Особенности организации работы районного противотуберкулезного диспансера крупного города в современных эпидемиологических условиях

Размещено на http://www.allbest.ru/

ДИССЕРТАЦИЯ

на тему: «Особенности организации работы районного противотуберкулезного диспансера крупного города в современных эпидемиологических условиях»

Скрынник Наталья Алексеевна

Санкт-Петербург - 2011

АВТОРЕФЕРАТ

Работа выполнена на кафедре социальной педиатрии и организации здравоохранения ФПК и ПП Государственного бюджетного образовательного учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и кафедре фтизиопульмонологии Федерального государственного бюджетного учреждения «Санкт-Петербургский научно исследовательский институт фтизиопульмонологии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные руководители:

Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Орел Василий Иванович

доктор медицинских наук, профессор Иванов Александр Константинович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Микиртичан Галина Львовна

доктор медицинских наук, профессорБорисов Сергей Евгеньевич

Ведущее учреждение:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится «___»_____________2012 года в 10-00 часов на заседании Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.087.04 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (194100, Санкт-Петербург, ул. А. Матросова, д. 22).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 194100, Санкт-Петербург, ул. Кантемировская, д. 16.

Автореферат разослан « » декабря 2011года

Ученый секретарь

З.д.н., д.м.н., профессор В.К. Юрьев

Общая характеристика работы

Актуальность исследования.

Трудности экономических преобразований в нашей стране, значительная дифференциация доходов населения, а также снижение уровня организации медицинской помощи оказывает существенное влияние на процессы формирования здоровья (Овчаров Е.А., 1996; Щепин О.П. и др., 2000; Денисов И.Н., 2002; Медик В.А., 2003; Саенко Г.И., 2006; Лучкевич В.С., 2007; Сельцовский П.П. и др., 2007; Шилова М. В., 2009, Юрьев В.К., 2010; Стародубов В.И. и др., 2010).

В современных условиях особое значение приобретает разработка новых концептуальных подходов к решению проблем, связанных с формированием здоровья населения (Венедиктов Д.Д., 2000; Щепин О.П. и др., 2000; Капков Л.П., 2001; Покровский В.И., 2001, Вишняков Н.И., 2003; Онищенко Г.Г., 2007, Стародубов В. И., 2009, Баранов А.А. и др., 2010).

Среди заболеваний, оказывающих негативное влияние на здоровье людей, туберкулез до настоящего времени остается приоритетной национальной и международной проблемой в связи с ростом заболеваемости в мировой популяции (Сельцовский П.П., Литвинов В.И., 2004; Моисеева О.В., 2006; Орел В. И. и др., 2010; Шилова М.В. 2007, 2009; Левашов Ю.Н., Шеремет А.В., Гришко А.Н., 2008; Богородская Е. М. и др., 2011, Dye С., 2000; Kochi А., 2001 и др.). По данным ВОЗ, каждый год в мире регистрируется около 10 млн. новых случаев заболеваний активным туберкулезом и около 3 млн. человек умирают от этой болезни (Dye С. et al., 2000; World Health Organization Global Tuberculosis Control: WHO Report, 2006). Ситуация по туберкулезу в мире стала настолько серьезной, что ВОЗ объявила туберкулез глобальной опасностью для человечества (Перельман М.И., 2001; Приймак А.А., Бутильченко О.В., 2007; Yankova Z., 2000). На Россию приходится 0,7% больных и 1,2% умерших от туберкулеза в мире. Эксперты ВОЗ относят Россию к числу 22 стран с самой высокой распространенность туберкулеза в мире: показатель заболеваемости всего населения с 1990 г. (самый низкий показатель) вырос с 34,2 до 82,6 в 2009 г на 100 тыс. населения, т.е. в 2,4 раза, а смертность за этот же период выросла с 7,9 до 16,5 в 2009 году на 100 тыс. всего населения, т.е. в 2 раза.

Среди всех умерших в 2006 г. от инфекционных и паразитарных болезней доля больных, смерть которых наступила от туберкулеза, составила около 85% (Белиловский Е.М. и др., 2003; Покровский В.А., 2001; Шилова М.В., 2005, 2007, 2009 и др.).

В последние годы увеличивается число больных туберкулезом с сопутствующими неспецифическими заболеваниями, которые ставят перед фтизиатрами новые проблемы по профилактике, раннему выявлению и лечению таких больных. Данные литературы показывают, что туберкулез все чаще присоединяется к другим заболеваниям, в то же время другие заболевания могут способствовать развитию туберкулеза (Скрынник Н.А., Штейнцайг А.И., 1997; Кобелева Т.В., 2001; Карачунский М.А. и др., 2006; Бородулин Б.Е. и др., 2007). Последние являются одной из главных причин неэффективного лечения туберкулеза и пополнения контингента больных с хроническими формами туберкулеза. Это, в частности, подтверждается результатами ряда исследований, которые показали значительную распространенность ВИЧ-инфекции ()., 2005; Ерохин и др., 2005, 2007; Бабаева И.Ю., Фролова О.П., Демихова О.В., 2006; Васильева Т.Е. и др., 2007; Мишин В.Ю., 2008; Нечаев В. В, Иванов А. К. и др., 2011, Baussano J. et al., 2004; Bock N., Reichman L., 2004), психических заболеваний (Массино С.В., 1953; Рогачева М.Г., 2002; Задремайлова Г.А., Аксенова К.И., 2003; Борзенко А.С. и др., 2008; Inke K. et al., 2003), алкоголизма (Асанов Б.М. и др., 2008); заболеваний желудочно-кишечного тракта (Гаврильев С.С. и др., 2005; Halpern A.V. et al., 2003); сахарного диабета (Карачунский М.А. и др., 2006); сердечно-сосудистых заболеваний (Корецкая Н.М., Горло С.В., 2001), неспецифических заболеваний легких (Новицкая И.Н., 2002; 2004; Cristoniu M. et al., 2004) среди больных туберкулезом, состоящих на учете в противотуберкулезном диспансере.

Одной из главных причин роста заболеваемости туберкулезом является значительно возросшая в последние годы миграция населения (Колесников В.В. и др., 1991; Дегтярев В.П., 1992; Рыбка Л.Н., 1996; Одинец В.С. и др., 1997; Стародубов В.И. и др., 2002; Алексеева Л.П., 2007 . Распространенность туберкулеза среди мигрантов в 6 - 20 раз превышает таковую среди постоянно проживающего населения (Стародубов В.И. и др., 2002). Контакт с большим числом здоровых людей, высокая миграционная подвижность этих больных, сложность диспансерного наблюдения и медицинского контроля обуславливает их высокую эпидемическую опасность. На ситуацию по туберкулезу в Санкт-Петербурге негативно влияет миграция из соседних областей, где выше уровень пораженности населения туберкулезом. Ежегодное прибытие в город на постоянное место жительства лиц из других территорий, присутствие в городе не поддающихся учету бродяг, лиц БОМЖ осложняют эпидемическую обстановку и способствует сохранению в городе 2-3 тыс. заразных больных (Гришко А.Н., 1994). Среди мигрантов и лиц БОМЖ выявляется и высокая смертность от туберкулеза. Частыми причинами, приводящими к летальным исходам, являлись наличие фиброзно-кавернозного туберкулеза легких с бактериовыделением и лекарственной устойчивостью к противотуберкулезным препаратам. Ухудшает эпидемическую ситуацию по туберкулезу и такой показатель, как посмертно выявленные случаи туберкулеза. Такие больные являются опасными распространителями туберкулезной инфекции.

Ведущим методом своевременной диагностики туберкулеза среди взрослых лиц и подростков является рентгенологический (профилактическая флюорография грудной клетки). Обследование взрослого населения г. Москвы в течение семи лет (1998 - 2004) методом ФГ выявило 83,7% больных туберкулезом, тогда как всеми другими методами было обнаружено всего 16,1% больных туберкулезом лиц. При этом доля больных, выявленных с помощью бактериоскопии мокроты, оказалась малой и составила всего 0,2%. Наиболее значимыми каналами выявления больных туберкулезом являются поликлиники и соматические стационары, в которых обнаружено соответственно 72,7% и 24,1% лиц из 17 349 впервые выявленных больных туберкулезом. (Сельцовский П.П. и др., 2007). В условиях сохраняющейся эпидемиологической напряженности по туберкулезу повышается значимость неучтенных и скрытых источников инфекции (Хрулева Т.С., 2001; Сон И.М. и др., 2005; Баласанянц Г.С. и др., 2007; Приймак А.А., 2007). В связи с этим остро встает проблема организации выявления туберкулеза в группах населения, среди которых проведение общих регламентированных противотуберкулезных мероприятий затруднено (лица БОМЖ, мигранты). Одновременно эти контингенты наиболее подвержены заболеванию и наиболее опасны для окружающих.

Избранное направление исследования актуально, так как предполагает создание системы контроля за эпидемической ситуацией и проведение проверочных осмотров в группах повышенной сложности обследования и эпидемической значимости. В связи с изложенным, представляется целесообразным изучение эпидемиологических особенностей распространения туберкулезной инфекции на примере одного из центральных районов Санкт-Петербурга.

Цель исследования. На основании социально-медицинского исследования больных туберкулезом из различных социальных групп населения и анализа состояния противотуберкулезной службы разработать комплекс медико-организационных мероприятий, направленных на совершенствование лечебно-профилактической помощи больным туберкулезом в крупном городе.

Задачи исследования:

1. Определить особенности развития эпидемиологической ситуации по туберкулезу в центральном районе крупного города.

2. Изучить роль различных городских лечебно-профилактических учреждений в выявлении туберкулеза; на примере НИИ скорой помощи дать сравнительную характеристику выявленных в стационарах больных туберкулезом за период с 1992 по 2009 г.

3. Представить социально-медицинскую характеристику различных категорий больных туберкулезом и определить их влияние на развитие эпидемиологической ситуации.

4. Оценить эффективность новых организационные форм работы по раннему выявлению, профилактике и лечению больных туберкулезом в районном противотуберкулезном диспансере крупного города, с использованием компьютерного эпидемиологического мониторинга, в том числе методом картографии.

5. Разработать современные организационные технологии по совершенствованию работы общей лечебной сети и противотуберкулезной службы с группами эпидемического риска по туберкулезу в крупном городе.

Научная новизна и теоретическая значимость исследования заключается в том, что впервые:

- определены районные тенденции распространенности туберкулеза за последние 20 лет;

- дана комплексная оценка факторов риска заболевания туберкулезом, учитывающих влияние медико-биологических и социально-гигиенических условий на человека в крупном городе;

- изучена роль лечебно- профилактических учреждений разного профиля в выявлении туберкулеза среди городского населения и среди лиц из групп социального риска;

- представлен социально-медицинский портрет больного туберкулезом из социальных групп риска заболевания туберкулезом;

- изучено течение туберкулезного процесса у больных из социальных групп риска и предложены новые организационные подходы медицинского сопровождения этой категории больных;

- определены эффективные пути межведомственного взаимодействия с целью стабилизации инфекционного процесса по туберкулезу в районе;

- разработаны рекомендации по совершенствованию организации оказания медицинской помощи больным туберкулезом из социальных групп риска в условиях крупного города.

Научно-практическая значимость работы определяется результатами исследования, позволившими представить в органы управления здравоохранения и практические учреждения здравоохранения объективную информацию о тенденциях инфекционного процесса по туберкулезу в крупном городе за 20 лет. В результате исследования выявлены основные социально- медицинские характеристики больных туберкулезом из социальных групп риска, представлен социально-медицинский портрет больного туберкулезом этой категории больных. Изучено влияние медико-социальных факторов риска на развитие туберкулеза у обследуемых больных, особое внимание было обращено на особенности выявления и течения туберкулеза у этих больных. Полученные данные могут быть основой для совершенствования противотуберкулезной службы по раннему выявлению и профилактике туберкулеза среди населения.

Внедрение результатов исследования в практику.

Полученные в ходе исследования результаты внедрены в работу Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга, Санкт-Петербургского НИИ фтизиопульмонологии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, опубликованы Методические рекомендации №98/20311 «Организация противотуберкулезных мероприятий среди эпидемиологически актуальных категорий населения», утверждены МЗ РФ 1999, Информационное письмо Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга от 17.05.07 г «Обоснование мероприятий по снижению заболеваемости туберкулезом органов дыхания в зависимости от клинико-эпидемиологических особенностей этой инфекции в различных райнах города», Методические рекомендации «Раннее выявление и профилактика туберкулезной инфекции у детей из очагов туберкулеза», утверждены Комитетом по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга от24.12.2008 г., Пособие для врачей «Наблюдение за лицами с остаточными изменениями после перенесенного туберкулеза органов дыхания в учреждениях общей лечебной сети» Санкт-Петербург, 2004, Издательский дом СПбМАПО, в противотуберкулезные диспансеры: №2, №17, №16, соматические больницы № 28, 32, ГГЦ, психиатрические больницы на территории Адмиралтейского района и СПбНИИ скорой помощи, нашли отражения и реализованы в трех районных целевых медико-социальных программах по туберкулезу, нашли отражение в работе медицинской комиссии по здравоохранению и экологии Законодательного собрания Санкт-Петербурга. Материалы диссертации используются в учебном процессе со студентами кафедры фтизиопульмонологии и торакальной хирургии ГБОУ ДПО МАПО, клиническими ординаторами, аспирантами, слушателями кафедр фтизиатрии ФПК и ПП и социальной педиатрии и организации здравоохранения ФПК и ПП СПбГПМА, а также при проведении занятий по повышению квалификации среди педиатров и организаторов здравоохранения по вопросам фтизиатрии.

Апробация работы.

Результаты исследований и основные положения работы доложены на заседаниях санитарно-противоэпидемической комиссии администрации Адмиралтейского района, заседаниях Коллегии администрации района, на заседаниях научно-практического общества фтизиатров (СПб. -2005, 2009); на заседании постоянной медицинской комиссии по здравоохранению и экологии Правительства Санкт-Петербурга, посвященном рассмотрению вопросов по проблемам туберкулёза городе (СПб, 2006.; 2009., 2010).; на научно - практических конференциях в Берлине (2009, 2010, 2011). Подготовлены и выпущены распоряжения главы района, приказы ОЗО, созданы и действуют структуры диспансера по работе с указанными категориями населения на территории района.

По материалам диссертации опубликовано 46 печатных работ, в том числе 6 работ в изданиях, рекомендованных ВАК.

Личный вклад автора.

Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, составлена научно-исследовательская программа исследования. Программа математико-статистической обработки материала и сама обработка проводилась автором (доля личного участия - более 90%). Промежуточные результаты исследования систематически проверялись научными руководителями. Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формирование выводов и практических рекомендаций выполнены автором лично на 95%.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В изучаемом районе (Адмиралтейском) отмечается значительное улучшение эпидемиологической ситуации в последние годы среди постоянного населения при стабильных основных показателях по туберкулезу в Санкт-Петербурге.

2. Отмечена высокая роль ЛПУ различного профиля крупного города в выявлении активного и эпидемически значимого туберкулеза.

3. Определен высокий уровень выявления туберкулеза среди лиц из групп социального риска (лица БОМЖ, мигранты) в структуре выявленных больных.

4. Проанализирована адекватность применения новых форм организации противотуберкулезной помощи различным группам населения.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на страницах 150 и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений. Диссертация иллюстрирована таблицами 35 и рисунками 26. Библиографический указатель содержит источников: отечественных - 129 и зарубежных - 53.

эпидемиологическая ситуация лечение туберкулез диспансер

Содержание работы

Во введении обосновывается актуальность исследования, сформулированы его цели и задачи, показана научная новизна и практическая значимость работы, выносимые на защиту положения.

В первой главе анализируется многолетняя динамика основных эпидемиологических показателей по туберкулезу в России, Санкт-Петербурге и Адмиралтейском районе, определена роль различных лечебно - профилактических учреждений в выявлении туберкулеза и пути выявления больных туберкулезом у различных категорий населения района (постоянные жители, мигранты, лица БОМЖ), представлена социально-медицинская характеристика разных категорий больных туберкулезом.

Во второй главе представлены база, программа, материалы и методы исследования. Базой исследования послужили: крупный промышленный и культурный центр РФ г. Санкт-Петербург, один из центральных административных районов - Адмиралтейский, противотуберкулезный диспансер № 12 Адмиралтейского района, соматические больницы № 10, 28, 25, 32, ПБ №7 и №2, НИИ скорой помощи, городские поликлиники № 24, 27, 28. Для достижения поставленной цели использовался комплекс методических приемов, включая совокупность исторического, эпидемиологического, экспертного, математико-статистического, графико-аналитического методов, метод компьютерного мониторинга, метод эпидемиологического картографирования, метод социологического исследования: анкетирование, опросные листы.

Период наблюдения был определен в основном в 20 лет. Для оценки динамики показателей заболеваемости, распространенности (болезненности) и смертности использованы данные многолетнего наблюдения, начиная с 1990 года и даже 1970 г. по настоящее время. В то же время данные по лицам БОМЖ определяются периодом работы кабинета противотуберкулезной помощи лицам БОМЖ с 1999 по 2010 г. и возможностью сбора статистического материала, а по мигрантам всего 3 годами (2008-2010), так как до 2008 г. заболевшие туберкулезом среди этих категорий населения в Санкт-Петербурге не учитывались в официальных статистических отчетах.

При оценке заболеваемости (впервые в жизни установленного в отчетном году диагноза туберкулеза в расчете на 100000 населения) был произведен анализ данных на все впервые выявленные на территории района случаи туберкулеза, взятые на учет в диспансере за десятилетний период: всего 1042, из них 852 у жителей района, 85 у лиц БОМЖ, 105 (только за 3 года наблюдения) у лиц с временной регистрацией на территории района (мигрантов).

Таблица 1. Методика исследования

Основные задачи	Методы исследования	Объект исследования	Объем выборочной совокупности
Определить особенности развития эпидемиол. ситуации по туберкулезу в центральном районе крупного города Изучить роль различных городских ЛПУ в выявлении туберкулеза; на примере НИИ скорой помощи дать сравнительную характеристику выявленных больных туберкулезом за период с 1992 по 2009 г. по периодам 1992-1994, 2000, 2006-2009 и по ургентным консультациям за 2 периода: 1992-1994 и 2004-2006 гг.	Расчёт основных показателей по туберкулёзу за изучаемый период Экспертное	Данные гос. статистики по основным эпидемиологическим, демографическим и экономическим показателям Адмиралтейского района Санкт- Петербургу Пациенты сомат. стационаров (на территории Адмиралтейского района) и НИИ скорой помощи	Население Санкт-Петербурга, районов города и Адмиралтейского района. 1214 больных туберкулезом, выявленных в стационарах ОЛС
Представить социально-медицинскую характеристику различных категорий больных туберкулезом и определить их влияние на развитие эпидемиологической ситуации.	Социологический, клиническое обследование	Больные актив. туберкул., состоящие на учете ПТД № 12 из разных соц. групп населения (пост. жители, лица БОМЖ, мигранты)	Пост. жители: 852 больных туберкулёзом; лица БОМЖ:85; мигранты:105 (ф.№ 081/у и ф.№ 089/у) Всего 1042 инф.-регистр. Документ
Оценить новые орг. формы работы по раннему выявлению, профилактике и лечению больных туберкулезом в районном противотуберкулезном диспансере крупного города, с использованием компьютерного эпидемиолог. мониторинга, в том числе методом картографии.	Метод компьютерного мониторинга Метод эпидемиолог. картографирования	Больные из очагов туберкулеза разной степени отягощенности	2221 «Карта эпидемиологического обследования и наблюдения за очагом туберкулеза»
Дать оценку применения новых орг. технологий по совершенствованию работы общей лечебной сети и противотуберкулезной службы с группами эпидемического риска по туберкулезу в крупном городе.	Экспертное	Больные туберкулезом, состоящие на учете ПТД № 12 из разных соц. категорий Пациенты соматических стационаров	Суммарно все больные туберкулезом прошедшие обследование на всех этапах в количестве 2256

Для оценки эпидемических очагов за единицу наблюдения был взят очаг туберкулеза, параметры которого определены постановлением Правительства Российской Федерации № 715 от 01.12.2004 года. Всего было изучено 2221 эпидемических очагов данной инфекции 1-3 степени отягощенности.

Статистическая обработка полученных данных проводилась на основе комплекса современных методов автоматизированного хранения и обработки информации на персональных компьютерах с применением стандартных пакетов прикладных программ. Достоверность изменений признавалась при вероятности ошибки p<0,05.

В третьей главе изучено санитарно-техническое, социально-демографическое и социально-медицинское особенности района, проведен сравнительный эпидемиологический анализ показателей по туберкулезу в городе и по трем районам: изучаемый «старый центральный» Адмиралтейский, новый Приморский, и Красногвардейский, как средний между ними.

Отмечено, что за три века существования Адмиралтейский район аккумулировал множество факторов, отрицательно влияющих на распространенность туберкулеза: плотность населения в 2,2 раза выше, чем по городу - соответственно 12,2 и 5,4 тыс. чел. на 1 кв. км; 93,4% жилого фонда дореволюционной постройки с недостаточным благоустройством, более 40% жителей проживает в коммунальных квартирах и на 1 квартиру в районе приходится 3,54 жителя, что на 44% больше, чем по городу (2,46), в 1,75, чем в Приморском (2,02) и в 1,43, чем в Красногвардейском (2,47). Самый маленький по площади район является промышленным, культурным, культовым, торговым центром. В районе зарегистрировано 51,7 тыс. предприятий и организаций - 1 на 3,3 чел., в городе - 1 на 10 чел. Это привлекает ежедневно большой транзитный поток населения - 700 - 800 тыс. чел. Нами установлено, что указанные особенности отрицательно повлияли на развитие эпидемической ситуации по туберкулезу в 90-х годах, что отразилось на показателях заболеваемости туберкулезом. Так, по городу заболеваемость туберкулезом с 1990 г. к 1999 г. выросла в 2 раза, в районе - в 3,6 раза, достигнув в 1999 г. 67,6 на 100 тыс. населения, что на 70% превышало городские данные (рис. 1).

Рис. 1. Динамика заболеваемости туберкулезом в России, в Санкт-Петербурге и Адмиралтейском районе Санкт-Петербурга 1970-2010 гг.

В работе исследованы причины относительного неблагополучия по туберкулезу в районе: влияние социальных, социально-медицинских, демографических факторов, представлен подробный сравнительный анализ основных эпидемиологических показателей по туберкулезу за период с 1990 по 2009 год по Санкт-Петербургу и Адмиралтейскому району. Максимальная заболеваемость туберкулезом в районе наблюдалась в 1999 г. - 67,6, на 100 тыс. чел., что на 70% превышало средне городскую (39,4). Максимальная заболеваемость детей в районе была 48,4 в 2000 г., (по СПб в 2000 г. - 16,7). Рост с 1990 г. составил 10 раз. При этом показатель инфицированности детей в 2002 г. достиг 57%, превышая в 2,3 раза городской показатель.

Установлено, что большинство заболевших туберкулезом продолжают проживать в коммунальных квартирах (78,0 %) человек. При этом только у четверти из них (23,0 %) имеется отдельная комната.

Сравнительный анализ эпидемиологических показателей в 3-х районах города выявил, что в 2002-2004 годах заболеваемость туберкулезом органов дыхания была достоверно ниже в «периферийном» Приморском районе, чем в «центральном» Адмиралтейском или «смешанном, промежуточном» Красногвардейском районах (р<0,05). В то же время в Адмиралтейском районе количество очагов («плотность очагов») на 1000 жителей (2,98) в 3 раза выше, чем в Приморском (0,98) и в 2 раза выше, чем в Красногвардейском (1,54). При сравнении количества очагов туберкулеза на 1 кв. км установлено, что в Адмиралтейском районе в среднем их было 12,6, в Красногвардейском - 3,2, в Приморском -1,2, т. е количество очагов на 1 кв. км в Адмиралтейском районе превышал в 10,5 раза тот же показатель по Приморскому району и в 3,2 раза по Красногвардейскому.

Туберкулез и в настоящее время остается актуальной проблемой людей трудоспособного возраста. Так, в Адмиралтейском районе «социальный портрет» больного туберкулезом имеет особенности. Это лица молодого возраста от 18 до 39 лет (66,0%), проживающие в коммунальных квартирах (78,0%) с плохими бытовыми условиями, имеющие среднее и неполное среднее специальное образование (53,5%); каждый третий (39,0%) с низкими доходами относительно прожиточного минимума.

Нами определено, что клинические проявления туберкулеза до регистрации диагноза в диспансере менее 1 года имелись только у 13,0 % больных. У большей части выявленных больных (78,0%) туберкулезом симптомы заболевания существовали уже от 1 до 2 лет. У 9,0% больных отмечали симптомы болезни более 3-х лет. Сроки предшествующей флюорографии до выявления процесса у больных с впервые выявленным туберкулезом превышали три года среди работающих в 35% случаев, а у не работающих в 63%.

В четвертой главе представлен анализ путей выявления больных туберкулезом, изучена роль различных лечебно-профилактических учреждений в выявлении туберкулеза в крупном городе.

Важным является существенное смещение первичного выявления больных туберкулезом на соматические стационары, достигающее в некоторые годы 30 -50%, в связи, с чем проведен анализ с 2002 по 2009 г. случаев выявления больных туберкулезом (всего 688) в стационарах на территории района.

Необходимо отметить, что ряд таких стационаров являются высоко специализированными учреждениями. Так, на территории района находятся две общесоматических больницы: № 32 с «пульмонологическими» отделениями и № 28, которая в 2007 году перепрофилирована в реабилитационный центр, № 25 (ревмоцентр), городской гериатрический центр (ГГЦ), куда поступают только обследованные («плановые») больные. В районе расположены два крупных психиатрических стационара, где осуществляется флюорографическое обследование чаще, чем в общей популяции населения, один раз в шесть месяцев, поэтому чаще, чем в других стационарах и среди населения выявляют относительно «малые» формы туберкулеза: очаговый туберкулез легких выявлен в 10 из 111 случаев или 9% от всех выявленных в психиатрических стационарах, в других стационарах девять из 561 (1,6%).

Важно отметить существенный рост выявления больных туберкулезом в стационарах Адмиралтейского района за счет выявления туберкулеза в больнице № 10 у больных с ВИЧ-инфекцией и гепатитами (с двух чел. в 2002 г. до 64 чел. в 2009 г.).

Для определения значения стационаров ОЛС в выявлении туберкулеза нами проведен анализ выявления туберкулеза в городском соматическом стационаре - клиниках НИИ скорой помощи (НИИСП). Для сравнительной характеристики были рассмотрены в динамике три периода (1992-1994г.г., 2000 год, 2006-2009 г.г., а также по некоторым параметрам период 2004 - 2006 гг.) В структуре выявленных больных произошло увеличение почти до одной трети доли женщин, которые в начале девяностых годов прошлого столетия составляли только одну восьмую часть. Обращает внимание увеличение (в 3 раза) доли иногородних граждан, в то время как доля лиц БОМЖ в структуре выявленных больных сократилась в 4 раза. Выявленный контингент больных стал значительно моложе: в 1992-1994 года лица моложе 30 лет составили 3,5%, в 2006-2009 - 27,4%. Социальный статус больных туберкулезом, выявленных в НИИСП, остается относительно низким, доля работающих лиц не достигает и десяти процентов, среди них 50 % выявленных в 2006-2009 г. больных работали в декретированных профессиях. Установлено, что за период с 2006 по 2009 годы произошло достоверное увеличение доли мигрантов, как «внутренних» из других регионов России (в 2раза), так и мигрантов из зарубежных стран, в основном из СНГ (в 3 раза). При этом отмечается рост выявления «тяжелых хронических» форм туберкулеза. Количество выявленных больных фиброзно-кавернозным туберкулезом выросло с 9,3% в 1992-1994 гг. до 20,8% в 2006-2009 гг., а среди лиц БОМЖ составило в 2006-2009 гг. 57,1%, диссеминированного с 29,2 до 38,3%, В 2004-2006 г. рост фиброзно-кавернозного туберкулеза среди выявленных в НИИСП больных туберкулезом составлял 2,7 раза по сравнению с 1992-1994 гг. Снижение числа фиброзно-кавернозного туберкулеза и рост диссеминированного в последние годы мы оцениваем как рост острых форм туберкулеза на фоне роста среди выявленных больных пациентов с сочетанием ВИЧ+туберкулез. За период в четыре года (2006-2009) увеличилась доля больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией с 14,8% (2006) до 20,8% (2009), Летальность в первые 3-5 суток от поступления в 1992-1994 гг. составляла 3%, в 2006-2009 - 16,4%. Отсюда, на эпидемиологическую ситуацию значительное отрицательное влияние оказывает позднее выявление больных туберкулезом, в большинстве случаев являющихся бактериовыделителями.

В пятой главе показана эпидемиологическая значимость социально проблемных групп населения в развитии ситуации по туберкулезу и возможность ее улучшения целенаправленными организационными мероприятиями на территории района.

Оказание противотуберкулезной помощи лицам БОМЖ изучено нами на категории больных, наблюдаемых в Кабинете противотуберкулезной помощи лицам БОМЖ, открытом в структуре ПТД № 12 в 1999 г. непосредственно при благотворительной столовой, что позволило организовать среди получающих питание лиц БОМЖ полноценное их обследование, в том числе профилактическое, своевременное выявление среди них больных туберкулезом и лечение на принципе их заинтересованности и поощрения. В 2000-2004 году среди всех впервые выявленных в районе больных туберкулезом лица БОМЖ составили 8,2% (41 из 462), в 2005-2009 году доля таких больных увеличилась до 11,3% (44 из 390), что в большей степени связано с уменьшением числа впервые выявленных туберкулезом постоянных жителей Адмиралтейского района. Число лиц БОМЖ обратившихся в кабинет с 2000 по 2004 гг. снижалось, что совпадало с уменьшением общего числа больных активным туберкулезом, наблюдаемых в кабинете (с 222 до 46). В следующее пятилетие отмечено нарастание числа обратившихся лиц в кабинет с 744 (2005) до 1476 (2009), то есть почти в 2 раза. Это совпадает с увеличением на 36%. числа больных активным туберкулезом лиц БОМЖ, наблюдаемых в кабинете с 137 (2005) до 186 (2009). С 2005 по 2009 годы доля больных с осложненным течением туберкулеза уменьшилась почти в 2 раза (с 39,4 % до 22,6% и с 39,4% до 21,5%). Нами установлено, что выявляемость туберкулеза у лиц БОМЖ существенно выше таковой у жителей района. В 2000--2004 годах различия измерялись в десятки раз (79,3), в 2005-2009 годах составили 119,5 раз. В период с 2005 по 2009 годы доля больных, требующих госпитализации, увеличилась. Вместе с тем, доля больных активным туберкулезом, пролеченных в амбулаторных условиях, достоверно уменьшилась с 42,7% до 21,0% (р<0,001). Нами установлено уменьшение числа лиц БОМЖ с 89,9% до 44,2% (р<0,001), ранее проживавших в СПб , т. е. идет пополнение числа лиц БОМЖ из лиц, прибывших в город из других регионов и не сумевших адаптироваться к жизни в мегаполисе (Рис.2).



Рис. 2. Лица БОМЖ, до перехода в категорию «БОМЖ» проживающие в СПб и проживавшие в других регионах, обследованные методом флюорографии грудной клетки в период с 1999 по 2009 гг.

Изучение эпидемиологической ситуации выявило значительное увеличение доли больных туберкулезом мигрантов в формировании очагов туберкулезной инфекции с 1% в 2000 году до 21,5% в 2009 году (р<0,05), что потребовало принятия управленческих решений со стороны администрации района для организации работы с данной категорией населения. В диспансере был организован Кабинет по работе с мигрантами 01.01.2008 года и поэтому исследования ограничены этим периодом. До 2008 г. данная категория в СПб в статистических отчетах не учитывалась.

Выявление больных туберкулезом среди «мигрантов» происходит чаше всего в связи с обращением их за медицинской помощью в стационары, часто при госпитализации по жизненным показаниям. Очаг туберкулеза, образованный «мигрантом», может быть выявлен также при обследовании детей. Причем, это может быть следствием обследования, как детей «мигрантов», так и обследования детей, родители которых являются жителями района и проживают в коммунальных квартирах совместно с арендаторами - «мигрантами», что приводит к образованию социально осложненных множественных очагов туберкулеза. Образованные мигрантами очаги имеют короткий период существования (до года), так как больной исчезает с места проживания практически сразу после регистрации у него туберкулеза с выделением МБТ. Установить место пребывания больного в дальнейшем не представляется возможным, так как больные скрывают свое место жительства. Фактически имеет место формирование «мигрирующего» очага туберкулеза, который представляет значительную опасность для окружающих, так как место проживания больного не установлено и мероприятия в очаге проводятся не в полном объеме.

Сравнительный анализ выявляемости лиц, болеющих туберкулезом, между постоянными жителями района, лицами БОМЖ и мигрантами показал, что в 2009 году соотношение составило 0,4:31,2:63,5, т. е. выявляемость туберкулеза среди мигрантов более чем в 150 раз превысило выявляемость туберкулеза у постоянных жителей района.

Нами отмечено значимое увеличение учтенных больных туберкулезом в районе при активной работе с мигрирующим населением.

Из 582 обследованных несовершеннолетних лиц (0-17 лет) из семей мигрантов, впервые обратившиеся за противотуберкулёзной помощью в ПТД №12, 13,5% человек привлечены активно. Доля детей-мигрантов среди всех детей, состоящих на учете в ПТД № 12, составила 13,6%, среди детей с активным туберкулезом - 67,5%, что в 2 раза больше, чем у детей жителей района. Частота выявления туберкулеза среди детей мигрантов в 13,2 раза (6,6% против 0,5%) выше, что статистически достоверно (р<0,03).

Установлено, что у 98,5% таких детей отсутствуют документы на право проживания на территории Санкт-Петербурга.

Активная работа с социально опасными по туберкулезу группами населения существенно повлияла на показатели заболеваемости (выявляемости) туберкулеза в районе (Рис. 3).



Рис. 3. Динамика заболеваемости туберкулезом в Адмиралтейском районе с учетом лиц БОМЖ и мигрантов

Практические рекомендации

1. Создать единую компьютерную базу больных туберкулезом совместно санитарно-противоэпидемической службой и противотуберкулезной службой города с возможностью доступа в нее заинтересованным службам.

2. Ввести обязательные ежегодные профилактические осмотры всего населения на туберкулез.

3. В обязательном порядке направлять на флюорографическое обследование неработающих граждан при любом их обращении за медицинской помощью, если они не могут представить данные флюорографии за последние 6 мес.

4. Проведение всем поступающим в нетуберкулезные стационары города флюорографического или рентгенологического обследования.

5. Ввести в штаты нетуберкулезных стационаров (приемных отделений) должности врачей-фтизиатров консультантов.

6. Создать в одном из городских стационаров дифференциально-диагностическое боксированное отделение с палатами интенсивной терапии.

7. Законодательно обеспечить диспансерное и стационарное наблюдение и лечение выявленных больных туберкулезом мигрантов и лиц БОМЖ по месту их временной регистрации или фактического пребывания. Определить объем и источники финансирования необходимой помощи больным мигрантам и лицам из их окружения. Для больных туберкулезом и состоящих на учете по поводу туберкулеза помощь должна быть бесплатной, а в необходимых случаях и поощряемой

Выводы

1. Эпидемиологические показатели по туберкулезу в Адмиралтейском районе в 90-х годах росли существенно более высокими темпами, чем в Санкт-Петербурге (в 3,6 раза с 1990 до 1999 г. в районе, в 2 раза по городу). С 2000 г. по 2004 г. заболеваемость столь же быстро снижалась и с 2005 г стабилизировалась на показателях в среднем на 20% превышающих среднюю по городу. Заболеваемость детей имела те же тенденции, достигая максимума в начале тысячелетия, на 1 - 2 года следом за ростом общей заболеваемости, в последнем пятилетии находится на уровне городских. Существенно снизилась инфицированность детей в районе: с 57% в 2002 г. до 39% в 2009 г.

2. На ухудшение эпидемиологической ситуации в Адмиралтейском районе все большее влияние оказывают лица, не имеющие статуса постоянных жителей. С 2000 г. к 2009 г. число очагов, образованных не жителями района выросло с 1% до 21,5%ё преимущественно за счет проживающих мигрантов. С 2008 по 2010 г. выявление туберкулеза среди лиц, не являющихся постоянными жителями района (лица БОМЖ, мигранты), составило соответственно 35,5, 36,8% и 45,2% от всех впервые выявленных больных с одновременным снижением заболеваемости жителей района. Отмечено появление «мигрирующих» очагов, сложных социально отягощенных очагов, когда в коммунальной квартире одновременно выявляется туберкулез у снимающих комнаты мигрантов, лиц БОМЖ, местных жителей, а также множественных очагов туберкулезной инфекции, когда изначально можно предположить несколько источников заражения, в том числе и больных туберкулезом, выделяющих микобактерии с множественной лекарственной устойчивостью.

3. Отсутствие действенного механизма привлечения населения к массовым флюорографическим обследованиям, разрушение «производственной» медицины, отсутствие в медико-экономических стандартах ОМС обязательного обследования на туберкулез привело к увеличению выявления туберкулеза по обращаемости, существенной хронизации больных до момента выявления туберкулеза, смещению выявления на соматические стационары. Так, в 1994 г. в соматических стационарах было выявлено 10,1% всех впервые выявленных больных туберкулезом, в 2009 г - 30,4%.

4. По результатам исследования эпидемиологическая ситуация по туберкулезу ежегодно анализируется администрацией района на заседаниях Коллегии администрации, Санитарно-противоэпидемических комиссий, на основании решений которых администрацией района принимаются управленческие решения по введению новых форм и методов противотуберкулезной работы в районе для обеспечения действенного влияния на эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу, что позволило существенно улучшить основные эпидемиологические показатели.

5. С целью обеспечения максимального снижения эпидемической нагрузки туберкулеза на территории района ПТД № 12 на основании постоянного мониторинга с использованием системы эпидемиологического мониторинга туберкулеза (СЭМТ) и разработанного в ПТД дополнительного картографического модуля к СЭМТ ввел новые формы работы с эпидемиологический актуальными категориями населения: Кабинет противотуберкулезной помощи для лиц БОМЖ при благотворительной столовой; Кабинет для работы с мигрирующим населением; Кабинет выявления ранних форм туберкулеза туберкулеза у ВИЧ-инфицированных; дневной стационар с полностью стационар замещающими технологиями, включая лечебное питание и в его составе отделение для больных с сочетанием ВИЧ+туберкулез, что позволило улучшить как качество лечебной работы, так и проведения профилактических и противоэпидемических мероприятий.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Тихомирова Н. К., Новицкая И. Н., Скрынник Н.А. О целесообразности введения группы «0-дифф.» для учета лиц с неустановленным диагнозом // Сборник работ практических врачей. Л. 1990. С.70-73.

2 Туберкулез легких у лиц без определенного места жительства / Корелин В. К., Скрынник Н.А., Тихомирова Н.К., Тресс А.С. // II (XII) съезд фтизиатров. Сборник резюме. Саратов, 1994. С. 59-60.

3.Скрынник Н.А., Штейнцайг А.И. Распознавание туберкулеза в приемном и реанимационном отделениях института скорой помощи // Труды научно-практической конференции «Раннее выявление и современная диагностика туберкулеза», СПб., 1995. С.26-28.

4. Скрынник Н. А., Новицкая И. Н., Тихомирова Н. К. Эволюция эпидситуации туберкулеза в административном районе сверхкрупного города //Раннее выявление и своевременная диагностика туберкулеза. Сб. докладов научн.-практ. конф. СПб., 1995. С. 5-6.

5. Тихомирова Н.К., Новицкая И.Н., Скрынник Н.А. Динамика нулевой группы учета и дифференциально-диагностические аспекты деятельности городского противотуберкулезного диспансера //Туберкулез и город: Труды СПб НИИФМЗ РФ. СПб., 1996. С.70-73.

6. Скрынник Н.А. Проблема неизвестных очагов туберкулезной инфекции в условиях современного города // Туберкулез и город: проблемы профилактики, диагностики и лечения. СПб., 1996. С. 28-30.

7. Скрынник Н.А., Штейнцайг А.И. Неотложная диагностика туберкулеза у больных, госпитализированных в институт скорой помощи // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 1997. № 4. С. 14-17.

8. Гринев М.В., Скрынник Н.А., Штейнцайг А.И. Больные абдоминальным туберкулезом на операционном столе // Внелегочный туберкулез - актуальная проблема здравоохранения. Труды всероссийской научно-практической конференции. СПб., 1997. С. 67-68.

9. Гринев М.В., Скрынник Н.А., Штейнцайг А.И. Перфорация кишки при ее туберкулезе // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1997. № 4. С. 46-49.

10. Штейнцфйг А.И., Новицкая И.Н., Скрынник Н.А. Эпидемиологическая ситуация туберкулеза в административном районе Санкт-Петербурга // Туберкулез и экология. 1997. № 3. С.8-9.

11. Организация противотуберкулезных мероприятий среди эпидемиологически актуальных категорий населения. /Гришко А.Н., Томашевский А.Ф., Скрынник Н.А., Ставчанская И.И., Галкин В.Б.// Методические рекомендации № 98/203. Министерство здравоохранения Российской Федерации, Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии. СПб., 1999. 15 с.

12. Организация противотуберкулезной работы с лицами без определенного места жительства в Санкт-Петербурге. /Гришко А.Н., Галкин В.Б., Гульельми Л.А., Томашевский А.Ф., Скрынник Н.А. Тихомирова Н.К., Новицкая И.Н., Ставчанская И.И.// Проблемы туберкулеза. 1999. № 3. С. 8-10.

13. Заболеваемость и инфицированность контактных в очагах туберкулезной инфекции в зависимости от лекарственной устойчивости и других свойств МБТ. / Гращенкова О.В., Брюхачева О.В., Скрынник Н.А., Тихомирова Н.К., Ставчанская И.И., Климова В.С. // Туберкулез в Северо-Западном регионе России: современные проблемы. Научные труды. СПб., 2001. С. 10-16.

14. Дмитриева М.П., Скрынник Н.А., Иванов А.К. Особенности эпидемиологии туберкулеза в центральных районах Санкт-Петербурга // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И. И. Мечникова. СПб., 2003. № 1. С. 60-61.

15Социально-медицинские и социально-правовые аспекты в лечении больных туберкулезом / Козлова Л.А., Скрынник Н.А., Иванов А.К., Дмитриева М.П. // 25-летие Алма-Атинской Декларации. Здоровье для всех необходимо и возможно: Матер. конф. СПб., 2003. С.13-17.

16. Туберкулез в центральных районах города / Дмитриева М.П., Иванов А.К., Зуева Л.П., Скрынник Н.А. // Международный союз по борьбе с туберкулезом и легочными заболеваниями (IUATLD), 3-й Конгресс Европейского региона, Российское Респираторное Общество, 14-й национальный Конгресс: Сборник тезисов. М., 2004. С. 34-35.

17. Наблюдение за лицами с остаточными измененичми после перенесенного туберкулеза органов дыхания в учреждениях общей лечебной сети / Баласанянц Г. С., Кутовая А.П., Рубанник И.И., Нейштадт А.С., Скрынник Н.А., Томашевский А.Ф., Тресс А.С.// Пособие для врачей. Издательский дом МАПО, СПб., 2004. С. 3-15.

18. Дмитриева М.П., Пантелеев А.М., Скрынник Н.А. Социальный статус пациентов с сочетанием ВИЧ-инфекции и туберкулеза легких // Актуальные вопросы диагностики и лечения туберкулеза. Научн. труды Всероссийской научно-практ. конф. СПб., 2005. С. 12-13.

19. Скрынник Н.А. Экологические и медицинские проблемы возникновения донозологических и патологических состояний в условиях мегаполиса // Донозология-2005. Материалы Первой Международной научной конференции 9-10 июня 2005 г. СПб., 2005. С. 103-105.

20. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в Адмиралтейском районе. / Кривохиж В.Н., Синицын А.В., Скрынник Н.А., Федоров С.В., Михайлова С.В. //100-летие клинической больницы Санкт-Петербургской Государственной педиатрической академии. 80-летие Санкт-Петербургской Государственной педиатрической академии. Тезисы юбилейной конференции. СПб.: СПбГПМА, 2005. С. 56-58.

21. Федоров С.В., Скрынник Н.А. Формирование контингента больных туберкулезом в условиях крупного мегаполиса на примере Адмиралтейского района Санкт-Петербурга // Туберкулез. Проблемы диагностики, лечения и профилактики. Научные труды и материалы конференции НИИИ ФП МЗ РФ, СПб., 2005. С. 31-36.

22. Дмитриева М.П., Пантелеев А.М., Скрынник Н.А. Социальный статус пациентов с сочетанием ВИЧ-инфекции и туберкулеза легких // Актуальные вопросы диагностики и лечения туберкулеза. Научн. труды Всероссийской научно-практ. конф. СПб., 2005. С. 12-14.

23. Федоров С.В., Баласанянц Г.С., Скрынник Н.А. Социальный статус впервые выявленных больных туберкулезом на примере Адмиралтейского района //Российский семейный врач. 2005. № 2. С. 31-36.

24. Баласанянц Г.С., Федоров С.В., Скрынник Н.А. Многолетняя динамика основных эпидемиологических показателей по туберкулезу в Санкт-Петербурге // 15 национальный конгресс по болезням органов дыхания: тезисы докладов. 2005. С. 312.

25. Федоров С.В., Баласанянц Г.С., Скрынник Н.А. Заболеваемость туберкулезом как отражение социальных изменений в населении. // Среда обитания, образ жизни и здоровье. Хлопинские чтения, материалы 38 научной конференции СПб МАПО [Под редакцией А. П. Щербо и В. Н.Филатова]. СПб.: СПбМАПО, 2005. С. 241-244.

26. Сравнительная характеристика заболеваемости из очагов туберкулезной инфекции в трех районах Санкт-Петербурга/ Дмитриева М.П., Федоров С.В., Скрынник Н.А., Иванов А.К. // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И. И. Мечникова. СПб., 2006. № 3 (7). С. 146-150.

27. Скрынник Н. А. Эпидемиологическое картографирование как метод контроля за эпидемиологической ситуацией по туберкулезу в Адмиралтейском районе Санкт-Петербурга / Скрынник Н. А., Новицкий С.В., Федоров С.В., Синицын А.В. // Научные труды Всероссийской научно-практической конференции под редакцией члена-корреспондента РАМН Ю.Н. Левашева. СПб.: НИИФП, 2006. С.40-44.

28. Медико-социальная характеристика очагов туберкулезной инфекции в Адмиралтейском районе Санкт-Петербурга / Михайлова С. В., Кривохиж В. Н., Скрынник Н.А., Синицин А.В., Федоров С.В. // Научные труды Всероссийской научно-практической конференции под редакцией члена-корреспондента РАМН Ю.Н. Левашева. СПб.: НИИФП. 2006. С.294-296.

29. Эпидемиологические аспекты раннего выявления туберкулеза в Адмиралтейском районе Санкт-Петербурга. / Федоров С.В., Скрынник Н.А., Николау А.В., Синицин А.В., Михайлова С.В. // Научные труды Всероссийской научно-практической конференции [Под ред. Чл.-Корр. РАМН Ю.Н. Левашева]. СПб.: НИИФП, 2006. С.316-317.

30. Баласанянц Г.С., Федоров С. В., Скрынник Н.А. Эффективность основных методов выявления туберкулеза среди взрослого населения // Туберкулез в России. Год 2007. Материалы VIII российского съезда фтизиатров. М,: Идея, 2007. С.145.

31. Баласанянц Г.С., Федоров С.В., Скрынник Н.А. Характеристика современных эпидемических очагов туберкулеза // Туберкулез в России. Год 2007. Материалы VIII российского съезда фтизиатров. М.: Идея, 2007. С.9.

32. Обоснование мероприятий по снижению заболеваемости туберкулезом органов дыхания в зависимости от клинико-эпидемиологических особенностей этой инфекции в различных районах город / Дмитриева М.П., Зуева Л. П., Скрынник Н.А., Федоров С.В., Иванов А.К., Синицин А.В., Пантелеева О.В., Колосовская Е.Н., Герман А.М., Калинина З.П.// Информационное письмо Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга от 17.05.07 г. СПб.: СПбМИАЦ, 2007. 20 с.

33. Баласанянц Г.С., Федоров С.В., Скрынник Н.А. Эффективность основных методов выявления туберкулеза среди взрослого населения // Туберкулез в России. Год 2007. Материалы VII российского съезда фтизиатров. М.: Идея, 2007. С.145.

34. Раннее выявление и профилактика туберкулезной инфекции у детей из очагов туберкулеза / В.Н. Кривохиж, В.И. Орел, Н.А. Скрынник, О.Н. Седова, А.В. Синицын, А.Г. Ким, С.В. Михайлова // Методические рекомендации для врачей (утверждены Комитетом по здравоохранению Правительства Санкт - Петербурга). - СПб, 2008. 24 с.

35. Chest radiography as a method of screening for pulmonary tuberculosis among migrants in St.-Petersburg. (Russian Federation)/ Golubeva I.V., Malashenkov E.A., Skrynnik N.A., Zhuravlev V.U. // Book of Abstracts, 8th Nordic-Baltic Congress on Infectious Diseases. 2009. C.30.