ДепофорезДепофорез. Механизм терапевтического действия депофореза

Депофорез. Механизм терапевтического действия депофореза

Стремление повысить эффективность и надежность эндодонтического лечения, обеспечить длительный благоприятный результат при "проблемных" корневых каналах привело к разработке метода депофореза гидроксида меди-кальция, создателем этой технологии является профессор А.Кнаппвост(Германия).

Сущность метода депофореза состоит в следующем: корневые каналы проходят и расширяют примерно на 2/3 длины. После этого в один из каналов помещают водную суспензию гидроксида меди-кальция, вводят игольчатый электрод (-),замыкают электрическую цепь и проводят процедуру. Затем аналогичным образом производят обработку других каналов. После окончания курса депофореза каналы допломбировывают специальным щелочным, содержащим медь цементом.

При проведении процедуры депофореза под действием постоянного электрического тока гидроксил - ионы (ОН-) и ионы гидроксикупрата проникают апикальную часть как "основного" канала, так и в дельтовидные ответвления. В просвете каналов гидроксид меди-кальция накапливается, частично выпадает в осадок и выстилает стенки. В области верхушечного отверстия в нейтральной среде происходит распад ионов гидроксикупрата и переход их в слаборастворимый гидроксид меди, который также выпадает в осадок. При этом образуются "медные пробки", которые надежно обтурируют все выходы апикальной дельты на поверхность корня.

В результате описанных процессов при проведении процедуры депофореза в просвете канала и окружающих тканях происходят следующие явления:

1.Разрушение мягких тканей, находящихся в просвете канала и апикальной дельте. Продукты распада элиминируются в периапикальные ткани и резорбируются организмом.

2.Стерилизация просвета "основного" канала и апикальной дельты за счет сильного бактерицидного действия применяемых препаратов.

3.Выстилание стенок и создание депо гидроксида меди-кальция в незапломбированной части "основного" канала, а также в дельтовидных ответвлениях. Образование "медных пробок", которые обтурируют все выходы апикальной дельты на поверхность корня. Это обеспечивает герметичность, обеззараживание и длительную стерильность этой наиболее "проблемной" части корневого канала.

4.Стимуляция функции остеобластов и регенерации костной ткани в периапикальной области за счет ощелачивания среды и лечебного эффекта гидроксида меди-кальция.

Показания к проведению депофореза

1.При эндодонтическом лечении зубов с непроходимыми корневыми каналами.

2.При сильном инфицировании содержимого канала.

3.При отломе эндодонтического инструмента в просвете канала (без выхода за верхушку).

4.В случае безуспешного лечения зуба "традиционными" методами, при наличии широкого апикального отверстия.

5.При методе витальной экстирпации пульпы (требуется применение специальной довольно трудоемкой методики).

Противопоказания к проведению депофореза

1.злокачественные новообразования.

2.тяжелые формы аутоиммунных заболеваний.

3.беременность.

4.непереносимость электрического тока.

5.аллергическая реакция на медь.

6.обострение хронического периодонтита.

7.нагноившаяся киста челюсти.

8.наличие в канале серебряного штифта.

Следует помнить, что перед проведением депофореза пульпа в канале обязательно должна быть девитализирована.

Нужно также отметить, что депофорез - врачебная манипуляция, и выполняется она не в физиотерапевтическом кабинете, а врачом-стоматологом непосредственно в кресле.

Методика проведения депофореза гидроксида меди-кальция

Сначала препарируют кариозную полость, раскрывают полость зуба и создают эндодонтический доступ. Если пульпа в зубе живая, ее некротизируют либо с помощью девитализирующей пасты, либо проводят электрохимический некроз, а затем уже приступают к депофорезу.

Считается, что для обеспечения гарантированного, стойкого эффекта достаточно трех сеансов депофореза с интервалом 8-14 дней.

В первое посещение корневые каналы проходят и расширяют примерно на 2/3 длины. Обрабатывать каналы следует до инструмента №35-50.Устья каналов расширяют несколько больше, чтобы создать достаточное депо для суспензии гидроксида меди - кальция. После механической обработки каналы рекомендуется промыть дистиллированной водой,10% суспензией гидроксида кальция или разбавленной суспензией гидроксида меди-кальция.

После обработки каналов зуб изолируют от слюны и высушивают. Пациента следует расположить таким образом чтобы препарат не вытекал из канала: при лечении зубов нижней челюсти - сидя, при лечении зубов верхней челюсти - лежа в кресле с запрокинутой назад головой. Суспензию гидроксида меди-кальция разводят дистиллированной водой до сметанообразной консистенции и вводят каналонаполнителем в обработанную часть канала. При лечении фронтальных зубов, чтобы избежать окрашивания коронки зуба, пасту рекомендуется разводить водой в соотношении 1:10.

Затем в канал на глубину 4-8 мм вводят отрицательный игольчатый электрод(катод),при этом полость зуба остается открытой; липким воском, как при проведении трансканального электрофореза, она не закрывается. Необходимо следить, чтобы в процессе проведения депофореза этот электрод не касался мягких тканей, металлических коронок и пломб, других зубов. Кроме того, в полость зуба не должна попадать слюна, кровь или десневая жидкость. Все эти технические погрешности приводят к утечке тока и, как следствие, к снижению эффективности проводимого лечения и опасности электрохимического ожога тканей полости рта.

Положительный пассивный электрод (анод)размещают за щекой с противоположной стороны, при этом следят, чтобы он не касался зубов. Для улучшения электрического контакта между электродом и щекой помещают ватный валик, смоченный водопроводной водой или физиологическим раствором(дистиллированная вода ток не проводит).Угол рта пациента рекомендуется смазать вазелином во избежание раздражения.

Для проведения депофореза используются аппараты"Оригинал 2"."Комфорт" (Германия) или отечественный прибор "Эндо-Эст".

При проведении процедуры силу тока медленно увеличивают до появления в области зуба легкого ощущения тепла или покалывания, затем силу тока уменьшают и еще медленнее, с интервалами, увеличивают, достигая силы тока 1-2 миллиампер. Время процедуры рассчитывают исходя из того, что в течение одного сеанса на один канал должно быть получено количество электричества, равное 5мА/мин. Например, при силе тока 1 мА время процедуры -5 мин, при силе тока 1,2 мА - 4 мин,2 мА - 2,5 мин, а если удалось достичь только 0,5 мА, время процедуры составит 10 минут.

Описанным способом воздействуют на все три канала в отдельности.

После окончания процедуры каналы и полость зуба вновь промывают дистиллированной водой,10% суспензией гидроксида кальция или разбавленной суспензией гидроксида меди - кальция. В каналы вводят свежую порцию гидроксида меди-кальция и полость зуба герметично закрывают повязкой из искусственного дентина. При наличии воспалительных явлений в периодонте зуб после проведения депофореза можно оставить открытым, чтобы обеспечить отток экссудата через канал. Дополнительное инфицирование периодонта микрофлорой полости рта в данном случае, по мнению профессора А.Кнаппвоста, практически исключено из-за высокой бактерицидной активности гидроксида меди-кальция.

Повторное посещение назначают через 8-14 дней.

Во второе посещение снова проводят депофорез гидроксида меди-кальция из расчета 5 мА/мин на канал. Затем зуб либо герметично закрывают, либо вновь оставляют открытым.

Повторное посещение тоже назначают через 8-14 дней.

В третье посещение вновь проводят депофорез гидроксида меди-кальция из расчета 5 мА на канал. При этом пациент в течение всего курса лечения должен получить на каждый канал количество электричества, равное 15 мА/мин.

После заключительной процедуры обработанную часть канала (2/3 длины) допломбировывают специальным щелочным, содержащим медь цементом "Атацамитом", входящим в комплект для депофореза.

В то же посещение допускается наложение постоянной пломбы.

В отечественной литературе перечислены в основном положительные стороны депофореза, которые бесспорны и делают этот метод весьма перспективным для использования в практической терапевтической стоматологии:

-возможность успешного эндодонтического лечения зубов с непроходимыми корневыми каналами;

-высокая (до 96%) эффективность;

-снижение риска осложнений, возникающих в процессе инструментальной обработки канала: перфораций, отлома инструментов и т.д.;

-отсутствие необходимости определения рабочей длины - снижение количества рентгенологических исследований, а следовательно, лучевой нагрузки на пациента;

-минимальный риск выведения пломбировочного материала за верхушку корня;

-обеззараживание всей апикальной дельты и. как следствие, исключение необходимости резекции верхушки корня при консервативно-хирургических методах лечения деструктивных форм периодонтита и радикулярных кист;

-экономичность;

В то же время, метод депофореза не лишен недостатков, которые могут ограничивать его широкое применение в нашей стране:

-самый серьезный из них - отсутствие объективных диагностических тестов, позволяющих достоверно оценить качество обтурации всего корневого канала, ведь апикальная треть его на рентгенограмме выглядит незапломбированной.В связи с этим возникает вопрос не только о провомочности гарантий на качество эндодонтического лечения, но и обоснованности гарантий на сохранность ортопедических конструкций, которые будут фиксированы на таких зубах. Проблема этого же порядка - невозможность объективно проконтролировать добросовестность проведения врачом всех этапов лечения, а как показывает опыт, если человек не чувствует ответственности за свою работу или может переложить эту ответственность на независящие от него обстоятельства, ждать высокого качества в таком случае вряд ли возможно;

-техническая сложность проведения: в процессе процедуры необходимо обеспечить абсолютную сухость зуба в течение 4-5 минут, при этом врач должен держать активный электрод, по мере необходимости менять ватные валики, удалять катодную пену, образующуюся в полости зуба в процессе проведения воздействия, фиксировать мягкие ткани (щека, язык) и при этом следить за показаниями прибора, регулировать силу тока и др. Из сказанного вытекает, что эта процедура должна выполняться врачом вместе с помощником или медицинской сестрой, стоматологическая установка должна быть обязательно оборудована слюноотсосом. Профессор А.Кнаппвост, например, для осушения полости рта при проведении депофореза рекомендует использовать атропин, что вряд ли осуществимо в повседневной практике.

- после проведения курса депофореза коронка зуба приобретает желтоватый оттенок, нельзя полность исключить дальнейшее изменение цвета из-за химических превращений соединений меди, находящихся в каналах и полости зуба. Рекомендация использовать при лечении фронтальных зубов пасту разведенную водой в соотношении 1:10,чтобы избежать окрашивания зуба требует дополнительного изучения, так как эффективность процедуры в данном случае уменьшится;

- длительное время лечения - две-четыре недели создает пациенту определенный дискомфорт, снижает у него мотивацию к продолжению лечения, подрывает веру в способность врача быстро и качественно "вылечить зуб";

- необходимость значительных материальных затрат на приобретение "стартового" комплекта, пополнение расходуемых материалов обеспечение врача соответствующим эндодонтическим инструментарием.

Несмотря на перечисленные недостатки, рассмотренный метод несомненно открывает новые возможности в эндодонтии. Однако чтобы депофорез гидроксида меди-кальция занял достойное место в отечественной стоматологии необходимо более широко знакомить с ним практических врачей организовать соответствующую научно-методическую поддержку внедрения депофореза в практику, разработать нормы затрат рабочего времени врача на проведение этой процедуры, включая инструментальную обработку каналов. Кроме того, необходимо сформулировать требования к материально-технической оснащенности кабинета, которая позволяла бы технически правильно проводить депофорез (наличие слюноотсоса, возможность работы с помощником, кресло, позволяющее придать пациенту горизонтальное положение).

Депофорез может быть не только самостоятельным методом лечения, но и неотъемлемой частью комплексного эндодонтического лечения, основная цель которого-достижение максимальной эффективности, надежности и безвредности для пациента.

Список литературы

1. Виноградова Т.Ф., Максимова О.П., Мельниченко Э.М. Заболевания пародонта и слизистой оболочки полости рта у детей. М.: Медицина, 1983.

2. Заболевания слизистой оболочки полости рта и губ./ Под ред. проф. Е.В. Боровского, проф. А.Л. Машкиллейсона. - М.: Медицина, 1984.

3. Курякина Н.В. Терапевтическая стоматология детского возраста. М.: МЕДИЦИНСКАЯ КНИГА, 2004.

4. Сакварелидзе Д.С. Заболевания губ. Тбилиси, «Сабчота Сакартвело», 1969.

5. Справочник по детской стоматологии./ Пер. с англ. под ред. Т.Ф. Виноградовой, Н.В. Гинали, О.З. Топольницкого. - М.: МЕДпресс-информ, 2003.

6. Стоматология детского возраста./ Под ред. А.А. Колесова. - М.: Медицина, 1991.