В-клеточный хронический лимфолейкоз

Описание основных симптомов и истории болезни больного с диагнозом "В-клеточный хронический лимфолейкоз". Проведение планового обследования, постановка предварительного и клинического диагноза пациента, а также обоснования для назначения лекарств.

Рубрика Медицина
Вид история болезни
Язык русский
Дата добавления 05.11.2012
Размер файла 25,2 K

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

ТУЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

Медицинский институт

Кафедра внутренних болезней

Курс гематологии

История болезни

Пациент К, 71 год

Клинический диагноз: В-клеточный хронический лимфолейкоз

Куратор: студентка V курса

Елагина А. Е.

Время курации: 10-18.10.12

Преподаватель: Воронина Т.В.

Тула, 2011

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Пациент К.

Пол: мужской

Возраст: 3.11.1940 (71 год)

Место жительства: г. Ефремов, Тульская область

Дата поступления: 5.10.12

II. ЖАЛОБЫ НА МОМЕНТ КУРАЦИИ

На увеличение шейных и подмышечных лимфоузлов.

III. ANAMNESIS MORBI

Считает себя больным в течение 2-х месяцев, когда впервые заметил значительное увеличение шейных лимфоузлов слева. Начало заболевания ни с чем не связывает. С данными жалобами обратился в КДЦ, где был проведен общий анализ крови. Выявлено: лейкоцитоз с лимфоцитозом. Иммунологическое фенотипирование лимфоцитов периферической крови: подтвержден диагноз: хронический лимфолейкоз. В настоящее время гостиплизирован в гематологическое отделение для проведения курса программной химиотерапии.

IV. ANAMNESIS VITAE

Родился 3.11.1940 года в г.Ефремов Тульской области. Рос и развивался нормально. Образование техническое, среднее специальное. В настоящее время пенсионер. Наследственность не отягощена. Из перенесенных заболеваний: детские инфекции, простудные. Инфекционные заболевания, сахарный диабет, туберкулез отрицает. Операций и травм не было. Кровь и кровезаменители ранее не переливались. Аллегрологический анамнез без особенностей. Вредные привычки отрицает.

V. STATUS PRAESENS

На момент осмотра состояние больного средней тяжести. Сознание ясное. Положение тела активное. Выражение лица спокойное. Конституциональный тип нормостенический. Кожа сухая, чистая. Тургор снижен. Окраска кожных покровов и видимых слизистых обычная. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Отеков, пастозности нет. Увеличенные шейные и подмышечные лимфоузлы, уплотнены, до 3-4 см в диаметре, не спаяны с кожей и подежащими тканями, пальпация их безболезненна. Кожа над ними не изменена. Костно-мышечная систем без патологии. Суставы правильной формы, не деформированы. Щитовидная железа не увеличена. Температура на момент осмотра 36,6С.

Дыхательная система. Дыхание свободное, через нос. Грудная клетка симметричная. Тип дыхания смешанный. ЧДД 20 в минуту. Дыхание ритмичное, глубокое, одышки нет. Перкуторно: ясный легочный звук над симметричными участками грудной клетки. При топографической перкуссии получены следующие данные:

Высота стояния верхушек спереди - 3 см, сзади - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренинга слева - 5 см, справа - 4 см.

Нижние границы легких:

Справа Слева

Окологрудинная линия VI ребро -

Среднеключичная линия VI ребро -

Передняя подмышечная линия VII ребро -

Средняя подмышечная линия VIII ребро VIII ребро

Задняя подмышечная линия IX ребро IX ребро

Лопаточная линия X ребро X ребро

Околопозвоночная линия Остистый отросток XI грудного позвонка

Дыхательная экскурсия нижнего легочного края:

Правая среднеключичная линия - 5 см

Средняя подмышечная линия - 6 см

Лопаточная линия - 5 см

При аускультации: дыхание везикулярное над всей поверхностью легочных полей, хрипов нет.

Органы кровообращения. Жалоб нет. Верхушечный толчок локализован в V межреберье на 1 см кнутри от СКЛ, умеренной силы. Перкуссия:

Границы относительной сердечной тупости:

Правая на 1 см вправо от правого края грудины

Левая на 1,5 см кнутри от левой СКЛ

Верхняя в III межреберье

Ширина сосудистого пучка - 5 см

Аускультация: тоны сердца приглушены, ритм правильный, патологические шумы не выслушиваются.

Пульс 88 уд/мин, синхронный на обеих руках, ритм правильный, удовлетворительного наполнения, низкого напряжения. Артериальное давление 120/80мм рт ст на обеих руках.

Органы пищеварения. Диспептических явлений нет. Стул в норме. Слизистая рта обычно окраски, энантем, налета, изъязвлений, афт нет. Язык сухой, чистый. Живот округлой формы, не увеличен, симметричен, равномерно участвует в акте дыхания, видимая перистальтика не обнаруживается. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, грыжевые образования, дефекты мышц отсутствуют, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный, симптом флюктуации отрицательный. При глубокой пальпации прощупывается сигмовидная кишка в виде безболезненного, плотного, гладкого цилиндра, толщиной 2-3 см, не урчит. Размеры печени при перкуссии по Курлову: по правой среднеключичной линии - 9 см, по передней срединной - 7 см, по левой реберной дуге - 6 см. Границы печени: верхняя по нижнему краю VI ребра, нижняя (по правой СКЛ) - по нижнему краю реберной дуги. Селезенка не увеличена. Кожного зуда нет. Желчный пузырь при пальпации безболезненный. Аускультативно перистальтика кишечника умеренная.

Мочеполовая система. Мочеиспускание произвольное, безболезненное. Пальпация почек безболезненна. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Перкуторный звук в надлобковой области тимпанический.

Железы внутренней секреции. Признаков эндокринных расстройств нет.

Нервная система. Симптомы Кернига и Брудзинского отрицательные. Парезов и параличей нет. Аккомодация и конвергенция в норме. Сознание ясное. Бреда, галлюцинаций, навязчивых идей нет.

VI. ПРЕДВАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

На основании жалоб больного (выраженное несимметричное увеличение шейных и подмышечных лимфоузлов), данных объективного обследования (увеличены шейные и подмышечные лимфоузлы, уплотнены, до 3-4 см в диаметре, не спаяны с кожей и подежащими тканями, пальпация их безболезненна, кожа над ними не изменена) и данных анализов, выполненных до поступления в стационар (общий анализ крови: лейкоцитоз с лимфоцитозом; иммунологическое фенотипирование лимфоцитов периферической крови) можно выставить предварительный диагноз: хронический лимфолейкоз.

VII. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

Общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, рентгенография органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, компьютерная томография органов грудной клетки, стернальная пункция, биопсия лимфатического узла, иммунофенотипическая характеристика клеток периферической крови.

VIII. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

ОАК

(от 6.10.12) лейкоциты 80х109/л (^), сегментоядерные нейтрофилы 6% (v), моноциты 2%(v), лимфоциты 90%(^).

(от 8.10.12) лейкоциты 79х109/л(^), сегментоядерные нейтрофилы 20%(v), лимфоциты 73%(^)

Б\х анализ крови

(от 8.10.12) показатели в норме

ОАМ

(от 8.10.12) эпителий 0-4, эритроциты 0-2, лейкоциты 1-3 в поле зрения

R-графия ОГК

Заключение: Очаговых и инфильтративных теней не выявлено. Легочный рисунок ослаблен, деформирован. Корни легких справа расширены за счет увеличенных лимфоузлов (1,7х1,8 см). Контур диафрагмы четкий, ровный. Синусы свободны.

УЗИ органов брюшной полости

Заключение: Эхопризнаки диффузных структурных изменений печени. Хр.панкреатит. Кальцификаты почек.

КТ органов грудной клетки

Заключение: Увеличение единичного внутригрудного лимфатического узла.

Стернальная пункция

Заключение: Клеточность гиперклеточная, расположение клеток диффузное, миелоидный росток сужен, тип кроветворения нормобластический, лимфоидный росток расширен, лимфоциты мелких размеров, узкоплазменные, наличие мегакариоцитов в небольшом количестве, степень отшнуровки тромбоцитов умеренная, небольшое количество свободно лежащих тробмоцитов.

Иммунофенотипическая характеристика клеток периферической крови

Заключение: иммунофенотипирование лимфоцитов периферической крови выявило наличие моноклональной популяции В-лимфоцитов с фенотипом СD19к+ СD 5+ СD 23+ СD 20+(низкая плотность) СD 40+ СD 38+ , характерным для В-клеточного хронического лимфоейкоза с экспрессией СD38.

Биопсия лимфоузла

В работе.

болезнь диагноз симптом

IX. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

На основании жалоб больного (выраженное несимметричное увеличение шейных и подмышечных лимфоузлов), данных объективного обследования (увеличены шейные и подмышечные лимфоузлы, уплотнены, до 3-4 см в диаметре, не спаяны с кожей и подежащими тканями, пальпация их безболезненна, кожа над ними не изменена) и данных лабораторных (абсолютный лимфоцитоз периферической крови, лимфоциты мелких размеров, узкоплазменные, иммунофенотип СD38, лимфоцитарная инфильтрация костного мозга) и инструментальных(увеличение единичного внутригрудного лимфоузла по данным рентгенографии и компьютерной томографии) выставлен клинический диагноз: В-клеточный хронический лимфолейкоз.

Х. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

Химиотерапия (режим "FCR")

Флударабин 25 мг/м2 в/в или 40 мг/м2 р.о. 1-3 дни

Циклофосфамид 250 мг/м2 в/в 1-3 дни

Ритуксимаб 375 мг/м2 (1 курс) или 500 мг/м2 (2-6 курсы) 1 или 0 день

XI. ДНЕВНИКИ

10.10.12

Жалобы на увеличение шейных и подмышечных лимфоузлов, умеренную слабость.

Объективно:

Температура 36,6С. Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы сухие, чистые. Увеличены шейные и подмышечные лимфоузлы, до 3-4 см, уплотнены, не спаяны с кожей и подлежащими тканями. Остальные группы лимфоузлов не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 22 в минуту. Сердечные тоны приглушены, ритмичны, патологических шумов нет. ЧСС 82 в минуту. АД 120/80 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме. Состояние пациента без отрицательной динамики.

12.10.12

Жалобы на увеличение шейных и подмышечных лимфоузлов, умеренную слабость.

Объективно:

Температура 36,6С. Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы сухие, чистые. Увеличены шейные и подмышечные лимфоузлы, до 3-4 см, уплотнены, не спаяны с кожей и подлежащими тканями. Остальные группы лимфоузлов не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 20 в минуту. Сердечные тоны приглушены, ритмичны, патологических шумов нет. ЧСС 86 в минуту. АД 120/80 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме. Состояние пациента стабильное.

16.10.12

Жалобы на увеличение шейных и подмышечных лимфоузлов, умеренную слабость.

Объективно:

Температура 36,6С. Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы сухие, чистые. Увеличены шейные и подмышечные лимфоузлы, до 3-4 см, уплотнены, не спаяны с кожей и подлежащими тканями. Остальные группы лимфоузлов не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 20 в минуту. Сердечные тоны приглушены, ритмичны, патологических шумов нет. ЧСС 86 в минуту. АД 120/80 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме. Состояние пациента стабильное.

XII.ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ

Шелепин Станислав Михайлович, 71 год, пенсионер. Считает себя больным в течение 2-х месяцев, когда впервые заметил значительное увеличение шейных лимфоузлов слева. Начало заболевания ни с чем не связывает. С данными жалобами обратился в КДЦ, где был проведен общий анализ крови. (Выявлено: лейкоцитоз с лимфоцитозом) и иммунологическое фенотипирование лимфоцитов периферической крови(подтвержден диагноз «Хронический лимфолейкоз»). 5.10.12 госпитализирован в гематологическое отделение ТОКБ для проведения курса программной химиотерапии. Во время нахождения в стационаре были проведены лабораторные и инструментальные методы исследования и получены следующие данные:

ОАК

(от 6.10.12) лейкоциты 80х109/л (^), сегментоядерные нейтрофилы 6% (v), моноциты 2%(v), лимфоциты 90%(^).

(от 8.10.12) лейкоциты 79х109/л(^), сегментоядерные нейтрофилы 20%(v), лимфоциты 73%(^)

Б\х анализ крови

(от 8.10.12) показатели в норме

ОАМ

(от 8.10.12) эпителий 0-4, эритроциты 0-2, лейкоциты 1-3 в поле зрения

R-графия ОГК

Заключение: Очаговых и инфильтративных теней не выявлено. Легочный рисунок ослаблен, деформирован. Корни легких справа расширены за счет увеличенных лимфоузлов (1,7х1,8 см). Контур диафрагмы четкий, ровный. Синусы свободны.

УЗИ органов брюшной полости

Заключение: Эхопризнаки диффузных структурных изменений печени. Хр.панкреатит. Кальцификаты почек.

КТ органов грудной клетки

Заключение: Увеличение единичного внутригрудного лимфатического узла.

Стернальная пункция

Заключение: Клеточность гиперклеточная, расположение клеток диффузное, миелоидный росток сужен, тип кроветворения нормобластический, лимфоидный росток расширен, лимфоциты мелких размеров, узкоплазменные, наличие мегакариоцитов в небольшом количестве, степень отшнуровки тромбоцитов умеренная, небольшое количество свободно лежащих тробмоцитов.

Иммунофенотипическая характеристика клеток периферической крови

Заключение: иммунофенотипирование лимфоцитов периферической крови выявило наличие моноклональной популяции В-лимфоцитов с фенотипом СD19к+ СD 5+ СD 23+ СD 20+(низкая плотность) СD 40+ СD 38+ , характерным для В-клеточного хронического лимфоейкоза с экспрессией СD38.

На основании этих данных был поставлен клинический диагноз: В-клеточный хронический лимфолейкоз.

Была назначена химиотерапия (режим "FCR")

Флударабин 25 мг/м2 в/в или 40 мг/м2 р.о. 1-3 дни

Циклофосфамид 250 мг/м2 в/в 1-3 дни

Ритуксимаб 375 мг/м2 (1 курс) или 500 мг/м2 (2-6 курсы) 1 или 0 день

Пациент продолжает находиться в стационаре. Состояние стабильное.

Размещено на Allbest.ru


Подобные документы

  • Эритремия - доброкачественная опухоль системы крови, развивающаяся из клетки-предшественницы миелопоэза. Хронический лимфолейкоз — опухолевый процесс лимфоидной ткани. Патоморфология, клиника, симптомы, течение и методы лечения данных заболеваний.

    реферат [24,7 K], добавлен 15.09.2010

  • Схема истории болезни: результаты обследования и обоснование диагноза. Постановка предварительного, дифференциального и обоснованного диагноза, заключительного эпикриза. Проведение субъективного, физического и параклинического обследования больного.

    презентация [183,8 K], добавлен 06.02.2014

  • Клинический и сопутствующий диагнозы заболевания, история его развития. Объективное исследование больного и обоснование предварительного диагноза. План обследования, лабораторные исследования, консультации специалистов, обоснование клинического диагноза.

    история болезни [29,7 K], добавлен 20.06.2010

  • Жалобы больного при поступлении, исследование его состояния. Обоснование клинического диагноза - хронический гепатит С. Исследованы осложнения пациента на фоне основного заболевания - цирроз печени в исходе вирусного гепатита С и печеночная энцефалопатия.

    история болезни [25,1 K], добавлен 17.07.2019

  • Жалобы пациента при поступлении. Анамнез настоящего заболевания. План обследования больного. Обоснование клинического диагноза: гипертоническая болезнь II ст., хронический пиелонефрит в стадии ремиссии. Выбор лечения больной и прогноз заболевания.

    история болезни [354,6 K], добавлен 13.11.2016

  • Мутация клетки - предшественника миелопоэза, как основная причина патологического роста клеток. Синдром, обусловленный осложнениями, и его основные виды. Исследование периферической крови. Характеристика клинической картины миелолейкоза и лимфолейкоза.

    презентация [94,2 K], добавлен 24.09.2014

  • Обоснование клинического диагноза "хронический калькулезный холецистит" на основании жалоб больного, истории болезни, наружного осмотра, результатов УЗИ-исследования и лабораторных анализов. Разработка плана и дневника лечения, составление эпикриза.

    история болезни [29,6 K], добавлен 25.01.2011

  • Хронический бронхит: этиология, патогенез, клиническая картина и признаки заболевания. Методы диагностики, лечение и прогнозирование хронического бронхита. Хронический обструктивный бронхит в стадии обострения: описание истории болезни пациента.

    курсовая работа [70,8 K], добавлен 22.08.2012

  • Обоснование предварительного диагноза "хронический холецистопанкреатит" на основании жалоб больного, семейного анамнеза. Осмотр (пальпация, перкуссия, аускультация) органов и систем: сердца, легких, сосудов, печени. План и методы обследования и лечения.

    история болезни [24,6 K], добавлен 09.04.2010

  • Анамнез заболевания и жизни пациента с клиническим диагнозом "Острый обтурационный холецистит". Данные объективного обследования. Постановка предварительного диагноза. План обследования и лечения больного. Дифференциальная диагностика. Протокол операции.

    история болезни [34,7 K], добавлен 18.09.2013

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.