениями, как дегидратационный шок, острая сердечная недостаточность, некротический энтерит, анаэробный сепсис.

Прогноз для жизни и здоровья больной благоприятный.

Рекомендации:

соблюдение диеты, продолжать прием поливитаминов в течение месяца после выписки из стационара, соблюдать правила личной гигиены, рационализировать процесс питания.

Размещено на Allbest.ru